Formato ACTA DE CONCILIACIÓN Nº ____

Nº 09-B (Falta de Acuerdo - Desistimiento)

Nombre de la DNA: ____________________________ Acreditación Nº _________

Dirección de la DNA: ____________________________________Teléfono _____________
Expediente Nº: ________________________________________________
1.- DATOS:
En la ciudad de __________ provincia _____________, departamento
_______________ siendo las _______horas del día _____ del mes de ____________
del año________, ante mi ____________________________________________,
Defensor/a de esta Defensoría de la Niña, Niño y Adolescente (DNA), identificado/a
con Documento de Identidad N° ____________; se presentaron:
El/la Sr/a _______________________________________________, en su calidad
de __________ identificado/a con Documento de Identidad N° ____________, con
domicilio en _____________________________________ distrito ___________,
provincia___________ departamento ________; y
El/la Sr/a _______________________________________________, en su calidad
de ___________ identificado/a con Documento de Identidad N° __________ con
domicilio en ___________________________ , distrito _________,
provincia____________ y departamento ___________;
(En caso de representantes legales, anexar poder que lo faculta a celebrar conciliaciones
extrajudiciales y suscribir actas)
(En el caso que existiera testigo a ruego):
Y el/la Sr/a ______________________________ identificado/a con Documento de
Identidad N° ________ domiciliado/a en ______________________ en calidad de
______________________ del señor/a: ___________________________;
a fin que se les asista en la solución de sus controversias, dándose inicio a la
audiencia de conciliación, en la hora señalada
A continuación se procedió a informar a las partes sobre el presente procedimiento,
sobre la conciliación extrajudicial especializada, su naturaleza, características fines y
ventajas y el rol de el/la defensor/a conciliador/a; asimismo se señaló a las partes sus
derechos y las normas de conducta que deben observar durante el desarrollo de la
audiencia.
2.- HECHOS QUE MOTIVAN LA CONCILIACIÓN:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

3.- PUNTOS DE CONTROVERSIA:

La presente audiencia de conciliación trata sobre la(s) siguiente(s) materia(s):

Alimentos Régimen de Visita Tenencia

De acuerdo a lo manifestado por las partes, los puntos de controversia son los
siguientes:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4.- FALTA DE ACUERDO DESISTIMIENTO

Habiéndose llevado a cabo la audiencia de conciliación extrajudicial e invitado a las

partes a encontrar soluciones satisfactorias para ambas y sus beneficiarios/as, no se
llegó a algún acuerdo, por lo que se da por finalizada la audiencia de conciliación.

5.- SEGUIMIENTO:
A efectos de verificar la protección de los derechos de los niños, niñas o adolescentes
beneficiarios, la DNA realizará las siguientes acciones:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______
Leída el acta en presencia de las partes, expresan su total conformidad con su
contenido, por lo que suscriben el presente documento en señal de lo expresado.
Firma :__________________________ Firma
:_________________________
DNI :__________________________ DNI
:_________________________
Huella Digital: ____________________ Huella Digital:
___________________

En caso de existir testigo a ruego:

Firma :__________________________
DNI :__________________________
Huella Digital: ______________________

___________________________
Firma de el/la defensor/a
sello de la DNA y huella digital