TALLER DE SECUELAS MEDICO LEGALES

Teniendo en cuenta el “Reglamento técnico para el Abordaje Forense Integral de Lesiones en Clínica Forense,
versión 01, 2010, y en el supuesto que la valoración médico legal se esté realizando el día de hoy responda:
1. Mecanismo traumático de la lesión
2. Incapacidad médico legal: Tiempo en días y tipo de incapacidad (En las páginas 33-35 encuentran los
principales órganos en el sentido jurídico forense. A partir de la página 155 del reglamento encuentran
parámetros orientadores para establecer incapacidad médico legal)
3. Defina secuelas (estéticas, funcionales, carenciales y/u obstétricas) y el carácter.

CASOS:

CASO No.1.
NUC: 760016000193201500125. Mujer de 59 años.
Examinada hoy a las 09:03 horas en Primer Reconocimiento Médico Legal. Previa explicación de los
procedimientos a realizar en la valoración, la importancia de los mismos para el proceso judicial o
administrativo, se diligencia el consentimiento informado, se toma firma y huella dactilar del índice derecho del
examinado en el consentimiento informado

INFORMACIÓN ADICIONAL AL COMENZAR EL ABORDAJE FORENSE: Aporta oficio petitorio e historia

clínica.

RELATO DE LOS HECHOS:

La examinada refiere que "el 04/08/2015 a las 18:30 horas yo estaba sentada al filo de un andén y una moto me
golpeó por el lado derecho y de una me caí al piso". Recibió atención médica en la Clínica de Nuestra Señora
de los Remedios.

ATENCIÓN EN SALUD: Fue atendido en la Clínica Nuestra Señora de los Remedios. Aporta copia de historia
clínica número 38942992, que refiere en sus partes pertinentes lo siguiente:
*04/08/2015, 11:46 PM. Motivo de consulta: arrollada por moto. Enfermedad actual: valorada a las 22:30 horas.
A las 21 horas al ser peatón es arrollada por moto, presenta trauma de cabeza, tórax, sin pérdida del
conocimiento, refiere cefalea. Examen físico: Glasgow: 15/15, TA: 110/75, FC: 64, Saturación O2: 95%.
Cabeza: dolor temporal derecho, pequeña formación de hematoma en región temporal derecha. Ojos: pupilas
isocoricas, reactivas, reflejos conservados. Cara: dolor con abrasión en región fronto temporal de 3x2 cm
derecha sin depresión. Abrasión en región cigomática derecha de 2x2 cm sin depresión. ORL: apertura oral
adecuada, sin dolor, sin trauma dentoalveolar, sin rinoliquia, sin trauma nasal, sin rinorrea. Cuello: arcos de
movilidad articular conservados, sin estigmas externos de trauma. Cardiopulmonar: dolor en región torácica
derecha. Pelvis: maniobras negativas, sin estigmas externos de trauma. Extremidades: moviliza las 4
extremidades sin estigmas externos de trauma, buena perfusión distal, dolor dorsolumbar derecho. SNC: alerta
y orientada en sus 3 esferas. Diagnóstico principal: traumatismo de la cabeza no especificado. Diagnóstico
relacionado: contusión de tórax. Plan: observación, líquidos endovenosos, curación, tetanol, tramadol, TAC de
cráneo, rayos X tórax, rayos X hombro derecho, rayos X columna dorsal. (SIC)

AYUDAS DIAGNOSTICAS
TAC de columna cervical: 05/08/2015 Clínica Nuestra Señora del Rosario: cambios espondiloartrosicos
degenerativos, cambios por ateromatosis en región aortica.

Radiografía de columna dorsal. 04/08/2015 Clínica Nuestra Señora del Rosario, reporta: disminución en la
densidad del tejido óseo en relación a cambios por osteopenia, cambios espondiloartrosicos degenerativos,
escoliosis de convexidad a la izquierda con curva compensatoria derecha.
Radiografía columna lumbosacra 04/08/2015 Clínica Nuestra Señora del Rosario, reporta: disminución en la
densidad del tejido óseo en relación a cambios por osteopenia, escoliosis de convexidad a la derecha.

