CARABINEROS DE CHILE

PREF. COQUIMBO NRO.6

2DA. COM. COQUIMBO

ACTA DE RECONOCIMIENTO DE ESPECIES, DECLARACION JURADA BAJO APERCIBIMIENTO DEL

ART. 210 DEL CODIGO PENAL, DE PREEXISTENCIA Y DOMINIO, AVALUO Y DEVOLUCION DE
ESPECIES:

FECHA: HORA INICIO: HORA TERMIN: LUGAR EN QUE SE REALIZA LA DILIGENCIA:

____________ ____________ __________

PERSONA QUE REALIZA EL RECONOCIMIENTO:

NOMBRE DEL DENUNCIANTE:

__________________________________________________________________________________

R.U.T. PASAPORTE: FECHA NACIMIENTO: EDAD:

________________________
________________________________ _________________________ SEXO:
NACIONALIDAD: FONO FIJO: CELULAR:

________________________________ _________________________ ________________________

DOMICILIO PARTICULAR:
___________________________________________________________________________________

DOMICILIO COMERCIAL:
___________________________________________________________________________________

E-MAIL:
______________________________________________________

NIVEL DE ESTUDIOS: PROFESION U OFICIO:

________________________________________ ___________________________________________
_
RECONOCIMIENTO Y AVALUO DE LAS ESPECIES:

EL DECLARANTE EXPRESA QUE RECONOCE LAS ESPECIES QUE SE INDICAN Y SEÑALA AVALUO
APROXIMADO O PRECIO DE VENTA:

AVALUO: (EN CIFRAS): AVALUO: (EN PALABRAS)

$________________ ________________________________________

ESPECIES RECUPERADAS Y ENTREGADAS:

 MANTIENE POLIZA DE SEGUROS: POLIZA DE SEGUROS NRO:

___:SI ___:NO ______________________________________________

ESPECIES DE SU PROPIEDAD: ESTABAN A SU CUIDADO Y SON PROPIEDAD DE:

___:SI ___:NO NOMBRES :

CED. IDENTIDAD :
DOMICILIO :

MANTIENE DOCUMENTO QUE ¿QUE DOCUMENTO ES? ACOMPAÑA DOCUMENTO OBSERVACIONES:

QUE ACREDITA PREEXISTENCI PROBATORIO, PREEX. O
O DOMINIO:__:SI __:NO ___________________ DOMINIO:__:SI __:NO ______________

FIRMA DEL DENUNCIANTE:

X
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DEVOLUCION DE ESPECIES: (SIEMPRE FOTOGRAFIAR LAS ESPECIES ANTES DE DEVOLVER):

En este acto, el Funcionario Policial a cargo de la diligencia, previa orden del Fiscal, hace entrega al propietario/tenedor
de las especies, que previamente han sido reconocidas, las cuales recibe conforme:

NOMBRE:___________________________________________________________________________________

R.U.T. :_________________________________________

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FIRMA QUIEN RECIBE

FUNCIONARIO A CARGO DE LA DILIGENCIA:

GRADO: __________________________________________________

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FIRMA FUNCIONARIO CARGO