44HISTORIA CLÍNICA MEDICINA

DATOS GENERALES
HOSPITAL: REGIONAL DE ICA
SERVICIO:
CAMA: 327-C

I.ANAMNESIS

A. FILIACIÓN:
 Nombre : Irene cabana alarcon
 Edad : 24 años
 Sexo : f
 Fecha de nacimiento : 30-11-92
 Estado civil : soltera
 Religión : católica
 Grado de instrucción : secundaria completa
 Ocupación : comerciante de utiles escolares en el Mcdo de Arenales
 Dirección : urb san miguel G13
 Acompañante :
 Tipo de HC : directa
 FECHA DE INGRESO : 26-09-17
 FECHA DE HOSPITALIZACION : 26-09-17
 FECHA DE REALIZACIÓN HC : 26-09-17

B. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Motivo de consulta: Convulsiones

 Tiempo de enfermedad: 03 semnas

 Forma de inicio: brusco
 Curso de la enfermedad: estacionario
 Relato de la enfermedad:
La paciente refiere que hace 03 semanas, cuando estaba descansando le empezó una
crisis convulsiva, movimiento de cara, giro a la derecha, sin sialorrea, se mordio la
lengua y duro 2 minutos, en el cual su pareja se dio cuenta de eso y decidio traerla al
hospital, en el camino, presento otra crisis convulsiva, con las mismas
características, una vez en el servicio de emergencia, presento otra crisis convulsiva,
en la que decidieron hospitalizarla, para ello le pidieron una RMN, dándole de alta
con tratamiento de Carbamazepina.

Funciones biológica:
a) Hambre: Normal
b) Sed : Normal
c) Orina: 4 – 5 veces al dia
d) Deposiciones: .normales
e) Sueño: conservado
C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. PERSONALES GENERALES:
- Vivienda: material noble casa alquilada, con todos los servicios
- Alimentación: comida variada
- Vestimenta: propia para la estación
- Crianza de animales: niega
- Higiene: conservdaa
- Hábitos nocivos: niega
- Actividad sexual:
o Inicio:
o Numero de parejas:

2. PERSONALES FISIOLÓGICOS
- Natales: parto normal
- Post-natales: todas las vacunas

3. PATOLÓGICOS:
- ENFERMEDADES:
- Niega
- INTERVENCIONES QX:
- niega
- HOSPITALIZACIÓN:
1- Por convuslsiones

II. EXAMEN FÍSICO:

A. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

1. ECTOSCOPIA:

Paciente de sexo femenino, no aparenta su edad cronológica, en AREG, AREN,

AREH, en decúbito dorsal activo, afebril, con facie indiferente, via permeable, paciente
colaboradora a la entrevista

SIGNOS VITALES:
 Frecuencia cardiaca : 60 lpm
 Frecuencia respiratoria : 30 rpm
 Presión arterial : 110/70
 SatoO2 :
 T° axilar : 37.6
 Peso :
  Talla :
 IMC :

2. PIEL Y FANERAS:
- Piel y mucosas: tibia, pálidas, hidratada, llenado capilar <2”.
- Mucosa: hidratadas, conjuntivas rosadas
- Escleras: Blancas
- Cabello: Regular cantidad, implantación adecuada
3. SISTEMA LINFÁTICO:.
No adenopatías
4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
No edemas.

5. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Articulaciones:. Movilidad activa y pasiva conservado.
- Músculos: Tono y Trofismo conservado

6. EXTREMIDADES:
- Miembros superiores: Simétricos, movimientos y fuerza muscular conservada.

- Miembros inferiores:. Simétricos, movimientos y fuerza muscular conservada.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

1. CABEZA:
Cara: simétrica.
Cejas: Pobladas.
Ojos: Pupilas isocoricas fotoreactivas
Párpados: Simétricos, no edemas.
Orejas: De implantación normal, conducto auditivo permeable.
Nariz: Fosas nasales permeables
Boca: Lengua central, hidratada, lesión erosiva en el borde derecho
Orofaringe: hidratada.