Radiografía de hombro, 4/08/2015 Clínica Nuestra Señora del Rosario, reporta: dentro de los parámetros
normales, sin alteraciones, no evidencia de lesiones líticas o blásticas.

Radiografía de tórax PA y lateral, 4/08/2015 clínica nuestra señora del rosario, reporta: aumento en volumen de
los tejidos blandos, sin otras alteraciones.

TAC de cráneo simple realizado el día de ingreso (04/08/2015 5:13 am): sin alteraciones

ANTECEDENTES: Médico legales: No refiere. Sociales: Nivel educativo técnico en sistemas. Labora como
técnico en sistemas. Servicio de salud: cotizante de régimen contributivo. Vive en el barrio El Guabal (estrato 3).
Familiares: No refiere. Patológicos: asma e hipertensión arterial. Quirúrgicos: No refiere. Traumáticos: No
refiere. Hospitalarios: por crisis asmáticas. Alérgicos: a medicamento del cual no recuerda el nombre.
Psiquiátricos: No refiere. Toxicológicos: No refiere.
Antecedentes Ginecológicos: No se encuentra embarazada. . Gravidez: 5. Partos: 4. Abortos: 1. Vivos: 4.
Método anticonceptivo: ligadura trompas.

REVISIÓN POR SISTEMAS

Paciente refiere cefalea de predominio global de tipo punzada, de intensidad en la escala del dolor de EVAN 7
sobre 10.

EXAMEN MÉDICO LEGAL

DATOS ANTROPOMÉTRICOS: Peso: 61 kg. Talla: 150 cm.
SIGNOS VITALES: FC: 78 por min. FR: 16 por min. TA: 125/70 mm Hg
Aspecto general: Buen aspecto general, ingresa por sus propios medios, orientada en tiempo lugar y persona,
sin dificultad para la marcha, fascies tranquilas.
Descripción de hallazgos
- Examen mental: orientada en tiempo, lugar y persona.
- Cara, cabeza, cuello: cicatrices ostensibles hipercrómicas, planas, en número de dos, una de 2.5 x 1 cm en
región fronto temporal derecha y otra de 1.5 x 1 cm en región cigomática derecha. Presenta adicionalmente
maculas hipercrómicas no ostensibles no relacionadas con los hechos de 0.5 x 0.6 cm y otra de 0.3 x 0.4cm en
región fronto facial derecha, otra de 0.5 x 0.3 cm en tercio distal de ceja izquierda, otra de 0.9 x 0.5 cm en el
ángulo externo del parpado inferior izquierdo, otra de 0.5 x 0.4 cm en mejilla izquierda.

ANÁLISIS, INTERPRETACIÓN Y CONCLUSIONES

Al examen presenta lesiones actuales consistentes con el relato de los hechos.
MECANISMOS TRAUMÁTICOS DE LESIÓN:
INCAPACIDAD MÉDICO LEGAL:
SECUELAS MEDICO LEGALES:

CASO No.2.
NUC: 760016000193201500895. Hombre de 16 años
Examinado hoy a las 11:16 horas en Primer Reconocimiento Médico Legal. Previa explicación de los
procedimientos a realizar en la valoración, la importancia de los mismos para el proceso judicial o
administrativo, se diligencia el consentimiento informado, se toma firma y huella dactilar del índice derecho del
examinado y del representante legal: DMD cédula ciudanía No.00000 Madre.
INFORMACIÓN ADICIONAL AL COMENZAR EL ABORDAJE FORENSE: Aporta oficio petitorio e historia
clínica.
RELATO DE LOS HECHOS:
El examinado refiere que "el 20/02/2015 a las 11:00 horas yo iba en mi moto (conductor) y un taxi que se pasó
el pare me chocó por el lado, salí volando y me di contra el piso, del golpe se me cayó el casco y me golpee la
cara y la cabeza". Recibió atención médica en la Clínica Amiga y en Centro Médico Imbanaco.

ATENCIÓN EN SALUD: Fue atendido en Centro Médico Imbanaco. Aporta copia de historia clínica número sin
número, que refiere en sus partes pertinentes lo siguiente:
*20/02/2015, 13:00 horas. Motivo de consulta: me accidente en la moto. Enfermedad actual: sufre accidente de
tránsito moto vs taxi, con intenso dolor y deformidad miembro inferior izquierdo, presenta trauma en cara y
cabeza, con pérdida del conocimiento por unos minutos. Examen físico: Glasgow: 14/15, TA: 120/80, FC: 88,
Saturación O2: 90. Cara: avulsión extensa a nivel de hemicara izquierda con mayor compromiso en región
periorbitaria, contaminada con arena. Miembros inferiores: se observa deformidad en MII con exposición tejido
óseo. Valoración por especialista en Traumatología y Ortopedia, miembro inferior izquierdo con deformidad,
intenso dolor, edema y gran equimosis a nivel del muslo izquierdo. Diagnóstico fractura expuesta de fémur
conminuta. Conducta: reducción abierta con osteosíntesis.
*15/04/2015. Valoración para control médico por especialista en Traumatología y Ortopedia: en tratamiento de
fractura de fémur izquierdo por accidente de tránsito el 20/02/2015, pobre consolidación, presenta acortamiento
miembro inferior. Conducta: injerto óseo para alargamiento.
*19/09/2015. Valoración para control médico por especialista en Traumatología y Ortopedia: en tratamiento de
alargamiento de fémur izquierdo que completa 5 meses. Alargamiento derivado de fractura expuesta de fémur
conminuta sufrida en accidente de tránsito el 20/02/2015. Radiografía muestra tejido regenerado hipertrófico
con signos de corticalización medial. Se ordena apoyo completo sin muletas, pendiente autorización de cirugía
para retiro de material de osteosíntesis en octubre. (SIC)

Historia clínica Comfandi sin número, que en sus partes pertinentes anota:
*Septiembre 12 de 2015. Valoración por oftalmología: En accidente de tránsito presenta trauma facial con
avulsión extensa de tejidos blandos a nivel de hemicara izquierda en especial en región periorbitaria, por lo cual
se decide realizar reconstrucción con injerto. Informe quirúrgico: procedimiento reconstrucción de párpado con
colgajo injerto de piel de región supraclavicular izquierda y cartílago nasal..
*Abril 26 de 2015. Valoración por oftalmología: control post trauma ocular en accidente de tránsito. Examen
físico: macula con cambios pigmentarios cicatrizales múltiples que se dirigen a sector temporal. Lesión
permanente irreversible pocas posibilidades de recuperación visual ojo izquierdo. (SIC)

ANTECEDENTES: Médico legales: Los relacionados con el dictamen actual. Sociales: Nivel educativo
estudiante de décimo grado. Servicio de salud: beneficiario de régimen contributivo. Vive en el barrio Alfonso
López (estrato 2). Patológicos: No refiere. Quirúrgicos: No refiere. Traumáticos: Los relacionados con dictamen
actual. Hospitalarios: Los relacionados con dictamen actual.

REVISIÓN POR SISTEMAS

Miembros inferiores: dolor al apoyo en muslo izquierdo.

