CENTRO DE CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL GRATUITO MINISTERIO DE

JUSTICIA Y DERECHOS HUMANOS – SEDE ACOBAMBA

AUTORIZADO SU FUNCIONAMIENTO POR RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° RESOLUCION DIRECTORAL N°0951-JUS/DGDP-DCMA
Primer Piso de la Municipalidad Provincial de Acobamba S/N Plaza Jorge Chávez S/N – Acobamba Telefónica N°

EXP. N° -2023-CCG/A

SOLICITUD PARA CONCILIAR DE FORMA VIRTUAL

I. DATOS GENERALES:

1. Fecha: ____________________________________________________________________________
2. Nombres y Apellidos del Solicitante(s):___________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Documento Nacional de Identidad (DNI) del solicitante:______________________________________
4. Domicilio del Solicitante:______________________________________________________________
5. Teléfono, correo y otro medio electrónico:_________________________________________________
__________________________________________________________________________________
6. Nombres y Apellidos del Solicitante (s):___________________________________________________
__________________________________________________________________________________
7. Documento Nacional de Identidad (DNI) del solicitante:______________________________________
8. Domicilio del Invitado:________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
9. Teléfono, correo y otro medio electrónico:_________________________________________________
__________________________________________________________________________________

II. HECHOS QUE DIERON LUGAR AL CONFLICTO:

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III. PRETENSIÓN:

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IV. FIRMA DE LOS SOLICITANTES o HUELLA DIGITAL SEGÚN EL CASO:

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SOLICITANTE SOLICITANTE
Nombre: Nombre:
DNI N°: DNI N°:

V. DOCUMENTOS QUE ADJUNTO

1. Copia de D.N.I
2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________