Pág. 1 No. De historia C.

1. INFORMACIÓN GENERAL
No. De historia clínica
Nombre del odontólogo:
Fecha de elaboración: D M A

2. INFORMACIÓN GENERAL DEL PACIENTE

Primer apellido Segundo apellido Nombres completos Tipo y No. De identificación

C.C T.I R.C PS C.E

NOMBRE DE EPS, ARS, ESS CODIGO DE EPS, ARP, ESS No.

sexo edad fecha de nacimiento Tipo de sangre Estado civil
M F D M A GS: RH: SOL. CAS. VIU. U.L. DIV.

Dirección y lugar residencia: Teléfono res.

Dirección y lugar de trabajo Teléfono trab:
Fecha y Motivo de ultima visita al odontólogo
Nombre acompañante Teléfono acomp.
Nombre persona responsable Tel. Parentesco
VIH Positivo negativo Diagnosticado en : DD MM AA
Estatura: Peso: Ocupación: Tensión arterial:
Temperatura °C pulso Frecuencia respiratoria

3. ANAMNESIS

Motivo de consulta

Enfermedad actual

4. ANTECEDENTES MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS GENERALES ( Marque la casilla correspondiente con una x)

TIPO DE ANTECEDENTE SI NO 11. fiebre reumática

1. tratamiento medico actual 12. enfermedades renales
2. toma medicamentos 13. inmunosupresión
3. alergias 14. trastornos emocionales
4. cardiopatías 15. trastornos respiratorios
5. alteración presión arterial 16. trastornos gástricos
6. embarazo 17. epilepsia
7. diabetes 18. cirugías (incluye orales)
8. hepatitis 19. enfermedades orales
9. irradiaciones 20. otras alteraciones
10. discrasias sanguíneas 21. Fuma o consume licor

OBSERVACIONES (según número)

Elaboró: Revisó y Aprobó: Fecha de aprobación:

Juan Miguel Collazos 15-09-2021
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5. ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES

TIPO DE ANTECEDENTE SI NO
1. enfermedades mentales
2. anomalías congénitas
3. diabetes
4. cáncer
5. tuberculosis
6. hemopatías-coagulopatias
7. policitémia
8. leucemia
9. enfermedades cardiovasculares
10. alcoholismo
11. enfermedades del colágeno (piel, uñas, cabello)
12. enfermedades de transmisión sexual
13. consanguinidad con los padres

OBSERVACIONES (según número)

6. EXAMEN ESTOMATOLOGICO

TEJIDOS BLANDOS ATM-OCLUSIÓN

TEJIDOS BLANDOS NORMAL ANORMAL ATM-OCLUSION NORMAL ANORMAL

1. Labio superior 14. Dolor muscular
2. Labio inferior 15. Dolor articular
3. Comisuras 16. Ruido articular
4. Mucosa oral 17. Alteración del móv.
5. Surcos yugales 18. Maloclusiones
6. Frenillos 19. Alteraciones crecimiento
7. Paladar 20. Otros hallazgos
8. Orofaringe
9. Lengua
10. Piso de boca
11. Rebordes residuales
12. G. salivares
13. Otros hallazgos

OBSERVACIONES (según número)

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Juan Miguel Collazos 15-09-2021
Pág. 3 No. De historia C.

7. ODONTOGRAMA INICIAL O DE INGRESO

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

I II

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
IV III

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Obturación Sup. En Superficie Superficie Diente sin

Sano temporal amalgama o
resina
S sellada
S por sellar erupcionar

Exodoncia Necesita Endodoncia Ausente Prótesis Prótesis Caries o

Indicada Endodoncia Realizada fija Existente Recurrencia

FECHA ELABORACIÓN CARIADOS: PERDIDOS: COP

D M A OBTURADO: SANOS:

8. ONTOGRAMA DE EVOLUCIÓN O DE EGRESO

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

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9. HISTORIA CLÍNICA DE ACCIÓN PREVENTIVA

SI NO FRECUENCIA
1. Ha recibido charlas de higiene oral
2. practica el cepillado diario
3. Usa seda dental
4. Usa enjuague bucal
5. Le han aplicado fluor
6. Le han colocado sellantes

10. ÍNDICE DE PLACA BACTERIANA INICIAL

FECHA PLACA BACTERIANA: %

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
18 17 16 15 14 13 12 11 11 12 13 14 15 16 17 18

18 17 16 15 14 13 12 11 11 12 13 14 15 16 17 18
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

11. ÍNDICE DE PLACA POS – TRATAMIENTO

FECHA PLACA BACTERIANA: %

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
18 17 16 15 14 13 12 11 11 12 13 14 15 16 17 18

18 17 16 15 14 13 12 11 11 12 13 14 15 16 17 18
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

12. OBSERVACIONES AL ÍNDICE DE PLACA

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_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
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Elaboró: Revisó y Aprobó: Fecha de aprobación:

Juan Miguel Collazos 15-09-2021
Pág. 5 No. De historia C.

13. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

RADIOGRAFIAS INTRAORALES Observaciones
1 2
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
4 3

RADIOGRAFIAS EXTRAORALES EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Panorámica EXÁMENES DE LABORATORIO ( especificar)

Lateral de cráneo
Carpograma
Antero posterior
Postero anterior
A.T.M
Axial
Transcraneal de condilos

14. DIAGNÓSTICOS

ID CN CR
1. Paciente sano
ID CN CR
2. Diagnóstico bucal
ID CN CR
3. Diagnóstico periodontal
ID CN CR
4. Diagnóstico pulpar
ID CN CR
5. Diagnóstico dental
ID CN CR
6. Diagnóstico cráneo-facial
ID CN CR
7. Otros
ID: impresión diagnóstica CN: Confirmado nuevo CR: confirmado repetido

OBSERVACIONES

Elaboró: Revisó y Aprobó: Fecha de aprobación:

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15. PLAN DE TRATAMIENTO

1. Promoción y prevención
2. Higiene
3. Radiografías
4. Cirugía oral
5. Endodoncia
6. Periodoncia
7. Operatoria
8. Prostodoncia
9. Oclusión
10. Otros
11. Pronóstico

16. PRESUPUESTO

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDAD CANTIDAD V/ UNIT . TOTAL

TOTAL

FECHA ABONO SALDO

DECLARACIÓN DE COMPROMISO

Declaro que he leído y estoy de acuerdo con las aclaraciones anteriores. Entiendo igualmente que deberé cancelar a la Clínica o al prestador de servicios odontológicos los
costos que puedan derivarse de los planes de tratamiento, costos expresados por presupuestos, por tipos de operaciones y en forma global.

Conocidas estas condiciones, las acepto y me comprometo a cooperar para que el tratamiento que pueda requerir se desarrolle dentro de este marco conceptual Igualmente
me comprometo a asistir puntualmente a las citas que se me asignen.

HUELLA
PACIENTE
__________________________ _________________________________________
FIRMA DEL PACIENTE Si es menor FIRMA DEL RESPONSABLE

____________________________
FIRMA ODONTOLOGO TRATANTE

Elaboró: Revisó y Aprobó: Fecha de aprobación:

Juan Miguel Collazos 15-09-2021
Pág. 7 No. De historia C.

OBSERVACIONES AL PLAN DE TRATAMIENTO Y AL PRESUPUESTO

DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD

Por la presente declaro que reconozco que los trabajos que me serán ejecutados de conformidad a los diagnósticos y
planes de tratamiento contenidos en esta carpeta, forman parte de las acciones de un odontólogo profesional y me
someto al tratamiento con plenitud de mis capacidades mentales y contractuales.

Igualmente que, como padre o tutor del titular de esta Carpeta Clínica, menor de edad o incapacitado para tomar
decisiones, autorizo al Profesional: ……………………………………………………. a realizar los procedimientos clínicos y de
ayudas diagnósticas necesarias para el establecimiento de un adecuado diagnóstico, pronóstico consecuente y el plan
de tratamientos que de ellos se deriven. (Declaración en concordancia con el Artículo 19 de la Ley 35 de 1989 ó Código
de Ética del Odontólogo Colombiano).

También declaro que al firmar esta carpeta clínica el presupuesto total estipulado, sin perjuicio de que se pueda modificar
en concordancia con la evolución y que me comprometo a cancelarlo en su totalidad de acuerdo con las normas
establecidas por …………………………………………………………......en concordancia con el Código de Comercio.

_________________________ ______________________
FIRMA DEL PACIENTE No. DE IDENTIFICACION

HUELLA
PACIENTE

______________________________ ______________________ ________________________

FIRMA ODONTOLOGO TRATANTE SELLO FECHA

Elaboró: Revisó y Aprobó: Fecha de aprobación:

Juan Miguel Collazos 15-09-2021