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Diagnóstico diferencial de la
personalidad límite
Desorden
Dr. Joel Paris

PALABRAS CLAVE
● Trastorno límite de la personalidad ● Trastornos de la personalidad ●
Trastornos bipolares
● Depresión mayor ● Esquizofrenia ● Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad
● Trastorno de estrés postraumático ● Inestabilidad afectiva
PUNTOS CLAVE
● El trastorno límite de la personalidad (TLP) presenta una amplia gama de síntomas y
características clínicas que se solapan con otras categorías diagnósticas.
● El diagnóstico es importante porque los distintos trastornos responden a diferentes
formas de tratamiento.
● El diagnóstico diferencial es especialmente relevante para distinguir la TLP de los
trastornos del espectro bipolar, lo que requiere una evaluación cuidadosa de la
inestabilidad afectiva y la hipomanía. El TLP también puede confundirse con la
depresión mayor, la esquizofrenia, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad
y el trastorno por estrés postraumático.

La clasificación en psiquiatría es problemática porque los diagnósticos de los

trastornos mentales se basan en signos y síntomas observables, no en mecanismos
etiológicos y patogenéticos. Casi ningún trastorno mental se correlaciona
sistemáticamente con marcadores biológicos.1 Síntomas similares pueden derivar
de causas totalmente diferentes, y la agrupación de síntomas en una categoría
diagnóstica puede que sólo describa un síndrome, no un proceso de enfermedad. El
diagnóstico funciona más como una forma de comunicación sobre los pacientes que
como una guía para el tratamiento. Sin embargo, las categorías diagnósticas
pueden popularizarse por motivos distintos de su validez. Los clínicos también
pueden preferir diagnósticos que apoyen el uso de métodos específicos de
tratamiento2 y/o que sean compatibles con el sistema de reembolso de los seguros.
El TLP es un trastorno multidimensional complejo caracterizado por un estado de
ánimo inestable, impulsividad y relaciones inestables.3 El diagnóstico de TLP se
asocia, por tanto, a una amplia gama de síntomas y a una extensa comorbilidad, lo
que conlleva problemas de

Declaración de divulgación: No hay revelaciones.

Universidad McGill, SMBD-Jewish General Hospital, 4333 Cote Ste Catherine, Montreal,
Quebec H3A 1E4, Canadá
Dirección de correo electrónico: joel.paris@mcgill.ca
Psychiatr Clin N Am 41 (2018) 575-582
https://doi.org/10.1016/j.psc.2018.07.001 psych.theclinics.com
0193-953X/18/ª 2018 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
576 París

diagnóstico diferencial. Sin embargo, el solapamiento entre trastornos está integrado

en la estructura del sistema del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales (quinta edición) (DSM-5) y no tiene por qué significar que los pacientes
tengan más de un diagnóstico. Por ejemplo, los altos niveles de depresión y
ansiedad son un componente intrínseco del TLP, pero no responden a los mismos
tratamientos que en los pacientes sin TLP.4 Hacer diagnósticos adicionales es
importante si apuntan a intervenciones de tratamiento que de otro modo no se
ofrecerían. Los mejores ejemplos son el trastorno por uso de sustancias y los
trastornos alimentarios, ambos a menudo comórbidos con el TLP pero que requieren
un enfoque único que puede requerir tratamientos separados.4

DEPRESIÓN Y TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

La depresión mayor es frecuente en el TLP, y los síntomas depresivos suelen ser

los que atraen la atención clínica de los pacientes.5 La mayoría de los pacientes con
TLP cumplen los criterios de depresión en algún momento de su enfermedad.6 Sin
embargo, esto no es sorprendente, dado el bajo listón para el diagnóstico de
episodios depresivos mayores (2 semanas de 5 de 9 síntomas). La cuestión es si la
depresión en el TLP es realmente episódica o se produce en el contexto de la
inestabilidad del estado de ánimo, asociada a problemas de impulsividad y de
relación interpersonal.6 Los rasgos característicos del TLP están presentes durante
muchos años antes de la aparición de los episodios depresivos. Además, los
cambios de humor asociados con el TLP no cursan con muchos de los síntomas
vegetativos que se observan en la depresión mayor grave.
Algunos investigadores de trastornos del estado de ánimo han considerado la TLP
como una forma atípica de depresión, unipolar o bipolar.7 Pero los síntomas
depresivos no muestran el mismo patrón en el TLP: son crónicos más que
episódicos, asociados con un estado de ánimo voluble y fluctuante que responde en
gran medida a los acontecimientos de la vida interpersonal.6 Además, los pacientes
con TLP muestran niveles más altos de impulsividad que los pacientes con
depresión sola, junto con síntomas característicos, como autolesiones y sobredosis
recurrentes que no son comunes en la depresión mayor.7 Los síntomas depresivos
sólo muestran una mejoría marginal con los antidepresivos, y estos agentes nunca
conducen a la remisión del trastorno.4 Por último, los estudios longitudinales
muestran que la depresión en el TLP suele disminuir cuando el trastorno de
personalidad (TP) entra en remisión.8
Un punto crucial es que la calidad del afecto depresivo es diferente en el TLP.6 En
la depresión clásica, el estado de ánimo se mantiene bajo independientemente del
entorno, e incluso las mejores noticias no animan a los pacientes. Por el contrario, el
estado de ánimo en el TLP es altamente reactivo e inestable y cambia cuando
cambia el entorno. Por eso los cambios de humor en los pacientes con TLP suelen
durar horas, no días.
Por esta razón, los síntomas depresivos no muestran el mismo patrón en el TLP:
son crónicos más que episódicos, asociados a un estado de ánimo mercurial que
responde en gran medida a los acontecimientos de la vida interpersonal.6 Los
pacientes con TLP también muestran mayores niveles de impulsividad que los
pacientes con depresión sola y presentan síntomas característicos, como
autolesiones y sobredosis recurrentes, que son poco frecuentes en la depresión
mayor.3

TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Y ESPECTRO BIPOLAR

Las propuestas de ampliar los límites del trastorno bipolar a un espectro más amplio
 Diagnóstico del trastorno límite de la 577
personalidad

que incluya el TLP7 forman parte de un concepto radicalmente ampliado de la

bipolaridad. Se parte del supuesto de que los cambios de humor de cualquier
duración, incluidos los casos marcados más por la irritabilidad que por la euforia,
apuntan a un diagnóstico bipolar. Este punto de vista propone que los pacientes
pueden mostrar una bipolaridad blanda, es decir, una variante o forma subclínica del
trastorno bipolar clásico.7 Pero este espectro ampliado se ha definido enteramente
sobre la base de semejanzas fenomenológicas, no de una etiología o patogenia
común.8–10
578 París

La enfermedad maníaco-depresiva (ahora denominada trastorno bipolar) fue

definida por Kraepe- lin11 como caracterizada por una tríada clásica de síntomas:
afecto elevado, excitación psicomotriz y pensamientos acelerados. La enfermedad
también se consideraba episódica, con un resultado relativamente favorable a largo
plazo. Clásicamente, los psiquiatras no diagnosticaban manía o hipomanía en
ausencia de euforia. Pero tras la introducción del litio, se observó que algunos
pacientes que respondían a este fármaco presentaban rasgos atípicos. Esto se
interpretó como que los estados de excitación, irritabilidad y agresividad en otras
categorías de trastornos podían considerarse síntomas de bipolaridad.12
El sobrediagnóstico de los trastornos bipolares ha sido problemático, en el sentido
de que el deseo de prescribir conduce al uso de medicamentos que no son eficaces
en afecciones no bipolares que también están asociadas con la inestabilidad del
estado de ánimo. Como forma de reconocer esta dificultad, el DSM-513 cambió la
definición de episodio maníaco para requerir cambios tanto en la energía como en el
estado de ánimo.
La variante más generalmente aceptada del cuadro clásico es el trastorno bipolar
II.14 Este diagnóstico describe oscilaciones del estado de ánimo que van de la
depresión a la hipomanía y no a la manía plena. Pero la población bipolar II es
heterogénea, y algunos de estos pacientes cumplen criterios de trastornos de la
personalidad.10
La cuestión clave es la evaluación de la hipomanía. En el DSM-513 los episodios
hipomaníacos se definen como "un periodo distinto de estado de ánimo
persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 4 días y es
claramente diferente del estado de ánimo habitual no deprimido". Los pacientes
deben presentar al menos 3 de los siguientes síntomas (4 si el estado de ánimo es
irritable y no eufórico): aumento de la autoestima o grandiosidad, disminución de la
necesidad de dormir, más locuacidad de lo habitual o presión para seguir hablando,
fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos se aceleran,
distracción, aumento de la actividad dirigida a objetivos (ya sea sociales, laborales o
escolares, o sexuales) o agitación psicomotora, y participación excesiva en
actividades placenteras que pueden tener consecuencias dolorosas. Por último, y de
forma crucial, un episodio hipomaníaco debe asociarse a un cambio inequívoco en
el funcionamiento que no sea característico de la persona cuando no presenta
síntomas y que debe ser observable por otras personas. A diferencia de la manía
completa, la hipomanía no tiene por qué ser tan grave como para causar un
deterioro acusado del funcionamiento social u ocupacional, rara vez requiere
hospitalización y no se asocia a síntomas psicóticos.
En resumen, los episodios hipomaníacos tienen requisitos definidos por la
gravedad, la escala temporal y la persistencia. Si se siguen estos criterios
estrictamente, no debe hacerse un diagnóstico de bipolar II en pacientes cuyos
cambios de humor duren menos de 4 días o en los que el humor no permanezca
anormal durante todo el período. Aunque se ha señalado que la regla de los 4 días
no está basada en la evidencia,12 cualquier otro punto de corte sería igualmente
arbitrario. Para establecer si se han producido episodios hipomaníacos, no basta
con tomar una breve historia de los pacientes, que pueden ser vagos en cuanto a
los detalles; puede ser útil entrevistar a los familiares para determinar la consistencia
de los síntomas, la escala temporal, si los cambios de humor conllevan
consecuencias conductuales y si son perceptibles para los demás.
Otra variante del trastorno bipolar en el DSM-513 es un "estado mixto", que se
define como un período de al menos una semana en el que el paciente cumple los
criterios de depresión mayor y manía. La investigación sobre los estados mixtos es
escasa, y esta categoría podría estar describiendo un grupo heterogéneo de
pacientes agitados.
 Diagnóstico del trastorno límite de la 579
personalidad

Por último, el DSM-513 permite el diagnóstico de trastorno bipolar no especificado.

Al igual que otros diagnósticos no especificados del manual, esta categoría describe
a pacientes con algunas pero no todas las características del trastorno. En la
práctica, esta vaga definición podría utilizarse para diagnosticar a casi cualquier
paciente con cambios de humor.
580 París

La propuesta de un espectro bipolar más amplio no se basa en un patrón oro para

el diagnóstico ni en marcadores biológicos derivados de la genética o la
neurobiología.10 En su lugar, los estudios epidemiológicos y clínicos estiman la
prevalencia de los trastornos del espectro utilizando escalas diseñadas para evaluar
síntomas subumbrales, lo que conduce a una falta de precisión.
A diferencia de los trastornos bipolares, en el TLP se observan diferencias
importantes en la escala temporal y la persistencia del estado de ánimo, que puede
cambiar cada hora, en función de las vicisitudes de las relaciones interpersonales.
Las investigaciones que utilizan la evaluación ecológica momentánea confirman este
punto de vista y sugieren que los pacientes con TLP responden a los conflictos
interpersonales con inestabilidad del estado de ánimo.15 Estos cambios suelen durar
horas y no días o semanas. Además, los cambios rápidos del estado de ánimo son
cualitativamente diferentes, con oscilaciones de la depresión a la ira, mientras que la
euforia es poco frecuente.16
Varias otras líneas de investigación apuntan a importantes diferencias entre el
TLP y los trastornos bipolares. El pronóstico del TLP es muy diferente (y mucho más
favorable) que el del trastorno bipolar: mientras que la bipolaridad clásica no remite
con la edad (y a menudo empeora), la mayoría de los pacientes con TLP se
recuperan con el tiempo y dejan de cumplir los criterios del trastorno a mediana
edad.4 Además, los estudios familiares de pacientes con TLP revelan que los
diagnósticos que reflejan impulsividad (abuso de sustancias y personalidad
antisocial) son comunes en los familiares de primer grado, que la depresión unipolar
es menos común y que los trastornos bipolares son poco frecuentes.17 Por último,
los ensayos clínicos no demuestran que los fármacos utilizados para tratar el
trastorno bipolar sean eficaces en los supuestos trastornos del espectro.9 Los pocos
ensayos que han examinado si el TLP responde a los estabilizadores del estado de
ánimo de la misma manera que el trastorno bipolar clásico muestran que el principal
impacto de los estabilizadores del estado de ánimo en el TLP es sobre la
impulsividad, no sobre el estado de ánimo.4
En resumen, el hecho de que tanto el TLP como la bipolaridad produzcan
inestabilidad del estado de ánimo no prueba que sean formas diferentes del mismo
trastorno. Estas diferencias pueden conceptualizarse considerando la inestabilidad
del estado de ánimo como una manifestación inespecífica que podría derivarse tanto
de la bipolaridad como del TLP.16
Los cambios de humor que responden al entorno y que sólo duran unas horas
pueden describirse mediante el constructo de inestabilidad afectiva (IA),16
esencialmente equivalente al constructo de Linehan18 de Linehan. La IA describe
cambios breves del estado de ánimo caracterizados por inestabilidad temporal, alta
intensidad y recuperación retardada de los estados disfóricos. El constructo enfatiza
una distinción entre los cambios de humor de corta duración impulsados por el
entorno (IA) frente a los cambios de humor espontáneos de larga duración
(trastornos del humor bipolares y unipolares). El IA puede medirse con fiabilidad y
separarse de la intensidad del estado de ánimo, es un rasgo hereditario y se ha
demostrado que es distinto del neuroticismo.16
Dado que la IA (o desregulación de las emociones) es una característica clave del
TLP,18 algunos investigadores han sugerido cambiar el nombre del diagnóstico por
el de "trastorno de la regulación emocional".19 Sin embargo, no está claro si este
dominio afectivo explica toda la psicopatología asociada al TLP, que también incluye
una amplia gama de impulsividad, relaciones interpersonales gravemente
perturbadas y fenómenos micropsicóticos.20
En resumen, la AI refleja probablemente un endofenotipo único. Aunque es
posible que algunos pacientes con TLP compartan predisposiciones neurobiológicas
con los pacientes bipolares, no puede asumirse que todos (o la mayoría) lo hagan.
 Diagnóstico del trastorno límite de la 581
personalidad

Hoy en día uno de los principales obstáculos para el diagnóstico del TLP es la
popularidad del diagnóstico bipolar-lo que Zimmerman21 ha llamado el problema de
diagnosticar TLP en un mundo bipolar. Los clínicos a veces tienen una respuesta
diagnóstica instintiva a los cambios de humor. Puede que no estén familiarizados
con el concepto de TLP, pero reciben un flujo continuo de demandas de
diagnósticos del espectro bipolar, tanto de expertos que creen en esta idea como de
empresas farmacéuticas que comercializan sus productos. Pero como
582 París

discutido, las consecuencias de un diagnóstico erróneo son malas para los

pacientes con TLP, que no responden al mismo tratamiento.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON LA ESQUIZOFRENIA

No suele ser difícil diferenciar el patrón hiperemocional del TLP de la esquizofrenia,

en la que los pacientes están consumidos por delirios y/o no responden
emocionalmente. Sin embargo, surgen problemas cuando los pacientes con TLP
presentan síntomas micropsicóticos o episodios psicóticos breves, como ocurre a
menudo.22 Estas características clínicas, en particular las alucinaciones auditivas,
son más comunes en el TLP de lo que se suele reconocer y se encuentran en al
menos una cuarta parte y hasta en la mitad de los casos.23 Las voces pueden decir
a los pacientes con TLP que son malos y que deberían suicidarse. Inicialmente, los
pacientes pueden considerar reales estas experiencias, que están asociadas a una
grave desregulación. Pero como más tarde los pacientes se dan cuenta de que su
imaginación les ha estado jugando una mala pasada, estos síntomas pueden
denominarse pseudoalucinaciones.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON

HIPERACTIVIDAD

El TDAH en adultos, al igual que el trastorno bipolar, es una categoría que a menudo
se sobrediagnostica.2 En la mayoría de los casos, el cuadro clínico del TDAH no es
de hiperactividad, sino de falta de atención y pérdida de concentración mental,
problemas que pueden tener muchas causas. Pero cuando los médicos buscan algo
para medicar, es tentador considerar los estimulantes para la falta de atención. Lo
que a veces se olvida es que el TDAH comienza en la infancia y no puede
diagnosticarse en adultos si sólo aparece en la adolescencia y la juventud.13 Un
estudio longitudinal de cohortes de nacimiento24 Un estudio de cohortes de
nacimiento a largo plazo descubrió que casi todos los casos que presentan síntomas
similares al TDAH en la edad adulta no habían tenido TDAH documentado en ningún
momento de la infancia. Pero como los estimulantes aumentan la concentración en
casi todo el mundo, la tasa de prescripción ha aumentado.
dramáticamente.25
Los estudios de cohortes de alto riesgo han descubierto que los trastornos de
conducta infantiles, como el TDAH y el trastorno negativista desafiante, pueden ser
precursores del TLP.26 Sin embargo, esto no significa que la mayoría de los casos
de TLP comiencen como TDAH, o que ambos trastornos sean manifestaciones
diferentes de un fenotipo común. Muchos tipos de variaciones temperamentales
pueden asociarse con el TLP, pero la relación entre los factores de riesgo en la
infancia y los resultados en la edad adulta es compleja, reflejando tanto la
equifinalidad (el mismo resultado derivado de diferentes factores de riesgo) como la
multifinalidad (diferentes resultados derivados del mismo factor de riesgo).23

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON EL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Hace varias décadas, los datos que mostraban una tasa inusualmente alta de
traumas infantiles en el TLP despertaron entusiasmo entre clínicos e investigadores.
Sin embargo, estos informes distaban mucho de ser universales, y los tipos de
abuso infantil con más probabilidades de provocar secuelas sólo se dan en una
minoría de casos.23,27 Las adversidades más graves (por ejemplo, el abuso sexual
de larga duración por parte de miembros de la familia) se asocian a un mayor riesgo,
aunque, incluso en estos casos, la mayoría de los niños no desarrollan TLP ni otros
trastornos mentales graves.23 La asociación sugiere que la adversidad temprana es
 Diagnóstico del trastorno límite de la 583
personalidad

un factor de riesgo para muchas formas de psicopatología,28 pero eso no implica

que el TLP, un trastorno multidimensional complejo,23 sea una forma de TEPT.
La tendencia a sobrediagnosticar el TEPT, normalmente basándose sólo en la
historia del trauma, es otra moda que afecta a los clínicos de salud mental.2 No está
justificado hacer este diagnóstico en todos los pacientes que han experimentado
una adversidad significativa: El TEPT se define por un conjunto específico de
síntomas que deben estar presentes.
584 París

Otro concepto que ha ganado cierta popularidad es el TEPT complejo,29 en el que

se supone que una gama más amplia de síntomas está causada por
acontecimientos traumáticos múltiples y repetidos. Este diagnóstico no fue aceptado
por el DSM-5, pero se espera que aparezca en la clasificación de la Organización
Mundial de la Salud. El peligro es que esta clasificación anime a los clínicos a
centrarse en el trauma en el TLP y no en el cuadro más amplio.

TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Y OTROS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

La clasificación de las categorías de EP es insatisfactoria, pero se mantuvo en el

DSM-5 porque las alternativas, como el sistema dimensional, que se encuentra en la
Sección III del manual,13 no han sido ampliamente investigadas. Uno de los
resultados es que, aunque se puede encontrar alguna forma de EP en
aproximadamente la mitad de los pacientes ambulatorios, el diagnóstico más común
es EP no especificada (ahora denominada EP no especificada).30
Las EP más investigadas son el TLP y la personalidad antisocial, y probablemente
sean también las categorías más válidas.31 Aunque algunos pacientes con TLP, en
particular los varones, también cumplen los criterios de antisocial, la presencia de
rasgos de otros clusters de TP no tiene por qué considerarse un ejemplo de
comorbilidad, dado que el término describe solapamientos entre categorías que
están integradas en el sistema del Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales.32 Así, la presencia de micropsicosis en el TLP no implica
necesariamente un solapamiento con los trastornos del cluster A, ni la presencia de
patrones evitativos o dependientes en la relación implica un solapamiento con los
trastornos del cluster C.

IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO

El diagnóstico diferencial es importante cuando conduce a diferentes opciones de

tratamiento. El trastorno bipolar I y el trastorno bipolar II requieren tratamiento
farmacológico. El litio sigue siendo el fármaco con mayor respaldo para ambos tipos
en los ensayos clínicos,33 y la investigación también apoya el uso de estabilizadores
del estado de ánimo anticonvulsivos y neurolépticos atípicos.34 Pero si el diagnóstico
es TLP, ninguno de estos fármacos tiene más que beneficios marginales.35 Las
pruebas apoyan firmemente la psicoterapia como tratamiento primario de estos
pacientes.36,37 Irónicamente, dada la falta de conocimiento o de acceso a la terapia,
ésta es una de las razones por las que se pasa por alto el TLP.
La polifarmacia de los pacientes con TLP se debe en parte al diagnóstico erróneo
del TLP como trastorno bipolar, así como al uso de múltiples agentes
farmacológicos para tratar síntomas específicos del TLP. Pero el TLP es un
diagnóstico que informa a los clínicos de que los pacientes necesitan ser derivados
a psicoterapias específicamente adaptadas a sus síntomas. El principal obstáculo
para un tratamiento eficaz del TLP reside en la falta de acceso a servicios
psicológicos que son caros y requieren terapeutas bien formados.37 Pero esta
opción puede no ser evidente si los clínicos no tienen en cuenta la alteración de la
estructura de la personalidad que precede y da forma a los síntomas de
inestabilidad del estado de ánimo e impulsividad.38

RESUMEN

El TLP es un síndrome clínico reconocible, pero puede clasificarse de otras formas

en el futuro, cuando se comprenda mejor.39 Sin embargo, incluso dentro de las
limitaciones de un sistema basado en fenómenos lógicos, algunas conclusiones
parecen justificadas. En primer lugar, la IA que caracteriza al TLP puede distinguirse
 Diagnóstico del trastorno límite de la 585
personalidad

de los episodios de trastorno del estado de ánimo, ya sean unipolares o bipolares.

En segundo lugar, los rasgos psicóticos del TLP pueden distinguirse de la
esquizofrenia. En tercer lugar, las dificultades atencionales en el TLP pueden
diferenciarse de las observadas en el trastorno bipolar.
586 París

en el TDAH adulto. En cuarto lugar, los efectos del trauma en el TLP no suelen
parecerse a los que se observan en el TEPT.
Ninguna de estas afecciones, incluso cuando son comórbidas con el TLP, puede
explicar la complejidad del trastorno. Por ello, el diagnóstico diferencial es crucial
para elegir el mejor tratamiento.

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