POLICIA NACIONAL DEL PERU

ACTA DE RECEPTACION DE DENUNCIA ESCRITA (cuando el denunciante es victima)

DEPENDENCIA POLICIAL. ______________________________________

Nº. DE DENUNCIA ESCRITA. ______________________________________
FECHA _____________________ HORA ______________________________

A. DATOS PERSONALES DEL DENUNCIANTE

Nombre completo: __________________________________________________________________

Apellido paterno _________________________ Apellido materno ____________________________
Relación con la Victima ______________________________________________________________

Documento de identidad: DNI LM Pasaporte Carnet de Extranjería

Otros

Nº_______________________________
Sexo M F

Fecha de nacimiento: ________/_______/________ Edad: _______, Lugar de nacimiento: País

____________, Departamento _____________________, Provincia __________________________,
Ciudad ______________________, Distrito ___________________________, Dirección domiciliaria
_________________________________________________________________________________,
Desea reservar frente a terceros la dirección domiciliaria? NO _______ SI _______, Dirección de
notificación _______________________________________________________________________,
Teléfono de contacto _____________________, correo electrónico ____________________________

B. MOTIVO DE LA DENUNCIA
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Hora, fecha y lugar de los hechos ___________________________________________________
Datos y características del presunto autor _____________________________________________
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______________________________________________________________________________,
Posible ubicación de los presuntos autores: ___________________________________________
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Datos y características de los presuntos testigos: _______________________________________
 ______________________________________________________________________________
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Posible ubicación de los presuntos testigos: ___________________________________________
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Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad: SI NO
Precise: _______________________________________________________________________

C. DE SER MENOR DE EDAD LA VICTIMA/AGRAVIADO (consignar nombres y apellidos)

1. Del padre __________________________________________________________________
2. De la madre _________________________________________________________________
3. Del pariente mas cercano ______________________________________________________

DIRECCIONES:
1. Del padre __________________________________________________________________
2. De la madre ________________________________________________________________
3. Del pariente mas cercano _____________________________________________________

Declaro que se me ha informado que puedo abstenerme de formular denuncia contra mi

mismo, contra mi conyugue, conviviente legal, parientes dentro del cuarto grado de
consanguinidad o segundo de afinidad, parientes por adopción, por hechos que he conocido
en el ejercicio de una profesión amparada por el secreto profesional, conforme a los artículos
IX.2 y 185.2 del NCPP, asimismo que lo declarado es conforme a la verdad y que se me ha
informado acerca de las sanciones penales impuestas a quien incurre en denuncia calumniosa
(Art. 102 del CP).

Lugar /Año/Mes /Día y hora: __________________________________________________

EL INSTRUCTOR EL DENUNCIANTE

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