EXP.

ACTA DE CONCILIACIN N

En la ciudad Moyobamba, distrito de Moyobamba, siendo las _______horas

del da _____ del mes de _______________del ao 2016, ante mi (nombre
del conciliador), identificado con Documento Nacional de Identidad
N_______________ en mi calidad de Conciliador Extrajudicial debidamente
autorizado por el Ministerio de Justicia con Registro N _____________ y
registro de especialidad en asuntos de carcter familiar 5 N _____________, se
presentaron con el objeto que les asista en la solucin de su conflicto, la
parte solicitante:
_______________________________________________, identificado con Documento
Nacional de Identidad N____________, con domicilio en
______________________________distrito de
___________, provincia de Moyobamba y departamento de San Martn y la
parte invitada
__________________________________________________, identificada con
Documento Nacional de Identidad N __________ con domicilio en
___________________________ , distrito del _________, provincia de Moyobamba
y departamento de San Martn, con el objeto de que les asista en la solucin
de su conflicto.

Iniciada la audiencia de Conciliacin se procedi a informar a las partes

sobre el procedimiento conciliatorio, su naturaleza, caractersticas fines y
ventajas. Asimismo se seal a las partes las normas de conducta que
debern observar.

HECHOS EXPUESTOS EN LA SOLICITUD:

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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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(De adjuntarse la solicitud est formar parte integrante del acta.)

DESCRIPCIN DE LA(S) CONTROVERSIA CON ACUERDO(S):

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_____________________________________________________________________________
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ACUERDO CONCILIATORIO:
Considerando los hechos sealados y las propuestas formuladas por las
partes, se conviene en celebrar un Acuerdo en los siguientes trminos:

Primero.-
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_______
_____________________________________________________________________________
_______
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_______

Segundo.-
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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DESCRIPCIN DE LAS CONTROVERSIAS RESPECTO DE LAS CUALES

NO SE ARRIB A SOLUCIN ALGUNA:
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VERIFICACIN DE LOS ACUERDOS ADOPTADOS:

En este Acto Jos Vctor Inga Bances, con Registro del C.A.S.M N 667,
abogado de este Centro de Conciliacin procedi a verificar la legalidad de
los Acuerdos adoptados por las partes conciliantes, quienes decidieron
aprobar el Acuerdo, dejndose expresa constancia que conocen, que de
conformidad con el Artculo 18 del Decreto Legislativo N 1070, concordado
con el artculo 688 del Decreto Legislativo N 1069, el Acta de este acuerdo
conciliatorio constituye Ttulo Ejecutivo.

Ledo el texto, los conciliantes manifiestan su conformidad con el mismo,

siendo las __________ horas del da _______ del mes de ___________ del ao
2016, en seal de lo cual firman la presente Acta N__________, la misma
que consta de __ (__) pginas.

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Nombre, firma y huella
Firma y huella del Conciliador del solicitante

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Nombre, firma y
Firma y huella del Abogado huella del invitado