REPORTE DEFINITIVO DE

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I. información General

Nombre Empresa: SuperDespacho SPA Propio Contratista

Proyecto, Contrato o Servicio:
Organismo Administrador: ACHS

II. Identificación del Trabajador

Nombre del Trabajador o Testigo:Tomás Quintero

Rut: 20.111.126-9 Fecha de Nacimiento:
Domicilio: Av. principal 5954 Turno:
Cargo: Asistente de Operaciones Antigüedad en el Cargo:

III. Información de Accidente / Incidente

Fecha del Evento: 21-03-2023 Hora: 10:00 Día: 21-03-2023

Lugar, Instalación/Sitio Exacto del Acc/Inc: En la Vega

Horas Trabajadas Hasta el Momento del Acc/Inc:
Marcar con una X Accidente x Incidente Trayecto

IV. Descripción del Accidente / Incidente

Actividad realizada en el lugar del

Acc/Inc:

El trabajador reporto dolor muscular en la espalda, mala fuerza al

tomar maya 18 kilos promedio por ende el trabajador sufrió dolor de
espalda y problemas al respirar, termino su labor se fue a la ACHS,
por ello el trabajdor tuvo una licencia de 3 días

Descripción detallada del Acc/Inc:

Parte(s) del cuerpo lesionada(s): Dolor en la espalda baja y falta de aire

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V. Tipo de Accidente / Incidente (Marque con una X)

Tipo Subtipo Dinámica

Chocarse contra objetos estáticos (por ejemplo, muebles) o ser golpeado por
Golpe con objetos
objetos en movimiento
Quedar atrapado o ser comprimido por estructuras, materiales que colapsan o
Atrapamiento
partes mecánicas en movimiento
Cortes Cortarse, rasguñarse, frotarse contra objetos

Proyecciones Expulsión de materiales y fragmentos

Mecánico
Caída de objetos Ser golpeado por objetos que caen (no incluye explosiones)

Caída a distinto Caída libre de un nivel superior a un nivel inferior (por ejemplo, de soportes,
nivel escaleras o escaleras de mano, andamios, techos, o en aberturas existentes)
Caída horizontal o caída por una pendiente (por ejemplo, resbalarse en una
Caída al mismo
oficina, caerse al piso, rodar por una cuesta, caer por la escalera, caer debido a
nivel
un tropezón)
Viaje Viaje Incidente mientras viaja desde o hacia el lugar de trabajo o las instalaciones de
la compañía durante la jornada laboral en cualquier tipo de vehículo)
Arco eléctrico Incidente con electricidad ocasionado por un arco eléctrico
Eléctrico Incidente con electricidad ocasionado por el paso de corriente eléctrica por el
Electrocución
cuerpo humano
Agentes Exposición a agentes nocivos (contacto con, inhalación o deglución de agentes
Agentes químicos
Químicos químicos nocivos) o respiración en atmósferas con deficiencia de oxígeno
Quemaduras de origen térmico no relacionadas con la electricidad (contacto
Contacto térmico con piezas calientes, equipo de soldadura, emisión de sustancias criogénicas,
etc.)
Exposición a altas temperaturas, humedad y calor, lo que podría causar
Sobrecarga térmica insolación y agotamiento a causa del calor. Exposición a baja temperatura y
baja humedad
Físico Fuego (es decir, contacto con llama expuesta)
Incendio
Explosión (es decir, fugas de gases que provocan una atmósfera explosiva,
Explosiones
explosión por fugas de gases, rotura de equipos debido a fallos)
Ruido repentino y excesivo que causa daños instantáneos al oído
Ruido
Incidente debido a movimientos torpes o distensiones y operaciones de
Ergonómico Sobreesfuerzo  manipulación incorrectas (es decir, levantar una carga excesiva, defecto en el
punto de apoyo)
Agresión de seres
vivos Otros tipos de incidentes posibles no incluidos en las categorías anteriores
Delincuencia,
Otro
terrorismo Otros tipos de incidentes posibles no incluidos en las categorías anteriores
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Condiciones
ambientales Otros tipos de incidentes posibles no incluidos en las categorías anteriores
Carga física Otros tipos de incidentes posibles no incluidos en las categorías anteriores
VI. Accidente del Trayecto
Lugar:
Constancia policial:

Indicar N°
de parte

Identificación de 3ros. Relacionados con el Accidente o (testigos)

Nombre: Rut:
Tipo de Vehículo: Patente:
Daños Materiales:

Observaciones:

VII. Diagrama lineal de la cronología del Accidente / Incidente (Antes, durante y

después del evento)
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VIII. Identificación de Factores Causales según metodología RCA

Nivel de Categoría
Subcategoría de
Categoría Principal Causa Raíz (C)
la Causa (B)
(A)

A1: Problema de
Diseño o Ingeniería

Infraestructura

A2: Problema con los

equipos o materiales

De A3: Desempeño
comportamient humano inferior a lo
o aceptable

A4: Problema de
Gestión

A5: Comunicación
Organizacional inferior a lo aceptable
(LTA)

A6: Deficiencia en el
entrenamiento

Otros A7: Otros Problema

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IX. Medidas Correctivas y Preventivas

Acción Responsable Fecha de Ejecución

1 charla de 15 minutos MMC 13-04-2023
Asesora en Prevención de riesgos
.
2 Instructivo Folleto
. Asesora en Prevención 13-04-2023
3 Folletos de manejo manual Asesora en prevención de riesgos 13-2023
. de carga
4 Cursos MMC Asesora de prevención de riesgos Pendiente
.
5
.

X. Perdidas

Días Perdidos: 3 Tiempo de reposición de servicio:

Equipo(s), Herramienta(s) o Infraestructura(s) dañada(s):

XI. Grupo de Análisis

Nombre Cargo Firma

XII. Revisión

Responsable de la Investigación: Asesor en Prevención de riesgos

Fecha de Investigación: 30-03-2023 Firma:

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Revisado por:

Fecha de revisión: Firma:

Autorizado por:

Fecha de Autorización: Firma:

XII. ANEXO

Declaración del /la accidentado/a o testigo

Nombre: Tomas Quintero

Cargo: Chofer

Fecha: 30-03-2023

Testigo: Accidentado: x

Declaración:

El trabajador reporto dolor muscular en la espalda, mala fuerza al tomar maya 18 kilos
promedio por ende el trabajador sufrió dolor de espalda y problemas al respirar,
termino su labor se fue a la ACHS, por ello el trabajdor tuvo una licencia de 3 días
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Firma Fecha

_______________ ____/______/____