1. CUELLO: Central, móvil, no adenopatías palpables, no ingurgitación yugular.

2. TÓRAX:
 INSPECCIÓN: Tórax simétrico, con patrón respiratorio regular
 PALPACIÓN: Amplexación torácica conservada
 PERCUSIÓN: sonoridad conservada
 AUSCULTACIÓN: MV Pasa bien en ACP
3. REGION PRECORDIAL:
 INSPECCION:. No se observa choque de punta
 PALPACIÓN:. No se palpa choque de punta
 PERCUSION: diferido
 AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos, de regular intensidad. No soplos

4. ABDOMEN:
 INSPECCIÓN: Abdomen globulosos
 PALPACIÓN: Depresible, no doloroso a la palpación
 PERCUSIÓN: Timpanismo conservado
  AUSCULTACIÓN:. Ruidos hidroaéreos conservados

5. APARATO GÉNITO-URINARIO:
 PRU ( ), PPL ( ).

4.3.- EXAMEN NEUROLÓGICO:

1.- NIVEL DE CONCIENCIA:
 Paciente despierto, orientado en tiempo espacio y persona. Colabora con evaluación e interrogatorio.
2.- ACTITUD:
 En decúbito dorsal activo..
3.- FACIE:
 No característicos.
4.- MARCHA: conservada

5.- MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR:

5.1.- Movimientos activos y de oposición: Impresiona movimientos activos en extremidades izquierdas y derecha
con velocidad, y energía de buena amplitud. Movimientos de oposición en la evaluación segmentaria conservada.

5.2.- Maniobras especiales:

a.- Miembros superiores: Derecha Izquierda Derecha - Izquierda

  Pinzamiento Normal Normal

 Prensión Normal Normal

  Juramento de Barré Normal Normal

b.- Miembros inferiores: Derecha Izquierda

  Mingazzini Normal Normal

 Sto Toribio Normal Normal

 Maniobra de Barré Normal Normal

CONCLUSIONES:
Fuerza muscular conservada en las 4 extremidades.

6.- TONO MUSCULAR Y MOTILIDAD PASIVA:

6.1.- Movimiento de Pasividad: Conservados.

6.2.- Movimiento de Extensibilidad: Conservados.

6.3 .- Palpación: Conservada en 4 extremidades.

CONCLUSIÓN: TONO CONSERVADO

.- TROFISMO:
7.1.- Inspección: conservado.

7.2.- Palpación: conservado

7.3.- Percusión: conservado

7.4.- Medición: conservado

CONCLUSIONES: trofismo conservado a la palpacion en

todas las extremidades

8.- REFLEJOS:
8.1.- ROT: Derecha Izquierda
 Nasopalpebral 2/4 2/4

 Mentoniano 2/4 2/4

 Coracobraquial 2/4 2/4

 Bicipital 2/4 2/4

 Tricipital 2/4 2/4

 Estilo radial 2/4 2/4

 Cubito pronador 2/4 2/4

 Medio pubiano 2/4 2/4

 Suprarotuliano 2/4 2/4

 Rotuliano 2/4 2/4

 Aquíleo 2/4 2/4

8.2.- Cutáneos: Derecha Izquierda

 Abdominal superior: Presente presente

 Abdominal medio: Presente presente

8.3.- Mucosos: Derecha Izquierda

:  Conjuntival
Presente presente

 Corneal: Presente presente

 Estornutorio: Presente presente

 Faríngeo: Presente presente

8.4.- Patológicos: Derecha Izquierdo

 Hoffman : Ausente Ausente

  Babinski : Ausente Ausente

 Clonnus : Ausente Ausente

 Otros hallazgos: Ninguno

8.5.- Primitivos: Derecha Izquierda

 Prensión: Ausente Ausente

 Succión: Ausente Ausente

 Palmomentoniano: Ausente Ausente

 Seguimiento:
Ausente Ausente

CONCLUSIONES: normoreflexia, ausencia de reflejos patológicos y primitivos.

9.- SENSIBILIDAD
9.1.- Superficial: Derecha Izquierda

 Dolor: Conservado Conservado

 Temperatura (calor-frio): Conservado Conservado

 Tacto: Conservado Conservado

9.2.- Profundo: Derecha Izquierda

 Batiestesia (posición segmentaria): conservado Conservado

 Barestesia (presión): conservado Conservado

 Palestesia (vibratoria): diferido diferido

CONCLUSIONES: sensibilidad exteroceptiva conservada. Sensibilidad propioceptiva consevada

10.- EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN:

10.1.- Equilibrio estático:

 De pie ojos cerrados: conservado

 De pie ojos abiertos: conservado

10.2.- Equilibrio Dinámico:

 De pie ojos cerrados: conservado

 De pie ojos abiertos: conservado

 10.3.- Coordinación segmentario

Metría: Derecha Izquierda

 Índice nariz: conservado Conservado

 Índice oreja/ talón- rodilla: conservado Conservado

CONCLUSIONES: EQUILIBRIO CONSERVADO, COORDINACION CONSERVADA

11.- SIGNOS MENINGORRADICULARES:

11.1.- Rigidez de nuca: ausente

11.2.- Signo de Kernig: ausente

11.3.- Signo de Brudzinski: ausente

11.4.- Signo de Laségue: ausente

11.5.- Otros:

CONCLUSIONES: Signos meningorradiculares ausentes

12.- ESFÍNTERES:
 Controla micción.
 Controla defecación.

13.- MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS:

Movimientos tónico clónicos que inician en hemicuerpo derecho y luego se propagan a todo el cuerpo

14.- SISTEMA AUTONÓMICO:

 No evidencia de signos autonómicos.

15.- NERVIOS CRANEALES:

I.- OLFATORIO

 Conservado

II.- ÓPTICO

1.- Agudeza visual:

  Ojo derecho: Conservado

 Ojo Izquierdo: Conservado

2.- Campos Visuales: (por confrontación)

 Campos visuales: Conservado

 3.- Visión de colores:
 Ojo derecho: Conservado

 Ojo izquierdo: Conservado

4.- Examen de Fondo de Ojo:

 Ojo derecho: diferido

 Ojo izquierdo: diferido

III, IV y VI.- OCULOMOTORES

1.- Ducciones (ojo por ojo):

OI

 Nervios oculomotores con funcionalidad conservada

2.- Versiones (binocular: dextro, levo, supra, infra):

 Versiones conservadas

3.- Pupilas: Derecha Izquierda

 Forma de la pupila Circular Circular

 Diámetro (mm) 4 4

 Foto estimulación (mm) 2mm 2mm

 Reflejo consensual (mm) Positivo Positivo

 Movimiento conjugado: conservados

 V.- TRIGÉMINO Derecha Izquierda

 Función motora (masetero y pterigoideo): Conservado Conservado

 Función sensitiva (termoalgesica y temperatura): Conservado Disminuido

 Función refleja (corneal, estornutorio, Conservado Conservado

mandibular):
VII.- FACIAL Derecha Izquierda

 Función motora: Conservado Conservado

 Función sensitiva-sensorial: Disminuido Conservado

VIII.- VESTIBULAR Y COCLEAR Derecha Izquierda

 Coclear: Audición lejana Audición lejana

conservado conservado.

 Vestibular: Nistagmus ausente Nistagmus ausente

IX y X.- GLOSOFARINGEO y VAGO Bilateral

 Función sensitiva-sensorial: conservado

 Función refleja: conservado

XI.- ESPINAL Derecha Izquierda

 Función motora: Conservado Conservado

XII.- HIPOGLOSO Derecha Izquierda

 Función motora: Conservado Conservado

CONCLUSIONES DE NERVIOS CRANEALES: Pares craneales conservados

16.- FUNCIONES SUPERIORES:

 16.1.- ATENCION
   Conservado
 16.2.- FASIA
   conservado
 16.3.- PRAXIA
   Movimientos transitivos, intransitivos e imitativos conservados
 16.4.- GNOSIA
   Conservado
 16.5.- MNESIA
   Memoria inmediata, reciente y remota conservados
 16.6.- CÁLCULO Y JUICIO
   Conservados


CONCLUSIONES: Funciones superiores conservadas.



 

V.- DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO:

 5.1.- SINDRÓMICO:

- Síndrome convulsivo
 

5.2.- TOPOGRÁFICO:


 5.3.- NOSOLÓGICO:
 
 5.4.- ETIOLÓGICO: