PATOLOGÍA DE OVARIO

La patología anexial es un motivo de consulta muy frecuente. Su espectro abarca una serie de diagnósticos diferenciales, tanto del espectro
ginecológico como no ginecológicos.

Tumor pélvico
● Muy frecuente
● 10% de las mujeres será sometida a una cirugía por un tumor pélvico en algún momento de su vida
● Puede corresponder a: útero, trompas, ovarios o intestino

ÚTERO - Embarazo INTESTINO - Neoplasma

- Miomatosis - Plastrón apendicular

TROMPA - Hidrosalpinx OVARIO Patología no neoplásica

- Absceso tubo-ovárico 1. Quiste funcional: quiste folicular y cuerpo lúteo
- Embarazo ectópico 2. Endometrioma
3. Infecciosos: absceso tubo-ovárico

Patología neoplásica: benigna y maligna

Riesgo oncológico
El riesgo oncológico de un tumor anexial está dado principalmente por la edad de la paciente, las características del tumor (ej.: ecografía) y por la
presencia o ausencia de marcadores tumorales específicos (ej.: Ca-125). La prevalencia de los tumores malignos no es la misma en las edades
extremas que en la edad fértil:
A. Tumores benignos son más frecuentes a cualquier edad
B. Tumores malignos aumentan su incidencia en edades extremas (ej.: postmenopausia y premenopausia)

Caracterización del tumor

1. Examen pélvico: tacto vaginal → caracterizar el tamaño del tumor, su lateralidad y precisar si es móvil y/o sensible.
- Tumor benigno: móvil, unilateral y no sensible
- Tumor maligno: tumor fijo, bilateral, sensible y con nódulos en el fondo de saco vaginal. Sin embargo, es importante recordar que tanto
la endometriosis como los procesos inflamatorios pélvicos pueden simular un tumor maligno en pacientes en edad fértil.

El tacto rectovaginal permite palpar nodularidad en el tabique rectovaginal, muchas veces indicador de metástasis peritoneales.

2. Imagenología:
Ultrasonografía transvaginal: examen de elección. Vejiga vacía.
Permite describir las características de las lesiones: tamaño, consistencia (quística/sólida/compleja), presencia de tabiques y de
excrecencias internas. También permite objetivar la presencia ascitis (ej.: líquido libre en el saco de Douglas).

CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DEL TUMOR OVÁRICO

SUGERENTE BENIGNIDAD SUGERENTE MALIGNIDAD

Simple (solo quístico) Complejo (sólido quístico)

Unilocular Septado o tabicado

Sin excrecencias internas Con excrecencias internas

IP elevado IP bajo

Reducción de tamaño Crecimiento

Sin ascitis Asociación con ascitis

Unilateral Bilateral

TAC: examen complementario que se debe solicitar siempre que haya sospecha de malignidad. Permite establecer el grado de extensión
de una enfermedad y al mismo tiempo permite planificar la cirugía. Concomitantemente permite diagnósticos diferenciales (apendicitis,
diverticulitis)

RNM: no se solicita de forma rutinaria en el manejo del tumor ovárico. Pero a veces puede ser útil en definir la naturaleza benigna o
maligna del tumor e incluso apoyar una etiología (endometrioma, teratoma o cáncer de ovario)

3. Exámenes de laboratorio
A. Test de embarazo: en toda mujer en edad reproductiva con hallazgo de un tumor anexial. En caso de positivo, se debe pedir
pedir una β-hCG cuantitativa y una ecografía.
Si el resultado de β-hCG es > 2.000 mUI/ml y no se observa gestación intrauterina a la ecografía, se debe sospechar la
presencia de un embarazo ectópico.
 B. Hemograma: en caso de sospecha de PIP (leucocitosis a predominio de neutrófilos). Pacientes con estas condiciones
presentan leucocitosis con predominio de neutrófilos. Un hematocrito bajo en mujeres en edad fértil puede indicar un embarazo
ectópico, sangrado uterino anormal (hipermenorrea, metrorragia, etc) o discrasias sanguíneas.
Un hematocrito bajo en pacientes postmenopáusicas, puede ser indicador de cáncer de colon o anemia de enfermedades
crónicas.

4. Marcadores tumorales: no se piden de rutina.

Ca-125: marcador tumoral por excelencia en tumores malignos de origen epitelial. Solicitarlo siempre en mujeres postmenopáusicas con
tumor anexial sospechoso.
Existen otras condiciones benignas que pueden elevar en menor medida este marcador tumoral (embarazo, menstruación, PIP.
embarazo ectópico, apendicitis aguda, endometriosis, cirrosis, derrame pleural o peritoneal y miomas uterinos)

PATOLOGÍA NO NEOPLÁSICA

● Patología más frecuente del ovario

● Pueden imitar un neoplasma ovárico desde el punto de vista clínico, quirúrgico y en el examen patológico
● Clínicamente está representado por una masa anexial, alteraciones endocrinas y/o infertilidad
● Muchos ocurren en edad reproductiva
● El diagnóstico adecuado es importante para evitar ooforectomías innecesarias

QUISTES FUNCIONALES
Se produce por alteraciones en la función ovárica, encontrándose en la edad reproductiva en pleno funcionamiento.
No poseen tabiques, unilaterales, no tienen papilar y son < 10 cm.

Se subclasifican en:
● Quiste folicular
● Quistes del cuerpo lúteo (o falla de involución del cuerpo lúteo)
● Quistes endometriósicos
● SOP (no provoca una masa)
● Luteoma del embarazo
● Otros

- Quiste folicular (o folículo persistente)

● Producto de desórdenes hipotálamo-hipofisarios o por agentes hormonales exógenos. Se origina porque el folículo no se rompe y sigue
creciendo. Es un ciclo anovulatorio.
● Si son reiterativos están asociados con esterilidad
● Se manifiesta en 3 picos: neonatales, menarca y premenopausia.
● Macroscopia: < 3 cm (hasta 10 cm), simples y unilaterales con superficie externa lisa a tensión
● Pueden presentar transformación hemorrágica
● Ecografía: imagen anecoica
● Tratamiento: ACO durante 3 meses. Cuando se torsiona requiere tratamiento quirúrgico.

- Quiste del cuerpo lúteo:

Resultan de la demora en la involución y degeneración quística de un
cuerpo lúteo grande hemorrágico (zona rota para la liberación del óvulo se
cierra y dentro se acumula líquido o sangre)

Macroscopía: superficie de corte amarilla y convoluta, con cavidad

central quística y hemorrágica

Microscopía: revestimiento ondulado, grueso, de células granulosas, con

células de amplio citoplasma eosinófilo y núcleos pequeños uniformes.
Por fuera se observan células pequeñas, luteinizadas, de la teca interna.

Ecografía: el uso del doppler puede ayudar a diferenciar entre un quiste funcional (no vascularizado) y
un quiste del cuerpo lúteo (muy vascularizado)
La presencia de trazos dentro del quiste determina la presencia de hemorragia.

Conducta (para ambos quistes)

● Conducta expectante sobre todo si son < 10 cm, simples, uniloculares (incluso si son
hemorrágicos)
● Esperar 8-12 semanas para el control ecográfico para evaluar su desaparición o persistencia
 ● Durante el seguimiento puede asociarse a bloqueo con ACO a fin de evitar el desarrollo de nuevas lesiones quísticas
● Los quistes funcionales solo se operan cuando se ha hecho seguimiento y persisten o cuando se complican

Complicaciones
● Torsión: si son > 5 cm
● Quiste hemorrágico: folicular o lúteo. Manejo expectante siempre y cuando con la observación se constate que no hay aumento
progresivo de la hemorragia o mayor hemoperitoneo
● Rotura: manejo expectante con analgesia, control ecográfico y hematocrito

- Quiste endometriósico
● El ovario es el sitio más común de endometriosis
● Macroscopía: cápsula fibrosa y contiene material amarronado con superficie interna quística lisa o irregular
● 50% bilaterales, causa común de agrandamiento ovárico
● Elevan Ca- 125 (simula un tumor de ovario)
● Causa de infertilidad
● Ecografía: imagen hipoecoica

- Síndrome del ovario poliquístico (ex síndrome Stein-Leventhal)

● Trastorno endocrino complejo caracterizado por hiperandrogenismo, alteraciones menstruales, anovulación crónica, infertilidad
● Etiología desconocida
● Frecuencia: 6-10%
● Diabetes, obesidad, aterosclerosis prematura
● Macroscopia: ovarios poliquísticos agrandados con múltiples folículos quísticos o quistes foliculares que no conectan entre sí
● Ecografia: + 10 folículos, - 10 mm o volumen quístico de 10 ml

Métodos diagnósticos patología no neoplásica

● No existen métodos ‘’screening’’ satisfactorios
● Ca-125 en sangre: aumenta solo en 30-50% casos
● Ecografía transvaginal: baja especificidad y sensibilidad para detectar lesiones pequeñas

Esto determina que exista una:

● Baja detección cánceres precoces
● Mayor identificación de lesiones benignas que malignas (10:1)
● Cirugías innecesarias, alto costo

PATOLOGÍA NEOPLÁSICA

Tumores ovario
● Grupo heterogéneo de tumores
● La mayoría NO funcionantes, algunos son hormonalmente activos
● Unilaterales (˃ benignos), bilaterales (˃ malignos)
● Mayoría entre 20-65 años

Subclasificación
● 80% benignos: ˂ 40 años
● 20% malignos y ‘’borderline’’: ˃ 40 años (séptima década de la vida)
Siendo de esta subclasificación:
● Tumores epiteliales: + frecuente en ˃ 40 años
● Tumores germinales: + frecuente en ˂ 40 años

Factores de riesgo
● Edad (media de 63 años en el momento del diagnóstico y 70 años en el momento de la muerte)
● Tabaquismo
● Obesidad
● Menarca precoz y menopausia tardía (ovulación: trauma ovulatorio rompe la superficie externa del ovario, hay proliferación y esto podría
causar eventos mutacionales que pueden llevar a una metaplasia tubárica del epitelio de superficie y posteriormente una neoplasia)
● Nuliparidad (hipótesis de la ovulación incesante)
● Drogas que estimulan la fertilidad, sin embarazo
● Antecedentes familiares
● Predisposición genética

Factores protectores
● ACO
● Alta paridad (embarazo)
● Lactancia
● Ligadura tubárica
● Salpingo-ooforectomia bilateral (origen tubárico de los carcinomas de alto grado)

Susceptibilidad genética
● 10-24% carcinoma ovario: predisposición genética autosómica dominante
● Existe 2 tipos principales de predisposición genética al CO:
A. Cáncer de mama / ovario hereditario
- Se asocia con mutaciones BRCA1 y BRCA2 (genes implicados en la reparaciòn del ADN)
- Aumenta riesgo cáncer ovario, mama, trompa y peritoneo
- Ocurre a edades más tempranas que el cáncer de ovario esporádico
- Edad del momento del diagnóstico es de 54 (BRCA1) y 59 (BRCA2)
- Casi todos los tumores asociados a mutación BRCA son carcinomas serosos de alto grado, en estadio avanzado

B. Síndrome de Lynch: cáncer colorrectal hereditario no polipósico

- Síndrome autosómico dominante asociado con riesgo elevado de cáncer de colon sin poliposis, cáncer de endometrio y
menos frecuentemente cánceres de otros órganos (incluyendo ovario)
- Riesgo de cáncer de ovario aumenta de 8 a 15%, siendo un 2% de los cánceres de ovario hereditarios
- Causado por mutaciones en los genes que codifican proteínas comprometidas en la reparación del ADN (70% en los genes
MSH2 o MLH1)
- Se presenta en edades más tempranas que el esporádico: 43 años
- Se presentan en bajo estadio: subtipos endometrioide y células claras

↳ Cáncer de ovario (es el más agresivo de los cánceres del tracto reproductivo)
El cáncer en general es la segunda causa de muerte en el mundo luego de las enfermedades cardiovasculares. El mismo patrón se reproduce en
Uruguay. Dada la importancia del tema, se crea en 1989 la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer (CHLCC).

Datos en Uruguay
● Se diagnostican 15.000 nuevos cánceres por años y mueren 8.000 uruguayos
● Es la cuarta causa de muerte en nuestro país (incidencia es de 7 cada 100.000 mujeres)
● El riesgo de padecer o morir de cáncer es mayor con la edad, siendo la edad promedio de 62 años

Factores de riesgo
● Menos de un 10% tienen FR: antecedente familiar, nuliparidad e infertilidad
● Portadoras de la mutación del gen BRCA en el cromosoma 17 (tienen entre un 40-60% más de posibilidades de tener un cáncer de
ovario que la población general)
● La falta de síntomas específicos así como la ausencia de métodos de screening efectivos lleva a que se diagnostique en estados
avanzados (‘’silent killer’’)
● 3 de cada 4 pacientes son diagnosticadas en estadios avanzados

Estadiaje FIGO del cáncer de ovario

I. Estadio I: solo ovario
II. Estadio II: pelvis
III. Estadio III: fuera de la pelvis
IV. Estadio IV: órganos a distancia

Nuevo modelo de patogénesis de cáncer de ovario

Desafía los conceptos clásicos del origen de las neoplasias ováricas: actualmente de origen en la trompa de Falopio y en endometriosis. Tiene
implicancias en la prevención, detección precoz y tratamiento.

Clasificación: 2 tipos: tipo I y tipo II

 TUMORES TIPO I TUMORES TIPO II

Origen: superficie ovárica Origen: en las fimbrias de la trompa uterina

Lesiones precursoras: Lesiones precursoras:

● Cistoadenomas ● STIC (carcinoma intraepitelial tubárico seroso) y lesión
● Tumores Bordeline signature
● Endometriosis ● p53 (morfológicamente es normal pero sobreexpresa p53 y
puede tener mutación en el gen TP53)
Histología: carcinomas invasores de bajo grado (serosos,
endometrioide, mucinoso, seromucinoso, de células claras) Histología: carcinomas serosos de alto grado (+ frecuente y +
agresivo)
Mayoría ESTADIO I
Mayoría en estado avanzado
Mutaciones en KRAS, BRAF, ERBB2, PTEN, PIK3CA
Mutación del gen TP53

→ Relativamente indolente → Agresivos

Clasificación de los tumores ováricos (WHO 2020)

1. Tumores epiteliales (primer grupo en frecuencia) 4. Metástasis (segundo grupo en frecuencia)

- Seroso (68%) - Tracto intestinal
- Mucinoso (10%) - Gástrico (90%)
- Endometrioide (7%) - Pancreatobiliar
- De células claras (8%) - Apéndice
- Seromucinoso (2%) - Mama
- Brenner (1-2%) - Otros

2. Tumores germinales 5. Otros

- Disgerminoma (1-2%) - Tumores mesenquimatosos
- Tumor del saco vitelino - Tumores mesenquimatosos
- Carcinoma embrionario NOS - Epiteliales mixtos
- Coriocarcinoma no gestacional
- Teratoma maduro (95%)
- Teratoma inmaduro NOS
- Tumor de células germinales mixto

3. Tumores de los cordones sexuales y del estroma

- Estromales puros (fibroma (50%), tecoma, fibrotecoma, tumor estromal esclerosante, tumor de células de Leydig, etc)
- Tumores de los cordones sexuales (T. de la granulosa, T. de células de Sertoli)
- Tumores de los cordones sexuales mixtos

TUMORES EPITELIALES
● Representan el 50% de los tumores de ovario
● 40% de los tumores benignos y 90% de los tumores malignos

Se clasifican por:
1. Tipo celular: seroso, mucinoso, endometrioide, etc
2. Comportamiento biológico: benignos, borderline o malignos → condiciones: proliferación celular, atipia nuclear e invasión estromal

A. Tumores serosos
● Constituidos por epitelio similar a la trompa de falopio
● 70% benignos: cistoadenoma seroso, cistoadenoma
mucinoso, cistoadenofibroma y papiloma de superficie
● 5-10%: borderline
● 20-25%: adenocarcinomas (seroso, papilar, mucinoso,
endometrioide)

Cistoadenoma seroso
● Tumores serosos benignos compuestos de células que
recuerdan a la Trompa de Falopio
● 90% unilaterales
● Macroscopia: > 1 cm. Quiste unilocular o multilocular pared fina, con contenido acuoso, superficie interna generalmente lisa. No masas
ni nódulos.

Microscopia: excrecencias polipoides

tapizadas por epitelio similar al epitelio
tubárico, frecuentemente ciliado.
Estroma fibroso prominente: adenofibroma
Pequeñas papilas en la superficie del ovario:
papiloma seroso de superficie
 ● Pronóstico: lesiones benignas que pueden recurrir luego de la quistectomía. No posee mutaciones en gen KRAS ni BRAF

Tumor seroso borderline

● Neoplasia epitelial seroso, proliferativo, de bajo
grado, no invasivo
● Presenta atipia citológica pero sin invasión
estromal
● Edad media: 50 años
● Presentan mutación KRAS y BRAF
● Macroscopia: quiste uni o multilocular > 5 cm.
30-40% bilaterales

Microscopia: excrecencias intra quísticas o en la

superficie.
Patrón jerárquico con papilas irregulares ramificadas,
patrón micropapilar y patrón cribiforme
No hay invasión estromal.

● Comportamiento biológico: pronóstico favorable.

- Factores de riesgo de desarrollar carcinoma: subtipo
micropapilar o cribiforme, bilateralidad, compromiso de
la superficie ovárica y enfermedad residual después de
la cirugía
- Sobrevida 5 años: 90-95%

B. Carcinoma seroso
Se clasifican en 2 tipos:
A. Bajo grado
B. Alto grado: + frecuentes

Tienen características clínicas, patológicas, moleculares y pronósticas distintas

Carcinoma seroso de alto grado (carcinoma de ovario más común)

● Edad media: 65 años
● Clínica: síntomas no específicos, relacionados con el compromiso de órganos abdominopélvicos
● 80% presentan estadios avanzados (FIGO III o IV)
● Imagenología: masa pélvica grande, compleja, hipervascularizada, ascitis, nódulos peritoneo
epiplón
● CA 125 sangre elevado: 500-1000 u/ml en enfermedad avanzada
● Laparotomía y exploración quirúrgica: método estándar para estadificación
● Macroscopia: tamaño varía desde microscópicos hasta 20 cm. Bilaterales, sólido-quísticos, con
papilas confluentes en la superficie y dentro de los quistes. Necrosis, hemorragia
La trompa está frecuentemente embebida dentro del tumor de ovario y no se identifica
macroscópicamente
Hay extenso compromiso extraovárico

Microscopia: patrón arquitectural papilar, quístico, sólido, glandular, laberíntico, cribiforme.

Núcleos grandes con marcada atipia.
Se observa elevada actividad mitótica, necrosis e invasión estromal. Cuerpos de psammoma
frecuentes.

● Diseminación: extensión local, diseminación intra abdominal (peritoneal) en gotera paracólica

derecha, cara inferior de diafragma y epiplón, linfática a ganglios pélvicos ilíaco, obturatriz e
hipogástrico y diseminación hematógena a pulmón, pleura e hígado.

● Factores pronósticos: determinar estadio TNM. Dependerá del tipo histológico y grado histológico.

TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES

● Grupo heterogéneo tumores que derivan células germinales primitivas
● 20% todos los tumores ovario
● Jóvenes, edad media: 18 años (premenopáusicas)
● Clasificación:
● - 95% teratoma quístico maduro
- 5% malignos

A. Teratoma
Tumores de células germinales constituidos por una mezcla de tejidos derivados de las 3 capas
embrionarias: ectodermo, mesodermo y endodermo

Subclasificación:
1. Teratoma maduro: benignos (quísticos)
2. Teratoma inmaduro: malignos (sólidos)
3. Teratoma con transformación maligna
Teratoma maduro
● Clínica: mujeres jóvenes (20-40 años) con tumoración y/o dolor abdominal
● Corresponden al 20% de todos los tumores primarios ovario
● Macroscopia: presencia de elementos bien diferenciados, predominantemente quístico, pero
puede ser sólido
● Comportamiento benigno
● 1-2% transformación en carcinoma células escamosas, melanoma, adenocarcinoma, sarcomas,
sobre todo en mujeres postmenopáusicas
● Ecografía: imagen hiperecoica

Disgerminoma
● Es el tumor de células germinales maligno más común (siendo el 1-2% de todos los tumores
malignos de ovario)
● Clínica: niñas y mujeres jóvenes con distensión, masa o dolor abdominal
● Macroscopia: grandes, > 10 cm, con hemorragia y/o necrosis
● Sobrevida global mayor 90%

TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES-ESTROMALES

● Tumores constituidos por células granulosa, células de la teca, células de Sertoli, células de
Leydig y fibroblastos de origen estromal, aislados o en combinaciones y en diferentes
grados de diferenciación
● Representan el 8% de los tumores de ovario, siendo el fibroma el que representa al 50%
● 2-3% son malignos

A. Fibromas
● Es el tumor estromal ovárico más común
● Benigno, de carácter sólido y hormonalmente inactivo
● Clínica: mujeres menopáusicas con masa unilateral, ocasionalmente con ascitis y derrame
pleural (síndrome de Meigs).
Es un tumor benigno que produce frecuentemente ascitis: confunde con maligno

TUMORES SECUNDARIOS
● 30% de mujeres que mueren por cáncer diseminado presentan metástasis ovario
● 70% bilaterales
● Colon, estómago, mama, endometrio, linfomas, leucemias
● Tumor Krukenberg: metástasis ovario, adenocarcinoma, células en ‘’anillo de sello’’ y
proliferación seudosarcomatosa estroma ovárico.
● En el 90% el primitivo es gástrico

Tratamiento del cáncer de ovario

Cirugía: pilar fundamental

Citorreducción
● Objetivo: eliminar la cantidad máxima del tumor, intentando que no quede tumor
residual macroscópico.
● ‘’Lo importante es lo que se deja y no lo que se extrae’
● La sobrevida es dependiente de ello: marca el pronóstico

Quimioterapia
● Tratamiento adyuvante
● Objetivo: evitar que la paciente recaiga, y si lo hace, que sea lo más tarde posible
● Se usa una combinación de platino y taxanos (impide la división celular por un
mecanismo antimicrotúbulos)

Antiangiogénicos
● Es nuevo
● Inhibición de la angiogénesis por anticuerpos monoclonales ha demostrado su eficacia y supervivencia en varios tipos de cánceres

ROL DEL PATÓLOGO

Consulta intraoperatoria
● Herramienta diagnóstica para determinar:
- Naturaleza tumor ovario
- Guía para tratamiento quirúrgico
- Previene sub o sobre tratamientos, especialmente en pacientes jóvenes

● Diagnóstico por citología y congelación: sensibilidad de 86%, especificidad 100%

● Seguridad diagnóstico: 89,7%
● Categorías diagnósticas: benigno, borderline, maligno
● Limitaciones