EXAMEN MÉDICO LEGAL

DATOS ANTROPOMÉTRICOS: Peso: 65 kg. Talla: 171 cm. TA: 1110/80 mm HG.
SIGNOS VITALES: FC: 88 por min. FR: 14 por min.
Aspecto general: Entra caminando apoyada en una muleta, con cojera.
Descripción de hallazgos
- Examen mental: Consciente, alerta, orientado en tiempo, persona y lugar.
- Órganos de los sentidos: Refiere disminución de la agudeza visual marcada en ojo izquierdo, la cicatriz sobre
el parpado superior ocasiona cierre incompleto del ojo izquierdo
- Cara, cabeza, cuello: Cicatriz lineal, normocrómica, hipertrófica en forma de Y de 9 cms, en región fronto facial
izquierda, con depresión ósea frontal ostensible. Cicatriz lineal, normocrómica, en sentido vertical de 5 cms que
atraviesa el arco ciliar izquierdo y pasa por el parpado superior izquierdo deformándolo de manera ostensible
- Tórax: Cicatriz en sentido vertical, normocrómica, ostensible de 17x4 cms, cicatriz ligeramente hipercrómica,
deprimida, ostensible de 4x3 cms en región supraclavicular izquierda
- Miembros inferiores: Miembro inferior izquierdo: cicatriz ostensible, irregular, hipercrómica, hipertrófica,
extensa de 30x18 cms, en sentido oblicuo, desde tercio medio de la cara externa del muslo izquierdo hasta cara
interna de la rodilla izquierda. Cicatriz plana, discrómica, ostensible, de 23x12 cms en tercio medio y distal de la
cara anterior del muslo izquierdo. Cicatrices numulares, en número de 5 de 1.5 cms de diámetro, ostensibles
sobre región pretibial izquierda. Cicatriz normocrómica, ostensible de 5x2 cms en tercio proximal de la cara
externa del muslo izquierdo. Limitación completa para la flexión de la rodilla izquierda.

ANÁLISIS, INTERPRETACIÓN Y CONCLUSIONES

Al examen presenta lesiones actuales consistentes con el relato de los hechos.
MECANISMO TRAUMÁTICO DE LESIÓN:
INCAPACIDAD MÉDICO LEGAL:
SECUELAS MEDICO LEGALES:

CASO No.3.
NUC: 760016000193201701235. Mujer de 32 años.
Examinada hoy a las 08:55 horas en Primer Reconocimiento Médico Legal. Previa explicación de los
procedimientos a realizar en la valoración, la importancia de los mismos para el proceso judicial o
administrativo, se diligencia el consentimiento informado, se toma firma y huella dactilar del índice derecho del
examinado en el consentimiento informado
INFORMACIÓN ADICIONAL AL COMENZAR EL ABORDAJE FORENSE: Aporta oficio petitorio e historia
clínica.

RELATO DE LOS HECHOS:

La examinada refiere que el 3 de Agosto de 2017 a las 19:30 horas sufre accidente de tránsito, moto vs
automóvil, como pasajera de moto al colisionar con automóvil que en contravía invadió el carril por el que
transitaban. Recibe atención médica en el Hospital Universitario del Valle.

ATENCIÓN EN SALUD: Fue atendido en Hospital universitario del Valle. Aporta copia de historia clínica número
2220767, que refiere en sus partes pertinentes lo siguiente: Aporta copia de la historia clínica con fecha de 3 de
Agosto de 2017 que reporta en su partes pertinentes: paciente G1P0 A0 con FUR 28/05/2017 quien el día de
hoy sufre accidente con caída de la moto sin pérdida de conocimiento, no dolor en hipogastrio ni sangrado ni
otros, no ha iniciado control prenatal, no paraclínicos ni ecografía. Datos positivos al examen físico: TA110/70,
múltiples equimosis violáceas y abrasiones en miembro superior e inferior derechos, en abdomen blando
depresible no doloroso a la palpación, no signos de irritación peritoneal, tacto vaginal: cuello largo posterior,
cerrado; útero aumentado como para 8 semanas. Se realiza ecografía transvaginal: útero con saco gestacional
regular bien implantado de 42x26x32 en su interior se halla embrión único sin actividad cardiaca con ligeros
signos de hidrops, CRL:20.6 mm para nueve semanas 0 días. Conclusión: hallazgos compatibles con aborto
incompleto. Se devuelven dos (2) folios.

