ESTUDIO DE LA

GLÁNDULA MAMARIA
 HISTOLOGÍA DE LA MAMA: CARACTERÍSTICAS DE LA
MAMA.
TEJIDOS Y CÉLULAS
• La mama es una glándula sudorípara modificada constituida por un sistema
complejo de ductos y unidades terminales ducto-lobulillares (TDLU) embebidos
en un estroma fibroadiposo. Cada mama está organizada en 15-20 unidades
glandulares independientes conocidas como lóbulos, dispuestas de forma radial
en torno al pezón y definidos por un conducto de gran tamaño –conducto
galactóforo o lactífero– que drena en el pezón por un orificio independiente.
• La ramificación progresiva del conducto galactóforo hace que cada lóbulo esté
integrado por un número variable de unidades terminales ducto-lobulillares.
Esta división funcional de la mama en ductos y TDLU sirve de referencia para
identificar el origen de las principales patologías de la mama: la mayor parte de
los procesos mamarios se originan en la TDLU y prácticamente solo el papiloma
ductal se origina de los grandes ductos.
• El pezón está revestido por epitelio escamoso estratificado, no pigmentado en la época
prepuberal. La pigmentación aparece después de la menarquia y aumenta durante el embarazo.
Contiene numerosas terminaciones nerviosas y haces de músculo liso, cuya contracción produce
la erección del pezón. La areola –piel que rodea el pezón– es también pigmentada y contiene
numerosas glándulas sebáceas no asociadas a folículos pilosos (glándulas de Montgomery), cuya
desembocadura forma pequeñas proyecciones (tubérculos de Montgomery), que aumentan
durante el embarazo y cuya secreción hidrata la piel del pezón y la areola facilitando la lactancia.
Estas glándulas se atrofian durante la menopausia.
• El epitelio escamoso del pezón se introduce por los orificios de los conductos galactóforos y
cambia abruptamente a un epitelio especializado en doble capa que reviste la totalidad del
sistema de ductos y lobulillos. La capa interna (luminal), está constituida por un epitelio columnar
o cuboideo (con función secretora solo en el lobulillo). La capa externa (basal) está constituida por
células con función contráctil (células mioepiteliales) que descansan sobre una membrana basal
continua que separa el epitelio del estroma de sostén.
• La contracción de estas células facilita la secreción láctea. Ambas células tienen marcadores
inmunohistoquímicos diferentes, cuya utilización constituye una ayuda fundamental en el estudio
de la patología de la mama.
• También hay dos tipos de estroma mamario. El estroma intralobulillar (que rodea los lobulillos)
laxo y sensible a la acción hormonal, y el estroma extralobulillar, constituido por tejido conectivo
denso mezclado con grasa.
 PATRONES DE NORMALIDAD EN LA CITOLOGÍA DE MAMA
• Las muestras citológicas de la mama normal contienen básicamente, elementos glandulares (células
luminales –ductales– y basales –mioepiteliales–), células y fragmentos de estroma, células y
fragmentos de tejido adiposo y, ocasionalmente, células escamosas por contaminación de la piel. En
la mama normal puede observarse, además, una pequeña cantidad de linfocitos.
❱ Células ductales (luminales): células epiteliales columnares aisladas con citoplasma moderadamente
abundante y núcleo redondeado de tamaño y forma regular, de cromatina transparente, con
membrana regular. Pueden disponerse también formando placas o estructuras tubulares sin
superposición. En ocasiones, muestran citoplasma amplio y vacuolado de aspecto histiocitario (lo que
llamamos “histiocitos espumosos”, que realmente son células epiteliales modificadas) y, aisladamente,
con cambio apocrino del citoplasma (citoplasma granular eosinófilo y núcleo grande con nucleolo
prominente). Cuando el cambio apocrino es extenso sugiere enfermedad fibroquística de la mama.
Pueden presentarse también en forma de núcleos desnudos.
❱ Células mioepiteliales (basales) que se presentan como células pequeñas, alargadas, dispuestas en
torno a los grupos de células ductales.
❱ Células estromales en forma de núcleos elongados de extremos afilados, de mayor tamaño que las
células mioepiteliales y asociados con frecuencia a fragmentos de tejido.
❱ Células adiposas, como estructuras redondeadas de citoplasma amplio y claro, de aspecto vacío y
núcleo rechazado a la periferia, en semilunar. A veces, también como fragmentos de tejido adiposo.
Más frecuentes en la menopausia.
❱ Células epiteliales escamosas, como células de citoplasma amplio y claro y núcleo pequeño y central.
❱ Linfocitos, como núcleos desnudos de pequeño tamaño densamente basófilos. Además, pueden
observarse hematíes de fondo.
 MÉTODOS DE EXPLORACIÓN DE LA MAMA
Pruebas no invasivas
❱ A la cabeza de las mismas, por su inmediatez y sencillez, se encuentra la
exploración externa y por palpación de la mama, tanto sea por el médico
especialista como en forma de autoexploración, siendo este un elemento esencial
en la prevención del cáncer de mama, pues la aparición de un bulto palpable es
una de las formas más frecuentes de debut de la enfermedad. La autoexploración
debe ser realizada al final de la menstruación (en las mujeres menopáusicas
conviene asociarla a un día del mes), analizando la presencia de bultos,
depresiones o cualquier alteración de la piel, insistiendo especialmente en la
región axilar (cuadrante superior externo), donde es más frecuente el cáncer de
mama por la mayor densidad glandular.
• Se debe, asimismo, presionar el pezón para detectar cualquier secreción y
explorar ambas axilas.
❱ La mamografía fue introducida como técnica de screening para detectar
lesiones no palpables de la mama en los años 80. Se utiliza un aparato de rayos
que con muy baja densidad es capaz de analizar las características del tejido
detectando nódulos, microcalcificaciones y distorsiones del parénquima. La
sensibilidad y especificidad de la técnica aumentan con la edad, como
consecuencia de la sustitución del tejido fibroso denso por tejido adiposo en las
mujeres añosas.
Es fundamental la comparación con las mamografías previas, con el fin de
detectar cualquier cambio, y la técnica se complementa, en ocasiones, con la
obtención de una muestra citológica (PAAF) o tisular (procedimientos invasivos).
El informe de la mamografía se resume en una categoría BI-RADS (iniciales de
Breast Imaging Reporting and Data System), que determina el manejo posterior
de la paciente.
El sistema BI-RADS ha evolucionado desde su aparición en 1992 incorporando las
nuevas técnicas diagnósticas (resonancia magnética nuclear) que han ido
apareciendo, de modo que se realice una valoración conjunta de todas ellas para
asignar una única categoría y recomendación final.
A. Proyección normal. B. Nódulo sospechoso. C. Microcalcificaciones pleomórficas.
❱ La ecografía mamaria es
una prueba complementaria
de la anterior, especialmente
sensible para diferenciar
lesiones quísticas y sólidas, y
de elevada rentabilidad en
mujeres jóvenes en las que
la densidad del tejido
mamario puede dificultar la
evaluación mamográfica.
 Pruebas invasivas
• Son aquellas que permiten acceder al tumor para tomar una muestra del mismo, ya sea de
citología o de biopsia.
❱ La PAAF de la lesión, realizada por el patólogo en lesiones palpables, o por el radiólogo en
lesiones no palpables en el curso de una ecografía o mamografía, ha sido durante mucho tiempo
la técnica inicial de abordaje de las lesiones mamarias. En la actualidad, ha sido desplazada en
gran parte por la BAG, habiéndose limitado sus indicaciones básicamente a la confirmación de
benignidad en lesiones de aspecto benigno en las pruebas de imagen y al estudio de lesiones
quísticas.
Es una técnica rápida, que permite una evaluación inmediata de la adecuación de la muestra,
excelentemente tolerada y barata, con elevada rentabilidad en manos expertas. Inconveniente:
tasa más elevada de falsos negativos y que, no permite distinguir entre lesiones in situ e
invasoras, pues para ello se requiere un fragmento de tejido.
Otras aplicaciones de la PAAF son:
◗ Confirmación de recurrencia o metástasis: en pacientes con carcinoma conocido.
◗ Evaluación de nódulos secundarios a trauma, cirugía o embarazo.
◗ Diferenciación de los ganglios linfáticos de mama axilar.
◗ Evaluación de ganglios axilares para evitar, en los casos positivos, cirugía del ganglio centinela.
❱ La BAG obtiene cilindros de la lesión sospechosa.
Es realizada por el radiólogo en el curso de una ecografía, mamografía o resonancia magnética.
Permite valorar la existencia o inexistencia de invasión, realizar la tipificación histológica (ductal,
lobulillar) así como técnicas inmunohistoquímicas o moleculares complementarias para conocer
el perfil del tumor (positividad o no para receptores hormonales, c-erbB-2…) del que depende la
elección del mejor tratamiento para cada caso.
No requiere de preparación especial, se realiza en régimen ambulatorio, empleando anestesia
local, con una buena tolerancia por parte de las pacientes y con mínima o nula cicatriz.
❱ La biopsia por aspiración con
vacío (BAV) combina el
mecanismo de aspiración y corte
para la obtención de las
muestras. La diferencia
fundamental con respecto a la
BAG es la obtención de un
número superior de muestras, de
mayor calibre, con una sola
inserción de la aguja.
Su indicación principal es el
estudio de microcalcificaciones y
permite la extracción completa
de una biopsia o tumor de hasta
20 mm, de forma ambulatoria, sin
necesidad de ingreso hospitalario
y con la misma eficacia que una
cirugía convencional.
❱ La biopsia quirúrgica consiste en la
que la lesión sospechosa es
extirpada en quirófano. Permite la
extracción completa y no
fragmentada de la lesión y la
evaluación de los márgenes de la
muestra; y en el caso de tumores
malignos puede ser el tratamiento
definitivo. El estudio
anatomopatológico puede realizarse
en el propio acto quirúrgico (biopsia
intraoperatoria) o de manera
diferida.
Los inconvenientes de la biopsia
quirúrgica son su excesiva
agresividad, ya que a menudo
requiere de ingreso, anestesia
general o sedación y deja defectos
estéticos permanentes, además de
su mayor coste.
Criterios generales de utilidad para discriminar entre los tres principales grupos de lesiones
mamarias
❱ Lesiones inflamatorias (mastitis-abscesos-
necrosis grasa):
◗ Células inflamatorias agudas o crónicas
abundantes.
◗ Detritus granulares en el fondo. ❱ Lesiones malignas:
◗ Atipia epitelial regenerativa (¡falsos ◗ Fondo sucio-necrótico.
positivos!). ◗ Abundante celularidad.
◗ Presencia de histiocitos epitelioides y ◗ Una única población de células atípicas.
células gigantes multinucleadas. ◗ Grupos celulares irregulares con pérdida de la
❱ Lesiones benignas: orientación celular.
◗ Fondo limpio. ◗ Pérdida de cohesividad.
◗ Escasa celularidad (excepto fibroadenoma). ◗ Presencia de células sueltas con citoplasma.
◗ Placas de células ductales regulares con ◗ Aumento del tamaño nuclear.
núcleos pequeños y uniformes. ◗ Ausencia de núcleos desnudos bipolares.
◗ Presencia de células mioepiteliales entre los
grupos epiteliales.
◗ Núcleos desnudos separados de los grupos
epiteliales.
Las PAAF de mama pueden, en general, diagnosticarse en alguna de las siguientes categorías
(recomendaciones de Bethesda):

❱ Benigno (sin evidencia de malignidad).

❱ Atípico/Indeterminado (citología no diagnóstica).
❱ Sospechoso/Probablemente maligno (necesidad de biopsia).
❱ Maligno (diagnóstico de malignidad).
❱ No satisfactorio (repetir punción o biopsia).
• La rentabilidad diagnóstica de esta técnica es altamente dependiente de la experiencia del
que realiza y analiza la punción. En manos expertas la sensibilidad es muy alta (87 %) y la
especificidad, cercana al 100 %, sin que existan prácticamente falsos positivos. La
rentabilidad diagnóstica es mayor para lesiones palpables y, en la actualidad, su indicación
fundamental es el diagnóstico (y, a veces, el tratamiento) de lesiones quísticas y la
confirmación de benignidad en lesiones que parecen benignas en las pruebas de imagen.
• Un aspecto importante es lo referente a la “adecuación” de la muestra. Se consideran no
diagnósticas muestras con pocas células bien preservadas (menos de 6 grupos epiteliales de
5 a 10 células o menos de 10 células bipolares intactas por 10 campos de mediano aumento
(200 x). Como siempre, es esencial la correlación del resultado de la citología con los
hallazgos de la clínica y la mamografía (triple test) y, en caso de discordancia, está indicado el
estudio histológico (biopsia) de la lesión.
Citología General

2018-2019

CICLO FORMATIVO: Técnico superior en

Anatomía Patológica y Citodiagnóstico

PRÁCTICA 2
Citología Ginecológica

1
CITOLOGÍA GENERAL

Un laboratorio es un lugar de trabajo donde suelen trabajar varias

personas a la vez. No se debe trabajar sin conocer y practicar las normas
de seguridad. Son tan importantes que es conveniente repasarlas para
volver a tomar conciencia de ellas.

Recuerda las medidas de protección personal:

• Se debe ir con ropa cómoda, preferiblemente de algodón.

• No se deben llevar cosméticos. Los cosméticos pueden reaccionar

con los vapores o con salpicaduras creando reacciones alérgicas.

• Se debe llevar zapato cerrado y cómodo. Para evitar que caiga en los
pies algún producto o un material punzante, por lo que es mejor un
zapato cerrado, con suela de goma para evitar caídas y cerrado para
evitar torceduras de tobillo.

• No se deben utilizar lentes de contacto.

• No se deben frotar los ojos, ni rascarse mientras se trabaja.

• Si eres mujer y estás embarazada, deberás informarte sobre los

efectos tóxicos de los productos o equipos que utilizas, sobre todo
los que pudieran ser teratogénicos. Para su valoración, lo mejor es que
contactes con el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales.

• No chupar ningún objeto que se encuentre en el laboratorio. Ni

bolígrafos, ni lapiceros, ni nada que tengamos en las manos.

• No llevar muchos objetos personales al laboratorio. Cuantos menos

utensilios se contaminen, mayor seguridad.

• El pelo largo se debe llevar recogido.

• No llevar ni colgantes, ni pulseras, ni pañuelos, ni nada que pudiera

engancharse y provocar un accidente.

• Si cree que la ropa está contaminada, no debe lavarla con el resto de

sus prendas.

• Llevar los equipos de protección personal: gafas, bata y guantes

2
CITOLOGÍA GENERAL

ÍNDICE

PRÁCTICA 2:

Técnica de tinción de Papanicolau.

3
CITOLOGÍA GENERAL

PRÁCTICA 2: Técnica de tinción de Papanicolau

INTRODUCCIÓN Y FUNDAMENTO

En la presente práctica vamos a realizar la observación al

microscopio de muestras de citología líquida ginecológica teñidas con la
técnica de Papanicolau.

George Papanicolaou (13 de mayo de 1883 – 19 de febrero de 1962)

fue un médico griego, célebre por haber desarrollado una prueba para la
detección temprana de cáncer en el cuello uterino, hoy llamada "prueba de
Papanicolaou".

La tinción de Papanicolaou es un método de tinción policrómico que

consta de una tinción nuclear y un contraste citoplásmico. Tiene como
ventaja una buena definición del detalle nuclear, evidenciando el patrón de
cromatina; un aspecto transparente del citoplasma, que permite apreciar
los grados de diferenciación celular y actividad metabólica. La tinción de
Papanicolaou utiliza tres colorantes: la Hematoxilina que tiñe
selectivamente los núcleos, el Orange G y la EA 50 que tiñe los
citoplasmas. Los pasos de la tinción están entremezclados con soluciones
que hidratan, deshidratan y enjuagan las células.
Fijación por alcohol: es un fijador químico por deshidratación,
elimina el agua intracelular, desnaturalizando las proteínas e inactivando
enzimas autodigestivas evitando la autolisis.
Enjuague por agua corriente: elimina el fijador y por arrastre físico
los elementos que no son parte de la estructura celular y tisular.
Obtenemos así una célula fijada y llena de moléculas de agua para que a
través de esta puedan desplazarse diversos colorantes.
Hematoxilina de Harris: tiñe el núcleo de las células por atracción
electrostática, tiñéndolos de un color violeta.
Orange G: es un colorante monocromático soluble en alcohol que
penetra en el citoplasma y tiñe específicamente la queratina de un color
naranja brillante.

4
CITOLOGÍA GENERAL

EA-50: es un colorante citoplasmático policromático soluble en

alcohol, comprende 3 colorantes: Eosina, Light Green y Pardo de
Bismarck. La Eosina teñirá de rosado el citoplasma de las células
superficiales al unirse a las proteínas citoplasmáticas exclusivas de células
“metabólicamente inactivas”. El Light Green, teñirá de verde azulado el
citoplasma de las células intermedias y parabasales, al unirse a las
proteínas citoplasmáticas de células “metabólicamente activas”. El Pardo
de Bismark teñirá de pardo amarillo las Mucinas.
Xilol: con su uso, buscamos la eliminación del alcohol y el
aclaramiento de la célula transparentándola y permitiendo así una mejor
observación de detalles celulares.

Técnica:

❖ Fijar en alcohol 96% durante al menos 20 minutos.

❖ Paso por 3 alcoholes decrecientes (hidratación). 96%, 80% y 50%: 1
minuto cada uno.
❖ Lavar con agua corriente (bajo el grifo) al menos 1 minuto.
❖ Hematoxilina de Harris (tinción nuclear): 1 min
❖ Lavar bajo el grifo: hasta eliminar restos del colorante.
❖ Paso por tres alcoholes crecientes, 50%, 80% y 96%
(deshidratación): 1 minuto cada uno
❖ Orange G: 1 minuto. (tinción citoplasmática)
❖ Dos pases por alcohol 96%: 1 minuto cada uno.
❖ EA 31/50: 1 minuto (tinción citoplasmática)
❖ Dos pases por alcohol 96%: 1 minuto cada uno
❖ Dos pases por xilol: 2 minutos cada uno.
❖ Secado y montaje con Eukit.

5
CITOLOGÍA GENERAL

Resultados

❖ Núcleos celulares: azules, negros, a veces violeta oscuro.

❖ Cromatina nuclear: azul.
❖ Núcleos de leucocitos: azul oscuro (los citoplasmas no se aprecian).
❖ Citoplasma de las células eosinófilas superficiales (y acidófilas en
general): rosa, a veces rosarojizo/anaranjado.
❖ Citoplasma de las células con queratina: rojo-anaranjado o naranja.
❖ Citoplasma de las células cianófilas intermedias o superficiales
(basófilos): azul, a veces verdoso.
❖ Eritrocitos: rojos.

Materiales necesarios:

❖ Batería de tinción de Papanicolau.

❖ Guantes
❖ Bata
❖ Gradillas
❖ Pinzas

¿Qué células has observado?

6
Citología General

2018-2019

CICLO FORMATIVO: Técnico superior en

Anatomía Patológica y Citodiagnóstico

PRÁCTICA 3
Citología Ginecológica

1
CITOLOGÍA GINECOLÓGICA

Un laboratorio es un lugar de trabajo donde suelen trabajar varias

personas a la vez. No se debe trabajar sin conocer y practicar las normas
de seguridad. Son tan importantes que es conveniente repasarlas para
volver a tomar conciencia de ellas.

