FORMATO CCCC-SSOMA-FR-19

LISTA DE VERIFICACIÓN PRE-OPERACIONAL Página: 1 de 1

HERRAMIENTAS MECANICAS DE ENERGIA ELECTRICA Revisión: 00
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Edición: 20/09/2019
Tipos de herramientas mecánicas - energía de eléctrica:
Taladro de mano, rotomartillo, rompe pavimento, vibradora,
Lugar de trabajo: __________________________________________ Mes: ________________ Color del Mes: ______________ Turbineta, sierra circular, tronzadora, amoladora angular, etc.
Conexión a
Enchufe Interruptores Cordones Mango/empañ Interruptor de Empalme y Cincel/Broca/ Guarda de
Fecha: industrial y/o botones eléctricos adura
tierra o doble
bloqueo conexiones
Disco
piedra protección
Responsable Firma
Código aislamiento
Tipos de Herramientas mecánicas -
B D N/A B D N/A B D N/A B D N/A B D N/A B D N/A B D N/A B D N/A B D N/A B D N/A
energía de eléctrica

LEYENDA: BUENO (B); DEFECTUOSO (D); NO APLICABLE(N/A) Seleccionar en cada casilla con Check (√) las observaciones halladas.

Supervisor Responsable:
Apellido y Nombre:
Firma:

Residente Responsable:
Apellido y Nombre:
Firma: