ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO

TRIBUNAL DE PRIMERA INSTANCIA

SALA SUPERIOR DE ___________________

Nombres: ___________________________
CIVIL NUM.__________________
:___________________________
:___________________________ SOBRE:

:___________________________ CUSTODIA PROVISIONAL

PETICIONARIOS (EX PARTE)

PETICIÓN

AL HONORABLE TRIBUNAL:
Comparecen los peticionarios del caso de epígrafe por su propio derecho y
respetuosamente someten la siguiente estipulación para la aprobación del Tribunal:

1. Los peticionarios son:

Nombre:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Relación con el (la) (los) menor(es):
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________

2. El (La)(Los) menor(es) se menciona(n) a continuación:

Fecha de
Nombre: nacimiento: Vive con: Seguro social:
_____________________________ ____________ ____________ ________________
_____________________________ ____________ ____________ ________________
_____________________________ ____________ ____________ ________________
_____________________________ ____________ ____________ ________________
_____________________________ ____________ ____________ ________________
____________ ________________
3. Se está confrontando la siguiente situación:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.

4.qPor ello, se acuerda que el(la)(los) menor(es) estará(n) bajo la custodia de

_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.

5. qSe acuerda que ejercerá la patria potestad: _________________________________.

6. qLas relaciones filiales se regulan de la siguiente manera:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

OAT 1430 - PROSE - (Rev. Mayo / 2003)

Petición Custodia Provisional
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 CIVIL NÚM. ____________________

POR TODO LO CUAL, respetuosamente se solicita que previos los trámites legales, este
Tribunal dicte Resolución aprobando los acuerdos de los peticionarios y realice cualquier otro
pronunciamiento que en derecho proceda.
En _________________, Puerto Rico, a _______de ________________ de 20____.

NOMBRE: NOMBRE:

______________________________________
DIRECCIÓN:
___________________________________________
___________________________________________
_______________________________________
TELÉFONO: ________________________
______________________________________
DIRECCIÓN:
___________________________________________
___________________________________________
_______________________________________
TELÉFONO: ________________________

NOMBRE: NOMBRE:

______________________________________
DIRECCIÓN:
___________________________________________
___________________________________________
_______________________________________
TELÉFONO: ________________________
______________________________________
DIRECCIÓN:
___________________________________________
___________________________________________
_______________________________________
TELÉFONO: ________________________

JURAMENTO
NOSOTROS ,
¢ peticionario(a),__________________________________________, de edad _____ años,
qcasado(a) qsoltero(a), número de seguro social ______________________________,
de ocupación ___________________, y vecino(a) de ___________________ ;
¢ peticionario(a),__________________________________________, de edad _____ años,
qcasado(a) qsoltero(a), número de seguro social ______________________________,
de ocupación ___________________, y vecino(a) de ___________________ ;
¢ peticionario (a),__________________________________________, de edad _____ años,
qcasado(a) qsoltero(a), número de seguro social ______________________________,
de ocupación ___________________, y vecino(a) de ___________________ ;
¢ peticionario(a),__________________________________________, de edad _____ años,
qcasado(a) qsoltero(a), número de seguro social ______________________________,
de ocupación ___________________, y vecino(a) de ___________________ ;
BAJO JURAMENTO DECLARAMOS QUE:
1. Nuestros nombres y circunstancias personales son las anteriormente expresadas.
2. Somos los peticionarios en el presente caso y todos y cada uno de los hechos expuestos
en esta petición que precede son ciertos por constarnos de propio y personal
conocimiento.
Y para que así conste, procedemos a firmar el presente juramento en ___________________,
Puerto Rico a _____ de ____________________ de 20____.

Firma del (la) peticionario(a) Firma del (la) peticionario(a)

Firma del (la) peticionario(a) Firma del (la) peticionario(a)

AFIDÁVIT
Afidávit número: _________
Jurado y suscrito ante mí por _________________________________________________
____________________________________________________________________________ y
_________________________________, de las circunstancias personales antes expresadas, y
cuya identidad y firma acredito de conformidad a los medios establecidos por ley, a través de
________________________________________________________________, respectivamente.

En _______________, Puerto Rico, a ____ de ____________________ de 20____.

________________________________
OAT 1430 - PROSE - (Rev. Mayo / 2003) Secretario(a) del Tribunal
Petición Custodia Provisional
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Por: _______________________________
Secretario(a) Auxiliar