Recuerda las medidas de protección personal:

• Se debe ir con ropa cómoda, preferiblemente de algodón.

• No se deben llevar cosméticos. Los cosméticos pueden reaccionar

con los vapores o con salpicaduras creando reacciones alérgicas.

• Se debe llevar zapato cerrado y cómodo. Para evitar que caiga en los
pies algún producto o un material punzante, por lo que es mejor un
zapato cerrado, con suela de goma para evitar caídas y cerrado para
evitar torceduras de tobillo.

• No se deben utilizar lentes de contacto.

• No se deben frotar los ojos, ni rascarse mientras se trabaja.

• Si eres mujer y estás embarazada, deberás informarte sobre los

efectos tóxicos de los productos o equipos que utilizas, sobre todo
los que pudieran ser teratogénicos. Para su valoración, lo mejor es que
contactes con el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales.

• No chupar ningún objeto que se encuentre en el laboratorio. Ni

bolígrafos, ni lapiceros, ni nada que tengamos en las manos.

• No llevar muchos objetos personales al laboratorio. Cuantos menos

utensilios se contaminen, mayor seguridad.

• El pelo largo se debe llevar recogido.

• No llevar ni colgantes, ni pulseras, ni pañuelos, ni nada que pudiera

engancharse y provocar un accidente.

• Si cree que la ropa está contaminada, no debe lavarla con el resto de

sus prendas.

• Llevar los equipos de protección personal: gafas, bata y guantes

2
CITOLOGÍA GINECOLÓGICA

ÍNDICE

PRÁCTICA 3:

Obtención por PAFF e impronta, procesado, tinción y observación de tumores de mama.

3
CITOLOGÍA GINECOLÓGICA

PRÁCTICA 3: Observación de muestras de tumores mamarios

INTRODUCCIÓN Y FUNDAMENTO

En la presente práctica vamos a realizar la observación al

microscopio de muestras de tumores mamarios, obtenidas por PAFF e
impronta.
La punción aspiración es una técnica sencilla, poco invasiva,
rápida, segura y con costo-efectividad aceptable. La PAAF, es una técnica
que requiere poco tiempo para su realización, causa un traumatismo
mínimo y se puede repetir si es necesario. Para los pacientes es también
una técnica aceptable porque permite diagnósticos rápidos en los cuales es
posible basar los tratamientos necesarios.
Resulta esencial el trabajo en equipo del clínico (datos clínicos), del
radiólogo (estudios de imagen), y del patólogo (informe citológico).

La impronta citológica es uno de los métodos utilizados para

la toma de muestras celulares, el cual consiste en poner en contacto
directo el portaobjetos bien sea con la pieza quirúrgica o con una
lesión superficial. Este proceso ha adquirido gran importancia para
médicos y demás profesionales en el campo de la salud debido a su
rápida orientación diagnostica. Es por ello también que en muchos
de los casos esta práctica es utilizada en quirófanos durante los procesos
quirúrgicos para que junto con la biopsia, permita modificar o no
una conducta terapéutica
La información que es obtenida de una manera rápida es en muchos
casos suficientes y valiosos permitiendo así, establecer un diagnóstico
preliminar del proceso, dar una pauta en relación a los posibles
tratamientos y determinar cuáles son los procedimientos terapéuticos a
realizar seguidamente.

4
CITOLOGÍA GINECOLÓGICA

Existen diferentes técnicas para la realización de las improntas:

Por contacto: recomendada en ganglios linfáticos y biopsias con
aguja de tru-cut. Es útil en la mayor parte de los tumores de
consistencia blanda; la muestra se obtiene por aposición de la
superficie del tejido contra el portaobjeto, o rodándolo sobre la
laminilla en los especímenes pequeños.

Por aplastamiento entre dos portaobjetos: técnica muy útil para

fragmentos de tejido pequeño y blando, como el proveniente de
tumores cerebrales.

Raspado de la superficie de corte del espécimen: se emplea el borde

de un portaobjeto u hoja de bisturí y se extiende el material
colectado. Es el método más utilizado, puede realizarse en todos los
tumores y es el de elección para tejidos firmes o duros.

Material necesario:
❖ Portas
❖ Bateas
❖ Bisturí, tijeras y pinzas
❖ Agujas y jeringas
❖ Mechero de alcohol
❖ Guantes
❖ Bata
❖ Batería de tinción

Una vez tengamos las muestras, las fijaremos por calor y

procederemos a teñirlas para su posterior observación al microscopio.
En este caso usaremos una tinción Panóptico Rápido:

Este tipo de tinción se utiliza principalmente para la tinción de frotis

sanguíneos, y en AP para las PAAFs y extensiones de fluidos y tejidos. Esta
técnica permite diferenciar los principales tipos celulares que encontramos
en sangre o en otras citologías.

5
CITOLOGÍA GINECOLÓGICA

La tinción del panóptico rápido requiere del método de inmersión. Se

comercializa como un kit que incluye 3 líquidos diferentes:

Fijador: Solución alcohólica de triarilmetano

Colorante ÁCIDO (rojo): Solución tamponada de xanteno
Colorante BÁSICO (azul): Solución tamponada de tiazina

Los colorantes catiónicos (básicos) se unirán a las estructuras ácidas-

basófilas, y quedaran en tonos azulados (ADN, mitocondrias ribosomas y
células con mucha actividad biosintética –mucho ARN)
Los colorantes aniónicos (ácidos) –fundamentalmente la eosina- se
unirá a las estructuras básicas-acidófilas-eosinófilas.
Los componentes celulares que tienen afinidad por ambos tipos de
colorantes, quedaran en tonos violeta (ej. neutrófilos).

Preparamos la batería de tinción con tres cubetas Coplin, que

llenamos con los líquidos del kit en el orden establecido

Procedimiento

Reactivo 1: Fijación: 15 segundos

Reactivo 2: Coloración: 15 segundos

Reactivo 3: Coloración: 15 segundos

Lavado: Ponemos el porta bajo el chorro del agua, de manera que no incida
directamente sobre las células para no deteriorar el frotis. (Entre cada paso
por los reactivos, y al final).
Secado: al aire, posición 45º inclinada y con la extensión hacia la cara
interior.

No es necesario montar. Si se desea conservar, llevar a xilol y montar con

resina (Eukit).

Por último se procederá a su observación al microscopio.

6
CITOLOGÍA GINECOLÓGICA

¿Qué células has observado?

¿Puedes distinguir entre proceso benigno y maligno?
¿Qué técnica consideras que obtiene mejores muestras?

7
ANTICONCEPTIVOS
 ÍNDICE
 1. Hormonales Combinados  2. Hormonales no
-Píldora combinados
anticonceptiva -Inyectable
-Anillo Vaginal -Implante
-Parche anticonceptivo -DIU
 3. Métodos de barrera  4. Quirúrgicos
-Preservativo o -Ligaduras de
condón masculino trompas
-Preservativo -Essure
femenino
-Vasectomía
-Diafragma y
espermicida
 Cambios durante el ciclo menstrual
 Los cambios afectan tanto a las
glándulas como al estroma
endometrial y permiten al
patólogo identificar
microscópicamente la fase del
ciclo menstrual
 Los cambios se agrupan en
dos fases:
 Proliferativa, iniciada y
sostenida por los estrógenos,
producidos por los folículos
ováricos en desarrollo hasta
la ovulación y caracterizada
por la proliferación de
glándulas y estroma, durante
esta fase las glándulas son
tubulares y están revestidas
por epitelio columnar.
 Secretora, sostenida por la
progesterona producida por el
cuerpo lúteo después de la ovulación
y caracterizada por la producción de
glucógeno por las células
endometriales, que se acumula
inicialmente en la porción inferior de
las células (por debajo del núcleo) y
es precisamente la presencia de
vacuolas subnucleares, en más del 50
% de las células, el criterio histológico
que nos permite confirmar que se ha
producido ovulación. La implantación
del óvulo fecundado requiere un
tejido muy vascularizado y capaz de
suministrar abundante glucógeno
para la nutrición.
 Durante la fase secretora se producen
cambios en el estroma que son
fundamentales para datar el
endometrio: la presencia de arterias
espirales prominentes.
 La caída de los
niveles de estrógeno
y progesterona –por
la disolución del
cuerpo lúteo–
ocasiona una
contracción
espasmódica de
estas arterias y la
isquemia resultante
provoca la
degeneración de la
capa funcional y su
eliminación con la
menstruación.
1.Hormonales combinados

 Dos compuestos hormonales (ESTRÓGENOS Y

PROGESTERONA)que :
- Evitan que se produzca la ovulación impidiendo un
posible embarazo
- Regulan la regla (estrógenos).
 ¿Quién las puede tomar?
-Todos los métodos
hormonales se
recetan por un médico/a.
-Será este/a profesional
quien determine qué
mujeres pueden usarlo
- Son métodos reversibles
 Los métodos hormonales combinados
tienen efectos beneficiosos
- Disminuir la cantidad y duración del
manchado.
- Mejorar los dolores de regla y ajustar su
duración, por lo que se recetan en casos de
amenorreas y dismenorreas.
 Tipos
1.PILDORA ANTICONCEPTIVA
- Contienen dos hormonas (gestágeno y estrógeno).
- Funcionan impidiendo la ovulación (es decir, no se libera el
óvulo, por lo que no podría haber un embarazo) y se continúa
teniendo la regla con regularidad.
- La píldora libera hormonas al torrente sanguíneo a través del
intestino delgado.
¿ Como se toma?
 Todos los días a la misma hora.
 Se empiezan a tomar el primer día de manchado
de regla ( una cada día )
 Hay dos tipos de envases:
-Envases de 21 pastillas
-Envases de 28 pastillas
2.ANILLO VAGINAL
 Es un anillo o aro de plástico que contiene dos hormonas
(gestágeno y estrógeno).
 Funciona impidiendo la ovulación.
 Un anillo flexible que libera las hormonas en la mucosa vaginal y
de ahí, al torrente sanguíneo.
 Utilizándolo bien, tiene una eficacia prácticamente del 100%.
 ¿Cómo se usa?
 Mensualmente. Se coloca uno el primer día de regla.
 Debe permanecer en la vagina durante 21 días. Pasado ese
tiempo, se retira durante 7 días en los que bajará la regla (pero
continúa su efecto anticonceptivo)
 Se puede sacar (si fuera necesario) durante/hasta 3 horas sin
que se reduzca su eficacia
3.PARCHE ANTICONCEPTIVO
 Es un parche que contiene dos hormonas (gestágeno y
estrógeno).
 Funciona impidiendo la ovulación.
 Es un parche adhesivo que libera las hormonas al torrente
sanguíneo a través de la piel.
 Tienen una eficacia prácticamente del 100%.
 ¿Cómo se usa?
 Semanalmente. Se coloca uno el primer día de regla y se cambia
cada semana durante tres semanas.
La cuarta semana se deja pasar sin parche, en esa semana bajará
la regla .
Se colocan en zonas del cuerpo sin pliegues, ni vello; y nunca en
los pechos.
2.Hormonales No Combinados

 Métodos basados en un compuesto hormonal que

evita que se produzca la ovulación impidiendo un
posible embarazo.
 Pero no contiene estrógenos, por lo que las
reglas tienden a desaparecer.
 Inyectable, implante y DIU
 ¿Son eficaces?
- La eficacia real, que ofrece el método en sí y el fabricante,
que es de las más altas (en torno al 100%).
- La eficacia práctica, que depende de cómo lo usen las personas
que lo toman.

¿Quién las puede tomar?

- Se recetan por un médico/a.
- Será este/a profesional quien determine qué mujeres
pueden usarlos.
- Lo que los puede tomar prácticamente cualquier mujer.
- Son métodos reversibles.
 ¿Tienen efectos secundarios?
- Los métodos hormonales no combinados tienen
muy pocos efectos secundarios y la mayoría son
leves y transitorios
 INYECTABLE

- Es un inyectable que contiene una hormona (gestágeno).

- Funciona impidiendo la ovulación (es decir, no se libera un óvulo) y
engrosando el moco cervical.
- Además, provoca que desaparezcan los ciclos menstruales y no baje la
regla.
 ¿Cómo se usa?
 Trimestralmente. Se realiza una
inyección durante los cinco
primeros días de manchado de
regla y se realiza la siguiente 90
días (3 meses) después.
 Al no tener estrógenos, no
regulan las reglas, que tienden a
desaparecer.
Puntualmente pueden aparecer
manchados intermenstruales
llamados spotting.
IMPLANTE

El implante consiste en una

pequeña varilla de plástico que
contiene y libera lentamente el
gestágeno en la sangre.
Funciona impidiendo l y
engrosando el moco cervical.
Además, provoca que
desaparezcan los ciclos
menstruales y no baje la regla
 ¿Cómo se usa?
 Se coloca por varios años.
 Una breve operación con anestesia
local, se inserta en la cara interna del
brazo.
 Según la marca, se puede colocar un
implante (durante 3 años) o dos
implantes (5 años).
 Al no tener estrógenos, no regula las
reglas, que tienden a desaparecer.
Puntualmente pueden aparecer
manchados intermenstruales
llamados spotting.
DIU

Un pequeño dispositivo en
forma de T, que contiene
una hormona (gestágeno), en
su parte vertical.

Esta hormona se en la
mucosa uterina y de ahí, al
torrente sanguíneo

Funciona impidiendo la
ovulación y engrosando el
moco cervical.
 ¿Cómo se usa?
 Se coloca anualmente.
 Mediante una breve intervención
indolora, el ginecólogo/a lo coloca
en el útero.
 Su efecto permanece durante 3 ó
5 años. Pasados estos años, es
recomendable retirarlo y colocar
uno nuevo si se desea.
 La retirada también tiene que
hacerla un médico/a.
 2.Metodos de barrera

 Métodos basados en colocar una barrera que impida el encuentro entre

óvulo y espermatozoide.
 Los más frecuentes son los preservativos
 ¿Son eficaces?
- La eficacia real, que ofrece el propio método y la empresa
fabricante.
- La eficacia práctica, que depende de cómo lo usen las personas.
 ¿Quién los puede usar?
Todas las personas.
 ¿Tienen efectos secundarios?:
Apenas existen efectos secundarios salvo los propios por alergia a
alguno de los componentes (por ejemplo, alergia al látex).
 Tipos
1. Preservativo o condón masculino
 Es una funda muy fina lubricada y muy resistente, que se coloca
sobre el pene en erección.
 Funciona evitando el encuentro entre espermatozoides y óvulo.
 Ofrece una eficacia prácticamente del 100%
 ¿Cómo se usa?
 Se utilizan cada vez que
se tenga una penetración
vaginal, anal o
bucogenital y se desee
evitar un embarazo o
una infección.
 Con el pene en erección
y sin que haya habido
penetración previa, se
desenrolla sobre el pene
desde el glande hacia el
pubis.
2.Preservativo femenino

Es una funda fina,

lubricada y muy
resistente, que se coloca
en la vagina.
Funciona evitando el
encuentro entre
espermatozoides y óvulo.
Además, previene de la
transmisión de infecciones.
Ofrece una eficacia
prácticamente del 100%.
 ¿Cómo se usa?
Se utilizan cada vez que se
tenga una penetración
vaginal y se desee evitar una
infección o un embarazo.
La funda está provista de
dos anillos flexibles:
- un interior y uno
exterior: se introduce en la
vagina de tal manera que la
superficie del preservativo
cubre las paredes vaginales
y el anillo exterior cubre la
vulva.
 INFECCIÓN POR VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO (VPH)
 Es una enfermedad de transmisión sexual y es la causa de la producción
del cáncer de cuello de útero, además de otros cánceres de vulva,
vagina, ano y pene.

Existen más de 120 tipos distintos de estos virus que pueden infectar al ser
humano, aunque solo 15 de ellos se consideran de alto riesgo para el
desarrollo de cáncer de cuello de útero, siendo los llamados tipo 16 y 18 los
causantes de más del 70 % de los cánceres.

En el mundo, entre el 10 y 15 % de las mujeres de 30 a 35 años están

infectadas y se asocia a las distintas pautas de relaciones sexuales (más
riesgo cuando es más alta la promiscuidad sexual y la edad de inicio de las
relaciones sexuales).

La infección por los papilomavirus pasa desapercibida al no producir

síntomas. En la mayoría de las personas infectadas, los virus desaparecen
espontáneamente sin secuelas a lo largo de los dos años siguientes a una
infección.
 Teniendo en cuenta la alta frecuencia de circulación de los virus y la
gran cantidad de tipos distintos, las reinfecciones y las infecciones
múltiples (por distintos tipos de este virus a la vez) son muy frecuentes, de
manera que más del 50 % de las personas sexualmente activas han sido
infectadas en algún momento de su vida sexual.

En los casos en los que los virus de los tipos asociados al cáncer no son
eliminados, y quedan en las capas profundas de la piel y mucosas
genitales, aparecen al cabo de los años lesiones precancerosas (hasta
en 30 de cada 100.000 mujeres) que si no se eliminan quirúrgicamente,
evolucionan hacia el cáncer.

Aunque actualmente no hay un tratamiento médico para las

infecciones por los virus del papiloma humano, las lesiones cervicales y
las verrugas que pueden resultar de dichas infecciones se pueden tratar
(criocirugía, el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa y la
conización).
 EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER GENITAL
FEMENINO

 Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el carcinoma

cervical es el segundo tipo de cáncer más común en mujeres y uno
de los que tiene mayor incidencia de mortalidad (con unas 300.000
muertes al año).

El 85 % de estas muertes se producen en las naciones

subdesarrolladas por no tener o tener deficientes programas de
detección temprana con el Papanicolaou, ácido acético o lugol.

La edad media de aparición son los 45 años y el VPH es casi siempre

el agente causal. Sin lugar a dudas, la actividad sexual es el factor
de mayor importancia, pero existen otros factores de riesgo: la edad
de inicio del coito, múltiples parejas sexuales, multiparidad, tabaco,
anticoncepción oral, alteraciones inmunológicas, medio ambiente,
situación económica, etc.
3.Diafragma y Espermicida

Funda pequeña, redonda,

flexible y muy resistente
que se coloca cubriendo el
cuello del útero.
Se cubre de espermicida,
una pomada o gel que
elimina espermatozoides.
Funciona evitando el
encuentro entré
espermatozoides y óvulo
pero no previene la
transmisión de infecciones
 ¿Cómo se usa?
 El diafragma se cubre por
ambas caras de espermicida y
se coloca tapando el cuello
del útero.
 Puede colocarse 1-2 horas
antes de una penetración
vaginal y debe retirarse tras
6-8 horas de esta práctica.
 Tras cada uso, debe lavarse
con agua tibia y guardarse en
un lugar seco.
 4.QUIRURGICOS

 Son métodos basados en impedir la liberación de óvulos y

espermatozoides de forma permanente e irreversible.

 Se realiza:
- Mujeres: una interrupción o bloqueo en las trompas de Falopio
- Hombres: una interrupción en los conductos deferentes.
 Ligadura de trompas

¿Cómo se usan?
 Ligadura de trompas
Se cortan o ligan las
trompas de Falopio
impidiendo que el óvulo
llegue al útero.
El óvulo es reabsorbido
por el cuerpo hasta el
momento de la
menopausia.
 Essure

 Esta intervención bloquea las trompas de Falopio con dos

dispositivos para provocar el mismo efecto que la ligadura.
Eficacia: Horas después de realizarse
 Vasectomía

 Pequeña intervención
quirúrgica para los
hombres, que consiste en
cortar los dos conductos
deferentes con el fin de
que los espermatozoides
no salgan al exterior
durante la eyaculación.
Tiene eficacia 3 meses
después de la operación
UNIDAD 1: RECONOCIMIENTO DE
LAS CARACTERÍSTICAS
MORFOLÓGICAS Y FUNCIONALES
DEL APARATO GENITAL FEMENINO
 1. CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS
DE LOS ÓRGANOS GENITALES
 El aparato genital femenino está
integrado por tres unidades funcionales:
 Ovarios.
 Tracto genital (trompas de Falopio, útero
y vagina)
 Genitales externos

Glándulas mamarias
 OVARIOS
 Órganos pares situados a ambos lados del
útero.
 Forma almendrada (4 x 2,5 x 1,5 cm)
 En sección se distinguen dos áreas: corteza y
médula.
 La corteza es la porción más externa y fibrosa,
está revestida por una capa fibrosa blanquecina
(la albugínea ovárica) cubierta a su vez por el
epitelio germinativo o de superficie.
 En la corteza se encuentran los folículos, que
contienen los gametos femeninos (óvulos) en
distintos estadios de desarrollo.
 La médula es la zona central y está
ampliamente vascularizada. Los vasos entran en
el ovario a través del hilio ovárico. El ovario está
irrigado por la arteria ovárica (rama de la aorta)
y por las ramas ováricas de la arteria uterina.
 TROMPAS DE FALOPIO
 Conductos musculares cortos que conducen los óvulos
desde la superficie del ovario a la cavidad uterina.
 Lugar en el que se produce la fecundación.
 Partes:
* Infundíbulo (con movilidad y fimbrias para ayudar a recoger y
dirigir el óvulo)
* Zona ampular (zona más ancha en la que se produce la
fecundación)
* Istmo
* Porción intramural (que atraviesa el útero)

 Mucosa con pliegues papilares hacia la luz

 Revestida por un epitelio con tres tipos celulares:
 células columnares ciliadas,
 células columnares no ciliadas –secretoras–
 células intercaladas (células secretoras inactivas).
 Gruesa capa muscular (longitudinal externa y circular
interna, no bien definidas) reviste la mucosa.
 ÚTERO
Tres regiones anatómicas y funcionales:
 Fondo
 Cuerpo
 Cérvix o cuello: exocérvix (epitelio escamoso
estratificado no queratinizado que se
continúa con el de la vagina) y endocérvix. El
canal endocervical está revestido por epitelio
mucosecretor.
 Tamaño y peso: 50 – 70 gr; 7 - 8 cm en su
diámetro mayor.
 Capas: muscular gruesa (miometrio) cubierta
por la serosa (perimetrio) y una capa mucosa
esponjosa, (endometrio).
 Las oscilaciones en los niveles de las hormonas
ováricas durante el ciclo menstrual son
responsables de los profundos cambios que se
producen en la mucosa endometrial durante
el mismo.
GENITALES EXTERNOS
 GLÁNDULAS MAMARIAS
* Glándulas sudoríparas modificadas
* En la pubertad, se desarrollan por acción de las
hormonas hipofisarias y ováricas.
* Sufren cambios cíclicos en relación con las
variaciones hormonales del ciclo menstrual y después
de la menopausia involucionan y se atrofian.
* Están revestidas por piel y tejido celular subcutáneo y
descansan en el músculo pectoral, del que las separa
la fascia del pectoral.
* Son estructuras ramificadas constituidas por:
- Unidad terminal ductolobulillar (porción
secretora):
lobulillo
ducto terminal --- ducto subsegmentario---
ducto subsegmentario- --ducto colector
(galactóforo)---seno lactífero---pezón
- Sistema de grandes ductos
* Cada mama contiene entre 15 y 20 sistemas
ductales principales.
2. HISTOLOGÍA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO: HISTOLOGÍA
DEL ÚTERO Y DEL CÉRVIX. ECTOCÉRVIX Y ENDOCÉRVIX
 El cuerpo uterino tiene dos componentes:
 Una pared de músculo liso –el miometrio–
compuesto por haces compactos de fibras
musculares lisas que se entrecruzan en ángulo recto.
 Un revestimiento interno mucoso –el endometrio–
compuesto por glándulas embebidas en un estroma
densamente celular.
 Capa profunda (basalis), pegada al miometrio,
que sufre pequeños cambios durante el ciclo
menstrual, que no se descama durante la
menstruación y que es responsable de la
regeneración del endometrio tras la misma.
 Capa superfcial (funcionalis) que es un tejido
dinámico, sensible a la acción hormonal y que
sufre cambios morfológicos drásticos durante el
ciclo menstrual.
 Los cambios del endometrio están dirigidos a
ofrecer un entorno adecuado para la
implantación del óvulo fecundado.
 Durante el embarazo, el miometrio aumenta de
tamaño, tanto por la división celular (hiperplasia),
como por el crecimiento de las células (hipertrofa
 Cambios durante el ciclo menstrual
 Los cambios afectan tanto a las glándulas como al estroma
endometrial y permiten al patólogo identificar
microscópicamente la fase del ciclo menstrual
 Los cambios se agrupan en dos fases:
 Proliferativa, iniciada y sostenida por los estrógenos, producidos por
los folículos ováricos en desarrollo hasta la ovulación y
caracterizada por la proliferación de glándulas y estroma, durante
esta fase las glándulas son tubulares y están revestidas por epitelio
columnar.
 Secretora, sostenida por la progesterona producida por el cuerpo
lúteo después de la ovulación y caracterizada por la producción
de glucógeno por las células endometriales, que se acumula
inicialmente en la porción inferior de las células (por debajo del
núcleo) y es precisamente la presencia de vacuolas subnucleares,
en más del 50 % de las células, el criterio histológico que nos permite
confirmar que se ha producido ovulación. La implantación del
óvulo fecundado requiere un tejido muy vascularizado y capaz de
suministrar abundante glucógeno para la nutrición.
 Durante la fase secretora se producen cambios en el estroma
que son fundamentales para datar el endometrio: la presencia
de arterias espirales prominentes.
 La caída de los niveles de estrógeno y progesterona –por la
disolución del cuerpo lúteo– ocasiona una contracción
espasmódica de estas arterias y la isquemia resultante provoca
la degeneración de la capa funcional y su eliminación con la
menstruación.
 El cérvix uterino se divide en exocérvix y endocérvix. El exocérvix está
expuesto al entorno más hostil de la vagina y, por tanto, está revestido
por un grueso epitelio plano estratificado no queratinizado.
 Las células tienen citoplasma amplio y claro por su alto contenido en
glucógeno.
 El canal endocervical está revestido por epitelio glandular (secretor de
moco) que se invagina formando túneles en el estroma a los que nos
referimos como glándulas endocervicales.
 La unión de ambos epitelios recibe el nombre de unión
escamocolumnar y su posición no siempre coincide con el orificio
cervical externo, debido a variaciones anatómicas e influencias
hormonales.
 Tanto el estroma como el epitelio cervical están influidos por las
hormonas ováricas, en particular por los estrógenos, que actúan
reblandeciendo el estroma y favoreciendo la maduración del epitelio
escamoso, lo que se traduce en los frotis vaginales en la abundancia de
células superficiales.
 La presencia de epitelio glandular en exocérvix debe ir seguida de su
sustitución por epitelio escamoso –más resistente- y ese proceso,
conocido como metaplasia escamosa, y el área en la que tiene lugar
(zona de transformación) son claves en la patología neoplásica cervical
por ser particularmente vulnerables a la infección por virus del papiloma
humano (VPH), principal responsable del cáncer de cérvix uterino.
3. CICLO MENSTRUAL
 4. PUBERTAD Y CLIMATERIO: ACTIVIDAD HORMONAL Y
CAMBIOS FISIOLÓGICOS. MENOPAUSIA
Al alcanzar la madurez sexual (menstruación) se producen profundos cambios en la morfología y
funcionalidad de los distintos órganos que conforman el aparato genital femenino: las mamas, el útero, la
vagina y los genitales externos.
El tejido mamario de la niña está constituido únicamente por ductos embebidos en tejido conectivo
laxo. La producción cíclica de estrógenos produce elongamiento y ramificación de los ductos,
condensación del tejido conectivo y depósito de tejido adiposo, responsable del crecimiento mamario
durante la pubertad.
La exposición cíclica a la progesterona –posterior a la exposición estrogénica durante los ciclos
ovulatorios– produce el crecimiento de la porción secretora (unidad terminal ductolobulillar).
La mama responde a los cambios hormonales producidos en cada ciclo menstrual. En la primera fase
permanece en un estado relativamente estable, mientras que en la segunda los niveles crecientes de
progesterona favorecen la proliferación celular –aumentando el número de lobulillos– y provocan edema
en el estroma.
La reducción de los niveles de estrógeno y progesterona durante la menopausia produce involución y
atrofia de las unidades terminales ductolobulillares, dilatación de los ductos (ectasia ductal) y marcada
reducción del componente glandular y estroma de la mama, con el consiguiente incremento del tejido
adiposo.
En el útero, el cese de la actividad hormonal del ciclo menstrual determina la atrofia endometrial,
quedando el endometrio reducido a una fina capa mucosa poblada por glándulas rectas y dilatadas, de
aspecto atrófico, revestidas por un epitelio inactivo.
 5. EMBARAZO Y LACTANCIA: PARTO Y LACTANCIA.
HISTOLOGÍA GENITAL EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
 Si el óvulo ha sido fecundado por un espermatozoide
en la porción ampular de la trompa, se produce la
formación del cigoto.
 Este se multiplica activamente –al tiempo que
desciende por la trompa– para dar origen a un cúmulo
celular (mórula) que alcanza la cavidad uterina y se
produce la implantación (aproximadamente a los 8-10
días de la fecundación).
 La implantación interrumpe el ciclo menstrual.
 La placenta en desarrollo secreta la gonadotropina
coriónica humana (HCG), que tiene una función
análoga a la LH y mantiene la función productora de
progesterona del cuerpo lúteo (que pasa a convertirse
en el cuerpo lúteo del embarazo) hasta la semana 12
de la gestación, en la que la placenta se hace cargo
de la producción hormonal hasta el momento del
parto.
 PLACENTA
 Está formada por elementos de las membranas que
rodean al feto durante el desarrollo (trofoblasto), así
como por el endometrio uterino (decidua), y en su
estado maduro se compone de múltiples
vellosidades (vellosidades coriales), cuyo objetivo es
aumentar el área de intercambio entre la sangre
materna y fetal.
 Además del intercambio gaseoso, la placenta
realiza múltiples funciones hasta que los órganos del
feto empiezan a funcionar: excreción,
mantenimiento de la homeostasis, secreción
hormonal, hematopoyesis y funciones metabólicas
hepáticas.
 EMBARAZO Y LACTANCIA
 Durante el embarazo el moco cervical se vuelve denso, espeso y rico en leucocitos, y forma
un tapón mucoso que bloquea el canal endocervical, sellando la cavidad endometrial y
aislándola de la vagina para evitar la invasión bacteriana.
 Al final del embarazo la mama está constituida casi enteramente por lóbulos y la cantidad
de estroma es mínima.
 Los estrógenos y la progesterona son esenciales para dicha maduración, e inhiben la
secreción láctea.
 Dicha secreción es estimulada por la prolactina, hormona secretada por la hipófisis materna,
cuyos niveles en sangre aumentan de forma progresiva desde la quinta semana del
embarazo, alcanzando valores máximos en el momento del parto.
 La caída de los niveles de estrógenos y progesterona en el momento del parto permite que
la prolactina ejerza su función y las células epiteliales de los lóbulos comienzan a producir
primero calostro (rico en proteínas) y en los diez días siguientes, leche (rica en grasas).
 La leche materna no solo proporciona nutrición completa al recién nacido, sino que
también protege contra infecciones, alergias y algunas enfermedades autoinmunes.
Tampoco hay que olvidar que fármacos, compuestos radiactivos y virus pueden pasar al
recién nacido a través de la leche materna.
 Al finalizar la lactancia tanto el epitelio como el estroma mamario se atrofian, lo que reduce
el tamaño de la mama; si bien la regresión no es completa y queda, como resultado del
embarazo, un permanente incremento en el número y tamaño de los lóbulos mamarios.
 ANTICONCEPCIÓN

 La anticoncepción hormonal se basa en el fenómeno de retroalimentación entre hipófisis y ovario

 la progesterona producida por el cuerpo lúteo del embarazo contribuye, de un lado, a mantener el embarazo, y
de otro, a inhibir nuevas ovulaciones (en caso contrario la mujer seguiría ovulando durante el embarazo y podrían
producirse nuevas fecundaciones).
 Los métodos hormonales aprovechan esta función de la progesterona natural para crear una situación de “falso
embarazo” que inhiba la ovulación.
 La administración de progesterona sintética tiene los mismos efectos que la natural: inhibe la ovulación y actúa
sobre el moco cervical, que se hace más denso e impenetrable, dificultando de este modo el ascenso de los
espermatozoides a la cavidad endometrial.
 Si bien las primeras píldoras anticonceptivas (aparecidas en el mercado europeo en los años 60) contenían solo
progesterona, las actuales incluyen estrógeno y progesterona en su composición (píldoras combinadas).
 Al añadir estrógenos se potencia la acción anticonceptiva puesto que no solo se evita la ruptura del folículo
(ovulación), sino que –por inhibición de la FSH– se evita que los folículos comiencen el ciclo madurativo.
 De este modo, se refuerza la acción anticonceptiva y puede reducirse la dosis del progestágeno. Además de la
acción inhibidora de la ovulación, se producen efectos sobre el moco cervical –que se hace más espeso para
dificultar el ascenso de los espermatozoides sobre el peristaltismo tubárico –que se inhibe- y sobre el endometrio,
cuyo desarrollo se interfiere de modo que, en caso de producirse la fecundación, no sea posible la anidación.
 El dispositivo intrauterino es básicamente un método de
intercepción o contragestación, puesto que no actúa impidiendo
la fecundación sino impidiendo la implantación del óvulo
fecundado (provoca una reacción ante un cuerpo extraño en la
mucosa endometrial que la hace inadecuada para la
implantación).
 También parece que tiene cierto efecto sobre el peristaltismo
tubárico
 Los DIU más ampliamente utilizados son los liberadores de cobre
(que tienen efecto espermicida), aunque existen también
dispositivos que liberan pequeñas cantidades de progesterona,
cuyo principal beneficio es la disminución del sangrado menstrual
(aumentado en portadoras de DIU).
 El DIU aumenta el riesgo de contraer una enfermedad
inflamatoria pélvica y de desarrollar embarazos ectópicos.
 En la citología exfoliativa pueden inducir cambios reactivos en
células glandulares endocervicales y endometriales, resultado de
la irritación crónica producida por el dispositivo, que pueden
persistir hasta meses después de la retirada del mismo. En
ocasiones, los cambios son muy difíciles de diferenciar de las
alteraciones citológicas presentes en los adenocarcinomas, por lo
que se recomienda ser especialmente cauto en el diagnóstico
citológico de adenocarcinoma en pacientes portadoras de DIU,
siendo aconsejable, en caso de duda, la retirada del dispositivo y
la repetición del estudio.
TEMA 2: IDENTIFICACIÓN
DE LOS DATOS CLÍNICOS
DE LA SOLICITUD DE
ESTUDIO CITOLÓGICO
 MÉTODOS DE EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA

La finalidad de la revisión ginecológica es la prevención y detección precoz de

alteraciones, en relación con enfermedades de transmisión sexual, cáncer
ginecológico y cáncer de mama.

Toda mujer debe hacerse un examen ginecológico completo anual desde el

momento en que comienza a tener relaciones sexuales o a partir de los 25 años,
aunque no tenga relaciones.

La revisión completa consta normalmente de interrogatorio clínico (del que se

extrae información esencial sobre ciclo menstrual, hábitos sexuales, etc.),
exploración física y pruebas auxiliares.
 Interrogatorio clínico
❱ Antecedentes personales: enfermedades padecidas, intervenciones, alergia a
algún medicamento, hábitos tóxicos.

❱ Antecedentes familiares: antecedentes familiares directos de ambos miembros

de la pareja.

❱ Historia menstrual: edad de la primera regla o menarquia, características de la

misma, frecuencia, duración, cantidad, fecha de la última regla.

❱ Antecedentes obstétricos: número de gestaciones y su curso, tipo de lactancia y

duración; abortos espontáneos o provocados.

❱ Aspectos sexuales: edad de las primeras relaciones sexuales, carácter de la

libido, existencia o no de orgasmo, método anticonceptivo, estabilidad de la
pareja actual.
 Exploración física

Se realiza una exploración general seguida

de una específica del aparato genital y de
las mamas.

Se exploran el abdomen, los genitales

externos y la vagina y el cuello uterino.

Para la visualización de la vagina y la

porción externa del cérvix uterino (exocérvix)
es necesario un espéculo.

Como parte de la exploración se realiza,

asimismo, un tacto vaginal y abdominal
combinado.
 Pruebas auxiliares

❱ Citología/ examen en fresco del flujo vaginal.

❱ Colposcopia.

❱ Ecografía

❱ Técnicas endoscópicas: histeroscopia y laparoscopia.

❱ Biopsias y punciones.
Una vez introducido el espéculo, y tras
Citología
explorar las paredes laterales de la
vagina, fondo de saco vaginal y
exocérvix, se recoge material para el
estudio citológico cérvico-vaginal.

Al tiempo que se realiza la toma

citológica se puede realizar un examen
microscópico directo, en fresco, del flujo
vaginal, con el fin de identificar
microorganismos.

Dicho examen se puede complementar

con el envío de muestras al laboratorio de
microbiología para la realización de
cultivos.
 Colposcopia
Consiste en la observación
directa y amplificada del tracto
genital inferior (cuello y vagina)
mediante el Colposcopio,
sistema óptico de visión
aumentada con un foco
luminoso incorporado.

No requiere ninguna
preparación especial y, al igual
que para la toma de muestras
citológicas, no se deben
practicar lavados vaginales ni
tener relaciones sexuales
durante las 24 horas previas al
estudio.
 Ecografía
Es una técnica de exploración no invasiva que, mediante ultrasonidos (sonidos de
alta frecuencia), permite visualizar los órganos internos.
 HISTEROSCOPIA
Permite observar directamente el interior de la
cavidad uterina.

Para ello, debe introducirse un endoscopio (tubo

con iluminación) de pequeño calibre (3-5 mm) a
través del orificio del cuello uterino y distender la
cavidad.

Esto se consigue inyectando gas (CO2) o líquido

(suero fisiológico) a bajas presiones, a medida
que se va penetrando en el interior del útero.

Permite la toma de biopsias dirigidas para el

estudio microscópico de la mucosa endometrial.
Se trata de una técnica ambulatoria que se
realiza en consulta y que ocasiona mínimas
molestias a la paciente.
 Laparoscopia

Observación directa del contenido del abdomen mediante la introducción de un

endoscopio a través de la pared abdominales
Se pueden observar con detalle los órganos genitales internos (útero, trompas y
ovarios), así como los restantes órganos intrabdominales (intestinos, estómago,
hígado, etc.).

La prueba se realiza con anestesia general

Consiste en la introducción de anhídrido carbónico (CO 2) en la cavidad abdominal
mediante una aguja insertada a través de la pared del abdomen, generalmente en
el ombligo.

Se introducen guías (trócares) de entre 5 y 12 mm, por cuyo interior se pueden

colocar diversos instrumentos, incluida la óptica. Gracias a estos instrumentos
pueden explorarse correctamente los órganos del abdomen
 BIOPSIAS Y PUNCIONES

El objetivo es conseguir muestras de tejido que sean suficientes para diagnóstico, con las
mínimas molestias para las pacientes.

En el cérvix, estas muestras son tomadas durante la colposcopia, en la que se toman biopsias
pequeñas, dirigidas, de lesiones cervicales; y en el endometrio, mediante la realización de
aspirados endometriales, microlegrados, biopsias histeroscópicas o legrado total.

El estudio de las biopsias nos permite analizar, no solo la patología orgánica (inflamatoria y
tumoral), sino también la patología funcional y que esta, en el caso del endometrio, es
particularmente. Las biopsias de endometrio son, por tanto, muy frecuentes y, junto con las
de cérvix, constituyen el grueso de la actividad de cualquier laboratorio de anatomía
patológica dedicado a la ginecopatología.

Las biopsias endometriales realizadas solo con fines diagnósticos pueden ser obtenidas en
consulta de forma ambulatoria, sin anestesia, mediante distintos dispositivos: básicamente,
cánulas conectadas a sistemas de aspiración. La más utilizada en la actualidad es la cánula
de Cornier.
 TIPOS DE MUESTRAS GINECOLÓGICAS

Podemos clasificar las muestras obtenidas del tracto genital femenino básicamente
en muestras citológicas, en las que solo se obtienen células por procedimientos de
raspado o aspiración, y muestras tisulares (biopsia), en las que se obtienen
fragmentos de tejido.

Dentro de las primeras, la citología cérvico-vaginal (conocida clásicamente como

test de Papanicolau) ocupa el lugar estelar, siendo considerada como la medida
de prevención del cáncer más coste-efectiva jamás desarrollado.
 EXTENSIÓN CÉRVICO-VAGINAL

Los programas de cribado están en continua revisión, sobre todo desde la reciente
incorporación de dos vacunas profilácticas frente a VHP (virus del papiloma
humano).

Dichas vacunas parecen ser efectivas solo frente a algunos serotipos (básicamente,
los tipos 16 y 18) y, por tanto, no protegen frente, al menos, un 30 % de los cánceres
(los asociados a otros tipos de virus).

Tampoco tenemos certeza absoluta sobre la duración de la inmunidad que

proporcionan, por lo que, aunque su evaluación se ha incorporado en los
programas de cribado, no han conseguido desbancar a la citología cérvico-vaginal
que, realizada en condiciones adecuadas, sigue siendo el único método de cribado
que ha conseguido reducir la incidencia y mortalidad del cáncer de cérvix uterino.
 CITOLOGÍA LÍQUIDA

La citología líquida consiste en que, tras la recogida de la muestra de forma similar al modo
convencional, en lugar de extenderla sobre el portaobjetos, se introduce en un bote con un
líquido conservante.

Con unos equipos específicos, se filtran las células y se transfieren al portaobjetos en una
capa muy fina, cuyo espesor contiene solo un nivel celular (monocapa), representativa de la
totalidad de la muestra.

También se conoce por ello como ThinPrep Pap Test. Esto hace que el examen de la muestra
sea más fácil y rápido que en Papanicolau convencional.

Además, se puede usar la muestra para técnicas moleculares como la detección y tipaje del
virus del papiloma humano (VPH). Esto permite resolver un caso sin tener que volver a citar a
la paciente para repetir la toma de la muestra, con la ansiedad que además ello supone.
 CITOLOGÍA VAGINAL SIMPLE. CITOLOGÍA ENDOMETRIAL. CITOLOGÍA
VULVAR

También pueden obtenerse muestras citológicas de otras áreas del tracto genital:
muestras de vulva, de endometrio, del ovario y de las trompas.

Todas estas muestras citológicas nos proporcionan únicamente células. Del análisis de
las mismas extraemos información diagnóstica, además de sobre procesos
inflamatorios e infecciosos, sobre la benignidad o malignidad de las lesiones (lo que
depende básicamente de los caracteres del núcleo) y sobre la diferenciación o
estirpe celular (epitelio escamoso, glandular, células linfoides, etc.), información que
depende, básicamente, de los caracteres del citoplasma.

La información citológica –con frecuencia relevante como método de evaluación

inicial– se completa por tanto con el estudio de la biopsia.
 SÍNTOMAS Y SIGNOS EN PATOLOGÍA GENITAL FEMENINA

Los signos y síntomas en patología

genital femenina son múltiples y
están en relación con la
complejidad fisiológica del
aparato genital de la mujer.

A la cabeza de los mismos están las

hemorragias uterinas anormales
que son responsables de la tercera
parte de las consultas
ginecológicas, la mayoría de los
casos justo después de la
menarquia o en la
perimenopausia.
En cuanto a la amenorrea, puede ser primaria –no ha tenido ninguna regla pasados
los 18 años (si existe desarrollo de los caracteres sexuales secundarios) o los 14 años
(cuando no existe dicho desarrollo) o secundaria (falta de menstruación en una
mujer que previamente ha reglado durante un periodo superior a tres ciclos o seis
meses), siendo la causa más frecuente de amenorrea secundaria el embarazo (otras
causas pueden ser alteraciones hipotalámicas, hipofisarias, ováricas, etc.).

Las amenorreas primarias suelen ser por alteraciones genéticas o anatómicas

(alteraciones cromosómicas, ausencia de cérvix o vagina, septo vaginal o himen
imperforado).

El sangrado uterino disfuncional es un diagnóstico de exclusión, y se define como

aquella hemorragia uterina no cíclica que no se relaciona con alteraciones
anatómicas uterinas o enfermedades sistémicas. La mayoría de los casos se
producen en relación con ciclos anovulatorios en la perimenopausia.
El síndrome premenstrual se define como un conjunto de síntomas y signos físicos y
psíquicos que alteran, al menos de forma leve, la actividad cotidiana o las relaciones
interpersonales de la mujer.

La dismenorrea (dolor relacionado con la menstruación) es un síntoma muy frecuente

(se da en más de la mitad de las mujeres). Generalmente se trata de un dolor leve,
pero en ocasiones puede ser lo suficientemente intenso como para interferir en las
actividades de la vida diaria.

La dismenorrea se clasifica en primaria y secundaria. Se habla de dismenorrea

primaria cuando no se encuentra ninguna causa subyacente que justifique el dolor y
dismenorrea secundaria cuando la causa es un trastorno ginecológico (endometriosis,
miomas, etc.).

La dismenorrea primaria se inicia, por lo general, en la adolescencia. Se cree que el

dolor de la dismenorrea primaria es el resultado de las contracciones del útero
producidas por las prostaglandinas que se producen en el endometrio.
 PATOLOGÍA INFLAMATORIA E INFECCIOSA

Vulvovaginitis

Candidiasis. Candida albicans. Hongo

Tricomoniasis. Producida por Trichomona vaginalis. Parasito.
Vaginosis bacteriana
Infecciones Chlamydia trachomatis. Bacteria
Actynomices. Bacteria
Virus del herpes simple

Enfermedad inflamatoria pélvica

Tuberculosis génito-urinaria
 CANDIDIASIS
Es la vulvovaginitis más frecuente. El tipo más frecuente es la Candida albicans, microorganismo
comensal en la mayoría de las mujeres y la infección aparece solo cuando se produce cambio
de la microbiota vaginal.

El reservorio se encuentra en el tubo digestivo y a veces la infección se produce por transmisión

sexual.

Factores de riesgo: diabetes, el tratamiento previo con antibióticos (destruyen la microbiota

vaginal normal), los niveles estrogénicos altos (uso de anticonceptivos hormonales, embarazo,
terapia hormonal sustitutiva), la inmunosupresión (VIH, tratamientos con corticoides), la gestación
y el incremento de la humedad.

Produce prurito e irritación vaginal, siendo característico que el prurito se alivie con la
menstruación, leucorrea blanquecina densa, sin olor.
El diagnóstico se realiza fácilmente en el estudio citológico de rutina, aunque también puede
realizarse mediante examen en fresco (observando las hifas) o mediante cultivo.

Puede ser tratada de forma tópica (con crema u óvulos vaginales de antifúngicos) o mediante
tratamiento oral.
 TRICOMONIASIS
Producida por Trichomona vaginalis, protozoo anaerobio flagelado, generalmente es de
transmisión sexual.

Frecuentemente se asocia a gonococo y su poder patógeno es superior a la cándida,

pudiendo afectar también al tracto urinario inferior.

Clínicamente, se caracteriza por leucorrea maloliente, blanquecina o amarillo-verdosa y

marcado enrojecimiento de la vagina y el vestíbulo. En el 50 % de los casos es asintomática, lo
que favorece su propagación.

Mejora en el periodo premenstrual, empeora con la menstruación y produce dispareunia (coito

doloroso). En el embarazo se asocia a rotura prematura de la bolsa y parto prematuro.

El diagnóstico puede realizarse mediante examen en fresco, en citología y mediante cultivo.

El tratamiento se realiza con metronidazol por vía sistémica (no es eficaz el tratamiento tópico
por vía vaginal) y debe tratarse siempre a la pareja.
 VAGINOSIS BACTERIANA
Es una causa muy frecuente de vulvovaginitis aunque muchas veces está
infradiagnosticada.

Tradicionalmente, se consideraba solo producida por Gardenerella vaginalis, pero

ahora sabemos que puede ser producida por otros gérmenes (anaerobios,
microbiota colónica).

Parece que la reducción de los lactobacilos se asocia a un incremento

concomitante de cocobacilos (cambio en la microbiota vaginal).

Cursa con leucorrea abundante y maloliente, que aumenta con la regla y el

coito, y que se asocia a mínima inflamación. No es una enfermedad de
transmisión sexual. Generalmente se diagnostica por la imagen característica en
los frotis vaginales (bacilos cortos, células “clave”) y se trata también con
metronidazol.
 VIRUS DEL HERPES SIMPLE
Es producida por el serotipo 2 (la infección por el VHS tipo 1 es orofaríngea) y solo
se ven síntomas clínicos en una tercera parte de los pacientes, en los que se
producen úlceras vulvares dolorosas que tienden a confluir, a veces asociadas a
síntomas generales como fiebre, malestar y adenopatías inguinales y, en la
vagina, secreción purulenta y dolor pélvico.

Estas lesiones pueden curar en un par de semanas, pero los virus se acantonan en
los ganglios nerviosos locales, produciéndose una infección latente durante la cual
se puede producir también la transmisión.

El diagnóstico citológico se realiza por la identificación de las alteraciones

nucleares características, si bien actualmente se puede realizar también
identificación del tipaje del virus mediante PCR.

No existe tratamiento efectivo, pero la administración de antivirales acorta la

duración de la primoinfección y de las recurrencias sintomáticas.
 ENFERMEDAD INLAMATORIA PÉLVICA (EIP)
Se define como una infección ascendente originada en la vulva o vagina que termina
afectando a la mayoría de los órganos que conforman el tracto genital femenino,
produciendo dolor pélvico, fiebre y secreción vaginal.

La mayoría de los casos se originan como complicación de infecciones por gonococo o

Chlamydia. Además de estos dos microorganismos, las infecciones producidas tras
abortos (espontáneos o inducidos) y partos (ya sean normales o no), llamadas
infecciones puerperales, son típicamente polimicrobianas, estando implicados multitud
de gérmenes (estafilococo, estreptococo, etc.).

La EIP en pacientes portadoras de DIU puede estar producida por Actynomices.

El diagnóstico es básicamente clínico y microbiológico (cultivo), aunque en ocasiones se

tomen muestras o biopsias de endometrio (para confirmar la presencia de endometritis).

El tratamiento es antibiótico y, en el caso de que la paciente sea portadora de DIU, no

exige la retirada del mismo. El riesgo atribuible al DIU está relacionado básicamente con
el proceso de inserción y se limita a los tres primeros meses.
 TUBERCULOSIS GÉNITO-URINARIA

La tuberculosis génito-urinaria afecta con máxima frecuencia a la trompa, siendo

antiguamente una de las causas más frecuentes de infertilidad por obstrucción
tubárica. A diferencia del resto de infecciones que origina EIP, la afectación se
produce por vía hematógena.
 PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL ÚTERO
MIOMAS
Los miomas son los tumores benignos más frecuentes del útero y están regulados por
los estrógenos.

Consisten en la proliferación de células musculares del útero y se clasifican en:

Submucosos (en el endometrio).
Intramurales (en el miometrio)
Subserosos (fuera del miometrio, hacia el exterior uterino).

La mayoría de los miomas no presentan ningún tipo de síntoma y su presencia puede

ser una causa de infertilidad. Los miomas pueden causar dolor pélvico, hinchazón
abdominal y sangrados uterinos abundantes, por lo que es frecuente la anemia en
estas mujeres.

El tratamiento de los miomas va a depender de la edad, del deseo de tener hijos o no,
del número, tamaño y localización de los miomas y de la sintomatología.
 PÓLIPOS
Los pólipos cervicales son crecimientos benignos del epitelio cervical y los pólipos
endometriales, del endometrio, en los que es importante descartar lesiones
premalignas o malignas, valorando la arquitectura glandular y las alteraciones
citológicas de las células.
 PATOLOGÍA TUMORAL MALIGNA DEL ÚTERO: INFECCIÓN POR VIRUS DEL
PAPILOMA HUMANO (VPH)
Es una enfermedad de transmisión sexual y es la causa de la producción del cáncer de
cuello de útero, además de otros cánceres de vulva, vagina, ano y pene.

Existen más de 120 tipos distintos de estos virus que pueden infectar al ser humano,
aunque solo 15 de ellos se consideran de alto riesgo para el desarrollo de cáncer de
cuello de útero, siendo los llamados tipo 16 y 18 los causantes de más del 70 % de los
cánceres.

En el mundo, entre el 10 y 15 % de las mujeres de 30 a 35 años están infectadas y se

asocia a las distintas pautas de relaciones sexuales (más riesgo cuando es más alta la
promiscuidad sexual y la edad de inicio de las relaciones sexuales).

La infección por los papilomavirus pasa desapercibida al no producir síntomas. En la

mayoría de las personas infectadas, los virus desaparecen espontáneamente sin
secuelas a lo largo de los dos años siguientes a una infección.
Teniendo en cuenta la alta frecuencia de circulación de los virus y la gran cantidad
de tipos distintos, las reinfecciones y las infecciones múltiples (por distintos tipos de este
virus a la vez) son muy frecuentes, de manera que más del 50 % de las personas
sexualmente activas han sido infectadas en algún momento de su vida sexual.

En los casos en los que los virus de los tipos asociados al cáncer no son eliminados, y
quedan en las capas profundas de la piel y mucosas genitales, aparecen al cabo de
los años lesiones precancerosas (hasta en 30 de cada 100.000 mujeres) que si no se
eliminan quirúrgicamente, evolucionan hacia el cáncer.

Aunque actualmente no hay un tratamiento médico para las infecciones por los virus
del papiloma humano, las lesiones cervicales y las verrugas que pueden resultar de
dichas infecciones se pueden tratar (criocirugía, el procedimiento de escisión
electroquirúrgica con asa y la conización).
 EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER GENITAL FEMENINO Y DE LA MAMA

❱ Cáncer genital femenino.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el carcinoma cervical es el

segundo tipo de cáncer más común en mujeres y uno de los que tiene mayor
incidencia de mortalidad (con unas 300.000 muertes al año).

El 85 % de estas muertes se producen en las naciones subdesarrolladas por no tener o

tener deficientes programas de detección temprana con el Papanicolaou, ácido
acético o lugol.

La edad media de aparición son los 45 años y el VPH es casi siempre el agente
causal. Sin lugar a dudas, la actividad sexual es el factor de mayor importancia, pero
existen otros factores de riesgo: la edad de inicio del coito, múltiples parejas sexuales,
multiparidad, tabaco, anticoncepción oral, alteraciones inmunológicas, medio
ambiente, situación económica, etc.
❱ Cáncer de mama.

El cáncer de mama representa el 16 % de todos los cánceres en mujeres (dos veces

el del cáncer cervical) y es el segundo en frecuencia en el mundo después del
cáncer de pulmón.

Es una de las primeras causas de muerte por cáncer entre las mujeres (519.000
muertes en todo el mundo en el año 2004) y su incidencia aumenta en países en vías
de desarrollo (69 %).

La frecuencia de cáncer de mama aumenta con la edad, siendo extremadamente

baja antes de los 30 años para luego sufrir un lento incremento en forma lineal
después de los 50 años.

La tasa de supervivencia del cáncer mamario varía mucho en todo el mundo, las
tasas más bajas corresponden a los países poco desarrollados, principalmente por la
falta de programas de detección precoz y por la falta de servicios adecuados de
diagnóstico y tratamiento.
TEMA 3: ANÁLISIS DE
CITOLOGÍA
GINECOLÓGICA
 TÉCNICAS DE ESTUDIO CITOLÓGICO
• Para hacer un estudio citológico debemos realizar una citología exfoliativa, que consiste en la
descamación por raspado de la superficie de un tejido.
• El estudio citológico recoge muestras de tres zonas representativas:
❱ Fondo de saco vaginal: parte superior de la vagina en contacto con el cuello uterino.
❱ Exocérvix: porción del cuello uterino que está en contacto con la vagina.
❱ Endocérvix: porción del cuello uterino que se encuentra inmediatamente después del orificio
cervical externo.
• La citología cérvico-vaginal se utiliza principalmente:
• Para la detección precoz de cáncer de cuello uterino y lesiones precancerosas.
• Para una valoración hormonal.
• Diagnóstico microbiológico.
• Es importante coger una muestra adecuada y representativa del cérvix porque es donde se
desarrollan la mayor parte de las lesiones preneoplásicas.
• Actualmente, existen dos técnicas para el estudio citológico: triple toma y citología en medio
líquido.
 Triple toma
• La muestra recogida se deposita en un
portaobjetos en forma de capa
unicelular y se dispone desde el
extremo del portaobjetos, etiquetado
con los datos de la paciente, hasta el
extremo más alejado, con el siguiente
orden:
• Fondo de saco vaginal
• Exocérvix
• Endocérvix.
• Una vez extendida la muestra, debe
fijarse rápidamente con un citoespray
para evitar que las células se
deterioren.
 Citología en medio líquido
• Después de recoger la muestra cérvico-vaginal con cepillo, en lugar de
extenderla directamente sobre el portaobjetos, se introduce en un bote con
líquido conservante
 TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO, TINCIÓN Y DIAGNÓSTICO
• La triple toma no tiene un procesamiento, posterior a su recogida, en el laboratorio de
anatomía patológica. En cambio, la citología en medio líquido debemos procesarla de
manera automatizada antes de teñirla.
• Los aparatos comercializados y automáticos que se utilizan para su procesamiento
constan de tres fases claves:
❱ Dispersión: homogeneiza aleatoriamente la población celular dentro del vial.
❱ Recolección celular: el programa detecta cuando los poros están bloqueados por el
material (hematíes, células escamosas, moco, etc.).
❱ Transferencia celular: se transfiere las células al portaobjetos, a través de una presión
aérea, en una capa fina y uniforme.
Posteriormente, debemos pasar los cristales por una solución de etanol de 96° durante
10-15 minutos, para fijar las células al portaobjeto y prepararlas para su tinción y
montaje.
El método de tinción más empleado para la citología ginecológica es el Papanicolaou, que
utiliza hematoxilina de Harris, que tiñe de azul oscuro los núcleos; y Orange G y EA50, que
son colorantes citoplasmáticos que los tiñe de verde a naranja.
• Una vez preparados los portaobjetos, se realiza una lectura del frotis citológico a
través del microscopio:
• Primero, ajustamos el microscopio (el enfoque, la corrección de las dioptrías
y una posición ergonómica).
• revisamos la información clínica básica (nombre y apellido, edad, fecha de la
última regla (FUR), fecha de la toma, cirugías e informes previos), los datos
específicos (síntomas relacionados) y las sospechas diagnósticas en la hoja
de petición.
• Después, se coloca la muestra y se sigue el sistema de lectura, que consiste
en el desplazamiento en sentido vertical por todo el portaobjetos cubriendo
la totalidad del campo, que nos permite ver el cristal en su totalidad. Para
ello, utilizaremos el objetivo por excelencia en el screening citológico de 10x,
cambiando progresivamente a 20x o 40x cuando queramos matizar detalles
o zonas que requieran una observación detenida.
• Cualquier hallazgo que tenga interés citopatológico deberá marcarse, con
rotulador permanente, para poder localizarlo con facilidad.
 RECURSOS TECNOLÓGICOS EN CITODIAGNÓSTICOS
PCR in situ (reacción en cadena de la polimerasa)
• Es una técnica de biología molecular
que se basa en la detección específica
de secuencias de ADN del VPH en el
material que se va a estudiar.
• Su fundamento consiste en
multiplicar el número de copias de un
segmento de ADN viral, proceso que
se conoce como amplificación; y
posteriormente, la detección
mediante hibridación con sondas
específicas para cada uno de los tipos
de VPH que se desee identificar.
 Inmunohistoquímica
• Es un procedimiento que se basa
en la utilización de un anticuerpo
específico, previamente marcado
con una enzima, para formar un
complejo con el anticuerpo.
• En el caso del virus del papiloma
humano, se utiliza la
inmunodetección de p16
(proteína involucrada en la
regulación de la apoptosis), que
está presente de forma exclusiva
en las infecciones por virus del
papiloma humano de alto riesgo.
• En definitiva, la determinación de
p16 nos informa de la interacción
del VPH con las proteínas
reguladoras del ciclo celular.
 Microscopio con lectura automatizada
• La lectura automatizada en citología ginecológica requiere de citología en
monocapa o citología líquida y un microscopio específico. El microscopio
realiza un precribaje que consiste en realizar un screening del portaobjeto,
señalando 22 campos. El método se basa en los cambios tintoriales que
experimentan las células anormales al aumentar el núcleo y al contener mayor
ADN que las células normales.
• Posteriormente, el citotécnico observa y valora no solamente la célula
señalada, sino todo el campo. El sistema no realiza interpretación automática
alguna de las células que detecta y solo sirve como soporte para los
citotécnicos que, de esta forma, se liberan de una parte del trabajo y
aumentan la eficacia de su diagnóstico final.
 Microscopia electrónica
• La microscopia electrónica permite detectar las partículas virales en el interior de las células.
Es un método de gran especificidad, pero su sensibilidad no supera el 50 %, por lo que su uso
no se ha extendido.
• Además, es un método costoso, con un elevado tiempo de procesamiento y no permite la
determinación de genotipo específico
IDONEIDAD DE LA MUESTRA Y ADECUACIÓN DEL FROTIS

• Hay que comprobar ciertos criterios antes valorar la calidad de la

muestra:

Identificación. Información clínica

Técnica correcta: extensión, fijación y tinción
Tipos de muestras según el grado de idoneidad
 Identificación. Información clínica

• Hay que comprobar que coinciden los datos de la paciente de la muestra

ginecológica con la hoja de solicitud de estudio.
• También hay que observar que la hoja de solicitud de estudio presenta la
información clínica necesaria: edad de la paciente, FUR, tipo menstrual,
tratamiento hormonal, presencia de DIU, intervenciones quirúrgicas
previas, etc.
• En definitiva; tener una buena anamnesis y que ésta coincida con la
muestra enviada y las pruebas solicitadas.
 Técnica correcta: extensión, fijación y tinción
• La muestra debe ser técnicamente adecuada, con una extensión, tinción y
fijación correcta.
• En el frotis citológico deben observarse células escamosas y células
endocervicales o de transformación.
 Tipos de muestras según el grado de idoneidad
• Considerando estos apartados, la muestra puede clasificarse en:
Satisfactoria para la evaluación.
◗ Cumple los tres apartados anteriores.
◗ Presencia de células escamosas que ocupan al menos el 10 % de la superficie del frotis.
◗ Debemos indicar presencia o no de células endocervicales/zona de transformación.
 Satisfactoria para la evaluación pero
limitada. Son frotis en los que se puede
hacer un diagnóstico, pero está limitado por:
◗ Falta de datos clínicos.
◗ Inadecuado procesamiento técnico
(débil tinción, mala fijación, depósitos del
reactivo, etc.).
◗ Muestras insuficientes.
◗ Características de la muestra: moderada
hemorragia, citólisis, inflamación,
contaminante, etc.
Insatisfactoria para la evaluación. Son frotis no aptos para el diagnóstico por:
◗ Falta de identificación de la paciente en la muestra o en la hoja de solicitud del
estudio.
◗ Muestra dañada que impide el procesamiento.
◗ Celularidad escasa: menos del 10 % de la superfcie del frotis.
◗ Dificultad para interpretar más del 75 % de las células epiteliales cubiertas por
excesiva sangre, inflamación, fondo sucio, etc.
 EVALUACIÓN HORMONAL
• Se basa en la influencia de las hormonas esteroides (estrógeno y progesterona)
sobre el epitelio escamoso de la vagina y, por lo tanto, solo se hará cuando la
muestra contenga toma vaginal y una adecuada información clínica de la
paciente (edad, FUR, duración del ciclo menstrual, tipo menstrual, si existe
embarazo o menopausia y tratamiento hormonal).
• Para la evaluación hormonal tenemos
que tener en cuenta múltiples índices,
sin que ninguno tenga un valor
absoluto. Los índices de valoración
hormonal son:
❱ Índices celulares de acción
estrogénica:
◗ Índice cariopicnótico: porcentaje de
células poligonales, de núcleo picnótico,
sin tener en cuenta la coloración del
citoplasma.
◗ Índice de eosinofilia: porcentaje de
células eosinófilas sin tener en cuenta el
aspecto del núcleo.
◗ Índice de maduración: porcentaje de
células profundas (basales y
parabasales), intermedias y superficiales.
❱ Índices celulares de acción progesterónica:
◗ Índice de plegamiento: relación entre las células maduras dobladas y las
extendidas, sin tener en cuenta la coloración citoplasmática y el aspecto del núcleo.
◗ Índice de agrupamiento: relación de grupos de cuatro o más células con respecto
a las aisladas. Siempre es paralelo al índice de plegamiento e indica estímulo
progesterónico.
• En general, cuando en un frotis hay un alto índice cariopicnótico y eosinofilia, se
acompaña de un bajo índice de plegadura y agrupamiento, y viceversa.
• La evaluación hormonal puede ser:
❱ Patrón hormonal valorable compatible con edad y datos clínicos.
❱ Patrón hormonal valorable incompatible con edad y datos clínicos.
❱ Patrón hormonal no valorable: porque el material es insuficiente, porque no pude
observarse correctamente las células epiteliales para su valoración (debido a intensa
inflamación, hemorragia, etc.), o porque las células tienen cambios celulares
correspondientes a procesos benignos o atípicos que las modifican.
• Aunque la recomendación actual es no hacer evaluación hormonal dada la
enorme cantidad de variables que influyen en la maduración del epitelio
cervical, las limitaciones dependientes de la toma de la muestra (no
siempre se realiza adecuadamente la toma del tercio superior de las
paredes laterales de la vagina) y, con frecuencia, el escaso rigor con que se
realiza el cálculo de los índices. Todo ello contribuye a que la evaluación
hormonal citológica sea poco precisa y haya ido perdiendo vigencia en
relación con las dosifcaciones hormonales en sangre, cuyos métodos de
cuantificación son mucho más fiables.
 CITOLOGÍA NORMAL DEL APARATO GENITAL FEMENINO
• Células epiteliales
• En el aparato genital femenino se
puede encontrar dos tipos de
epitelios:
❱ Epitelio plano poliestratificado
no queratinizado o escamoso:
vulva, vagina y exocérvix.
❱ Epitelio cilíndrico simple o
glandular: endocérvix y
endometrio.
De ellos, los que sufren cambios
durante el ciclo menstrual son el
epitelio escamoso vaginal y del
exocérvix, y el epitelio glandular
del endometrio.
• Epitelio escamoso
• Tiene como funciones la protección mecánica contra agresiones, por
la estratificación; y la protección biológica, por el glucógeno y bacilos
de Döderlein , produciendo la acidez necesaria para prevenir
infecciones.
• El epitelio plano poliestratificado está formado por cuatro capas:
❱ Capa basal. Es la más profunda y descansa sobre una membrana basal que se
separa del estroma. Formada por células basales, las células más pequeñas e
inmaduras de la vagina, con núcleos grandes y citoplasmas escasos y cianófilos. La
relación núcleo citoplasma es de 1/1. Se observa en casos de intensas atrofias
epiteliales por la escasa acción estrogénica (niñas, pospartos y menopausia).
❱ Capa espinosa profunda. Formada por varias hileras de células parabasales
redondas u ovales, con núcleos algo menos voluminosos que el de las células basales y
citoplasmas cianófilos y algo más aumentados. La relación núcleo citoplasma es de
1/3.
❱ Capa espinosa superficial. Formada por varias hileras de células intermedias,
frecuentemente ricas en glucógeno en su citoplasma.
Son las células más constantes y numerosas en los frotis vaginales y se presentan
como células poligonales, con núcleos más pequeños y citoplasmas grandes, cianófilos
y bordes plegados. La relación núcleo citoplasma es de 1/5. Es frecuente relacionarlas
con la presencia de los bacilos de Döderlein.
❱ Capa córnea o superficial. Formada por varias hileras de células superficiales
completamente maduras por el efecto estrogénico. Tienen una forma poligonal, con
citoplasmas amplios y eosinófilos y núcleos pequeños y picnóticos. La relación núcleo
citoplasma es de 1/7. Se observan en la fase ovulatoria del ciclo menstrual normal.
• Epitelio glandular del endocérvix
• Las funciones del epitelio se deben a
la secreción de moco que protege la
cavidad uterina y facilita el ascenso de
espermatozoides.
• Las células endocervicales tienen
forma cilíndrica, con núcleo
excéntrico y citoplasma claros
microvacuolados por su acción
secretora de moco. Aparecen aisladas
o en grupos que se disponen en:
❱ Empalizada: se observan
monohileras de células cilíndricas
alargadas con núcleos basales.
❱ Panal: grupos aplanados y
cohesivos con células de forma
redondeada, núcleos esféricos y
céntricos y con escaso ribete
citoplasmático.
• Epitelio glandular del endometrio
Las células endometriales aparecen
normalmente durante los 12 primeros
días del ciclo y en pacientes con DIU.
Cuando aparecen después del día 12 y en
mujeres menopáusicas se considera
como anormal y puede indicar una
patología endometrial.
Son células cúbicas, con una elevada
relación núcleo/citoplasma, núcleos
redondos, céntricos y con una cromatina
finamente granular.
Se disponen en pequeñas placas de
células hipercromáticas formando la
típica imagen en “rueda de carro”.
 Ciclo menstrual normal
• Es el proceso para desarrollar los
óvulos, produciendo unos cambios
dirigidos a un posible embarazo. El
inicio del ciclo se define como el
primer día de la menstruación y el fin
del ciclo es el día anterior al inicio de la
siguiente menstruación. La duración
media del ciclo es de 28 días, aunque
puede ser más largo o más corto
❱ Fase menstrual (días 1 al 6). Fase en
la que se desprende el endometrio junto
a una pequeña cantidad de sangre que
da lugar a frotis citológicos con un fondo
sucio hemorrágico, con células
endometriales aisladas o en grupos, y
con predominio de células intermedias.
❱ Fase folicular o proliferativa (días 6 al
13). Desde el final de la menstruación hasta
la ovulación. En ella, el ovario produce
estrógenos, el óvulo madura y el
endometrio se engrosa.

❱ Fase ovulatoria o estrogénica (días 13,

14 y 15). En ella, el óvulo finaliza su
maduración por el aumento de estrógenos y
se suprime la producción de hormona
luteinizante. Predominio de células
superficiales eosinófilas, aisladas, bien
extendidas y con bordes bien definidos en
un fondo limpio.
• ❱ Fase progesterónica o luteínica (días 15 al 28). Si no hay
fecundación del óvulo, este se desintegra y se expulsa por el sangrado
vaginal de la siguiente menstruación, comenzando así un nuevo ciclo.
 PATRONES HORMONALES FISIOLÓGICOS.
CITOLOGÍA DE LAS ALTERACIONES HORMONALES
• Recién nacida
El epitelio vaginal de la recién nacida es similar al de la embarazada, debido al
paso de las hormonas maternas a través de la placenta.
• Infancia
Se inicia cuando pierde el influjo hormonal de la madre, que da lugar a una
escasa producción de hormonas y hace que el epitelio vaginal sea atrófico
(similar al de mujeres menopáusicas).
• Pubertad
Hay un aumento de los estrógenos, que produce una maduración progresiva del
epitelio vaginal; disminuyen las células profundas y aumentan las células
intermedias y después, las superficiales, hasta el comienzo de los ciclos
menstruales.
 Menopausia
• Este periodo se inicia con el cese de la actividad cíclica del ovario y se
manifiesta clínicamente por la ausencia de la menstruación.
• Si hay duda en el diagnóstico se debe realizar un test de proliferación, que
consiste en administrar estrógenos a la paciente para que madure el epitelio
y así realizar una nueva toma cérvico-vaginal (con predominio de células
superficiales en un fondo limpio), donde se evalúa si las atipias han
desaparecido o persisten, existiendo una lesión.
• Debido a la disminución del espesor del epitelio (por la disminución de la
maduración) los procesos inflamatorios son muy frecuentes en este tipo de
frotis y se denomina vaginitis atrófica.
• Puede no haber atrofia nunca, pero un aumento considerable del efecto
estrogénico en los frotis tiene una importancia en el carcinoma de mama y
endometrio.
• Durante el embarazo normal se observa una
disminución progresiva de las células superficiales y Embarazo
un aumento de la descamación de las células
intermedias debido a la gran cantidad de
progesterona.
• A partir del tercer mes de embarazo se instaura un
frotis luteínico, con células intermedias agrupadas y
plegadas, que frecuentemente contiene en su
interior glucógeno, denominadas células
naviculares (con aspecto en barca).
• Existe una serie de signos de mal pronóstico de
amenaza de aborto:
❱ Aumento de la maduración del epitelio,
observándose células superficiales eosinófilas
(inminencia de aborto).
❱ Aparición de células profundas (muerte fetal).
❱ Presencia de células endometriales (aborto
inevitable).
❱ Gran cantidad de escamas anucleadas del
epitelio de revestimiento del feto (rotura de la bolsa
amniótica).
 Posparto
• Se caracteriza por la ausencia de
actividad estrogénica y un frotis
atrófico (células basales y parabasales)
durante 5-6 semanas en mujeres
lactantes.
• Aproximadamente, hasta los 6 meses
después del parto no se recupera el
aspecto normal de la citología vaginal,
y si un año después del parto el frotis
continua siendo atrófico, se debe
estudiar para detectar alteraciones
hormonales.
 ARTEFACTOS Y CONTAMINANTES EN LA CITOLOGÍA
CÉRVICO-VAGINAL
Artefactos
• Se producen alteraciones en la morfología normal del frotis ocasionadas durante
su procesado (extensión, fijación, tinción y montaje), dando lugar a imágenes no
habituales.
❱ Extensión:
◗ Demora en realizar la extensión sobre el porta: las células se desecan y sufren
cambios degenerativos (destrucción nuclear).
◗ Extensión gruesa: aparecen grumos, aplastamiento celular y los núcleos
adquieren una escasa coloración basófila.
❱ Fijación:
◗ Menos de 15 cm de distancia del espray al porta: el gas deposita una resina
encima de las células y el frotis adquiere un aspecto reticular (manchas de color
marrón).
◗ Insuficiente: se alternan áreas bien conservadas con otras que presentan
células pálidas con pseudoeosinofilia, mal definidas y escasa nitidez.
❱ Tinción:
◗ Mala conservación de los colorantes: si no están limpios, filtrados o
renovados se produce un precipitado. El más frecuente aparece con la
hematoxilina, apareciendo acumulaciones de material granular basófilo.
◗ Sobretinción: se tiñen intensamente las células y hace imposible o dificulta
la observación de las características morfológicas de las células. Se soluciona con
tiempos de tinción más cortos.
❱ Montaje:
◗ Burbujas de aire: aparecen sobre todo en extensiones gruesas
◗ Gotas líquidas: se producen cuando el xilol entra en contacto con agua.
◗ Polvo dorado: partículas de color amarillo, marrón o negro sobre las
células, que simulan alteraciones del núcleo o del citoplasma. Es debido a la
desecación del extendido antes de aplicar el medio de montaje.
 Contaminantes
• Son las partículas y organismos ajenos a la población celular y microbiota
específica del frotis, la mayoría de origen ambiental.
❱ Elementos seminales: entre las 24 y 48 horas antes de realizar la toma
citológica no se debe mantener relaciones sexuales. Podemos encontrar:
◗ Espermatozoides: suelen aparecen en el moco endocervical y se
caracterizan por una cabeza ovoidea de pequeño tamaño (con una parte
anterior basófila y otra posterior más clara) y flagelo. Cuando pierden el flagelo
hay que diferenciarlos de los hongos.
◗ Células de las vesículas seminales: parecidos a los histiocitos, de forma
ovoidea, núcleos excéntricos y citoplasmas con gránulos pardos.
❱ Contaminantes vaginales: tampoco deben utilizarse las 24-48 horas antes
de la toma y los más frecuentes son cremas terapéuticas y lubricantes, óvulos y
espermicidas. Pueden dejar residuos en los extendidos en forma de acúmulos
irregulares basófilos que pueden dificultar la valoración de la muestra.
❱ Polvo de talco y almidón: procedente de los guantes quirúrgicos.
El primero, son estructuras poligonales refringentes con un punto central oscuro, y en el
segundo, tienen una disposición amorfa y color azul-violeta.
❱ Células vegetales: forma geométrica cuadrangular o rectangular en las que destacan
la doble cubierta y los depósitos pigmentados en su interior.
❱ Polen: generalmente son redondos, con una gruesa cápsula refringente y una
porción central de color rojo-anaranjada granular y brillante, denominado imagen de
“sol naciente”.
❱ Parásitos: son poco frecuentes, pero el más habitual son los huevos de oxiuros.
Suelen aparecer en pacientes que tienen este gusano en el aparato digestivo. Son
estructuras ovoideas con cápsula refringente y coloración eosinófila parda.
❱ Hongos: suelen contaminar los frotis cuando estos quedan expuestos al medio
ambiente. Entre ellos destacan la cándida y el aspergillus (aspecto arborescente). Las
cándidas se diferencian de las micosis patógenas por formar agrupaciones locales y
porque no causan alteraciones celulares.
❱ Cocos: se disponen de forma peculiar de cuatro en cuatro, denominándose
tetrágenos.
 ANÁLISIS DE EXTENSIONES
CÉRVICO-VAGINALES EN PATOLOGÍA
BENIGNA NO TUMORAL
1. Células inflamatorias
2. Infecciones bacterianas
3. Infecciones por hongos
4. Infecciones por clamydias
5. Infecciones por virus
6. Parasitosis
7. Cambios inflamatorios de las células epiteliales
8. Citología del DIU
9. Procesos reactivos benignos del epitelio: metaplasia
escamosa
10. Cambios reparativos
11. Hiperqueratosis y paraqueratosis
12. Radioterapia y quimioterapia
 CÉLULAS INFLAMATORIAS
• Las células de inflamación aguda son los leucocitos PMN (polimorfonucleares) que se
presentan como pequeñas estructuras redondeadas con tres núcleos.
• La presencia de PMN en el moco endocervical es normal y no indica la existencia de
inflamación.
• Cuando el componente inflamatorio es muy intenso y los leucocitos se disponen en
grandes masas, esconden las células escamosas epiteliales y hace que el frotis sea
inadecuado. Por ello, es necesario poner en tratamiento a la paciente y realizar
posteriormente una nueva toma.
• Para diagnosticar un frotis como inflamatorio es imprescindible que las células
escamosas epiteliales presenten alteraciones inflamatorias, además de la presencia
de PMN.
• Las células de inflamación crónica son: linfocitos, células plasmáticas y macrófagos
con partículas fagocitadas.
• Los linfocitos son células pequeñas de núcleo redondeado y escaso citoplasma; las
plasmáticas, de núcleo excéntrico “en rueda de carro”; y los macrófagos, células más
grandes, irregulares y de núcleo vesiculoso.
 INFECCIONES BACTERIANAS
• Bacilos de Döderlein. Son microorganismos
anaeróbicos GRAM positivo que se encuentran
habitualmente en el tracto genital femenino, por
lo que no son patógenos. Contribuyen a crear un
medio ácido, transformando el glucógeno de las
células intermedias en ácido láctico, para la
autodepuración de la vagina.
• Son lactobacillus, estructuras pequeñas, finas y
alargadas, que producen destrucción de los
citoplasmas (citólisis) de las células intermedias,
creando una mezcla de células intermedias,
bacilos de Döderlein, fragmentos de citoplasmas
y núcleos sueltos denominado frotis citolítico.
Estos frotis suelen aparecer en la fase luteínica
del ciclo menstrual y en las embarazadas.
• Gardenerella vaginalis o vaginosis
bacteriana.
• Consiste en un cambio en la microbiota
vaginal donde se produce una ausencia de
Bacilos de Döderlein y se incrementan los
microorganismos mixtos (grampositivo o
negativo) anaeróbicos.
• Se observan cocobacilos pequeños
adheridos a la superficie de las células
escamosas maduras, con un refuerzo en el
borde citoplasmático, que se denominan
células clue o claves. Además, estos
microorganismos se encuentran por todo
el fondo de la preparación, dejando un
frotis sucio muy característico.
• Este germen se asocia frecuentemente a
Trichomonas vaginalis.
• Actinomyces. Son bacterias grampositivas que se observan frecuentemente en
mujeres portadoras de DIU u otros cuerpos extraños (pesarios o tampones
olvidados).
• Este microorganismo forma grandes masas basófilas densas, con finas
prolongaciones en su periferia, dando la imagen de “algodón desflecado”.
 INFECCIONES POR HONGOS
• La Candida albicans es el hongo que con más
frecuencia produce infección en el aparato
genital femenino.
• En los frotis se puede presentar de dos
formas:
❱ Esporas: estructuras pequeñas ovaladas y
gemadas.
❱ Hifas: estructuras alargadas, delgadas y
tabicadas.
• Generalmente, se tiñen de color rojo con un
halo claro alrededor y pueden aparecer
aisladas o entre las células epiteliales.
Además, puede producir cambios celulares;
leve aumento del núcleo, halos perinucleares
y frotis con tinción del citoplasma eosinófilo.
 INFECCIONES POR CLAMYDIAS
• Son microorganismos cocoides
gramnegativas, parásitos intracelulares
obligatorios, que se adquieren por
contacto venéreo.
• Desde el punto de vista citológico, se
identifican cuerpos de inclusión
intracitoplasmáticos (eosinófilos o
basófilos) en el interior de una vacuola
que desplaza el núcleo a la periferia.
• Frecuentemente afecta a células
metaplásicas o las células profundas del
epitelio escamoso.
• El diagnóstico citológico solo sugiere la
infección por clamidias. Para asegurarse,
hay que comprobarlo por otros métodos.
 INFECCIONES POR VIRUS
• Son microorganismos que infectan a las células y modifican su metabolismo para poder
replicarse dentro de ellas.
• Producen cambios en la morfología celular denominado efecto citopático que presenta
un aspecto característico que permite reconocer al virus responsable del mismo.
• El herpes simple es una enfermedad de trasmisión sexual (ETS) producida por el virus
herpes simple tipo II, y que afecta a la vagina, al cérvix y a la vulva.
• Se caracteriza por producir alteraciones del extendido en tres puntos:
❱ Citoplasma: aumento del tamaño celular y presencia de vacuolas degenerativas.
❱ Núcleo: se identifican células gigantes multinucleadas con moldeamiento nuclear. El
hallazgo más característico de las alteraciones nucleares es la aparición de cuerpos de
inclusión, que pueden ser de dos tipos:
◗ El núcleo adquiere un aspecto lavado o de “cristal esmerilado”.
◗ En el interior del núcleo se observa una acumulación eosinófila, redonda, con halo
claro que lo separa de la membrana nuclear.
❱ Fondo: sucio, con intensa inflamación.
 PARASITOSIS
• El Trichomonas vaginalis es un parásito unicelular que
se transmite por vía sexual (ETS).
• Tiene una morfología piriforme en forma de pera, con
un polo posterior afilado y un polo anterior
redondeado, con cuatro flagelos y una membrana
ondulante.
• En el frotis celular se observan unas estructuras
ovoides o redondeadas con:
❱ Citoplasmas: cianóflos que pueden presentar
cambios degenerativos consistentes en vacuolas y
pequeños gránulos eosinófilos.
❱ Núcleos: pequeños, alargados y excéntricos en
forma de “coma”.
• A veces, pueden estar mal conservados y quedan
pequeños restos como “manchas nucleares” que no
debemos confundir con núcleos desnudos de células
escamosas.
❱ Disposición: aisladas o en cúmulos alrededor de las
células escamosas.
CAMBIOS INFLAMATORIOS DE LAS CÉLULAS EPITELIALES
• Para diagnosticar un frotis como inflamatorio es imprescindible que las
células escamosas epiteliales presenten alteraciones inflamatorias,
además de la presencia de PMN en la inflamación aguda.
• La inflamación crónica tiene una duración prolongada y se observan
abundantes linfocitos, células plasmáticas y macrófagos con partículas
fagocitadas.
• Las alteraciones inflamatorias de las células epiteliales consisten en: ligero
aumento del núcleo (conservando la relación núcleo/citoplasma),
cariorrexis, bi-multinucleaciones, halos perinucleares, tinción eosinófla
más débil o anfoflia (la misma célula tiene una tinción eosinófila y
basófila) y vacuolas citoplasmáticas.
 CITOLOGÍA DEL DIU
• Es un dispositivo intrauterino que se utiliza como método anticonceptivo y
que se coloca dentro del cuerpo uterino.
• Al introducir este cuerpo extraño en el útero los extendidos citológicos suelen
mostrar cambios hormonales (frotis con predominio estrogénico),
bacteriológicos (frecuentemente actinomyces) y morfológicos.
• Además, suele producir desprendimiento de células endometriales,
endocervicales y metaplásicas.
• Las alteraciones celulares que producen en estas células se clasifican en:
❱ Estadios iniciales: aparece un infiltrado inflamatorio agudo.
❱ Estadios tardíos: alteraciones en células glandulares (vacuolas
citoplasmáticas) y escamosas (citomegalia o degeneración nuclear).
 PROCESOS REACTIVOS BENIGNOS DEL EPITELIO:
METAPLASIA ESCAMOSA
• Consiste en la sustitución del epitelio endocervical por epitelio escamoso
debido a fenómenos irritantes persistentes de tipo inflamatorios o no.
• Las características citológicas son:
❱ Citoplasmas: densos redondeados o poligonales que, en ocasiones, pueden
presentar prolongaciones citoplasmáticas con aspecto estrellado.
❱ Núcleos: ligeramente aumentados.
❱ Disposición celular: células aisladas o formando grupos con una morfología
en “empedrado” con moldeamiento entre las células.
 CAMBIOS REPARATIVOS

• La reparación del epitelio se produce cuando un tejido es erosionado

(por radioterapia, cirugías previas, tratamientos abrasivos, etc.) y se
regenera nuevo epitelio a partir de la capa basal.
• En los frotis encontraremos epitelio con atipias benignas:
❱ Núcleo: con refuerzo de la membrana nuclear, cromatina granular y
nucleolo prominente.
❱ Disposición celular: células en sabanas de células cohesivas y en un
solo plano.
 HIPERQUERATOSIS Y PARAQUERATOSIS
• Son cambios proliferativos del epitelio cérvico-
vaginal (epitelio plano poliestratificado no
queratinizado) debido a procesos irritantes
persistentes en el tiempo.
• Hiperqueratosis
• El epitelio sufre un proceso de cornificación,
que consiste en la formación de una capa
córnea en la superficie de la mucosa cervical.
• Citológicamente, se observan células
superficiales, sin núcleo y citoplasmas
eosinófilos, que denominamos escamas
anucleares.
• Debemos descartar que exista una
contaminación vulvar.
Paraqueratosis
• Se produce una hipermaduración del
epitelio escamoso que da lugar a una
capa de células pequeñas, redondeadas
o alargadas, con núcleos picnóticos y
citoplasmas intensamente eosinófilos
(orangófilos).
• Pueden descamarse de forma aislada, en
agregados estratificados o en
grupos concéntricos que se denominan
perlas córneas.
• Cuando los núcleos están aumentados
de tamaño y son irregulares, hablamos
de paraqueratosis atípica, y puede
asociarse a lesiones preneoplásicas.
 RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA
• Los cambios producidos por la radioterapia y/o por la quimioterapia son muy
similares.
• Si son efectivas, las células tumorales deberían desaparecer entre las 4-8
semanas de finalizar la terapia; si no es así, hay que interpretarlo como
persistencia neoplásica.
• Citológicamente, se observan células monstruosas y grandes con una relación
núcleo/citoplasma conservada y con las siguientes alteraciones:
❱ Citoplasmáticas: policromatoflia (varios colores en el citoplasma),
citomegalia (gran aumento del citoplasma, hasta 6 veces su tamaño natural) y
vacuolización.
❱ Nucleares: aumento del tamaño, bi-multinucleación, cariorrexis
(fragmentación del núcleo), cariólisis (desaparece el núcleo) y cambios
degenerativos.
 ANÁLISIS DE
EXTENSIONES
CÉRVICO-VAGINALES
EN PROCESOS
NEOPLÁSICOS
1. Alteraciones morfológicas de la infección por VPH. Lesiones
histológicas y citología
2. Lesiones preneoplásicas. Clasificaciones
3. Anomalías de las células epiteliales escamosas
4. Anomalías de las células epiteliales glandulares
 ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DE LA INFECCIÓN POR VPH.
LESIONES HISTOLÓGICAS Y CITOLOGÍA

• El VPH es el virus del papiloma humano que se transmite de forma venérea

y está relacionado con el cáncer de cérvix.
• Este virus produce una lesión intraepitelial que suele localizarse en el límite
escamocolumnar o zona de transformación.
• En la actualidad, se han identificado más de 100 tipos de VPH y dentro de
los que afectan a la mucosa genital se distinguen tres grandes grupos:
❱ Bajo riesgo oncogénico: se han encontrado preferentemente en lesiones
benignas, y solo ocasionalmente en carcinomas. Los más comunes son el 6 y
el 11.
❱ Medio riesgo oncogénico: el 31 y el 33 son los más comunes.
❱ Alto riesgo oncogénico: se encuentran en lesiones intraepiteliales de alto
riesgo y en los carcinomas. Los más frecuentes son el 16 y el 18.
• Una vez que el virus produce la infección, puede permanecer sin replicarse,
dando lugar a una infección latente, sin cambios morfológicos y sin capacidad
infectiva. Otras veces, el virus entra en el núcleo de la célula infectada y se
replica, produciendo modificaciones citopáticas, contagio por transmisión
sexual e incluso progresión al cáncer.
• Existe un cambio citopático muy característico del VPH en las células
escamosas cervicales denominado coilocito. Es una célula escamosa madura
con una cavitación perinuclear de límites muy netos, que deja un citoplasma
reducido a un anillo externo denso.
• A esto, se unen alteraciones nucleares: bi-multinucleación, núcleos
aumentados, irregulares, de diferentes tamaños, hipercromáticos y con
ausencia de nucleolo.
• La lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL) es generalmente una
infección transitoria por VPH; mientras que la lesión escamosa intraepitelial de
alto grado (HSIL) se asocia más a la persistencia viral y a un mayor grado de
progresión, correspondiendo, por lo tanto, a verdaderos cambios malignos.
 LESIONES PRENEOPLÁSICAS. CLASIFICACIONES
Sistema Bethesda
• El fin principal de este sistema es comunicar al médico solicitante la mayor
información posible para ser utilizada en el manejo de la paciente, a través de
un informe descriptivo en el que se incluyan todos los aspectos citológicos (a
nivel hormonal, morfológico y microbiológico).
• La terminología usada en el Sistema Bethesda 2001 es la siguiente:
1. Tipo de muestra: citología convencional, líquida u otro tipo de muestra.
2. Calidad de la muestra:
◗ Satisfactoria para la evaluación: presencia o no de células
endocervicales/zona de transformación.
◗ Satisfactoria para la evaluación pero limitada por (la razón qué sea).
◗ Insatisfactoria para la evaluación.
3. Clasificación general:
◗ Negativo para malignidad o lesión intraepitelial: ◗ Anomalías en células epiteliales:
Organismos: Células escamosas:
– Trichomonas vaginalis. – Células escamosas atípicas (ASC): de significado
– Organismos micóticos morfológicamente consistentes indeterminado (ASCUS) o de significado incierto, por lo
con cándida. que no se puede descartar HSIL (ASCH).
– Cambios en la microbiota sugestiva de vaginosis – LSIL (lesión escamosa intraepitelial de bajo grado).
bacteriana. – HSIL (lesión escamosa intraepitelial de alto grado).
– Bacterias morfológicamente consistentes con – Carcinoma epidermoide.
actinomyces. Células glandulares:
– Cambios celulares consistentes con herpes simplex – AGUS (células glandulares atípicas de significado
virus.
incierto): endocervicales o endometriales.
Cambios celulares reactivos asociados: – Células glandulares endocervicales, que favorecen
– Inflamación (incluye reparación típica). neoplasia.
– Radiación. – Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS).
– DIU. –Adenocarcinoma endocervical, endometrial,
– Estado de células glandulares posthisterectomía. extrauterino o sin especificar (NOS)
– Atrofia. ◗ Otras neoplasias malignas.
Otros hallazgos no neoplásicos (células 4. Resultados.
endometriales en mujer mayor de 40 años).
Otras.
 Relaciones entre las distintas clasificaciones
❱ Sistema displasia-carcinoma in situ. En 1949, Papanicolaou introduce los términos de
“displasia” en biopsias, y de “discariosis” en citología, para designar cambios preneoplásicos. En
1961, en el Primer Congreso Internacional de Citología celebrado en Viena, se acuerda que los
términos para las lesiones cervicales sean: carcinoma invasor, carcinoma in situ (CIS) y displasia. La
displasia se gradaba como leve, moderada y severa o grave. La clasificación se usaba tanto en
biopsia como en citología.
❱ Neoplasia intraepitelial cervical (NIC-CIN). En 1967 se propone el término de neoplasia
intraepitelial cervical (NIC-CIN) con tres grados progresivos (1, 2, 3), incluyéndose en el grado 3
tanto la displasia grave como el CIS. Esta clasificación fue usada durante más de 20 años
internacionalmente.
❱ Lesión intraepitelial escamosa (alto-bajo grado). Representantes de organismos
internacionales, científicos y profesionales liderados por el Instituto Nacional del Cáncer de
Estados Unidos en Bethesda (Maryland) decidieron el sistema de nomenclatura para informes
citológicos ginecológicos (sistema o clasificación de Bethesda), en el que se unificaron criterios y
se adoptaron recomendaciones que la experiencia general acumulada aconsejaban.
El término “alto grado” de Bethesda incluye el CIN 2 y CIN 3 de la clasificación de Richardt, y el
término “bajo grado”, el CIN 1 y las alteraciones celulares producidas por PVH.
 ANOMALÍAS DE LAS CÉLULAS EPITELIALES ESCAMOSAS
• El diagnóstico de malignidad se basa en un conjunto de alteraciones morfológicas atípicas del frotis
completo, que se dividen en:
❱ Alteraciones del citoplasma: por sí solas no constituyen un signo de malignidad, pero tienen que
coexistir con las alteraciones nucleares.
◗ Pleomorfismo: distintas formas (raqueta, renacuajo, etc.).
◗ Vacuolización: estructuras esféricas y transparentes en el interior del citoplasma.
❱ Alteraciones del núcleo: son las más importantes.
◗ Multinucleación: más de un núcleo en el mismo citoplasma.
◗ Anisonucleosis: diferentes tamaños de los núcleos.
◗ Polimorfismo: distintas formas (alargados, fusiformes, etc.).
◗ Hipercromasia: núcleos con abundante ADN que se tiñen muy oscuros.
◗ Cambios en el patrón cromatínico: la cromatina se agrupa en grumos gruesos, densos e
hipercromáticos, que dejan áreas claras.
◗ Irregularidades en la membrana nuclear: que consisten en dobleces, angulaciones, aumento del
grosor, etc.
◗ Nucleolos: aumento del tamaño y número.
◗ Cambios en la relación núcleo/citoplasma: los núcleos neoplásicos son mayores que los de las células
normales.
❱ Células escamosas atípicas
de significado incierto (ASC).
Dentro del epígrafe ASC, la
clasificación Bethesda distingue
dos apartados, con los
siguientes criterios
diagnósticos:
◗ ASCUS: cuando las
alteraciones celulares sugieren,
pero insuficiente, una lesión
intraepitelial baja (LSIL).
◗ ASCH: no se puede
descartar HSIL porque se
identifican alteraciones típicas
de alto grado, pero son escasas
las células afectadas.
❱ Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL). Esta lesión precancerígena solo
afecta al tercio basal del epitelio escamoso y puede progresar a un carcinoma
infiltrante, permanecer estables o regresar (espontáneamente o después de un
tratamiento).
• Comprende los cambios celulares de la displasia leve y los patognomónicos de la
infección por VPH.
◗ Displasia leve. Son células escamosas superficiales e intermedias, generalmente
aisladas o en grupos poco cohesivos.
• Las alteraciones nucleares son moderadas: aumento del tamaño nuclear (3 veces
mayor) con el lógico aumento de la relación núcleo/ citoplasma, hipercromatismo, bi
o multinucleación, núcleos con bordes angulados y nucleolos pequeños o ausentes.
◗ Efecto citopático por VPH:
❙ Coilocitos. Células maduras con cavitación perinuclear traslúcida y bordes
bien marcados (como “cortados a pico”), rodeadas por un citoplasma denso bien
definido y con las alteraciones nucleares anteriormente descritas.
❙ Paraqueratosis. Consiste en la queratinización anómala de las células
escamosas. Son células de pequeño tamaño, con citoplasma muy orangófilo y núcleos
picnóticos con atipia. Suelen disponerse en grupos tridimensionales aunque también
de forma aislada.
Características nucleares-
citoplasmáticas en lesiones
escamosas. A) Células
escamosas superficiales
acidófilas y basófilas normales
(40X). B) Lesión intraepitelial
de alto grado (40X). C) Lesión
intraepitelial de bajo grado
(40X). D) Cambios celulares
producidos por radioterapia
(40X). E) Formación de perla
cornea (20X). F) Lesión
intraepitelial de alto grado
(40X). G) Lesión intraepitelial
de bajo grado (10X).
Imágenes de la citología
convencional A (10X), C (40X) y
en base líquida B (40X), D (40X).
Caso 1. Lesión Intraepitelial
Escamosa de bajo
grado/infección por virus
papiloma humano (LSIL/HPV):
coilocitos (flecha). Caso 2. Lesión
Intraepitelial Escamosa de alto
grado (HSIL): células metaplásicas
discarióticas.
❱ Lesión intraepitelial escamosa de alto
grado (HSIL). La afectación supera los
2/3 inferiores del epitelio, produciendo
un trastorno total de la maduración de la
mucosa. Incluye la displasia moderada y
severa o carcinoma in situ (cuando no
existe rotura de la membrana basal y, por
lo tanto, no infiltra al estroma).
• En la citologías se observan células
inmaduras (basales y parabasales) de
forma aislada, en placas no cohesivas
o, raramente, en agregados de aspecto
sincitial.
• Presentan escaso citoplasma, mayor
variación en la forma y tamaño de los
núcleos y la alteración de la relación
núcleo/citoplasma es mayor que en la
displasia leve. Existe mayor
hipercromatismo, una membrana
nuclear irregular y los nucleolos siguen
siendo ausentes.
❱ Carcinoma escamoso infiltrante. Los carcinomas epidermoides se clasifican en:
◗ Carcinoma epidermoide in situ (no infiltra el estroma cervical).
◗ Carcinoma epidermoide microinvasivo (5 mm de profundidad y 7 mm de extensión lateral).
◗ Carcinoma epidermoide infiltrante (puede ser no queratinizante o queratinizante). Es precedido por cambios
pretumorales, que corresponden a lesiones escamosas intraepiteliales (SIL). Constituye el 90 % de los tumores.
• Los frotis citológicos de carcinoma epidermoide infiltrante presentan:
◗ Células escamosas poco cohesivas, con citoplasmas densos, bien definidos y sin vacuolas.
Los carcinomas queratinizantes presentan rasgos de diferenciación citoplasmáticos y extracelular, producto de una
queratinización anormal, que no indica malignidad:
❙ Orangofilia: células anaranjadas con apariencia hialina y refringente.
❙ Células alargadas: célula fusiforme y fina con núcleo picnótico denominada “célula en fibra” y célula con un extremo
redondeado donde se encuentra el núcleo y una prolongación citoplasmática alargada, llamada célula en renacuajo.
❙ Anillos citoplasmáticos: sucesivas líneas concéntricas de queratinización en el citoplasma.
❙ Perlas córneas: remolinos concéntricos de células escamosas de pequeño tamaño y núcleos picnóticos.
❙ Acúmulos eosinófilos: estructuras esféricas de queratina.
◗ Núcleo: gran aumento del tamaño del núcleo y de la relación núcleo/citoplasma. Además, hay variación de la forma
del núcleo, con frecuentes escotaduras y angulaciones y los nucleolos están ausentes.
❙ Carcinomas bien diferenciados: los más comunes y presentan núcleos hipercromáticos denominados “en tinta china”.
❙ Carcinomas pobremente diferenciados: tienen una membrana nuclear con engrosamiento irregular y cromatina en
grumos con espacios claros, parecida a la de los adenocarcinomas.
◗ Fondo: compuesto por restos de sangre, fibrina y fragmentos celulares que forman un típico fondo sucio denominado
diátesis tumoral y que es un criterio de invasión.
 ANOMALÍAS DE LAS CÉLULAS EPITELIALES GLANDULARES
❱ Células glandulares atípicas de significado incierto (AGUS). Se utiliza este término cuando observamos células
glandulares con alteraciones citológicas que sugieren un adenocarcinoma pero nos faltan criterios cualitativos y
cuantitativos para afirmarlo con seguridad. Es recomendable diferenciar el origen endocervical del endometrial,
pero en la práctica es muy difícil.
❱ Adenocarcinoma endocervical.
◗ Adenocarcinoma in situ (AIS).
❙ Citoarquitectura: células agrupadas con amontonamiento y superposición, que frecuentemente se observan en
grupos en empalizada con núcleos protruyendo en los bordes, denominados “en plumaje”.
❙ Citoplasma: escaso, con bordes mal definidos y espumosos o vacuolados.
❙ Núcleo: escasa atipia nuclear, hipercromasia, escaso nucleolo, moldeamiento nuclear y presencia de cuerpos
apoptóticos y mitosis.
❙ Fondo: limpio o inflamatorio, sin diátesis tumoral debido a la inexistencia de invasión estromal.
◗ Adenocarcinoma invasivo.
❙ Citoarquitectura: grandes grupos cohesivos, tridimensionales y con superposición, que a veces presentan
formaciones papilaroides .
❙ Citoplasma: escaso, con bordes mal definidos y espumosos.
❙ Núcleo: grande, con una alta relación núcleo/citoplasma. Cromatina irregular granular con aclaramiento
paracromático y macronucleolo.
❙ Fondo: con diátesis tumoral.
❱ Adenocarcinoma endometrial
❙ Citoarquitectura: pequeños
grupos muy cohesivos,
generalmente en forma de
roseta, con neutrófilos
fagocitados en su interior.
❙ Citoplasma: muy escaso, con
vacuolas citoplasmáticas.
❙ Núcleo: leve aumento e
irregularidad del núcleo y
nucleolo presente.
❙ Fondo: sucio, con restos
celulares.
ANÁLISIS DE IMAGEN
DE CITOLOGÍAS DE
LA MAMA
1. Histología de la mama: características de la mama. Tejidos y células.
2. Métodos de exploración de la mama
3. Patrones de normalidad en la citología de la mama
4. Citopatología no tumoral de la mama
5. Citopatología tumoral de la mama
 HISTOLOGÍA DE LA MAMA: CARACTERÍSTICAS DE LA
MAMA.
TEJIDOS Y CÉLULAS
• La mama es una glándula sudorípara modificada constituida por un sistema
complejo de ductos y unidades terminales ducto-lobulillares (TDLU) embebidos
en un estroma fibroadiposo. Cada mama está organizada en 15-20 unidades
glandulares independientes conocidas como lóbulos, dispuestas de forma radial
en torno al pezón y definidos por un conducto de gran tamaño –conducto
galactóforo o lactífero– que drena en el pezón por un orificio independiente.
• La ramificación progresiva del conducto galactóforo hace que cada lóbulo esté
integrado por un número variable de unidades terminales ducto-lobulillares.
Esta división funcional de la mama en ductos y TDLU sirve de referencia para
identificar el origen de las principales patologías de la mama: la mayor parte de
los procesos mamarios se originan en la TDLU y prácticamente solo el papiloma
ductal se origina de los grandes ductos.
• El pezón está revestido por epitelio escamoso estratificado, no pigmentado en la época
prepuberal. La pigmentación aparece después de la menarquia y aumenta durante el embarazo.
Contiene numerosas terminaciones nerviosas y haces de músculo liso, cuya contracción produce
la erección del pezón. La areola –piel que rodea el pezón– es también pigmentada y contiene
numerosas glándulas sebáceas no asociadas a folículos pilosos (glándulas de Montgomery), cuya
desembocadura forma pequeñas proyecciones (tubérculos de Montgomery), que aumentan
durante el embarazo y cuya secreción hidrata la piel del pezón y la areola facilitando la lactancia.
Estas glándulas se atrofian durante la menopausia.
• El epitelio escamoso del pezón se introduce por los orificios de los conductos galactóforos y
cambia abruptamente a un epitelio especializado en doble capa que reviste la totalidad del
sistema de ductos y lobulillos. La capa interna (luminal), está constituida por un epitelio columnar
o cuboideo (con función secretora solo en el lobulillo). La capa externa (basal) está constituida por
células con función contráctil (células mioepiteliales) que descansan sobre una membrana basal
continua que separa el epitelio del estroma de sostén.
• La contracción de estas células facilita la secreción láctea. Ambas células tienen marcadores
inmunohistoquímicos diferentes, cuya utilización constituye una ayuda fundamental en el estudio
de la patología de la mama.
• También hay dos tipos de estroma mamario. El estroma intralobulillar (que rodea los lobulillos)
laxo y sensible a la acción hormonal, y el estroma extralobulillar, constituido por tejido conectivo
denso mezclado con grasa.
 MÉTODOS DE EXPLORACIÓN DE LA MAMA
Pruebas no invasivas
❱ A la cabeza de las mismas, por su inmediatez y sencillez, se encuentra la
exploración externa y por palpación de la mama, tanto sea por el médico
especialista como en forma de autoexploración, siendo este un elemento esencial
en la prevención del cáncer de mama, pues la aparición de un bulto palpable es
una de las formas más frecuentes de debut de la enfermedad. La autoexploración
debe ser realizada al final de la menstruación (en las mujeres menopáusicas
conviene asociarla a un día del mes), analizando la presencia de bultos,
depresiones o cualquier alteración de la piel, insistiendo especialmente en la
región axilar (cuadrante superior externo), donde es más frecuente el cáncer de
mama por la mayor densidad glandular.
• Se debe, asimismo, presionar el pezón para detectar cualquier secreción y
explorar ambas axilas.
❱ La mamografía fue introducida como técnica de screening para detectar
lesiones no palpables de la mama en los años 80. Se utiliza un aparato de rayos
que con muy baja densidad es capaz de analizar las características del tejido
detectando nódulos, microcalcificaciones y distorsiones del parénquima. La
sensibilidad y especificidad de la técnica aumentan con la edad, como
consecuencia de la sustitución del tejido fibroso denso por tejido adiposo en las
mujeres añosas.
Es fundamental la comparación con las mamografías previas, con el fin de
detectar cualquier cambio, y la técnica se complementa, en ocasiones, con la
obtención de una muestra citológica (PAAF) o tisular (procedimientos invasivos).
El informe de la mamografía se resume en una categoría BI-RADS (iniciales de
Breast Imaging Reporting and Data System), que determina el manejo posterior
de la paciente.
El sistema BI-RADS ha evolucionado desde su aparición en 1992 incorporando las
nuevas técnicas diagnósticas (resonancia magnética nuclear) que han ido
apareciendo, de modo que se realice una valoración conjunta de todas ellas para
asignar una única categoría y recomendación final.
A. Proyección normal. B. Nódulo sospechoso. C. Microcalcificaciones pleomórficas.
❱ La ecografía mamaria es
una prueba complementaria
de la anterior, especialmente
sensible para diferenciar
lesiones quísticas y sólidas, y
de elevada rentabilidad en
mujeres jóvenes en las que
la densidad del tejido
mamario puede dificultar la
evaluación mamográfica.
❱ La resonancia magnética nuclear con gadolinio es una técnica de incorporación reciente para el estudio
de la mama. Se basa en la detección de lesiones malignas por la rapidez de captación de contraste debido
al aumento de la vascularización.
• Es útil en la realización del cribado en mujeres con mamas muy densas o con elevado riesgo de
desarrollar carcinomas, así como para la evaluación de la extensión local del tumor y la ruptura de
implantes mamarios, pero tiene un elevado porcentaje de falsos positivos, por lo que no está indicada
como técnica de screening.
❱ Algunas técnicas no invasivas de estudio de la mama se basan en el análisis de muestras citológicas
obtenidas a partir de secreciones espontáneas del pezón, o mediante aspiración del pezón (aplicando
succión mediante una bomba, cuando no existe secreción espontánea), o mediante lavado (inyectando
una solución salina en un ducto mediante un microcatéter y aspirando con posterioridad).
De las tres, la más utilizada es la primera. Cualquier secreción del pezón fuera de la lactancia (telorrea)
debe considerarse anormal y debe ser estudiada citológicamente, cuando no existe lesión palpable o
mamográficamente detectable (en caso de existir, debe realizarse una PAAF o BAG).
Las probabilidades de malignidad son mayores en secreciones unilaterales y hemáticas. Las lesiones más
frecuentemente asociadas a secreción son los papilomas y carcinomas.
❱ Puede también realizarse estudio citológico de muestras obtenidas por raspado de lesiones
superficiales (por ejemplo, enfermedad de Paget del pezón). El estudio de improntas o raspados de piezas
quirúrgicas, que en muchas ocasiones es suficiente para emitir un diagnóstico, y en otras complementa el
estudio de la biopsia, sigue siendo un método muy valioso para el aprendizaje.
 Pruebas invasivas
• Son aquellas que permiten acceder al tumor para tomar una muestra del mismo, ya sea de
citología o de biopsia.
❱ La PAAF de la lesión, realizada por el patólogo en lesiones palpables, o por el radiólogo en
lesiones no palpables en el curso de una ecografía o mamografía, ha sido durante mucho tiempo
la técnica inicial de abordaje de las lesiones mamarias. En la actualidad, ha sido desplazada en
gran parte por la BAG, habiéndose limitado sus indicaciones básicamente a la confirmación de
benignidad en lesiones de aspecto benigno en las pruebas de imagen y al estudio de lesiones
quísticas.
Es una técnica rápida, que permite una evaluación inmediata de la adecuación de la muestra,
excelentemente tolerada y barata, con elevada rentabilidad en manos expertas. Inconveniente:
tasa más elevada de falsos negativos y que, no permite distinguir entre lesiones in situ e
invasoras, pues para ello se requiere un fragmento de tejido.
Otras aplicaciones de la PAAF son:
◗ Confirmación de recurrencia o metástasis: en pacientes con carcinoma conocido.
◗ Evaluación de nódulos secundarios a trauma, cirugía o embarazo.
◗ Diferenciación de los ganglios linfáticos de mama axilar.
◗ Evaluación de ganglios axilares para evitar, en los casos positivos, cirugía del ganglio centinela.
❱ La BAG obtiene cilindros de la lesión sospechosa.
Es realizada por el radiólogo en el curso de una ecografía, mamografía o resonancia magnética.
Permite valorar la existencia o inexistencia de invasión, realizar la tipificación histológica (ductal,
lobulillar) así como técnicas inmunohistoquímicas o moleculares complementarias para conocer
el perfil del tumor (positividad o no para receptores hormonales, c-erbB-2…) del que depende la
elección del mejor tratamiento para cada caso.
No requiere de preparación especial, se realiza en régimen ambulatorio, empleando anestesia
local, con una buena tolerancia por parte de las pacientes y con mínima o nula cicatriz.
❱ La biopsia por aspiración con
vacío (BAV) combina el
mecanismo de aspiración y corte
para la obtención de las
muestras. La diferencia
fundamental con respecto a la
BAG es la obtención de un
número superior de muestras, de
mayor calibre, con una sola
inserción de la aguja.
Su indicación principal es el
estudio de microcalcificaciones y
permite la extracción completa
de una biopsia o tumor de hasta
20 mm, de forma ambulatoria, sin
necesidad de ingreso hospitalario
y con la misma eficacia que una
cirugía convencional.
❱ La biopsia quirúrgica consiste en la
que la lesión sospechosa es
extirpada en quirófano. Permite la
extracción completa y no
fragmentada de la lesión y la
evaluación de los márgenes de la
muestra; y en el caso de tumores
malignos puede ser el tratamiento
definitivo. El estudio
anatomopatológico puede realizarse
en el propio acto quirúrgico (biopsia
intraoperatoria) o de manera
diferida.
Los inconvenientes de la biopsia
quirúrgica son su excesiva
agresividad, ya que a menudo
requiere de ingreso, anestesia
general o sedación y deja defectos
estéticos permanentes, además de
su mayor coste.
 PATRONES DE NORMALIDAD EN LA CITOLOGÍA DE MAMA
• Las muestras citológicas de la mama normal contienen básicamente, elementos glandulares (células
luminales –ductales– y basales –mioepiteliales–), células y fragmentos de estroma, células y
fragmentos de tejido adiposo y, ocasionalmente, células escamosas por contaminación de la piel. En
la mama normal puede observarse, además, una pequeña cantidad de linfocitos.
❱ Células ductales (luminales): células epiteliales columnares aisladas con citoplasma moderadamente
abundante y núcleo redondeado de tamaño y forma regular, de cromatina transparente, con
membrana regular. Pueden disponerse también formando placas o estructuras tubulares sin
superposición. En ocasiones, muestran citoplasma amplio y vacuolado de aspecto histiocitario (lo que
llamamos “histiocitos espumosos”, que realmente son células epiteliales modificadas) y, aisladamente,
con cambio apocrino del citoplasma (citoplasma granular eosinófilo y núcleo grande con nucleolo
prominente). Cuando el cambio apocrino es extenso sugiere enfermedad fibroquística de la mama.
Pueden presentarse también en forma de núcleos desnudos.
❱ Células mioepiteliales (basales) que se presentan como células pequeñas, alargadas, dispuestas en
torno a los grupos de células ductales.
❱ Células estromales en forma de núcleos elongados de extremos afilados, de mayor tamaño que las
células mioepiteliales y asociados con frecuencia a fragmentos de tejido.
❱ Células adiposas, como estructuras redondeadas de citoplasma amplio y claro, de aspecto vacío y
núcleo rechazado a la periferia, en semilunar. A veces, también como fragmentos de tejido adiposo.
Más frecuentes en la menopausia.
❱ Células epiteliales escamosas, como células de citoplasma amplio y claro y núcleo pequeño y central.
❱ Linfocitos, como núcleos desnudos de pequeño tamaño densamente basófilos. Además, pueden
observarse hematíes de fondo.
 CITOPATOLOGÍA NO TUMORAL DE LA MAMA
❱ Secreciones benignas de
pezón. Se presentan en
relación con procesos
fisiológicos (dilatación ductal,
tratamientos farmacológicos,
etc.). Citológicamente, son
muestras escasamente
celulares, con células ductales
en grupos pequeños, esféricos
y cohesivos. No se suelen ver
células aisladas. Fondo con
células inflamatorias, hematíes
e histiocitos espumosos. En el
caso de lavados ductales la
celularidad es mayor y las
células ductales pueden
aparecer en placas y,
ocasionalmente, de forma
aislada.
❱ Inflamación. La inflamación de la mama recibe el nombre de mastitis.
Puede ser aguda o crónica. La mastitis aguda es de etiología bacteriana, se da
fundamentalmente en mujeres lactantes (las bacterias invaden la mama a través de
erosiones del pezón) y se caracteriza citológicamente por la presencia de abundantes
neutrófilos y células ductales con cambios reactivos (núcleos grandes con nucleolo
prominente). Las mastitis crónicas pueden ser secuelas de las anteriores o estar
asociadas a ectasia ductal. La ectasia ductal es típica de la perimenopausia y se
caracteriza por dilatación de los ductos de calibre grande e intermedio, asociada a
infiltrado de linfocitos y plasmáticas. Cuando el infiltrado está compuesto
básicamente de células plasmáticas recibe el nombre de mastitis de células
plasmáticas.
• Citológicamente, se presenta como un infiltrado denso de linfocitos y plasmáticas,
asociado a un fondo amorfo, granular, correspondiente al contenido denso de los
ductos.
• Cuando el infiltrado es granulomatoso la mastitis recibe el nombre de mastitis
granulomatosa. Puede ser de etiología infecciosa (básicamente, micobacterias y
hongos) o asociada a la lactancia (meses o incluso años después de esta).
• Citológicamente, se caracterizan por acúmulos de histiocitos epitelioides (histiocitos
de citoplasma amplio y núcleo arriñonado), conocidos como granulomas, células
gigantes multinucleadas, infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario y, raramente,
grupos de células ductales benignas.
❱ Absceso subareolar. A menudo
recurrente, este proceso es producido por
metaplasia escamosa de los conductos
galactóforos, lo que condiciona su oclusión
por acúmulo de queratina, con la
consiguiente dilatación y ruptura de los
mismos. Si no se realiza una escisión
completa el proceso tiende a recurrir y a
formar múltiples trayectos fistulosos.
• Citológicamente, se observan múltiples
escamas anucleadas de queratina
mezcladas con neutrófilos, histiocitos y
células gigantes multinucleadas, así como
grupos de células epiteliales ductales de
aspecto reactivo.
❱ Ginecomastia. Es la anomalía más frecuente de la mama del varón, puede
ser uni o bilateral y citológicamente recuerda al fibroadenoma, con
celularidad variable (baja, moderada o elevada), grupos ramificados de
células ductales cohesivas sin atipia, núcleos desnudos y células bipolares.
❱ Necrosis grasa. Puede simular
clínica y mamográficamente un
carcinoma por presentarse como
una lesión de consistencia firme.
Se da en pacientes que han
sufrido un traumatismo o algún
tipo de cirugía en la mama y
citológicamente se caracteriza
por frotis escasamente celulares,
compuestos fundamentalmente
por histiocitos de citoplasma
vacuolado y núcleo oval, con
células gigantes multinucleadas,
sobre un fondo con neutrófilos,
linfocitos y células plasmáticas.
La imagen citológica es similar a
la que se observa en los
granulomas de silicona (reacción
inflamatoria a silicona en
pacientes con prótesis mamarias
como consecuencia de
extravasación del contenido).
❱ Cambios de embarazo y lactancia. Durante el embarazo y la lactancia los
acinos de la unidad terminal ducto-lobulillar experimentan un proceso de
hiperplasia, vacuolización citoplasmática y secreción intraluminal. Estos
cambios pueden ser muy manifiestos y presentarse como un nódulo
(adenoma lactacional) que obliga a hacer el diagnóstico diferencial con
carcinoma. Citológicamente, se trata de frotis con moderada celularidad, con
numerosas células epiteliales aisladas de citoplasma amplio y delicado,
fnamente vacuolado, que se desprende fácilmente formando un fondo
proteináceo con núcleos desnudos. Se pueden ver, asimismo, fragmentos de
lobulillos.
❱ Cambios por radiación. El efecto de la radioterapia sobre la mama normal
es cada vez más frecuentemente observado en muestras citológicas, debido al
uso generalizado de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de mama.
Citológicamente, se trata de muestras con escasa celularidad, con células
ductales que muestran aumento proporcionado del tamaño del núcleo y el
citoplasma (sin alteración de la relación núcleo citoplasma), con frecuente bi y
multinucleación y con grandes vacuolas citoplasmáticas.
❱ Enfermedad fibroquística de la mama. Es la anomalía más frecuente de la
mama y consiste en una serie de alteraciones glandulares –progresivas y
regresivas– de causa hormonal.
Está constituida por una combinación de quistes de variable tamaño, cambio
(metaplasia) apocrino, fibrosis focal, proliferación glandular (adenosis) e
hiperplasia ductal.
Estos cambios pueden producir masas palpables, a veces dolorosas. La
hiperplasia epitelial –que se ve en algunos, pero no en todos los casos– es un
marcador de riesgo de cáncer de mama y, por ello, la enfermedad fibroquística
se divide en no proliferativa y proliferativa, en función de que exista o no una
hiperplasia epitelial significativa.
◗ La enfermedad fibroquística no proliferativa (en la que se incluyen los quistes
simples de la mama, muy frecuentes) se caracteriza citológicamente por frotis con
escasa celularidad, constituidos por células apocrinas (que revisten la mayoría de los
quistes benignos) de citoplasma amplio, granular y eosinófilo y núcleo grande con
nucleolo prominente, células espumosas y células ductales pequeñas dispuestas en
placas y grupos tridimensionales cohesivos sin atipia. El fondo es limpio.

◗ En la enfermedad fibroquística proliferativa domina la proliferación epitelial, de

grado variable de severidad y atipia. Incluye hiperplasias epiteliales sin atipia,
hiperplasia ductales con atipia e hiperplasias lobulillares con atipia. Los criterios que
permiten diferenciar estas entidades y separarlas del carcinoma ductal in situ son
histológicos (deben ser valorados en una muestra de biopsia), de modo que el papel de
la citología se centra fundamentalmente en identificar las lesiones con atipia, porque
cuando el diagnóstico de las PAAF incluya la presencia de atipia, está indicado el
estudio histológico de la lesión. Citológicamente, las lesiones sin atipia muestran placas
y grupos cohesivos de células ductales que no tienden a superponerse, regularmente
espaciadas y orientadas, sin atipia nuclear, con células mioepiteliales entremezcladas.
Por el contrario, las lesiones con atipia muestran tendencia a la superposición nuclear,
las células están irregularmente espaciadas, pueden verse nucléolos prominentes y la
cromatina puede formar grumos más gruesos.
 Dos grupos, de epitelio apocrino el de la derecha y de epitelio
Fondo granular azurófilo en el que destacan células ductal el de la izquierda, procedentes de una mastopatía
espumosas con material fagocitado que les dan una fibroquística con focos de fibroadenomatosis y con quistes que
coloración oscura. presentan metaplasia apocrina.
Grupo tridimensional de morfología papilar, levemente
irregular, con espacios en su espesor, que mantiene la cohesión
de los grupos benignos pero que carece de la limpieza de estos.
Grupos celulares con los elementos dispuestos en coronas
La pieza quirúrgica presentó una mastopatía fibroquística con
acinares mal definidas. En su mayor parte esta constituido por
diversas hiperplasias epiteliales entre las que se encontraba la
focos de adenosis.
papilomatosis.
 CITOPATOLOGÍA TUMORAL DE LA MAMA
❱ Tumores benignos: fibroadenoma. Se trata del tumor benigno más frecuente
de la mama. Más frecuente en mujeres jóvenes, puede darse, sin embargo, a
cualquier edad, y se presenta como una masa nodular de límite neto y
consistencia elástica. Está constituido por una proliferación bifásica de los dos
componentes del tejido mamario: el componente epitelial o glandular y el
componente estromal (conjuntivo).
Citológicamente, se caracteriza por: muestras muy celulares, con grandes placas
celulares y grupos tridimensionales con configuración en asta de ciervo,
constituidas por células de núcleos regulares, uniformemente espaciados y
orientados, de cromatina granular fina con pequeño nucleolo. Se acompañan de
células bipolares y núcleos fusiformes de fondo correspondientes a células
estromales. Ocasionalmente, se observan fragmentos de estroma.
❱ Tumor phyllodes. Constituido por una proliferación bifásica del
componente glandular y estromal de la mama, donde el estroma es
densamente celular.
Menos frecuentes que el fibroadenoma, los phyllodes pueden alcanzar
grandes dimensiones y plantear diagnóstico diferencial con carcinoma
por distorsionar la mama e incluso ulcerar la piel. En cuanto a su
comportamiento, pueden ser benignos y malignos, y la diferencia entre
ambos grupos depende en gran parte de rasgos histológicos y no se
puede establecer en la citología.
Por tanto, ante la sospecha citológica de tumor phyllodes es
recomendable realizar una BAG (en la que a veces no es posible
tampoco la diferenciación) o incluso una extirpación con bordes
amplios por tratarse de lesiones con tendencia a recidivar.
Citológicamente, es similar al fibroadenoma, con la diferencia de que
los fragmentos estromales son más celulares, puede existir atipia
estromal marcada con números mitosis y también atipia epitelial.
❱ Lesiones papilares: incluyen el papiloma intraductal y el carcinoma papilar.
El primero es un tumor solitario que se origina en los ductos galactóforos a nivel
subareolar y que se presenta en la mayoría de los casos con secreción hemática
por el pezón.
El carcinoma papilar, por el contrario, es un tumor maligno que crece con patrón
papilar, que puede ser invasor o no invasor y quístico o sólido. Como suele
originarse en la porción central de la mama no es infrecuente que debute también
como secreción hemática por el pezón.
La diferenciación entre uno y otro solo es posible en material de biopsia y con
frecuencia tampoco en muestras de BAG, requiriendo la extirpación de la lesión.
En ambos casos, al igual que en los frotis de secreción hemática del pezón, se
caracterizan citológicamente por la presencia de grupos tridimensionales papilares
con ejes conectivos centrales con vasos. La identificación de dichos grupos sugiere
lesión papilar y es indicación de extirpación y estudio histológico de la lesión.
Grupo papilar entre un fondo
hemático, procedente de un
papiloma intraductal. El grupo
presenta proyecciones papilares
fácilmente visibles cuya celularidad,
que no se puede ver en detalle en la
imagen, muestra regularidad y
ausencia de atipia.
El carcinoma papilar presenta grupos claramente papilares en los que a pequeño aumento es posible adivinar el eje
fibrovascular a cuyo alrededor se dispone la celularidad maligna en una irregular empalizada más fácilmente discernible a
mayor aumento.
 TUMORES MALIGNOS DE LA MAMA
• Preguntas esenciales a las que debemos responder cuando nos enfrentamos al
estudio morfológico del cáncer de mama:
• La primera es si se trata de un carcinoma in situ (confinado al componente epitelial,
es decir, limitado por la membrana basal, que no ha sido capaz de invadir el
estroma) o de un carcinoma invasor.
• Esta determinación no puede ser realizada nada más que en material de biopsia.
• La segunda es si se trata de un carcinoma ductal o de un carcinoma lobulillar.
• Tradicionalmente, se consideraba que los carcinomas ductales se originaban de los
ductos y los carcinomas lobulillares, lo hacían del lobulillo. Actualmente sabemos
que no es cierto y que tanto uno como otro (así como la mayoría de las lesiones
benignas y malignas de la mama) se originan de la unidad terminal ducto-lobulillar,
pero sí es cierto que hay carcinomas con mayor tendencia a invadir estructuras
ductales y carcinomas con mayor tendencia a invadir estructuras lobulillares y que,
además, existen en ambos tipos caracteres morfológicos –y algunos rasgos clínicos–
lo suficientemente específicos como para mantener la división: el carcinoma
lobulillar tiende a crecer en fila india, con células más pequeñas y homogéneas, con
mayor tendencia a la multicentricidad y bilateralidad, etc.
❱ Tumores malignos epiteliales:
◗ Carcinoma ductal invasor. Es la forma más frecuente de cáncer de mama, a la que nos
referimos cuando hablamos de cáncer de mama en general. Se presenta habitualmente
como una masa sólida detectada mamográficamente o a la palpación, de superficie de
corte estrellada y consistencia firme. Aunque la mayoría de los casos corresponde a
carcinomas ductales puros, hay algunos subtipos con rasgos clínicos y morfológicos
distintivos. Pueden tener grados variables de diferenciación (el grado de diferenciación
mide en qué medida se parece el tumor al tejido normal) que dependen de caracteres
citológicos y arquitecturales y que, por tanto, solo se pueden valorar completamente en
la biopsia (es por ello que, en la actualidad, las lesiones sugerentes mamográficamente
de malignidad van directamente a ser estudiadas por BAG, lo que permite además valorar
el perfil inmunohistoquímico del tumor antes de la cirugía).
La citología tiene, sin embargo, una elevada rentabilidad diagnóstica en cuanto a
benignidad o malignidad, siendo los caracteres citológicos del carcinoma ductal los
siguientes: elevada celularidad, con células sueltas con citoplasma o en grupos poco
cohesivos, con núcleos excéntricos que protruyen del citoplasma. Núcleos
hipercromáticos, con importante variación de forma y tamaño, de cromatina granular
gruesa, con uno o más nucleolos prominentes de contorno irregular y sobre un fondo que
puede ser limpio o mostrar inflamación, sangre y restos celulares. Las muestras plantean
diagnóstico diferencial con enfermedad fibroquística de tipo proliferativo y también con
carcinoma ductal in situ, que puede ser idéntico en el estudio citológico.
Subtipos específicos de carcinoma ductal
❱ Carcinoma medular. Poco frecuente (1-7 % del total de carcinomas de mama). Se caracteriza por tener contorno
nodular (a diferencia del contorno estrellado del carcinoma ductal invasor clásico) y consistencia blanda y por estar
constituido por células muy atípicas rodeadas por una densa corona de linfocitos. La citología muestra, por tanto,
frotis muy celulares (no existe fibrosis) de células aisladas y en grupos, con núcleos grandes con nucleolo
prominente, citoplasma granular y abundantes linfocitos y células plasmáticas. El pronóstico es mejor que en la
forma de carcinoma ductal clásico.
❱ Carcinoma mucinoso (coloide). Muy infrecuente, se caracteriza por crecimiento lento y mejor pronóstico e
histológicamente, por la abundante producción de moco extracelular, que se presenta en las citologías como una
sustancia de fondo de color violáceo en la técnica de diff-quik y verde-azulado en el Papanicolau. Sobre ella se
observan grupos tridimensionales de células pequeñas de núcleos uniformes sin atipia, a veces con pequeñas
vacuolas
❱ Carcinoma tubular. También infrecuente, se trata de una forma de carcinoma ductal extraordinariamente bien
diferenciado que plantea incluso en la biopsia problemas de diagnóstico diferencial con procesos benignos. En la
citología es una causa frecuente de falsos negativos. Está constituido por túbulos pequeños, frecuentemente
angulados, que se presentan citológicamente como grupos cohesivos, discretamente angulados (con forma de
coma).
❱ Carcinomas metaplásicos. Incluye un grupo de carcinomas que se caracterizan por presentar diferenciación
mesenquimal o escamosa, a veces sin evidencia de diferenciación ductal. Citológicamente, se presenta como células
escamosas o glandulares malignas, a veces células multinucleadas benignas y, a veces, a células fusiformes grandes
y pleomórficas.
◗ Carcinoma lobulillar invasor. Supone entre un 5 y un 10 % de los carcinomas de
mama y se caracteriza por la celularidad (células pequeñas o medianas y uniformes) y
por el patrón de infiltración (en hileras, lo que se conoce como patrón “en fila india”).
Generalmente, se asocia a fibrosis marcada. Ocasionalmente, las células muestran
distensión citoplasmática por moco formando grandes vacuolas que desplazan el
núcleo (“células en anillo de sello”). Citológicamente, los frotis son escasamente
celulares (por la intensa fibrosis), con células aisladas pequeñas o medianas, con
disposición lineal o en pequeños grupos, ocasionalmente con grandes vacuolas
citoplasmáticas (células en anillo de sello). El núcleo suele ser discretamente
hipercromático, con pequeño nucleolo. Es uno de los carcinomas de mama de más
difícil diagnóstico. Debido a la escasa celularidad, muchos casos son solo
diagnosticados como “sospechosos” o “atípicos”. Plantea diagnóstico diferencial con
carcinoma ductal invasor de bajo grado nuclear (habitualmente, el carcinoma ductal
tiene más celularidad y pleomorfismo). En muestras de escasa calidad es posible la
confusión con células infamatorias. En ocasiones, la biopsia tampoco permite una
clara diferenciación de un carcinoma ductal invasor bien diferenciado, pudiéndose
recurrir a técnicas inmunohistoquímicas como la e-cadherina, cuya expresión se
pierde en los carcinomas lobulillares (proteína de adhesión).
❱ Tumores malignos no epiteliales.
• En la mama pueden darse también linfomas que se presentan citológicamente como
células monomorfas atípicas, dispuestas en sábana, y que obliga a hacer el diagnóstico
diferencial con mastitis y ganglio intramamario.
• Los sarcomas son infrecuentes (el más frecuente es el angiosarcoma, tumor maligno
formador de vasos) y, citológicamente, se presentan como frotis marcadamente atípicos
que no suelen dar problemas para ser identificados como malignos en citología.
• Una vez expuestos los cuadros citológicos específicos, conviene puntualizar algunos
aspectos generales de la citología de la mama.
• En la mayoría de casos puede hacerse con facilidad una clara distinción entre lesiones
mamarias benignas y malignas. Factores importantes para esta distinción no son solo
los detalles individuales celulares, sino también la distribución espacial de las células y
las características del fondo del frotis.
• Los diferentes tipos de lesiones muestran un cuadro citológico propio y peculiar, no
existiendo una fórmula universal para hacer la distinción entre benigno y maligno.
Criterios generales de utilidad para discriminar entre los tres principales grupos de lesiones
mamarias
❱ Lesiones inflamatorias (mastitis-abscesos-
necrosis grasa):
◗ Células inflamatorias agudas o crónicas
abundantes.
◗ Detritus granulares en el fondo. ❱ Lesiones malignas:
◗ Atipia epitelial regenerativa (¡falsos ◗ Fondo sucio-necrótico.
positivos!). ◗ Abundante celularidad.
◗ Presencia de histiocitos epitelioides y ◗ Una única población de células atípicas.
células gigantes multinucleadas. ◗ Grupos celulares irregulares con pérdida de la
❱ Lesiones benignas: orientación celular.
◗ Fondo limpio. ◗ Pérdida de cohesividad.
◗ Escasa celularidad (excepto fibroadenoma). ◗ Presencia de células sueltas con citoplasma.
◗ Placas de células ductales regulares con ◗ Aumento del tamaño nuclear.
núcleos pequeños y uniformes. ◗ Ausencia de núcleos desnudos bipolares.
◗ Presencia de células mioepiteliales entre los
grupos epiteliales.
◗ Núcleos desnudos separados de los grupos
epiteliales.
Las PAAF de mama pueden, en general, diagnosticarse en alguna de las siguientes categorías
(recomendaciones de Bethesda):

❱ Benigno (sin evidencia de malignidad).

❱ Atípico/Indeterminado (citología no diagnóstica).
❱ Sospechoso/Probablemente maligno (necesidad de biopsia).
❱ Maligno (diagnóstico de malignidad).
❱ No satisfactorio (repetir punción o biopsia).
• La rentabilidad diagnóstica de esta técnica es altamente dependiente de la experiencia del
que realiza y analiza la punción. En manos expertas la sensibilidad es muy alta (87 %) y la
especificidad, cercana al 100 %, sin que existan prácticamente falsos positivos. La
rentabilidad diagnóstica es mayor para lesiones palpables y, en la actualidad, su indicación
fundamental es el diagnóstico (y, a veces, el tratamiento) de lesiones quísticas y la
confirmación de benignidad en lesiones que parecen benignas en las pruebas de imagen.
• Un aspecto importante es lo referente a la “adecuación” de la muestra. Se consideran no
diagnósticas muestras con pocas células bien preservadas (menos de 6 grupos epiteliales de
5 a 10 células o menos de 10 células bipolares intactas por 10 campos de mediano aumento
(200 x). Como siempre, es esencial la correlación del resultado de la citología con los
hallazgos de la clínica y la mamografía (triple test) y, en caso de discordancia, está indicado el
estudio histológico (biopsia) de la lesión.