INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES / INCIDENTES DEL TRABAJO

Evento
Ubicación

Identificación del Accidentado

Nombre
Domicilio (calle y
comuna)
R.U.T. Edad
Cargo Teléfono
Antigüedad en empresa Antigüedad en el cargo

Información del Accidente

Fecha del Accidente Hora del Accidente
Lugar preciso del accidente

Lunes Martes Miércoles

Día de la Semana
Jueves Viernes Sábado Domingo

Horas trabajadas hasta el

momento del accidente

Acc. del Trabajo : Con Incapacidad Enfermedad Profesional

Tipo de Evento
Sin Incapacidad Incidente

Descripción del Accidente

Actividad realizada en el
lugar del accidente

Descripción detallada del

accidente

Elemento que causó la

lesión
Accidente ocurrido A causa del trabajo Con ocasión del trabajo

Ninguno Cabeza Ojos Cara Manos

Partes del cuerpo
lesionadas Brazo Tronco Piernas Pies Múltiples

CONSTRUCTORA SEINCO S.A. 1

Av. Lonquén Paradero 10 ½ Condominio Santa Filomena Parcela 003 , Calera de Tango, región Metropolitana
Fono: (56-2) 27092802 –Mail: mlujan@constructoraseinco.cl
Página Web: http://www.constructoraseinco.cl
 Tipo de accidente

Golpe con (objetos manejados por el mismo accidentado). Contacto por (la persona es tocada por algún objeto o
sustancia que le inflige lesión no producido por la
Golpe por (objetos o materiales ajenos al accidentado).
fuerza: ácido, metal caliente, etc.).
Golpe contra (la persona se golpea con objeto de su
Contacto con (la persona hace contacto con algún objeto o
medio ambiente).
sustancia que le inflige lesión no producida por la fuerza).
Caída del mismo nivel.
Contacto eléctrico.
Caída de distinto nivel.
Arco eléctrico.
Prendimiento (retención de personas por elementos
sobresalientes). Tránsito (choque o colisión en que la persona tuvo una
activa participación).
Atrapamiento (la persona es oprimida, aplastada,
apretada o comprimida entre objetos). Tránsito por terceros, choque en que la persona no
tuvo participación activa (su vehículo estaba detenido).
Aprisionamiento (la persona queda encerrada en algún
Mordedura de perros.
reciento, por ejemplo en un espacio confinado).
Asalto.
Sobreesfuerzo (esfuerzo mal realizado o por sobre la
capacidad). Otras causas.

Determinación de Causas Inmediatas

Acción Subestándar Condición Subestándar

Asumir posiciones o posturas inseguras Almacenamiento deficiente

Dejar inoperantes los dispositivos de seguridad Congestión y espacio libre insuficiente

Desviarse de procedimientos de trabajo recomendados Construcciones o instalaciones inseguras

Distraerse en juegos u otros Defectos de maquinarias, materiales o herramientas

No advertir o señalar riesgos según se requiera Equipos sin protección

No utilizar elementos de protección personal Falta de adecuados sistemas de advertencia

Operar a velocidad insegura Falta de adecuados sistemas de seguridad

Operar máquinas / equipos sin autorización Falta de orden y aseo

Reparar, conducir equipos sin considerar los riesgos Objetos que sobresalen

Usar en forma insegura materiales, equipos, herramientas Propensión a arder o explotar

Usar herramientas instrumental y/o equipos inseguros No se detectó condición subestandar

No se detectó acción subestandar Otras condiciones subestándar (especifique)

Otras acciones subestándar (especifique)

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 Determinación de Causas Básicas
Factores Personales Factores del trabajo

Capacidad física disminuida Supervisión y liderazgo deficiente

Capacidad mental / sicológica inadecuada Ingeniería inadecuada

Tensión física o fisiológica Deficiencia en las adquisiciones

Tensión mental o fisiológica Mantención deficiente

Falta de conocimiento Herramientas y equipos inadecuados

Falta de habilidad Estándares deficientes de trabajo

Motivación inadecuada Uso y desgaste

Condiciones ambientales adversas

Medidas Correctivas
Acción Responsable Fecha de Ejecución

Pérdidas
Tiempo perdido Días de inactividad

Equipos o herramientas
dañadas

Revisión
Nombre persona que
investigó el accidente
Fecha de investigación Firma

Nombre del
Prevencionista
Fecha de revisión Firma

Nombre Responsable de
la Investigación
Fecha de revisión Firma

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