ANTECEDENTES: Médico legales: Niega. Sociales: Curso hasta 9°, vive en unión libre hace 3 meses, G0P0A0.
Familiares: Niega. Patológicos: Niega. Quirúrgicos: Niega. Traumáticos: Niega. Hospitalarios: Niega.
Psiquiátricos: Niega. Toxicológicos: Niega.
Antecedentes Ginecológicos: No se encuentra embarazada. Menarquia: 15 años. Ciclos: 30X4. Fecha de la
última menstruación: 2017-05-28. Gravidez: 1. Partos: 0.. Abortos: 1. No utiliza métodos anticonceptivos.

REVISIÓN POR SISTEMAS

Asintomática

EXAMEN MÉDICO LEGAL

Aspecto general: Ingresa al consultorio por sus propios medios, orientado en las tres esferas. No hay evidencia
de lesiones en cabeza, cara, cuello, órganos de los sentidos, cavidad oral, ORL, tórax , axilas, espalda,
abdomen, región glútea, miembros superiores e inferiores, sistema nervioso, zona sub ungüeal y en sistema
osteomuscular.

ANÁLISIS, INTERPRETACIÓN Y CONCLUSIONES

Al examen presenta lesiones actuales consistentes con el relato de los hechos.
MECANISMO TRAUMÁTICO DE LESIÓN:
INCAPACIDAD MÉDICO LEGAL:
SECUELAS MEDICO LEGALES:

CASO No.4.
NUC: 760016000193201600124. Hombre de 45 años.
Examinado hoy a las 22:20 horas en Primer reconocimiento Médico Legal. Previa explicación de los
procedimientos a realizar en la valoración, la importancia de los mismos para el proceso judicial o
administrativo, se diligencia el consentimiento informado, se toma firma y huella dactilar del índice derecho del
examinado en el consentimiento informado
INFORMACIÓN ADICIONAL AL COMENZAR EL ABORDAJE FORENSE: Aporta oficio petitorio e historia
clínica.

RELATO DE LOS HECHOS: El examinado refiere que "por robarme me tiraron de un tercer piso en
chiminangos 2 el 01/01/2016 a las 14:00. Me atendieron en el Hospital Universitario del Valle".

ATENCIÓN EN SALUD: Fue atendido en Hospital Universitario del Valle. Aporta copia de historia clínica
número 54061-1, que refiere en sus partes pertinentes lo siguiente:
Fecha ingreso: enero 1 de 2016. Motivo de consulta: "Se cae de un tercer piso". Enfermedad actual. familiar
refiere que hoy a las 17+30 el paciente se cae desde un 3 piso en contexto desconocido mientras se
encontraba bajo el influjo de alcohol. Manifiestan perdió el conocimiento por unos 10 minutos. Signos vitales:
TA: 120/80, glasgow 13/15. Examen físico: esfera mental: anormal. Esfera neurológica: anormal. Descripción:
en cama, agitado, orientado tres esferas. Extremidades: simétricas, imposibilidad para movilización de ambos
miembros inferiores, ausencia de sensibilidad, pulsos: +. SNC: alerta, orientado, trauma raquimedular al nivel de
T11., Impresión diagnóstica: politraumatismo por caída desde un 3 piso, trauma craneoencefálico moderado.
Fecha enero 3 de 2015. GU: diuresis + incontinencia urinaria por rebozamiento. Extremidades: simétricas,
paraplejia. SNC: trauma raquimedular nivel sensitivo y motor L1.
TAC abdomen contrastado - columna: hemotórax base pulmonar derecha, atelectasea basal posterior (pulmón
derecho) zona de musculo psoas derecho se evidencia hematoma que se extiende hasta región retroperitoneal
(13x9x3) sin evidencia de lesión renal trazos de fractura desde 7 a 12 arco costales. Fractura de platillo
vertebral T11 con estrechamiento de canal medular (8MM), asociado a fractura de procesos espinosos de
L2,L3,L4.
Fecha enero 21 de 2016. Estado crítico, evolución estacionaria, requerimiento de ventilación mecánica,
hipoxémico. Se realiza traqueostomia.
Fecha egreso: marzo 9 de 2016. Examen físico de egreso: cistostomía funcional. Extremidades: paraparesia.
SNC: secuelas de trauma raquimedular a nivel de T11.
Diagnósticos: Trauma craneoencefálico moderado / glasgow 13 al ingreso, hemorragia subaracnoidea
traumática, fracturas múltiples de columna torácica, fractura inestable T11, L2, L3, L4, trauma raquimedular T11
ASIA A, trauma cerrado de tórax 6 arcos costales (7-12), contusión pulmonar bilateral mayor en el derecho,
hemotórax derecho. Atelectasea derecha, trauma cerrado de abdomen, hematoma de psoas derecho, falla
ventilatoria mecánica inherente al trauma, broncoaspiración, falla renal, reacción acneiformes, bacteremia por
pseudomona.
Procedimientos: reducción abierta de fractura de columna vertebral (torácica, lumbar o sacra), toracostomia,
hemodiálisis paciente agudo, nutrición enterostomal.
Manejo: terapia ocupacional, terapia física, terapia respiratoria, fisiatria, neurología, psicología, pañales,
cateterismo vesical intermitente, trazodona..

ANTECEDENTES: Médico legales: Niega. Sociales: Bachiller. Trabajaba como guarda de seguridad y auditor
logístico. Actualmente no labora y vive con su madre en Santander de Quilichao. Soltero. Familiares: Niega.
Patológicos: Color irritable. Quirúrgicos: Niega. Traumáticos: Niega. Hospitalarios: Niega. Psiquiatricos: Niega.
Toxicológicos: Niega.

REVISIÓN POR SISTEMAS Dolor lumbar intenso a la movilización Pérdida de la audición en oído derecho,
asociado a tinitus. Uso de sonda vesical permanente y uso de pañal permanente por no control de esfínteres.

REVISIÓN POR SISTEMAS

Dolor lumbar intenso a la movilización. Refiere posterior al trauma pérdida de la audición en oído derecho,
asociado a tinitus. Usa sonda vesical para evacuación de la orina y de pañal permanente por no control de
esfínteres tanto vesical como anal. Además refiere que posterior a la hospitalización habla en tono de voz bajo y
no le es posible gritar.

EXAMEN MÉDICO LEGAL

SIGNOS VITALES: T/A: 120/100. FC: 70 por min. FR: 20 por min. Temp:36.7°C.
Aspecto general: Paciente que ingresa en silla de ruedas, en aparentes buenas condiciones generales, luce
angustiado, habla en tono de voz bajo.
Descripción de hallazgos
- Examen mental: Alerta. Consciente. Orientado en tiempo, lugar y persona
- Neurológico: Pares craneales normales. Arreflexia en miembros inferiores Déficit sensitivo y motor a partir de
T11
- Órganos de los sentidos: Otoscopia normal bilateral. No se cuenta con elementos que permitan valorar la
agudeza auditiva.
- Cara, cabeza, cuello: Cicatriz de 3cm X 1cm, hipercrómica, ostensible, de forma irregular en cuello, secundaria
a traqueostomía
- ORL: Se evidencia dificultad para hablar, lo hace en tono de voz bajo. Se aprecia deglución normal.
- Tórax: Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos, tórax normoexpanso
- Abdomen: Blando, depresible, no masas, ni megalias
- Genital: Se observa sonda vesical y pañal
- Espalda: Cicatriz en sentido vertical, hipercrómica, ostensible, de 20.5x0.7 cms sobre la línea media entre T5 -
L3
- Miembros superiores: Simétricas. Pulsos débiles, llenado capilar de 3 segundos, frialdad distal. Sensibilidad y
fuerza conservada
- Miembros inferiores: Simétricos, con marcada atrofia muscular bilateral. Edema grado II con fóvea positiva
bilateral. Frialdad distal, pulsos débiles, llenado capilar menor de 3 segundos

ANÁLISIS, INTERPRETACIÓN Y CONCLUSIONES

Al examen presenta lesiones actuales consistentes con el relato de los hechos.
MECANISMO TRAUMÁTICO DE LESIÓN:
INCAPACIDAD MÉDICO LEGAL:
SECUELAS MEDICO LEGALES: