OBJETIVOS

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Conocer y comprender la embriología de la mama Conocer comprender la histología de la mama Conocer los cambios evolutivos de la mama en las diferentes etapas de la vida. Conocer que es la ginecomastia y su relación con el cáncer de mama. Aprender a definir cáncer de mama y conocer su etiología Conocer la epidemiología del cánc er de mama en Latinoamérica y en el Perú Conocer la exploración física y la autoevaluación de la mama, en la detección precoz del cáncer. Conocer la clasificación histopatológica y TNM del cáncer de mama, la que nos permitirá dar el estadio de este tipo de tumores.

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INTRODUCCION Es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer en todo el mundo y el tumor que mayor número de muertes produce en la mujer en nuestro país. Supone el 18.2% de las muertes por cáncer en la mujer y la primera causa en mujeres entre 40 y 55 años. Su incidencia está en aumento sobre todo en los países desarrollados, en los que ocurren el 50% de todos los casos de cáncer de mama. A pesar de que aumenta la incidencia la tasa de mortalidad ha permanecido estable durante los últimos años, estos beneficios se atribuyen a los programas de detección precoz y a los avances en el tratamiento sistémico. Una de cada diez mujeres sufrirá cáncer de mama a lo largo de su vida. Un 1% de cánceres de mama se presenta en varones. La supervivencia media estandarizada según la edad en Europa es del 93% a un año y de 73% a cinco años 1.- EMBRIOLOGIA Dos bandas ventrales de ectodermo engrosado (rebordes mamarios, líneas lácteas) son evidentes en el embrión hacia la quinta o sexta semana del desarrollo fetal. En casi todos los mamíferos se desarrollan pares de mamas a lo largo de estos rebordes, que se extienden desde la base del miemb ro anterior (futura axila) hasta la región del miembro caudal (área inguinal). Estos rebordes no son prominentes en el embrión humano y desaparecen después de un corto tiempo, excepto las porciones pequeñas que pueden persistir en la región pectoral. Puede n aparecer mamas accesorias (polimastia ) o pezones accesorios ( politelia ) a lo largo de la línea láctea cuando la regresión normal falla. Cada mama se desarrolla cuando una invaginación de ectodermo forma una yema de tejido primario en el mesénquima. La ye ma primaria, a su vez, inicia el desarrollo de 15 a 20 yemas secundarias. A partir de las yemas secundarias se desarrollan cordones epiteliales que se extienden hacia el mesénquima circundante. Se forman los conductos mayores (lactíferos), que se abren en un foso mamario superficial. Durante la infancia una proliferación del mesénquima transforma el foso mamario en un pezón. El resultado es un pezón invertido si el foso no se eleva sobre el nivel de piel. Esta malformación congénita ocurre en 4% de lactantes. Las mamas son idénticas en varones y mujeres al nacimiento, y solo muestran la presencia de conductos mayores. El crecimiento de la mama puede ser obvio y es posible que se produzca una secreción, que se denomina leche de brujas. Esto fenómenos transito rios ocurren en respuesta a hormonas maternas que cruzan la placenta. Las mamas permanecen sin desarrollarse en las mujeres hasta la pubertad cuando crecen en respuesta al estrógeno y la progesterona ováricos, que inician la proliferación de los elementos de tejido epitelial y conjuntivo. Sin embargo, el desarrollo de las mamas es incompleto hasta que el embarazo ocurre. La ausencia de la mama (amastia) es rara y se debe a una detención del desarrollo del reborde mamario que ocurre durante la sexta semana fetal. El síndrome de Poland consiste en hipoplasia o ausencia total de la mama, defecto en los cartílagos costales y las costillas, hipoplasia de los tejidos subcutáneos de la pared del tórax y braquisindactilia. La hipoplasia mamaria también puede induci rse de modo yatrógeno antes de la pubertad por traumatismo, infecciones o radioterapia.

La sinmastia es una anomalía rara que se reconoce como una membrana entre las mamas a través de la línea media. Menos de 1% de lactantes presenta pezones accesorios (politelia) y pueden acompañarse de anormalidades de las vías urinarias (agenesia y cáncer renales), anomalías del sistema cardiovascular (alteraciones de la conducción, hipertensión, anomalías cardiacas congénitas) y otros trastornos (estenosis pilórica, epilepsia, anormalidades del oído, artrogriposis ). Las mamas supernumerarias pueden adquirir cualquier configuración a lo largo de la línea láctea mamaria, pero con mayor frecuencia se presentan entre el pezón de localización normal sínfisis púbica. Los sí ndromes de Turner (agenesia y disgenesia ováricas) y de fleischer (desplazamiento de los pezones y hipoplasia renal bilateral) pueden tener polimastia como un componente. El tejido mamario axilar accesorio es raro y suele ser bilateral. 2.-HISTOLOGIA La unidad funcional de la glándula mamaria se denomina (Unidad ducto -alveolar terminal), y esta formada por el lobulillo y su conducto terminal. Este último esta dividido en dos segmentos diferentes, uno intralobulillar que recibe directamente los conductillos acinares, y otro extralobulillar. Los conductos terminales extralobulillares confluyen en los conductos segmentarios y estos se unen progresivamente hasta llegar al conducto principal o galactóforo que desemboca en la punta del pezón. En su parte terminal, muy cerca del pezón, el conducto galactóforo presenta una dilatación sacular (seno galactóforo) que facilita la salida de leche materna durante la succión. De esta forma el lóbulo mamario puede definirse como la confluencia de múltiples lobulillos hacia el mismo sistema excretor. Cada lóbulo mamario representa una estructura funcional y desemboca en el pezón mediante un orificio independiente. Los acinos y el lobulillo mamario Los acinos representan la unidad secretora de la glándula ma maria, se trata de pequeñas estructuras saculares de forma esférica que se encuentran revestidas por un epitelio cúbico simple. Las células acinares en reposo se observan como fondos de sacos, revestidos por el epitelio cúbico simple con núcleo ovalado y c itoplasma claro. Por debajo de la capa de células cúbicas o cilíndricas se encuentran numerosas células aplanadas que contienen miofilamentos y que reciben el nombre de células mioepiteliales. Estas células por efecto reflejo durante la lactancia son esti muladas por la oxitocina y al contraerse favorecen la eyección del contenido hacia los conductos excretores. Por debajo de la capa de células mioepiteliales se encuentra una membrana basal formada por un conglomerado de fibras colágenas y elásticas en prop orciones variables. La membrana basal separa el epitelio glandular y la capa de células mioepiteliales del estroma circundante, y representa una prioridad para los patólogos, ya que la disrupción de esta capa en cualquier neoplasia representa la posibilida d de infiltración, mientras que la indemnidad de la membrana basal caracteriza al carcinoma ductal in situ, con un pronóstico y comportamiento biológico totalmente distinto. Cada acino se continúa con un pequeño conducto de estructura histológica similar, revestido por el mismo epitelio cúbico y células mioepiteliales separadas del estroma por una membrana basal.

A partir de este conductillo las células mioepiteliales son menos ramificadas y comienzan a presentar una orientación longitudinal. Todos los co nductillos alveolares de un lobulillo confluyen hacia un conducto terminal. El conducto terminal tiene el mismo revestimiento epitelial que el acino, y como en el conductillo las células mioepiteliales son menos ramificadas y tienen orientación longitudinal. Conductos excretores El sistema excretor de la mama se encuentra constituido por múltiples conductos de tamaño creciente que confluyen en diferentes niveles hasta formar el conducto excretor principal. Los conductos terminales de cada lobulillo desembocan en los conductos subsegmentarios, estos confluyen en los conductos segmentarios (intralobulares) y finalmente hacia el conducto galactóforo. El revestimiento epitelial de estos conductos experimenta una sucesiva transformación desde un epitelio cúbico simple hacia uno cilíndri co simple, y finalmente en el galactóforo se hace estratificado. El revestimiento del conducto excretor principal (Galactóforo) es un epitelio de dos capas, una superficial de células cilíndricas y otra basal de células cúbicas, y cerca del pezón, aproximadamente en los senos galactóforos se transforma en un epitelio p lano estratificado sin queratina. Los primeros conductos del sistema excretor presentan células mioepiteliales cada vez más escasas y con una estructura poco ramificada. Estroma mamario Esta estructura es un reforzamiento fibroso de los tejid os circundantes, que sirve de sostén al crecimiento y desarrollo del epitelio glandular. Los espacios entre los acinos del lobulillo están ocupados por el estroma intralobulillar, constituido por tejido conectivo laxo con abundantes fibras de colágeno, un infiltrado linfocitario muy característico y una rica red capilares sanguínea y linfática. Los espacios entre los lobulillos se encuentran ocupados por el estroma interlobulillar, que si bien no se delimita claramente del intralobulillar, esta constitui do por tejido conectivo denso, rico en fibras de colágeno y elásticas que le confieren un aspecto diferente en las tinciones histológicas. Otra característica diferencial entre el estroma mamario, es que el intralobulillar presenta una gran capacidad de r esponder a estímulos hormonales, mientras que el interlobulillar carece de esta propiedad. El tejido estromal que une los lóbulos entre si se denomina interlobular, y es importante ya que de él se proyectan fibras hacia la piel llamadas crestas de Duret y ligamentos de Cooper. El tejido adiposo representa otro importante componente de la mama. Aumenta su proporción con la edad, y puede variar con los cambios en el peso corporal de la paciente, siendo responsable en gran parte del aumento de tamaño mamari o durante la pubertad y la madurez. En el estroma mamario se encuentra gran cantidad de vasos sanguíneos y linfáticos, nervios y una gran variedad celular como linfocitos, histiocitos, fibroblastos y células plasmáticas.

Pezón, Areola y piel El Pezón y la Areola están revestidos por un epitelio estratificado con queratina (escamoso), fuertemente pigmentado por lo que se diferencia fácilmente de la piel del resto de la mama. En la areola se pueden evidenciar numerosas glándulas que reciben el nombre de tubérculos areolares de Montgomery. El embarazo hipertrofia estas glándulas que persisten aumentadas de tamaño en forma constante, incluso después de finalizar la lactancia. El pezón tiene fibras musculares lisas distribuidas en forma longitudinal y circul ar, que producen la erección refleja durante la lactancia y la estimulación sexual. Además la areola y el pezón presentan una rica red sensitiva responsable de la estimulación táctil que activa los reflejos de erección, así como aumenta la liberación de p rolactina y oxitocina, permitiendo que la succión sea el principal estímulo para la producción y liberación de leche materna. El resto de la piel de la mama no presenta ninguna distinción particular con respecto al resto del cuerpo, es un epitelio plano es tratificado queratinizado, y contiene glándulas sudoríparas, sebáceas y folículos pilosos en cantidades variables. 3.- ANATOMÍA.La mama en reposo consta entre 6 a 10 sistemas principales de conductos, cada uno de los cuales están divididos en lobulillos; las unidades funcionales del parénquima mamario. Cada sistema ductal drena a través de una vía excretora independiente o seno lactífero. Las sucesivas ramificaciones de los conductos galactóforos en dirección distal terminan en los conductos terminales. Antes de la pubertad, el complejo de sistemas de conductos ramificados termina en fondos ciegos, pero al comienzo de la menarca pro liferan distalmente, formando unos 30 conductillos o acinos revestidos de epitelio. Cada conducto terminal y conductillo forman las unidades lobulillares ductales terminales. Las mamas son anexos cutáneos situados en la cara anterior del tórax, en la regi ón mamaria, una a cada lado del esternón. Se extienden aproximadamente desde la segunda a la sexta costilla y desde la línea paraesternal hasta la axilar anterior. Se considera en ella una cara posterior, una anterior y una circunferencia. La cara posterior, más o menos plana relacionada con el pectoral mayor, y el gran dentado de las fascia superficial. La cara anterior convexa en toda su extensión y en la parte media presenta la areola y el pezón. Se extienden aproximadamente desde la segunda a la sexta costilla y desde la línea paraesternal hasta la axilar anterior. Su tamaño y morfología es muy variable, generalmente presentan una forma ovalada con diferentes grados de inclinación según la edad y constitución física de la mujer. En la parte más anterior de la mama, se localiza un área de hiperpigmentación cutánea en la cual se encuentra, glándulas sebáceas que ayudan en la lubricación durante la lactancia (tubérculos de Morgagni), así como hacia la periferia delimitando el área correspondiente a la areola, se pueden encontrar algunas prominencias de folículos pilosos y glándulas sudoríparas denominadas tubérculos de Montgomery. En el centro de la areola se encuentra una prominencia eréctil denominada pezón, en el cual desembocan lo s conductos galactóforos en orificios independientes.

El complejo areola pezón tiene un papel esencial en la lactancia materna y como órgano sexual secundario, por su abundante inervación y fibras musculares que lo convierten en un punto erógeno muy impor tante. A pesar de las variaciones en el tamaño de la glándula, el surco submamario se mantiene a la misma altura, por lo que su profundidad varía ampliamente según el nivel de descenso mamario. Todo el tejido mamario se encuentra contenido dentro de una ³bolsa´ muy delgada de tejido conectivo denominada fascia superficial. A partir de esta fascia se proyectan unas crestas de tejido fibroso denominadas crestas de Duret, las cuales a su vez se proyectan mediante delgados tabiques que transcurren paralelo s ente si hasta unirse a la piel. Estos tabiques se denominan ligamentos de Cooper, hacen las veces de estructuras de sostén y dividen la grasa subcutánea constituyendo fosas adiposas de gran importancia clínica y diagnóstica, ya que son claramente visible s en las mamografías y ultrasonido. Hacia la parte posterior se encuentra una estructura serosa denominada bolsa serosa de Chassaignac, que separa la mama de la pared del tórax y representa un punto de deslizamiento con la fascia del pectoral mayor. Para el estudio clínico, la mama se divide en cuadrantes, mediante el trazo imaginario de dos líneas perpendiculares. Una horizontal y otra vertical que cruzan a nivel del pezón, formando cuatro cuadrantes que se denominan de la siguiente manera: 1) Supero-externo. 2) Supero-interno. 3) Infero-externo. 4) Infero-interno. La distribución del tejido mamario en estos cuadrantes es irregular, ya que generalmente la mayor proporción se encuentra en el cuadrante supero -externo (CSE), donde constituye una prolong ación en dirección a la axila denominada cola axilar o de Spence. Debido a ello esta se presentan lesiones mamarias con mayor frecuencia en este cuadrante. Irrigación de la mama Las arterias responsables de la irrigación de la mama son las siguientes: 1) mamaria interna: Esta arteria se origina de la subclavia, desciende por la cara posterior de los cartílagos costales hasta el 6 o 7mo espacio intercostal. En su trayecto, la mamaria interna da ramas intercostales anteriores, que transcurren por los espacios intercostales uniéndose con las intercostales posteriores que vienen directamente de la aorta. Son responsables aproximadamente del 50% de la irrigación arterial, nutriendo el músculo pectoral, los cuadrantes internos, la piel y el complejo areola pezón, alrededor del cual constituyen una red periareolar.

2) Torácica Lateral: También denominada torácica inferior, nace hacia el final de la subclavia aun por detrás del pectoral menor o bien directamente de la arteria axilar. Con un trayecto descendente, da múltiples ramas que atraviesan el pectoral al cual irrigan, hasta penetrar la glándula mamaria. La torácica lateral es denominada por algunos autores, arteria mamaria externa. 3) Arterias intercostales posteriores: Estas arterias son ramas directas de la aorta, transcurren desde atrás a lo largo de los espacios intercostales, emitiendo numerosas ramas perforantes para irrigar la pared del tórax. Algunas ramas penetran el pectoral y el serrato y llegan a la glándula mamaria. Cabe señalar que estas 3 arterias mencionadas son las que más aportan en la irrigación sanguínea. Sin embargo también aportan a la irrigación mamaria la arteria Acromio-toracica, la arteria subescapular y la torácica superior. Drenaje venoso de la mama Existe una red venosa superficial que se inicia por debajo del pezón y la areola, localización donde recibe el nombre de plexo venoso de Haller. De este plexo nacen numerosas ramas que en todas direcciones, discurren por el celular subcutáneo hasta desembocar en la vena mamaria interna y torácica lateral (mamario externa). Algunas ramas discurren hacia arriba y desembocan en las venas superficiales del cuello. Los troncos venosos de la mamaria interna y la torácica inferior van paralelos a las arterias y llegan a la vena axilar y subclavia respectivamente. Por el contrario la red venosa profunda presenta una distribución similar a la irrigación arterial, la mayor parte de estas venas se dirigen en dirección a la pared torácica, penetran los espacios intercostales para drenar hacia las venas intercostales y la mamaria interna. Desde aquí la sangre procedente de la mama pasa a la subclavia o bien hacia las venas vertebrales y de allí a la acigos. Drenaje linfático de la mama Los vasos linfáticos de la mama son subcutáneos o glandulares. Los más numerosos son aquellos que drenan los cuadrantes externos, y se dirigen fundamentalmente hacia la axila. Los que drenan los cuadrantes internos se dirigen hacia la vía de la mamaria interna, mientras que l os de la areola y el pezón, drenan hacia ambos lados. Así se pueden diferenciar dos vías principales de drenaje linfático: La vía axilar que claramente reviste mayor importancia y la vía mamaria interna. Inervación de la mama La sensibilidad superficial d e la mama es responsabilidad de los 6 primeros nervios intercostales, y de la rama supraclavicular del plexo braquial. El complejo areola -pezón existe una importante red nerviosa que confiere especial sensibilidad a esta zona y es responsable de la erección del pezón ante los estímulos sexuales y la succión así como del reflejo de la lactogénesis y la lactopoyesis.

4.- FISIOLOGÍA.DESARROLLO Y FUNCIÓN DE LA MAMA:

La embriogénesis de la glándula mamaria empieza entre la 18 semana de vida intrauterina, período en que se puede identificar brotes mamarios epidérmicos que penetran al mesénquima subepidérmico en la región anterior del tórax, en la denominada "línea de l a leche". Durante el periodo neonatal puede producirse escasa secreción láctea, producto del estímulo de prolactina materna liberada por la supresión de los esteroides placentarios después del parto. Durante el período prepuberal las vesículas mamarias se transforman en conductos, por crecimiento longitudinal y ramificación, sin que sea posible reconocer alvéolos. Con anterioridad al inicio de la telarquia, el tejido mamario rudimentario permanece inactivo y las glándulas mamarias sólo crecen en forma isom étrica con el cuerpo, sin presentar modificaciones estructurales. Durante el desarrollo puberal en la niña, entre los 10 y 12 años de edad, se inicia el funcionamiento del eje endocrino hipotálamo -hipófisis-ovárico. Los folículos ováricos inician la secreción de estrógenos, que sumados a un factor que probablemente sea la hormona de crecimiento, determinan el crecimiento de los brotes epiteliales y la maduración de la glándula mamaria (telarquia). Luego, al comenzar los ciclos ovulatorios, se inicia la pro ducción cíclica de progesterona que sumándose a los estrógenos, determina un nuevo crecimiento de la glándula, con formación de los primeros alvéolos . El desarrollo mamario durante el ciclo menstrual se caracteriza por cambios cíclicos que reflejan las v ariaciones hormonales. El estrógeno estimula la proliferación del parénquima con la formación y ramificación de los conductos. La progesterona en la fase lútea favorece la dilatación de los conductos y la diferenciación de las células alveolares. Estos cambios no regresan con la menstruación, lo que permite a la mama continuar su desarrollo durante la edad adulta. Lactancia La producción de leche en las mamas comienza desde antes del parto, sin embargo, la salida de líquido no se suele producir hasta ese momento, debido a la disminución en las concentraciones de progesterona y la producción de prolactina y oxitocina. A partir de ese momento (en algunas mujeres desde antes) la mama segrega calostro, un líquido espeso con suaves propiedades laxantes (tiene un contenido elevado de cloro, sodio, potasio y proteínas) que facilita la evacuación del meconio del intestino del recién nacido. El calostro es segregado durante tres días, una leche intermedia durante los quince siguientes para dar paso a la leche madura posteriormente. La leche materna contiene más de 300 componentes, entre los que incluye proporciones elevadas de agua (hasta un 85%). Aunque podría parecer que esta circunstancia limita el aporte de nutrientes al neonato es importante considerar que una osmolaridad elevada no es fácil de equilibrar por parte del riñón del lactante que, en sus primeros meses, debe extraer el agua que necesite de la leche y sin aportes

adicionales. La composición de la leche materna varía de acuerdo a la edad del neonato, el clima y las necesidades específicas del neonato. Las formulas lácteas elaboradas a partir de leche bovina, carecen de este componente, y aunque recientemente algunos laboratorios tal es el caso de Bayer, indican que la gammaglobulina (o inmunoglobulina) IgA se conserva en microfragmentos dentro de la fór mula, está fútilmente no es provechosa para el ser humano debido a su estructura molecular ligada a ciertos eslabones de aminoácidos que el organismo humano no puede reconocer y que incluso en ciertos individuos se puede rechazar. Esta es una de las razone s por las que se recomienda la lactancia materna durante, al menos, el primer año de vida. Incluso la Organización Mundial de la Salud sugiere amamantar seis meses con lactancia exclusiva (solo leche materna, sin agua, tés o fórmulas lácteas bóvinas o caprinas) y continuar lactando por lo menos hasta los dos años complementando con sólidos la alimentación del neonato. En teoría, la prolongación de la lactancia tiene además otra consecuencia: durante la misma los niveles de prolactina en sangre se mantienen elevados, lo que impide que se produzca una secreción adecuada de hormona folículo estimulante FSH y luteínica LH con lo que se inhibe la ovulación. Este retraso al retorno de la fertilidad ha dado lugar a un método de anticoncepción llamado MELA, que podría servir durante los primeros seis meses de vida del bebé. Sin embargo, la lactancia como tal no es eficaz como método anticonceptivo . Función sexual Las mamas cumplen un papel fisiológico y cultural en la función sexual femenina y masculina humana. Como zona erógena, es importante su par ticipación en las relaciones sexuales. Existen numerosas prácticas sexuales centradas en las mamas . En las sociedades occidentales tecnológicamente desarrolladas mu chos varones se sienten atraídos, sobre todo, por los senos de gran tamaño. Otros, sin embargo, los prefieren de un tamaño menor aunque turgentes y firmes. En realidad, el tamaño y la forma, así como la consistencia, no predicen en absoluto la capacidad de la mama para producir eficazmente leche. De hecho, gran parte de la mama es tejido adiposo, que, en parte, tiene funciones estructurales y de sostén y que contribuye a proporcionar atractivo sexual a la mujer, pero en absoluto a la lactancia. La función sexual femenina de la mama, después del diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama, no tiende a disminuir o diferir, en especial en mujeres sometidas a cirugías de reconstrucción estética (mamoplastia). Sin embargo, en las mujeres que hayan tenido una mastectomía total se ha notado una dismin ución en el interés sexual. La quimioterapia tiende a cursar con problemas en la función sexual de la mujer tratada.

5.- CARACTERÍSTICAS DE LA MAMA SEGÚN LA EDAD Antes de la pubertad, las glándulas mamarias están constituidas solo por conducto y senos galactoforos; los conductos se ramifican y en su porción profunda presentan pequeños grupos celulares, las futuras unidades secretoras. En la pubertad, el desarrollo mamario es un carácter sexual secundario femenino, mientras que en el varón las mamas permanecen planas. Las mamas crecen por el aumento del número de conductos, la proliferación celular, el aumento de tejido conectivo y la acumulación de tejido adiposo. En este crecimiento los estrógenos estimulan el crecimiento ductal y la progesterona, la proliferación de los alveolos glandulares. En la mujer adulta, las mamas están formadas como ya se describió: conductos galactóforos, sistema ductal y unidades secret oras tubuloalveolares, todos ellos derivados epiteliales. En esta etapa, ocurren cambios en la mama, según el momento del ciclo sexual: en el periodo periovulatorio, por mayores niveles de estrógeno, proliferan los conductos y las unidades secretoras; en el per iodo premestrual, aumenta el volumen de la mama, percibido como mayor tensión, debido a mayor hidratación del tejido conjuntivo y a mayor acumulación de tejido adiposo. En la gestación, aumenta el desarrollo y volumen de las mamas como preparación para la lactancia posparto, debido que el tejido mamario hormonosensible a los esteroides sexuales esta expuesto a altas concentraciones de estas hormonas, y por acción de la prolactina, tiroxina y la hormona del crecimiento. Durante el embarazo se produce: a) Proliferación y ramificación de los conductos b) Neoformación de las unidades secretoras c) Disminución del tejido adiposo d) Aumento de plasmocitos, productores de la IgA que dará inmunidad pasiva al lactante. Durante el embarazo, al elevarse los niveles de progester ona, prolactina y lactógeno placentario, los lobulillos se expanden en forma de racimos y la glándula mamaria se prepara para cumplir su función primordial, la secreción de leche. El período inicial del embarazo se caracteriza por una gran proliferación de los elementos epiteliales y del sistema de conductos, por una gran actividad mitótica en los acinos y la formación de nuevos acinos. Entre la 5a y la 8a semana de gestación se aprecian cambios visibles en las mamas: aumentan notablemente de tamaño, se sie nten más pesadas, se intensifica la pigmentación de la areola y el pezón y se dilatan las venas superficiales. Al final del primer trimestre aumenta el flujo sanguíneo por dilatación de los vasos sanguíneos y neoformación de capilares alrededor de los lobu lillos. El crecimiento de la mama continúa durante toda la gestación. Después de las 20 semanas, cesa la proliferación del epitelio alveolar y las células inician su actividad secretora. Los alvéolos están formados por una sola capa de células epiteliales cuboídeas o cilíndricas bajas, organizados en acinos cada una de las cuales tiene la capacidad de producir leche completa. Las células mioepiteliales que rodean al alvéolo se alargan y adelgazan.

La progesterona, además de estimular la proliferación alveo lar, inhibe la producción y secreción de leche hasta el final del embarazo. Al producirse el parto, caen los niveles de progesterona y de prolactina. Con la caída de la progesterona, se podrá iniciar la lactancia. La prolactina cae, pero sus niveles aumentan luego de cada succión, con lo que se asegura una producción continua de leche durante el periodo de lactancia. Las unidades secretoras de la mama durante la lactancia están en diferentes estación de producción de leche y en el tejido conectivo adyacente aumenta el número de linfocitos y plasmocitos. Con la edad, las mamas de una mujer pierden tejido y grasa subcutánea , reduciendo su tamaño y llenura. Igualmente, hay una disminución en el número de glándulas mamarias, que el cuerpo reemplaza con tejido graso. Estos cambios hacen que las mamas sean menos firmes. Las mamas también pierden soporte. Las mamas que van envejeciendo con frecuencia se aplanan y cuelgan, y el pezón se puede invertir ligeramente. El área que circunda el pezón (areola) s e vuelve más pequeña y puede casi desaparecer. Es común que se presente pérdida de vello alrededor del pezón. A medida que se envejece, las mamas pueden cambiar de tamaño. Las protuberancias son comunes alrededor del momento de la menopausia y, con frecuencia, resultan ser quistes benignos.

Fig. La mama en diferentes etapas fisiológicas. La columna central contiene ilustraciones tridimensionales de estructuras microscópicas. A, adolescencia. B, embarazo. C, lactancia. D, senectud.

GINECOMASTIA La ginecomastia, definida como el desarrollo excesivo de tejido mamario en hombres, es una patología de alta incidencia, que puede causar deterioro en la calidad de vida y serios problemas psicológicos. En su evaluación debe considerarse la etiología, el tiempo de evolución, las características de la areola y el tipo de ginecomastia de acuerdo a la adiposo asociado, la lipoaspiración tradicional clasificación de Simon.

En ginecomastias grado III debe además determinarse el grado de ptosis mamaria Estudios hormonales en pacientes con ginecomastia, han determinado la presencia de un exceso relativo o absoluto de estrógenos, con un déficit de andrógenos o un defecto en el receptor de andrógenos. Etiológi ca y didácticamente, las ginecomastias pueden clasificarse en fisiológicas, patológicas, farmacológicas e idiopáticas . Estas últimas son las más frecuentes, representando un 25% del total. Las ginecomastias fisiológicas corresponden a la neonatal, pubera l y la senil. La ginecomastia neonatal es explicada por el paso transplacentario de estrógenos de la madre al feto, teniendo una evolución autolimitada. En adolescentes con ginecomastia se ha detectado un exceso relativo de estradiol en relación a la testo sterona. En pacientes con ginecomastia senil, existe un descenso en el nivel de testosterona y un aumento en la aromatización periférica de testosterona a estrógenos. Las ginecomastias patológicas pueden ser secundarias a alteraciones metabólicas, endocrinas, estados de hipogonadismo adquiridos o congénitos y a tumores productores de estrógeno. . Numerosos fármacos y drogas, pueden causar ginecomastias, a través de distintos mecanismos de acción. Algunos tienen efecto estrogénico directo, otros estimulan la secreción de estrógenos; inhiben la síntesis de testosterona o reducen la sensibilidad a andrógenos. RIESGO ASOCIADO DE CÁNCER MAMA.El 1% de los cánceres de mama ocurren en hombres. No se ha detectado una mayor incidencia de cáncer de mama en hombr es con ginecomastia, en relación al resto de la población masculina, salvo en pacientes con síndrome de Klinefelter11. En este grupo el riesgo de presentar un cáncer de mama es 60 veces mayor, con una incidencia de aproximadamente 1:400 a 1:1000 pacientes1 6. Debido a esta mayor incidencia de cáncer mamario, en pacientes con síndrome de Klinefelter, se prefieren las técnicas escisionales para el tratamiento de la ginecomastia, ya que permiten un completo estudio histopatológico de la pieza operatoria . En cuadros de larga evolución la cirugía es el tratamiento de elección. Las técnicas escisionales son las más difundidas, resecándose el tejido glandular a través de un acceso periareolar o transareolar. La lipoaspiración tradicional es un recurso complementari o para mejorar el contorno. Este enfrentamiento no está exento de complicaciones. Otras alternativas terapéuticas en evaluación incluyen la lipoaspiración ultrasónica, el shaver y la adenectomía endoscópica transaxilar.

6.-PATOLOGÍAS DE LA MAMA 6.1.-EPIDEMIOLOGIA- SITUACION ACTUAL A NIVEL NACIONAL Y MUNDIAL El cáncer de mama es raro en los varones. Más del 99% de los casos ocurre en mujeres. La distribución según las diferentes bandas de edades hablan de un incremento acorde con la edad de las pacientes, es decir, es tanto más frecuente cuanta mayor es la edad. Este hecho se cumple mientras la edad de las mujeres no alcanza los setenta años, comenzando a decrecer su frecuencia a partir de ese momento. En general, el pronóstico del cáncer de mama guarda una relación inversa con edad de las pacientes. El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer occidental y la principal causa de muerte por cáncer en la mujer en Europa, Estados Unidos, Australia y algunos países de América Latina. El cáncer mamario representa 31% de todos los cánceres de l a mujer en el mundo. Aproximadamente 43% de todos los casos registrados en el mundo en 1997 corresponden a los países en vías de desarrollo. La incidencia está aumentando en América Latina y en otras regiones donde el riesgo es intermedio ( Uruguay, Canadá, Brasil, Argentina, Puerto Rico y Colombia) y bajo (Ecuador, Costa Rica y Perú). Con base en un análisis estadístico del año más reciente para el cual existen datos en cada país, son cinco los países donde la mortalidad anual por cada 10.000 mujeres es mayor: Uruguay (46,4), Trinidad y Tobago (37,2), Canadá (35,1), Argentina (35,2) y Estados Unidos (34,9).

Prevalencia del cáncer de mama en América Latina En las últimas dos décadas la mortalidad por cáncer de mama ha aumentado en los países en desarrollo. Actualmente, 31% de los casos de cáncer de mama en el mundo se encuentran en estos países. ‡ El cáncer de mama, junto con el cáncer uterino, es la principal causa de muerte en mujeres entre los 35 y 64 años en América Latina. ‡ De hecho, la mortalidad a causa del cáncer de mama está aumentado en la mayoría de los países de la región, llegando a sobrepasar el número de casos de cáncer cervical. ‡ El cáncer de mama en América Latina ocupa los dos primeros lugares de incidencia y mortalidad por tipo de cáncer en la mujer. ‡ De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud, en América Latina se registraron cerca de 90.000 casos de cáncer de mama en el año 2000. ‡ En los últimos años, las tasas de incidencia ha aumentado anualmente en un 5% en los países de bajos recu rsos. ‡ Uruguay tiene la tasa de mortalidad más alta entre los países Latinoamericanos, seguido de Argentina. En el caso de Uruguay, entre 1996 y 1998 se registró una tasa de mortalidad de 45 por 100.000 mujeres entre los 25 y 75 años. En Argentina se registraron alrededor de 34 y 37 muertes por 100.000 mujeres entre los 25 y 75 años, entre 1996 y 1998.

El cáncer de mama es responsable del mayor número de muertes por tumores malignos entre las mujeres argentinas, representando el 21% del total de muertes por tipo de cáncer. En las mujeres bolivianas el cáncer de mama es la segunda causa de muerte por tumor maligno después del cáncer cérvico uterino. PERÚ ‡ En el 2002 se reportaron 3.845 casos nuevos de cáncer de mama entre las mujeres peruanas. Esta incidencia ocupó el segundo lugar representando un 15% del total de casos nuevos relacionados con diferentes tipos de cáncer. ‡ El cáncer de mama es la tercera causa de muerte por tumor maligno después del cáncer cérvico-uterino y del cáncer de estómago ‡ En Perú la prevalencia del cáncer de mama entre 1998 y el 2002 fue la más alta ocupando el segundo lugar con un 22% del total de la prevalencia relacionada con otros tipos de cáncer

Neoplasias Malignas más frecuentes en mujeres

Localización
Cuello del útero Mama Estómago Otros tumores malignos de Piel (*) Glándula Tiroides

1997 1998 1999 2000 2001 2002
1226 1258 1222 1319 1310 1402 896 283 193 192 1000 298 180 191 922 280 200 205 1023 1019 1025 303 212 211 316 196 180 305 198 189

Neopl i

Localización Cuello del Utero Mama Estómago Ovari

70

70

76

73

62

Neoplasias Mali nas más frecuentes en mujeres de 65 ² 84 años
Localización Cuello del Utero Mama Otros Tumores Malignos de Piel Estómago

1997 211 147 80 89

1998 233 162 84 109

1999 207 149 107 90

2000 248 150 97 105 

¨§ ¡¦¥ ¡ ¤£  ¢ ¡  ¡ 

li

ecuentes en mujeres de 45 - 64 años
1999 601 461 118 2000 634 534 132 2001 639 527 98 2002 680 535 25 76

1997 615 440 131

1998 594 503 116 

©

2001 234 170 97 138

2002 233 149 91 111

Neoplasias Malignas más frecuentes en mujeres de 20 - 29 años
Locali aci Cuell Gl Mama l

el tero

5

i i

20

20

35

34

23

25

Neoplasias Malignas más frecuentes en mujeres de 30 ² 44 años
Locali aci Cuello el Mama Gl

1997 359 286 62

1998 387 300 61

1999 369 286 64

2000

2001

2002

tero

397 308 63

393 293 52

449 316 58

ula iroi es

Neoplasias Malignas más frecuentes en mujeres de 85 años a más
Locali aci Otros

1997

1998 18 8 13 6

1999 15 17 10 7

2000 27 15 11 7

2001 20 11 11 9

umores Malignos e tero

i el

*

16 14 8 5

Cuello el Mama

Est mago

Neoplasias Malignas Asociadas a mayor mortalidad en mujeres
LOCALIZACION Cuello del Utero Mama Estómago Leucemias Tráquea, Bronquios y Pulmón Ovario Hígado Linfoma No Hodgkin 1997 166 131 1998 143 136 1999 152 92 77 82 40 35 23 27 2000 108 79 77 62 58 28 21 20 2001 109 85 50 68 32 28 17 16 2002 112 74 48 64 34 12 13 19

106
56 44 38 14

83
81 55 27 15 26

24

NIVEL MUNDIAL

En la Tabla se presenta la incidencia de las formas de presentación del cáncer en el mundo al comenzar este siglo. Más de un millón de casos nuevos de cáncer de pulmón, cáncer de la mama, cáncer de colon y cáncer del estómago se presentaron al comenzar el siglo 21; el número de casos nuevos de cáncer de próstata, hepatocarcinoma y cáncer de cuello uterino estuvo en o por encima del medio millón; con menor, pero importante frecuencia se presentaron cáncer de esófago, vejiga, linfoma-leucemia, cáncer de cavid ad oral, páncreas, faringe, riñón y otros que totalizaron los 10.862.496 casos de cáncer registrados en el mundo el año 2002

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D C B 9

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2

)( 7 &

1997 25

1998 35

1999 26

2000 25

2001 33

2002 29

4

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6

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1 2 0 8

2002 23 10 8 11

6.2.- VALORACIÓN CLÍNICA 6.2.1-HISTORIA CLINICA Y EXPLORACION ASPECTOS SOBRE HISTORIA CLINICA

El cáncer de mama es una enfermedad poco sintomática en su inicio, la aparición de una tumoración, la mayoria de las veces detectada por la paciente, es la manifestación inicial en el 75 % de los casos, seguida en frecuencia por la secreción del pezón que se da en el 10 % de los casos. La historia clínica será completa incidiendo en:
y y y

y

Fecha de primer síntoma Evolución de la sintomatología Signos y síntomas locales si los hubiera: o tumor o retracción de pezón o dolor mamario o masa axilar o edema de brazo, etc. Historia de enfermedades previas en la mama o biopsias anteriores o mastitis, etc.

y

y

y

Historia ginecológica de la paciente: o menarquia menopausia o tipo menstrual, última regla o número y fecha de embarazos y abortos o antecedente de uso de anticonceptivos y estrógenos o lactancias y su duración Historia familiar: o antecedentes de familiares directos con cáncer de mama o antecedentes de familiares directos con cáncer de ovario o antecedentes de familiares directos con cáncer de endometrio o antecedentes de cáncer digestivo (preferentemente de colon) o (despistaje de cáncer genético) Factores de riesgo: o constitucionales:  vida sexual larga  menarquia precoz  menopausia tardía  nulípara  primer hijo mayor de 35 años  no lactancia  antecedentes familiares directos  mastopatía alto riesgo  obesidad o ambientales y de nutrición:  tabaco  alcohol  contaminación  dieta rica en grasa  traumatismos

Historia clínica: Es imprescindible una valoración cuidadosa de la mujer que acude a la consulta, tenga o no síntomas mamarios. El motivo principal de la consulta, la edad, la historia menstrual, los antecedentes personales y familiares de patología mamaria, la edad del primer embarazo, hábitos dietéticos, la existencia de secreciones por el pezón..., son datos que ayudarán al médico a establecer tu perfil de riesgo ante el cáncer de mama. Si existieran síntomas específicos, como dolor importante, presencia de quistes o existencia de secreción por el pezón, es importante conocer el momento en el que se iniciaron o cuando la mujer los percibió, las características de ellos, etc. Examen físico Inspección. Debe hacerse en un ambiente bien iluminado, primero frente a la paciente sentada, para observar la forma y el tamaño de las mamas, la superficie cutánea, la circulación venosa, la presencia de eritema, edema o piel de naranja y de costras o ulceraciones. Hay que reparar en la más mínima asimetría, la que se acentúa cuando la enferma levanta los brazos o cuando, con las manos en las caderas, efectúa contracción de los músculos pectorales. Con la paciente sentada frente al examinador

se aprovecha para palpar las regiones ganglionares (axila, supraclavicular y subclavicular). Antes de efectuar el examen clínico con la paciente acostada, debe pedírsele que extienda los brazos ²o que los coloque sobre el respaldo de una silla ² e incline el torso hacia adelante. C on esta maniobra puede también ponerse en evidencia un pequeño hoyuelo de depresión o marcarse más todavía el observado con la paciente sentada. 
   

asimetría mamaria intususpección de pezón retracción de piel ulceraciones y fijaciones de la piel coloración de la piel

Palpación. Comienza con la paciente sentada y luego se completa en posición acostada. Se realiza primero un reconocimiento a mano llena y luego la palpación digital "tocando el piano" y siguiendo un orden por cuadrantes. Si se encue ntra un nodulo, se analizan sus características de acuerdo con la tabla 25 -1.

Hay que buscar también signos provocados si no estaban presentes a la inspección, o bien remarcarlos si eran dudosos: pequeños hoyuelos o piel de naranja, aflojando con la pinza digital la tensión de la piel sobre el sector sospechoso, o sobre el tumor. Para investigar la presencia de derrame por el pezón se efectúa presión en la zona areolar y paraareolar siguiendo el sentido de las agujas del reloj. Si la maniobra fuera negativa,se realiza la expresión difusa de la mama. Si se obtiene derrame con alguna de las maniobras descritas, se envían muestras para citología. 

masa tumoral  tamaño en cm.  localización  forma  consistencia  fijación a piel o parrilla costal  cambios en la piel 

    

eritema edema aumento de calor nódulos satélites ulceraciones

pezón 
  

cambios de coloración erosión retracción secreción  ganglios axilares y supraclaviculares  número  localización  tamaño  fijación Signos y síntomas Tres son los signos y síntomas fundamentales en mastología: tumor o nodulo, dolor y derrame por el pezón. Tumor o nodulo. Puede adquirir distintas características. Desde el punto de vista didáctico se resume con ejemplos simulados una metodología de análi sis en la tabla 25-2, aunque cada tumor será descrito en particular. El primer ejemplo en una paciente de 25 años reúne todas las características clínicas de los tumores benignos. El segundo presupone un quiste por la edad de la paciente y la consistencia. El tercero, mujer de 60 años, con tumor fijo adherido a piel y hoyuelo espontáneo, es altamente sugestivo de carcinoma. Los datos expuestos deben analizarse en concordancia con todos los elementos de diagnóstico y los hallazgos de las regiones ganglionares.

Dolor. Es la causa más frecuente de consulta en mastología, por lo general debido a patología benigna por causa displásica. inflamatoria o infecciosa, y muy pocas veces producido por tumor neoplásico. El dolor de causa inflamatoria es más unilateral que bilateral.

Si es bilateral, no tiene relación con los ciclos o con el premenstruo como en las displasias mamarias, ni se acompañade fiebre, alteraciones de la piel o adenopatía axilar como en las infecciones. Puede aparecer dolor en los quistes de cre cimiento rápido y en el carcinoma inflamatorio. Derrame por el pezón. Cuando no se acompaña de otros signos mamarios, adquiere mayor importancia pues puede ser la única manifestación de una lesión papilar o.de un carcinoma, aun con mamografía negativa. Po r ello el examen clínico que lo pone de manifiesto cobra valor al localizar el sector mamario enfermo y además permitir su citología. La tabla 25 -3 (Uriburu,1965) muestra la clasificación y la posible etiología de los derrames por el pezón. Los derrames se rosanguinolentos o sanguinolentos que aparecen por un poro a la presión de determinado sector areolar o paraareolar, son altamente sospechosos de malignidad.

La exploración de las mamas es obligatoria en toda revisión ginecológica. El examen físico mamario cuidadoso es básico en el cuidado de la mama. Está claro que el objetivo principal del examen mamario no es encontrar signos tardíos de malignidad, como la retracción del pezón o la tumoración evidente, sino el detectar alteraciones precoces. La inspección visual permitirá observar modificaciones en la forma o tamaño así como alteraciones en la piel. Para ello el que explora debe buscar signos muy sutiles y p ara hallarlos es necesario que examine a la mujer sentada y acostada. Estando sentada se le pedirá que eleve los brazos o que coloque las manos sobre la cadera y que contraiga los músculos pectorales. Deben palparse ambas mamas y cuando se explore las axil as la mujer estará sentada o de pie. Es importante que la mujer se fije como le examina su médico las mamas y aproveche este momento para aclarar las posibles dudas que puede tener cuando ella se explora las mamas.

AUTOEXAMEN DE MAMA Más del 80% de los bultos mamarios puede encontrarlos la propia paciente. Es cierto que aún existen mujeres que rehúsan este simple pero eficaz examen. Unas por ignorancia y otras por miedo; contra ello solo tenemos la información y el conocimiento. A partir de los 18 años de edad es necesario enseñar a las mujeres a auto explorarse las mamas y es imprescindible que la mujer que tenga factores de riesgo sea consciente de la importancia que tiene dicha exploración. La autoexploración mamaria es un conjunto de maniobras senci llas que cada mujer debe realizar. Durante el periodo fértil, el mejor momento para llevarla a cabo es unos días después de la menstruación, ya que los "bultitos o endurecimientos premenstruales" habrán desaparecido y la mama estará menos tensa. Si la mujer no tiene regla, cualquier día del mes servirá. Si a una mujer el auto explorarse las mamas le genera mucha ansiedad, es mejor que no lo haga. Lo mejor que puede hacer es que cuando acuda a su revisión ginecológica se lo comente al ginecólogo o ginecólog a y ellos le ayudarán a conocer su mama y como se la tiene que explorar. La autoexploración mamaria está encaminada a la detección precoz de pequeños bultos, de algún cambio en el aspecto de la mama, a describir alguna diferencia entre uno y otro pecho, a comprobar la existencia de alguna secreción por el pezón y a observar si la palpación de la misma provoca dolor.
y

Como practicarse el auto examen

Sitúate frente a un espejo y observa tus senos, primero con los brazos colgando libremente, luego con las manos presionando la cintura y finalmente elevándolos por encima de la cintura. Observa tus senos para detectar: y Diferencias entre una y otra mama y Alteraciones en el tamaño, forma y contorno de cada seno (bultos, durezas y retracciones del pezón) y También observa la piel por si presenta ulceración, eczema, etc... y ¿Existe alguna alteración en la mama, modificación en la piel o en los pezones?

Debe eali arla acostada orque en esta osici n los sculos est n relajados facilitan la al aci n. Si as a examinar la mama derecha rimero, debes colocar una equeña almohada ituarlo detrás bajo el hombro derecho, a su ez el brazo de este lado debes elevarlo s de la cabeza a nivel de la boca.

Después, con los tres dedos centrales juntos planos de la mano izquierda, realiza movimientos concéntricos o espirales alrededor de la mama presionando suave pero ndo movimientos circulares en cada punto firme con la ema de los dedos efectua palpado, desde la periferia de la mama hasta el pezón, en el sentido de las agujas del reloj.

uego realiza movimientos verticales, para ello desplaza la mano para arriba para abajo, cubriendo toda la mama. Después realiza los movimientos de cuadrantes, en los cuales la mano se desplaza desde el pezón a la periferia de la mama se regresa, hasta cubrir todo el seno.

En la misma posición debes palpar la axila correspondiente a la mama que estás explorando, para descartar la aparición de bultos; para ello desplaza la mano a lo largo de toda la axila realizando movimientos circulares de la mano en cada posición, la presión que has de ejercer con los dedos debe ser levemente mayor que en el caso anterior.

En la misma posición debes realizar la palpación de la aureola y del pezón, presionando el pezón entre los dedos pulgar e índice. Observa si al presionar existe algún tipo de secreción. También levanta el pezón junto a la aureola para comprobar si existe buena movilidad o adherencia. Si presentas nódulos, cualquier secreción proveniente del pezón u observas alguna alteración de la piel de la mama o el pezón, no te asustes porque puede ser una alteración benigna, sin embargo debes acudir inmediatamente al médico para que te estudie, te oriente sobre qué acciones tomar y disipe tus dudas. Solo el 20% de las mujeres se realizan el auto examen de los senos.

6.2.2.- MÉTODOS DE AYUDA DIAGNÓSTICA MAMOGRAFÍA Se utiliza en Estados Unidos desde 1960. La mamografía conve ncional libera una dosis de radiación de 0.1 cGy por estudio (una radiografía de tórax libera un 25% de esta radiación), sin embargo el riesgo de cáncer por esta radiación que se suministra no se incrementa. La mamografía se emplea para detectar un cáncer de mama inesperado en mujeres asintomáticas. Se obtienen 2 imágenes de la mama: Craneocaudal (CC) y Mediolateraloblicua (MLO). La imagen MLO permite observar mayor volumen de tejido mamario, inclusive el cuadrante superior externo y la cola axilar de Spen ce. La CC da una mejor observación de la superficie interna de la mama y permite comprimirla más. La mamografía diagnóstica se usa para valorar a mujeres con hallazgos anormales como una masa en la mama o exudado por el pezón. Además se pueden utilizar ima gen lateral de 90 grados y de compresión circunscrita para definir mejor la naturaleza de cualquier anormalidad. La mamografía se usa también para guiar procedimientos intervencionistas, inclusive localización y biopsia por aguja. Las características espec íficas de la mamografía que sugieren el diagnóstico de cáncer de mama comprenden una masa sólida con características estelares o sin ellas, engrosamiento asimétrico de tejidos mamarios y microcalcificaciones agrupadas. La presencia de puntilleo fino de cal cio en la lesión sospechosa y alrededor de ella sugiere cáncer de mama. Estas microcalcificaciones son un signo de cáncer con especial importancia en mujeres jóvenes. Los lineamientos actuales de la National Cancer Center Network (NCCN) sugieren que una mu jer de 20

años de edad o mayor con riesgo normal debe someterse a examen de la mama cuando menos cada 3 años. A los 40 años de edad los exámenes deben efectuarse cada año. Indicaciones generales de la mamografía 1. Paciente de alto riesgo 2. Luego de la primera consulta (mayor de 35 años) 3. Paciente que se va a operarse de mama 4. Control de cirugía mamaria (benigna o maligna) 5. Para detección de carcinoma preclínico. Principales hallazgos mamográficos de los nódulos mamarios Propiedades Primarios Opacidad Densidad Bordes Halo de seguridad Espículas Microcalcificación Macrocalcificación Secundarios Vascularidad Retracción de piel Edema de piel Benignos circunscrita homogénea Netos Si - no no no No - sí no no no Malignos Circunscrita o no No homogénea Irregulares No si sí no aumentada Sí - focalizada Sí ± focalizado

Las técnicas de xeromamografía son idénticas excepto que la imagen se registra en una placa de xerografía, que proporciona una imagen positiva. Es posible registrar con una exposición detalles de la totalidad de la mama y los tejidos blandos de la pared del tórax. DUCTOGRAFÍA.-La principal indicación es exudado por el pezón en particular cuando es sanguinolento. Se inyecta un medio de contraste radiopaco en uno o más de los conductos mayores y se toma una mamografía. Con la paciente en posición supina, se inyectan 0.1 a 0.2 ml de medio de contraste diluido y se obtienen imágenes de mamografía CC y MLO sin compresión. Los papilomas intraductales se observan como defectos de llenado pequeños rodeados por medio de contraste. Los cánceres pueden presentarse como masas irregulares o múltiples defectos de llenado intraluminal.

ULTRASONOGRAFÍA.-Es un método importante para resolver hallazgos equívocos en la mamografía, definir masas quísticas y demostrar las cualidades ecógenas de anormalidades sólidas específicas. Los quistes mamarios están bie n circunscritos, con márgenes uniformes y un centro sin ecos. Las masas benignas de la mama suelen mostrar contornos lisos, formas redondas u ovales, ecos internos débiles y márgenes anterior y posterior bien definidos. Por lo general el cáncer de mama mue stra paredes irregulares, pero puede tener márgenes lisos con realce acústico. La ultrasonografía se usa para guiar las biopsias por aspiración con aguja fina y de núcleo por aguja, y para la localización con aguja de lesiones mamarias. No detecta con segu ridad lesiones de 1 cm de diámetro o menos. RESONANCIA MAGNÉTICA.-La probabilidad de diagnosticar cáncer de mama es en extremo baja en pacientes con un mamograma y un examen físico negativos. En la actualidad su uso es para seleccionar las mamas de mujeres con alto riesgo (selección a una edad más temprana) y de pacientes con cáncer de mama recién diagnosticado (estudio de la mama contralateral). BIOPSIA DE MAMA LESIONES NO PALPABLES.-Generalmente requiere de guía por imágenes. Localización con ultrasonido cuando es una masa y técnicas estereotácticas cuando hay microcalcificaciones. La biopsia por aspiración con aguja fina (AAF) permite valorar la citología, la biopsia de núcleo por aguja o abierta posibilita analizar también la arquitectura del tejido mama rio y la determinación de un cáncer invasivo. La biopsia de núcleo por aguja es una alternativa a la biopsia abierta; las ventajas incluyen una tasa de complicaciones baja, ausencia de cicatrización y un costo más bajo. LESIONES PALPABLES.-En la biopsia po r AAF se usa una aguja número 22 de 4 cm unida a una jeringa de 10 ml. Tras colocar la aguja en la masa, se aspira en tanto se mueve la aguja hacia adelante y atrás dentro de la masa. La aspiración se detiene y la aguja se extrae una vez que se observa mat erial celular en la cabeza de la aguja, el cual se expulsa en un portaobjetos para microscopio. La sensibilidad y especificidad se aproximan al 100% cuando una masa es sospechosa desde el punto de vista clínico y mamográfico. La biopsia de núcleo por aguja se practica con aguja número 14, como la Tru Cut. Tipos e indicaciones de la biopsia de mama
Congelación Propiamente dicha Todo nódulo palpable sospechoso de malignidad Todo nódulo palpable sospechoso de benignidad. Patología de pezón. Derrame por el pezón. Lesiones papilares. Diferida Por punción Lesión sospechosa no palpable o pasible de tratamiento quirúrgico primario. Lesiones avanzadas. Radioquirúrgica Lesión sólida no palpable (opacidad o grupo sospechoso de microcalcificaciones)

7.- CÁNCER DE MAMA Actualmente se busca prevenir esta enfermedad y tal vez en el futuro el modo de erradicar las Neoplasias. Entretanto algunos pasos se han dado, por ejemplo se sabe hoy en día que una célula cancerosa de mama tiene como tiempo de duplicación entre 100 a 300 días. Se sabe también que una neoplasia de mama con 1 cm de tamaño sufre cerca de 30 duplicaciones antes de alcanzar este tamaño y este cáncer con 1 cm tiene, como mínimo, cerca de 7 años de evolución. Sin embargo pueden existir casos de crecimient o más rápido, pero la gran mayoría de estas neoplasias entran en el primer grupo, lo que hace de ésta una de las neoplasias de crecimiento más lento. DEFINICION El cáncer de mama es una enfermedad maligna en donde la proliferación es acelerada, desordena da y no controlada de células pertenecientes a distintos tejidos de la glándula mamaria, formando un tumor que invade los tejidos vecinos y metastatiza a órganos distantes del cuerpo. Como otros tumores malignos, el cáncer de mama es consecuencia de altera ciones en la estructura y función de los genes. FACTORES DE RIESGO Las causas últimas del CM siguen siendo desconocidas a día de hoy. Más del 70% de las mujeres que desarrollan un CM no tienen ningún factor de riesgo conocido. Identificar pacientes con c áncer asintomático de mama no es tarea fácil, puesto que los procedimientos diagnósticos son costosos, por eso es preciso seleccionar los grupos de personas con un alto riesgo, para emplear con ellos los procedimientos necesarios para un diagnóstico precoz . Tres grandes grupos de factores de riesgo íntimamente relacionados se consideran los más importantes : los hormonales, ambientales y genéticos . ´ Por un lado están los factores hormonales: todas aquellas circunstancias que modifican e informan sobre el perfil hormonal de la mujer a lo largo de su vida (edad de la menopausia y la menarquía, número y edad de los embarazos, lactancia, yatrogenia, índice de masa corporal, biopsias por enfermedades benignas de la mama, etc.) determinan el riesgo r elativo de presentar un CM. La relación entre las Enfermedades Benignas de la mama y el cáncer, es controversial, y parte de esta controversia es relacionada al uso del término ³Enfermedad Benigna de la Mama´, el cual incluye una variedad de condiciones tales como: Macroquistes, Microquistes, Adenosis, Cambios Apócrinos, Fibrosis, Fibroadenomas y la Hiperplasia Epitelial; de todas estas condiciones, la mayoría de los autores creen que sólo la Hiperplasia Epitelial en su variedad atípica está relacionada al desarrollo del cáncer de mam a, lo cual tampoco quiere decir que todas las hiperplasias atípicas se transformarán en carcinomas in situ o en carcinomas invasivos. Pero sí estamos frente a una situación potencialmente premaligna, para la

cual se requiere de una vigilancia acertada, h abiendo autores que preconizan inclusive la mastectomía subcutánea, dado el peligro del cáncer. Otro gran grupo de factores de riesgo lo constituyen los ambientales; entre los que se incluyen aspectos como la dieta (consumo de grasas, antioxidantes, fib ra, vegetales, etc.), la ingesta de fitoestrógenos, los hábitos tóxicos, especialmente la ingesta elevada de alcohol, la actividad física, el ambiente laboral, la exposición a radiaciones ionizantes,etc. Se sospecha que muchos de estos factores ambientales influyen en el riesgo de padecer un CM a través de las modificaciones que ejercen en el perfil hormonal. Por último, otro factor importante, el de la herencia, aunque poco significativo desde el punto de vista estrictamente numérico, es importante por cua nto nos puede ayudar a comprender algunos mecanismos del desarrollo tumoral.

FACTORES HORMONALES Datos experimentales sugieren que los estrógenos tienen un papel importante en el desarrollo y crecimiento del CM, aunque el mecanismo exacto de actuación sigue sin ser aclarado. La prolongada exposición a estrógenos y todos los factores que contribuyen a ella (menarquía precoz, menopausia tardía, nuliparidad, uso de estrógenos, anovulatorios y terapias hormonales de sustitución) son factores que incrementan el riesgo de padecer un CM. Como dijimos anteriormente, desde el nacimiento hasta la menarquia, poc as transformaciones se han dado en la mama. En este momento por acciones hormonales, toman forma adulta las unidades funcionales de la mama, los acinos. El número de estas unidades aumenta en cada ciclo menstrual hasta aproximadamente los 35 años. Por consiguiente se puede deducir que, cuantos más ciclos menstruales existen, más unidades funcionales existirán. Tal vez por eso el aumento de frecuencia de neoplasia de mama en mujeres con menarquias precoces y menopausias tardías. A partir de los 35 años aprox imadamente, comienza la involución mamaria, que es más notoria a partir de la menopausia. Es a partir de este momento en que comienza a aparecer más patología mamaria, en base a las alteraciones que van a dar lugar a la

involución. Es también en este momen to que los mecanismos de regeneración celular pueden comenzar a sufrir alteraciones. Así, el esquema normal de regeneración celular puede ser sustituido por mecanismos que lleven a fibrosis, adenosis o a hiperplasia. Esta hiperplasia puede llevar a atipia celular, llegándose al límite de benigno/maligno, o sea la Hiperplasia Epitelial Atípica, de la que hablaremos también luego. La transformación de ³neoplasia In Situ´ a ³neoplasia Invasiva´, corresponde al pasaje de la membrana basal, último reducto de la localización de la dolencia maligna. Otro factor importante de riesgo es la Historia Repro ductiva. Cuanto más largo es el tiempo de influjo hormonal ovárico, las posibilidades de hacer un cáncer de mama son mayores; esto sucede con las mujeres que tienen u na menarquia temprana y una menopausia tardía. La castración, ya sea quirúrgica o por radioterapia reduce sustancialmente en la mujer el riesgo a tener cáncer de mama. Si es realizada antes de los 35 años, la reducción es al 40% de la mujer que tiene su me nopausia natural. La característica reproductiva más fuertemente asociada al riesgo de cáncer de mama es la edad a la que la mujer tiene su primer embarazo, las mujeres que tienen su primera gestación a término alrededor de los 18 años, tienen sólo un terc io del riesgo de las mujeres que tienen su primer hijo hacia los 30 años, y las mujeres que tienen su primer hijo después de los 30 años, realmente tienen un riesgo un poco más alto que las que no tienen hijos. Desde hace mucho tiempo se han relacionado la lactancia y el cáncer de mama, y ha habido numerosos estudios en la literatura tratando de probar el efecto protector de la lactancia en la génesis de esta enfermedad. Sin embargo la mayoría de los estudios muestran en forma concluyente que ésta no repres enta un factor de protección contra el cáncer de mama . Otros factores pueden contribuir a la existencia de variaciones individuales en la exposición a estrógenos. Las mujeres obesas postmenopáusicas tienen menor concentración sérica de globulinas que se un en a hormonas sexuales y, por tanto, mayor cantidad de estrógenos libres; por ello, en la postmenopausia el riesgo de CM es paralelo al peso corporal. En cambio, las mujeres obesas premenopáusicas tienen ciclos menstruales más largos y mayor cantidad de ci clos anovulatorios y, en consecuencia, menor exposición a estróg enos y menor riesgo de CM. Por otra parte, existen también variaciones específicas tisulares intra e inter individuales en la producción y metabolismo de los estrógenos que pueden modular el riesgo personal de padecer un CM . En la figura 1 se muestra una hipótesis sobre las posibles rutas de actuación de los estrógenos y su interrelación con los genes supresores de tumores relacionados con la susceptibilidad a padecer CM según Hilakivi- Clarke. A este respecto, se ha postulado que existen algunos indicadores de exposición acumulada a estrógenos que podrían emplearse para evaluar el riesgo de CM en clínica, entre ellos los más importantes serían la densidad radiológica de las mamas en la postmenopausia y la densidad ósea. Estos datos podrían ayudarnos a seleccionar poblaciones de mayor riesgo para someterlas a campañas de detección precoz.

Datos acumulados indican que el tratamiento a largo plazo, más de 10 años, con Estrógenos, por sintomatol ogía de la menopausia, incrementa el riesgo de cáncer de mama en 1,5 veces en ralación a las mujeres no tratadas, sin embargo, el beneficio que se obtiene en relación a la prevención de la osteoporosis y de lo s problemas cardiocirculatorios, compensan este pequeño aumento en el riesgo para la neoplasia de mama. Los Anticonceptivos Orales no tienen influencia sobre la incidencia del cáncer de mama, sólo existe algun a relación en aquellos casos en que se han tomado por más de 5 años seguidos y en mujeres menores de 25 años, en este caso el incremento del riesgo es de 1,6 veces. FACTORES AMBIENTALES.Un incremento en el riesgo de cáncer de mama es asociado con la e xposición a la Radiación Ionizante con dosis de 10 a 1000 rads, este incremento ha sido demostrado en las sobrevivientes de los bombardeos atómicos de Hiroshima y Nagasaki, en mujeres que tuvieron múltiples fluoroscopías en el curso de tratamiento de tuberculosis, mujeres tratadas con radioterapia por mastitis y niñas tratadas con radioterapia por crecimiento del Timo. Ultimamente se ha mencionado que la Dieta es también un factor de relativa importancia en cuanto a incrementar el riesgo para esta enfermeda d. La American Cancer Society ha establecido pautas dietéticas basadas en la investigación, para reducir el riesgo de éste y otros tipos de cáncer, así diversos autores admiten que el consumo de grasas saturadas, así como la obesidad podrían

ser factores predisponentes para el cáncer de mama, sobre todo en mujeres postmenopáusicas. También existen reportes que mencionan que el consumo excesivo de alcohol y tabaco estarían relacionados con el cáncer de mama. FACTOR HEREDITARIO.En lo referente a la Histor ia Familiar, éste es un factor de riesgo fundamental y que nunca debe ser pasado por alto en la primera entrevista con la paciente. Todos los estudios muestran que las mujeres que tienen familiares en primer grado con cáncer de mama, tienen un riesgo tres veces mayor que la población en general. Este riesgo tiene un incremento adicional si la familiar fue afectada a una edad temprana o tiene enfermedad bilateral. Así se ha estimado que si una mujer tiene una familiar en primer grado con cáncer de mama bilat eral y en la premenopausia, tiene un riesgo incrementado en nueve veces de hacer la enfermedad, además existe también la tendencia a que si hacen la enfermedad, ésta se presente 10 a 12 años más temprano. Se considera que menos del 10% de los CM diagnosticados son hereditarios. Estos síndromes hereditarios se suelen asociar al desarrollo de tumores en pacientes muy jóvenes y con frecuencia son bilaterales. Los genes de susceptibilidad genética a CM más importantes son el BRCA1 y el BRCA2. El primero se localiza en el cromosoma 17 y se conocen más de 500 mutaciones del mismo que conducen a la síntesis de una proteína mutada, lo que da lugar al desarrollo tumoral; es decir, actúa como un gen supresor de tumores. Este gen se ha relacionado con la apa rición de CM y de ovario en la misma familia y entre los varones se asocia a un riesgo elevado de padecer cáncer de colon y de próstata. El BRCA1 se considera responsable del 50% de los casos de CM hereditarios. El BRCA2 se localiza en el cromosoma 13 y a ctúa también como un gen supresor de tumores. Como ocurre con el BRCA1 se han descrito infinidad de mutaciones, de la mayoría de las cuales se desconoce su importancia. Se relaciona con el desarrollo de CM en mujeres jóvenes, CM en varones y, en menor medi da que el BRCA1, con cáncer de ovario. Se considera responsable del 30% del CM hereditario. En la actualidad no conocemos con exactitud la prevalencia y penetrancia de las distintas mutaciones encontradas en ambos genes y el riesgo exacto asociado a cada una de ellas. Por otra parte, se ha observado que familias con idéntica mutación presentan distintos riesgos de padecer la enfermedad, por lo que se sospecha que existen factores modificadores desconocidos, ambientales o más probablemente genéticos, que modulan la expresión clínica de las diferentes mutaciones. Las estimaciones de riesgo de desarrollo de los tumores de mama y ovario más recientes tienden a reducirlos respecto a los que se calcularon inicialmente cuando se describieron por primera vez estos g enes, ya que dichos riesgos se calcularon a partir de familias muy seleccionadas por la alta frecuencia de cáncer que presentaban. Actualmente se considera que hay familias con mutaciones en BRCA1 con diferente penetrancia, oscilando el riesgo acumulativo de cáncer a lo largo de la vida entre un 84% a los 70 años y un 32% en las familias con los genes de p enetrancia más baja .

Algunas alteraciones específicas en los genes BRCA1 y 2 se han ligado a determinadas poblaciones, como la de los judíos ashkenazis o la población de Islandia. Se conoce poco respecto a las posibles diferencias que los tumores de mama encontrados en las familias con mutaciones de BRCA 1 o 2 presentan respecto a los tumores esporádicos. Al parecer, estas lesiones suelen ser algo más agres ivas, tienden a presentar unas características patológicas especiales y habitualmente son negativas para los receptores de estrógeno. Otros síndromes hereditarios ligados a un riesgo elevado de padecer CM son los de Ly -Fraumeni, asociado a una alteración e n el gen de la p53 en el cromosoma 17 y el síndrome de Cowden, conocido también como el síndrome de hamartomas y neoplasias múltiples, está ligado a una alteración en el gen supresor PTEN, se localiza en el cromosoma 10q23 y se relaciona también con lesiones mucocutáneas, pólipos gastrointestinales y alteraciones tiroideas. Otro gen de susceptibilidad genética a CM es el gen ATM de la ataxia teleangiectasia, localizado en el cromosoma 11q23 y clonado en 1995. Esta rara enfermedad autosómica recesiva se asocia a un incremento de riesgo para padecer cáncer tanto en los homocigotos como en los sujetos heterocigotos, así se ha estimado en un 11% el riesgo de los heterocigotos de desarrollar CM a los 50 años y de 30% a los 70 años. El beneficio clínico de determi nar los genes de susceptibilidad genética a CM en mujeres sanas no está claro, ya que no existen recomendaciones profilácticas consensuadas para aquellos casos que resultan positivos y, en cambio, estos datos podrían emplearse para discriminar a estas muje res laboral o socialmente, por lo cual el hacer un consejo genético a estas mujeres es difícil y está sujeto todavía a un importante debate ético. Inicialmente se consideraba que las mujeres que presentaban estos genes tenían un riesgo muy elevado de padec er el CM o de ovario a lo largo de su vida. Las estimaciones más recientes han reducido el riesgo a un 56% para el CM a los 70 años y a un 16% para el cáncer de ovario o de próstata. A pesar de todo, se está recomendando la mastectomía profiláctica subcutá nea bilateral y en ocasiones la ovariectomía bilateral en mujeres con genes de susceptibilidad mutados. Existen algunas situaciones en las que puede sospecharse la existencia de genes de susceptibilidad en una familia y en las que puede estar indicado inic iar un estudio genético familiar según las recomendaciones de la Asociación Americana de Oncología que son las siguientes: 1. Cuando exista un familiar de primer grado con un CM a una edad inferior a los 40 años o bien un CM bilateral a cualquier edad. 2. Dos o más familiares de primer grado (de la misma rama de la familia) con un CM y uno de ellos a una edad inferior a los 50 años. 3. Existencia de CM y otros (especialmente cáncer de ovario) en varios miembros de la familia. Algunos factores a tener en cue nta son importantes antes de iniciar cualquier estudio genético: que exista una fuerte historia familiar de cáncer, que las pruebas puedan ser adecuadamente interpretadas y que los resultados vayan a influir en el tratamiento del paciente o de otros miembr os de la familia.

8.- CLASIFICACION DE CANCER DE MAMA CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA No infiltrante ( in situ) Infiltrantes Intralobulillar: proliferación dentro de los Lobulillar infiltrante lobulillos, carcinoma lobulillar in situ (CLIS), es ductal infiltrante palpable, se descubre por biopsia ,raras veces - NOS 80% de los carcinomas - Formas especiales medular se ve en la mamografía El CLIS , no es maligno pero indica aumento típico de riesgo de carcinoma infiltrante en Mucosecretante cualquiera de las 2 mamas 1-2 % presentan Adenoquistico Papilar cáncer cada año Intraductal : (solido, comedociano papilar , Tubular cribiforme proliferación dentro de los Liposecretante conductos , carcinoma ductal in situ (CDIS), se Secretorio detecta solo mediante mamografía (> metaplasico 80%),hallazgo frecuente microcalcificaciones 75 a 80% La enfermedad de Paget es una forma de CDIS NOS: Not Othenwise Specified (no especificado de otra forma)

CLASIFICACION TMN: CLÍNICA Y ANATOMOPATOLÓGICA TUMOR T0 no tumor primario encontrado Tis in situ T1=< 2 cm -T1mic =<0.1cm(microlesión) -T1 a > 0.1 a 0.5cm -T1b > 0.5 a 1cm -T1 a >1 a 2 cm T2 >2 a 5 cm T3> 5 cm T4 < 5 cm -T4a Pared torácica - T4b edema de piel /ulceración Nódulos cutáneos satélites -T4c ambos T4a y T4b -T4d Carcinoma inflamatorio o enfermedad de Paget ADENOPATIAS N0 no adenopatias N1 Axilares móviles. El cáncer se ha diseminado a 1 a 3 ganglio s linfáticos axilares. N2: axilares fijas. El cáncer se ha diseminado a 4 a 9 ganglios linfáticos axilares o a ganglios linfáticos mamarios internos sin afectar a los ganglios axilares. -N2a: el cáncer se ha diseminado de 4 a 9 ganglios linfáticos axilares, existiendo al menos una infiltración de más de 2 mm -N2b: el cáncer se ha diseminado sólo a los ganglios linfáticos mamarios internos. N3: el cáncer se ha diseminado a 10 o más ganglios linfáticos axilares o a ganglios supraclaviculares o a ganglios mamarios internos con afectación de ganglios axilares. - N3a: el cáncer se ha diseminado a 10 o más ganglios linfáticos axilares. -N3b: el cáncer se ha diseminado a los ganglios mamarios internos y a los ganglios axilare s. -N3c: el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos supraclaviculares. METASTASIS M0 No M1 Sí

MANIFESTACIONES CLÍNICAS En 33% de los casos de cáncer de mama la mujer descubre una tumoración en su mama. Otros signos y síntomas de cáncer de mama que se presentan con menos frecuencia comprenden: 1) crecimiento o asimetría de la mama; 2) alteraciones, retracción o exudado por el pezón; 3) ulceración o eritema de la piel de la mama; 4) una masa axilar, y 5) molestia musculoesquelética. Sin embargo, hasta 50% de mujeres que presentan molestias en la mama no tiene signos físicos de patología mamaria. El dolor de la mama suele rela cionarse con una enfermedad benigna. El diagnóstico de cáncer de mama se hace considerando que la mama es un órgano fácilmente accesible al examen y por consiguiente susceptible de un diagnóstico rápido, para ser sometida a un tratamiento precoz y adecuad o y así obtener excelentes resultados incluso cosméticos, con una sobrevida larga y libre de enfermedad. Sin embargo, en nuestro país y nuestro medio más específicamente, la realidad es otra.

Esta dificultad para el diagnóstico inicial del cáncer de mama, se debe a varios factores. En primer lugar la falta de educación de nuestra población que no acude a exámenes rutinarios de mama sino cuando la enfermedad ya está muy avanzada. Por otra parte, generalmente la mama no es examinada en el examen físico de ru tina y además cuando esto ocurre, el médico, el cirujano o ginecólogo general que examina la mama, lo hace en forma muy superficial e inadecuada. El abordaje de una paciente que acude a nuestra consulta por alguna molestia mamaria, debe iniciarse como en cualquier otra patología, por una historia clínica cuidadosa, teniendo en cuenta todos los síntomas específicos de la patología mamaria, dando gran importancia a los antecedentes personales y familiares, así como a su historia ginecoobstétrica, todos estos datos nos permitirán luego catalogar a la paciente en alguno de los grupos de riesgo: bajo, mediano o alto y de acuerdo a esto planificar el seguimiento y control en el futuro. El diagnóstico de una dolencia mamaria así como el diagnóstico diferencial entre las varias situaciones que pueden afectar a las mamas depende del cuidado y minuciosidad con que el médico realiza el examen mamario. Un buen examen de las mamas no debe demorar menos de 10 minutos de tiempo y requiere del establecimiento de una rut ina uniforme y sistemática que incluye la observación de las mamas, la palpación de ellas, así como de las regiones axilares y supraclaviculares, en busca de adenopatías. No debe realizarse el examen antes del periodo menstrual, porque la ingurgitación gla ndular podría inducir a una falsa interpretación; el mejor momento para el examen en la mujer premenopáusica es una semana después de terminado su ciclo menstrual. El examen mamario debe iniciarse con la paciente sentada delante del médico y descubierta de la cintura para arriba. En esta primera observación debe buscarse la existencia de alguna asimetría mamaria o alteración de conformación de las mamas, ésta última traducida por áreas de retracción cutánea, tumefacciones visibles, alteraciones de la piel, tales como edema, piel de naranja, eritema, ulceraciones o exuberancia de la red venosa. También debe prestarse atención a la areola y el pezón, buscando eventuales retracciones o desviación del eje del pezón, que puede alertarnos sobre alguna anormalidad en determinado cuadrante. Luego se indica a la paciente que levante los brazos, pues esta posición podrá evidenciar alguna retracción de la piel o desviación del pezón ocasionado por un tumor. En seguida se procede a la palpación de las mamas, la cual deb e ser realizada en ambas posiciones: sentada y decúbito dorsal. Con la paciente echada y con las manos debajo de la cabeza se procede a la palpación cuidadosa del tejido mamario, con la yema de los dedos y con pequeños movimientos circulares de cuadrante e n cuadrante para llegar finalmente al pezón, hay que poner especial cuidado en los cuadrantes superoexternos, por ser estos los sitios en los que con mayor frecuencia se localizan las tumo -raciones, también debe presionarse suavemente el pezón, buscando alguna dureza o secreción. Cuando se encuentra una tumoración, deben recordarse los siguientes caracteres:

Tamaño, Localización, Configuración y Consistencia, Grado de fijación a la piel, al tejido mamario, al músculo pectoral y al plano costal. Estos datos se anotan en la historia clínica refiriéndolos de acuerdo a las agujas del reloj y la distancia en centímetros del pezón. El examen de las mamas es incompleto si no se palpan las axilas y las regiones supraclaviculares, la axila debe examinarse con el br azo completamente relajado, luego se desplaza la mano contra la pared del tórax, de abajo hacia arriba, enseguida se examinan las regiones supraclaviculares, el ángulo interno de la región supraclavicular es el sitio más frecuente de metástasis en cáncer d e la mama. El examen clínico de las mamas, las axilas y las regiones supraclaviculares debe ser completado con un examen del abdomen, con especial énfasis en el Hígado, así como también el tórax y la cavidad pélvica. Un alto porcentaje de los cánceres so n descubiertos por la paciente, por eso la técnica del Autoexamen periódico y mensual debe ser enseñada a cada paciente después de realizado el examen físico de las mamas. El Autoexamen de las Mamas es el método más sencillo, económico y eficaz, para un país como el nuestro, en lo que respecta a un método masivo de despistaje de las enfermedades de la mama. Consiste en indicar a la paciente que colocándose frente a un espejo observe tamaño y forma de las mamas, luego que lleve los brazos hacia arriba para darse cuenta de las anormalidades que pudieran presentarse con esta maniobra. En la posición de decúbito dorsal, con una mano debajo de la cabeza y con la mano opuesta a la mama por examinar, debe palparse suavemente cuadrante por cuadrante incluyendo tod a la mama, pezón y al final la axila. Cualquier anormalidad que ella observara, deberá consultar con el especialista.

EXÁMENES DE AYUDA DIAGNÓSTICA ‡ Diagnóstico por Imágenes

El pronóstico del cáncer de mama está directamente relacionado a la extensión de la enfermedad al momento de la primera consulta. Es por eso que el diagnóstico precoz más un adecuado tratamiento ofrecen a las pacientes un mejor pronóstico de vida. Es por ello que en este momento es necesario establecer con el mayor margen de certeza la verdadera extensión de la enfermedad. Luego del Examen Clínico, que es de suma importancia y es el punto de partida para el diagnóstico del cáncer de mama, existen muchos métodos auxiliares en el área de Imágenes, que son de gran valor en el curso del estudio de esta enfermedad. Los más importantes y utilizados en la actualidad son: La Mamografía. La Ecografía. La Resonancia Magnética.

La Mamografía Desde el año 1950, en que se desarrolló la técnica especial de Mamografía, este examen de diagnóstico por imágenes, que con los años se ha desarrollado mucho y ha alcanzado un altísimo grado de certeza, es un auxiliar de primera línea para conseguir estos objetivos. Ha tenido algunas evoluciones técnicas importantes en los últimos años, con una consecuente mejoría en la calidad de las imágenes y por consiguiente en su capacidad diagnóstica. Al contrario del tórax, donde existen grandes diferencias de densidades en sus elementos constituyentes (hueso, músculos, grasa, etc.) que facilitan la lect ura de la radiografía, en la mama esa tarea está dificultada porque las diferentes estructuras componentes del órgano tienen densidades muy semejantes entre sí. Por eso es necesaria una optimización de la técnica para crear el máximo de contraste posible entre pequeñas diferencias de densidades. De esta forma las lesiones neoplásicas (y las otras) serán tanto mejor visualizadas, cuanto mayor sea el contraste obtenido entre la lesión y el medio circundante. La mamografía moderna puede detectar lesiones muy pequeñas de más o menos 5 mm, lesiones que son imposibles de palpar, así como las microcalcificaciones (menores de 1 mm) que son un elemento primordial en la detección precoz del cáncer de la mama, ya que el 71% de los llamados ³Cáncer de Mama Mínimo´ son diagnosticados por su presencia aislada. Sin embargo, incluso con una mamografía de elevada calidad, alrededor de 5 a 10% de los cánceres no son diagnosticados por esta técnica. Una de las causas más frecuentes para este hecho son las mamas radiológicamente densas, que están compuestas casi fundamentalmente por tejido fibroglandular denso (frecuente en los grupos etáreos jóvenes), por este motivo no se debe solicitar mamografía a una paciente menor de 35 ó 40 años, esto de acuerdo al criterio del especialista, porque las lesiones malignas pueden ser muy difíciles de distinguir del tejido normal envolvente que no ofrece el contraste suficiente para hacerlas visibles (sería como buscar una bola blanca de billar en un campo de nieve). Los criterios mamográfic os más importantes de sospecha de cáncer mamario son: 1.2.3.4.5.6.Una tumoración dominante o asimétrica. Microcalcificaciones típicas. Un patrón estelar de tejido más denso. Bandas de tejido más denso hacia la periferia. Retracción cutánea o del pezón. Engrosamiento de la piel.

De acuerdo a todos estos datos, la interpretación de una placa mamográfica requiere de experiencia y pericia considerables pues sólo con ellas puede mantenerse dentro de límites razonables la proporció n entre biopsias positivas y negativas. Otras técnicas mamográficas a disposición de los especialistas, son la Galactografía, la Neumocistografía y la Localización de la lesión por Agujas.

La Galactografía es un examen que consiste en una mamografía lue go de la inyección de sustancia de contraste por uno o más conductos galactóforos y se emplea en los casos en los que hay secreción hemática o serohemática y en los que hay secreción serosa unilateral y por un poro del pezón. La Neumocistografía es un pro cedimiento no muy usado y que consiste en la inyección de aire en una cavidad quística para estudiar sus contornos y lesiones intraquísticas. La Localización por Agujas es una técnica mamográfica ideada por Kopans y utilizada para el diagnóstico de lesion es no palpables y que consiste en la colocación de una Aguja en la zona sospechosa, localizada ésta, por la luz de la aguja se introduce un Arpón o alambre flexible cuya punta en forma de anzuelo señala la lesión, en este examen debe haber una comunicación adecuada entre el radiólogo que localiza la lesión y el cirujano que la extirpa, luego de lo cual, el tejido extirpado debe radiografiarse para verificar que la lesión haya sido extirpada completamente, lo que ayuda a prevenir la necesidad de una reinterv ención quirúrgica cuando la tumoración no se extirpó completamente en la primera operación. La Ecografía Este importante método auxiliar ha venido a ocupar un lugar cada vez más importante como un medio para complementar el diagnóstico de una patología m amaria, su capacidad de esclarecer dudas en el transcurso de diagnostico clínico -mamográfico, ha sido progresivamente reconocida. Después de la mamografía es el método iconográfico más importante de que se dispone para valorar tumores mamarios malignos, ayuda muchas veces a establecer si una asimetría de densidad en la mamografía tiene un substrato patológico o sólo es simplemente una variación de lo normal. El uso de la ecografía no se limita por lo tanto a la diferenciación entre la naturaleza sólida o quística de un nódulo diagnosticado en la mamografía, su habilidad va más allá, pues consigue caracterizar una formación quística y un nódulo sólido en probablemente benigno o sospechoso de malignidad. Las microcalcificaciones son una importante limitación de la ecografía, puesto que al no ser capaz de detectarlas, no podrá ser utilizada por rutina en el diagnóstico precoz del cáncer de mama. Cuando existe concordancia entre el examen clínico y los hallazgos mamo y ecográficos, la certeza de la impresión dia gnóstica es mucho mayor, llegando muy cerca al 100%. En algunos casos particulares la ecografía deberá ser considerada como un método de primera línea, complementado o no por la mamografía, así tenemos estas tres indicaciones en las que la ecografía es la opción primaria: 1.2.3.Mujeres jóvenes, menores de 30 -35 años. Mujeres grávidas o en período de lactancia. Seguimiento de la Mastopatía Fibroquística.

La Resonancia Magnética Este método, que es lo más reciente en el diagnóstico por imágenes, se desarrolló con la esperanza de que fuera específico para tumores malignos, pero se han encontrado ciertas limitaciones técnicas, además de su alto costo. Tiene indicaciones muy restringidas, que deben ponderarse caso a caso, en situaciones en que los otros métodos son menos sensibles: Sospecha de recidiva tumoral 6 meses después de una intervención quirúrgica, o un año después de radioterapia. Seguimiento de prótesis mamarias (mayor capacidad de detección de roturas extra y sobre todo intrapro tésicas). Examen de 3ª línea en algunas situaciones clínicas dudosas en que haya discordancia entre los restantes medios diagnósticos (incluido el estudio Anatomopatológico).

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Diagnóstico por Técnicas de Biopsia

Un capítulo importantísimo en el diag nóstico de las lesiones malignas de la mama, es de las Biopsias; es decir la obtención de células o trozos de tejido para el estudio Citológico o Histológico de una tumoración mamaria sospechosa de cáncer. Las técnicas de Biopsia de mama han tenido un inc remento cualitativo en los últimos años. Básicamente se utilizan: La Biopsia Aspirativa con Aguja Fina (BAAF), o sus siglas en Inglés (FNAC), La Biopsia de Tru -cut, La Biopsia Excisional, La Biopsia Incisional y La Biopsia Congelación. BAAF (Biopsia Aspirativa con Aguja Fina).- Es un método sencillo y rápido que puede ser realizado en el consultorio y que en la mayoría de las veces no necesita de anestesia local; consiste en la utilización de una jeringa de 20 cc y una aguja que puede variar entre 19 -21 G. Después de la desinfección de la piel, el nódulo a ser biopsiado se fija entre dos dedos, luego se introduce la aguja hasta el nivel de la tumoración; antes de penetrarla, se hace presión negativa en la jeringa, entonces con movimientos de vaivén así como de rotación, se obtiene material para el análisis. Se retira la aguja y el material obtenido se extiende sobre una lámina portaobjetos y se cubre con un fijador para ser enviado al Citólogo. Principalmente es utilizado para biopsiar aquellas lesiones so spechosas de cáncer en las que el informe sólo será de positivo o negativo a células neoplásicas, no da el tipo histológico. No es conveniente realizarla en lesiones claramente compatibles con Fibroadenoma, ya que por la consistencia de este tipo de tumor, es muy difícil obtener material suficiente para el estudio, es útil en la punción de quistes mamarios, aunque la técnica en este caso es algo diferente. Debe utilizarse con cuidado en pacientes con tumoraciones profundas y aquéllas con trastornos de la co agulación.

La BAAF es una técnica de fácil ejecución, relativamente indolora, necesita poco material, tiene pocas complicaciones y es de respuesta rápida por parte de Anatomía Patológica. Su resultado debe ser siempre analizado en base a la triple evaluac ión que caracteriza el estudio de los nódulos mamarios: Clínico, Imagenológico y Biopsia. Con la conjunción de estos tres factores trabajamos con niveles de error cercanos al 1%. Si alguno de estos factores no concuerda, el margen de error sube muchísimo. Biopsia de ³Tru-cut´.- Éste es un tipo de Biopsia en el que, al contrario de la BAAF, vamos a obtener material para el estudio Histológico y no solamente citológico. Después de la desinfección de la piel, se coloca anestesia local y se hace una pequeña incisión a través de la cual se posiciona una aguja Tru -cut, adaptada a su respectiva ³pistola´. El nódulo a biopsiar se fija entre dos dedos y al disparar la pistola la aguja hará un avance de cerca de 1,5 cm, trayendo consigo un cilindro del mismo tamaño de tejido, el cual es introducido en un frasco con formol y es enviado para análisis. Este método se usa siempre que se desee una caracterización histológica o eventualmente para una reevaluación de una BAAF no concluyente. Tiene contraindicaciones y compl icaciones muy semejantes a la anterior, pero siempre considerando las diferencias en el calibre de las agujas. Es importante mencionar que este tipo de biopsia también se emplea mediante la guía mamográfica computarizada, en el nuevo equipo: El Mamógrafo con Biopsia Estereotáxica, en el cual la paciente va en la posición de decúbito ventral en una camilla especial en la que hay un orificio por el que la mama sobresale hacia abajo, mediante un dispositivo automático y dirigido por computadora, de acuerdo a la imagen mamográfica que se ve en ese momento, la aguja ³Tru -cut´ es dirigida y disparada automá -ticamente hacia la lesión que se desea biopsiar. Esta técnica básicamente se emplea en lesiones no palpables, también se tiene acceso a una caracterización histológica. Biopsia Excisional .- Ha sido la técnica más usada durante años, pero actualmente viene siendo sustituida por las que mencionamos anteriormente; es una técnica de más complicada ejecución por implicar un manejo quirúrgico, requiere de una sala d e operaciones y eventualmente de anestesia general, aunque en la gran mayoría sólo se emplea el bloqueo local. Después de la desinfección y la anestesia local, mediante la técnica más adecuada se extirpa la lesión, la cual es enviada para su estudio inmed iato o diferido, de acuerdo al criterio del cirujano. Habitualmente se deja un dren en la herida operatoria, que es retirado al día siguiente. La paciente puede ser dada de alta el mismo día con las respectivas indicaciones. Es pues, una técnica que requie re mayores cuidados pre, intra y postoperatorios, con más morbilidad y consumo de tiempo por parte de los servicios de salud, pero que nos permite el estudio histológico y dosaje de receptores y análisis inmunocitoquímicos. Actualmente sus indicaciones so n algo restringidas dados los factores arriba

mencionados, utilizándose básicamente cuando la BAAF o la Tru -cut no dan resultados concordantes con la clínica. Biopsia Incisional .- Es una técnica prácticamente abandonada, en la que se retira sólo una cuña de tejido. Tiene como complicaciones principales la formación de hematomas, infección de herida operatoria y eventualmente invasión de la piel por el tumor maligno. Se utiliza como último recurso, en grandes masas en las que la BAAF o la ³Tru-cut´ fallan en el establecimiento de un diagnóstico correcto para poder iniciar la terapéutica respectiva. Biopsia Congelación .- Es una técnica que corresponde prácticamente a una biopsia excisional realizada bajo anestesia general, con un examen anatomopatológico inmediato y que de acuerdo a esta respuesta irá a condicionar la continuación de la intervención quirúrgica (Mastectomía, Ampliación de los márgenes de resección en Tumorectomía, etc.). Básicamente su empleo debería estar limitado a la definición intraop eratoria de los márgenes de resección cuando se realiza cirugía de conservación en los tumores malignos sujetos a Tumorectomía.

9.- TRATAMIENTO CÁNCER DE MAMA Hay diferentes tratamientos disponibles para los pacientes con cáncer de mama. Algunos tratamientos son estándar (el tratamiento actualmente usado) y otros se encuentran en evaluación en ensayos clínicos. Un ensayo clínico de tratamientos consiste en un estudio de investigación que procura mejorar los tratamientos actuales u obtener información sobr e nuevos tratamientos para pacientes de cáncer. Cuando los ensayos clínicos muestran que un nuevo tratamiento es mejor que el tratamiento estándar, el tratamiento nuevo se puede convertir en el tratamiento estándar. Los pacientes deberían pensar en partici par en un ensayo clínico. Algunos ensayos clínicos están abiertos solo para pacientes que no han comenzado un tratamiento. Se usan cuatro tipos de tratamiento estándar: CIRUGÍA La mayoría de los pacientes con cáncer de mama se someten a cirugía a fin de extirpar el cáncer de la mama. Generalmente se extirpan algunos de los ganglios linfáticos de abajo del brazo y se observan bajo un microscopio para verificar si contienen células cancerosas. Cirugía conservadora de la mama, una operación para extirpar el cá ncer, pero no la mama misma. Incluye los siguientes procedimientos:
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Lumpectomía: cirugía para extirpar el tumor (masa) y una pequeña cantidad de tejido normal alrededor del mismo. Mastectomía parcial: cirugía para extirpar la parte de la mama que tiene cá ncer y algo del tejido normal que la rodea. Este procedimiento también se llama mastectomía segmentaria.

A los pacientes tratados con cirugía conservadora de la mama, también se les puede extirpar algunos de ganglios linfáticos de abajo del brazo para some terlos a biopsia. Este procedimiento se llama disección de ganglio linfático. Se puede realizarse al mismo tiempo que la cirugía conservadora de la mama o después. La disección de ganglio linfático se realiza a través de una incisión separada. Otros tipos de cirugía incluyen los siguientes procedimientos: Mastectomía total: cirugía para extirpar toda la mama que contiene cáncer. También se pueden extraer algunos de los ganglios linfáticos de abajo del brazo para observarlos bajo un microscopio y verificar si hay signos de cáncer. Este procedimiento también se llama mastectom ía simple. Esto se realiza a través de una incisión separada. y Mastectomía radical modificada : cirugía para extirpar toda la mama que tiene cáncer, la mayoría de los ganglios linfáticos de abajo del brazo, el revestimiento de los músculos pectorales y, a v eces, parte de los músculos de la pared del pecho. y Mastectomía radical: cirugía para extirpar la mama que contiene cáncer, los músculos de la pared del pecho de abajo de la mama y todos los ganglios linfáticos de abajo del brazo. Este procedimiento a vece s se llama mastectomía radical de Halsted. Incluso si el médico extirpa todo el cáncer que se puede ver en el momento de la cirugía, algunos pacientes pueden recibir radioterapia, quimioterapia o terapia hormonal después de la cirugía para destruir todas las células cancerosas que queden. El tratamiento administrado después de la cirugía para aumentar las posibilidades de curación se llama terapia adyuvante.
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Si el paciente va a tener una mastectomía, se puede considerar la reconstrucción de la mama (cirugía para reconstruir la forma de una mama después de la mastectomía). La reconstrucción de mama puede hacerse en el momento de la mastectomía o después. La reconstrucción puede realizarse con el propio tejido (no de la mama) de la paciente o mediante el uso de implantes rellenos con un gel salino o de silicona. Antes de tomar la decisión de realizar un implante, las pacientes pueden llamar al Centro de Dispositivos y Salud Radiológica de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) al teléfono 1-888-INFO-FDA (1-888-463-6332) o visitar el portal de Internet del FDA para obtener más información sobre implantes de mama. Radioterapia La radioterapia es un tratamiento para el cáncer en el que se usan rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destrui r células cancerosas o impedir que crezcan. Hay dos tipos de radioterapia. La radioterapia externa usa una máquina fuera del cuerpo que envía radiación al área donde se encuentra el cáncer. La radioterapia interna usa una sustancia radiactiva sellada en ag ujas, semillas, alambres o catéteres que se colocan directamente dentro del cáncer o cerca del mismo. La forma en que se administra la radioterapia depende del tipo y el estadio del cáncer que está siendo tratado.

Quimioterapia La quimioterapia es un tratamiento del cáncer en el que se usan medicamentos para interrumpir el crecimiento de las células cancerosas, ya sea mediante su destrucción o impidiendo su multiplicación. Cuando la quimioterapia se administra por boca o se inyecta en una vena o músculo, los medicamentos ingresan a la corriente sanguínea y afectan a células cancerosas de todo el cuerpo (quimioterapia sistémica). Cuando la quimioterapia se coloca directamente en la columna vertebral, un órgano o una cavidad corporal como el abdomen, los medicamentos afectan principalmente las células cancerosas de esas áreas (quimioterapia regional). La forma en que se administre la quimioterapia depende del tipo y el estadio del cáncer que se está tratando. Terapia hormonal La terapia hormonal es un tratamiento del cáncer por el que se extraen las hormonas o se bloquea su acción, y se impide el crecimiento de las células cancerosas. Las hormonas son sustancias elaboradas por las glándulas del cuerpo que circulan por la corriente sanguínea. Algunas hormonas pueden hacer crecer ciertos cánceres. Si las pruebas muestran que las células cancerosas ofrecen sitios donde pueden adherirse las hormonas (receptores) se utilizan medicamentos, cirugía o radioterapia para reducir la producción d e hormonas o impedir que funcionen. La hormona estrógeno, que hace crecer algunos cánceres de mama, es elaborada en su mayor parte por los ovarios. El tratamiento para impedir que los ovarios elaboren estrógeno se llama ablación ovárica. La terapia hormona l con tamoxifeno a menudo se suministra a pacientes con estadios tempranos de cáncer de mama y a pacientes con cáncer metastático de mama (cáncer que se ha diseminado hasta otras partes del cuerpo). La terapia hormonal con tamoxifeno o estrógenos puede act uar sobre las células de todo el cuerpo y puede aumentar la posibilidad de padecer cáncer del endometrio. Las mujeres que toman tamoxifeno deben someterse a un examen pélvico todos los años para verificar si hay signos de cáncer. Todo sangrado vaginal que no sea sangrado menstrual debe comunicarse a un médico tan pronto como sea posible. La terapia hormonal con un inhibidor de la aromatasa se administra a algunas mujeres posmenopáusicas que padecen de cáncer de mama hormonodependiente. El cáncer de mama hormonodependiente necesita de la hormona estrógeno para crecer. Los inhibidores de la aromatasa disminuyen el estrógeno en el cuerpo porque impiden que una enzima llamada aromatasa convierta el andrógeno en estrógeno. Ciertos inhibidores de la aromatasa pued en usarse para el tratamiento del cáncer de mama en un estadio temprano como terapia adyuvante o después de dos años o más de tamoxifeno. Los inhibidores de la aromatasa se están probando en ensayos clínicos para compararlos con la terapia hormonal con tam oxifeno en el tratamiento del cáncer de mama metastásico. Se están probando nuevos tipos de tratamiento en ensayos clínicos.

En la presente sección del sumario se hace referencia a tratamientos en evaluación en ensayos clínicos, pero tal vez no se mencione n todos los tratamientos nuevos que se están considerando. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI. Biopsia del ganglio linfático centinela seguida de cirugía. La biopsia del ganglio linfático centin ela es un procedimiento para extraer el ganglio linfático centinela durante una cirugía. El ganglio linfático centinela es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático de un tumor y es el primer ganglio linfático donde es posible que el cáncer se dise mine desde el tumor. Se inyecta una sustancia radioactiva o un tinte azul cerca del tumor. La sustancia o el tinte fluye a través de los conductos linfáticos hasta los ganglios linfáticos. Se extrae el primer ganglio que recibe la sustancia o el tinte. Un patólogo observa el tejido bajo un microscopio para verificar si hay células cancerosas. Cuando no se detectan células cancerosas, puede no ser necesario extraer más ganglios linfáticos. Después de la biopsia del ganglio linfático centinela, el cirujano ex tirpa el tumor (cirugía conservadora de la mama o mastectomía). Dosis alta de quimioterapia con trasplante de células madre. La dosis alta dosis de quimioterapia con trasplante de células madre es una forma de administrar dosis de altas de quimioterapia y reemplazar las células generadoras de sangre destruidas por el tratamiento del cáncer. Las células madre (células sanguíneas inmaduras) se extraen de la sangre o la médula ósea del mismo paciente o un donante, y se congelan y almacenan. Después de finaliz ar la quimioterapia, las células madre guardadas se descongelan y se reinyectan al paciente mediante una infusión. Estas células madre reinyectadas crecen (y restauran) las células sanguíneas en el cuerpo. Algunos estudios han mostrado que con las dosis al tas de quimioterapia seguidas de un trasplante de células madre no se obtienen mejores resultados que con la quimioterapia estándar en el tratamiento del cáncer de mama. Los médicos han decidido que, por ahora, las dosis altas de quimioterapia solo deben p robarse en los ensayos clínicos. Antes de participar en un estudio de este tipo, las mujeres deben consultar con sus médicos sobre los efectos secundarios graves, incluso la muerte, que pueden causar las dosis altas de quimioterapia. Anticuerpos monoclona les como terapia adyuvante La terapia con anticuerpos monoclonales es un tratamiento para el cáncer que usa anticuerpos producidos en el laboratorio a partir de un tipo único de células del sistema inmunitario. Estos anticuerpos pueden identificar sustanci as en las células cancerosas o sustancias normales del cuerpo que pueden ayudar a crecer las células cancerosas. Los anticuerpos se adhieren a las sustancias y destruyen las células cancerosas, impiden su crecimiento o previenen que se diseminen. Los antic uerpos monoclonales se administran por infusión. Pueden usarse solos o para llevar medicamentos, toxinas o material radiactivo directamente hasta las células cancerosas. Los anticuerpos monoclonales también se pueden usar en combinación con la quimioterapi a como terapia adyuvante.

El trastuzumab (Herceptina) es un anticuerpo monoclonal que bloquea los efectos del factor de crecimiento de la proteína HER2, la cual transmite señales de crecimiento a las células cancerosas de la mama. Cerca de un cuarto de los pacientes con cáncer de mama tienen tumores que pueden ser tratados con trastuzumab combinado con quimioterapia. Inhibidores de la tirosina cinasa como terapia adyuvante Los inhibidores de la tirosina cinasa son medicamentos de terapia dirigida que bloquean las señales que los tumores necesitan para crecer. Se pueden usar inhibidores de la tirosina cinasa combinados con otros medicamentos como terapia adyuvante. El lapatinib es un inhibidor de la tirosina cinasa que bloquea los efectos de la proteína HER2 y otras proteínas del interior de las células tumorales. Se puede usar para tratar a las pacientes con cáncer de mama positivo al HER2 que ha empeorado después del tratamiento con trastuzumab. Los pacientes deberían pensar en participar en un ensayo clíni co. Para algunos pacientes, quizás la mejor elección de tratamiento sea participar en un ensayo clínico. Los ensayos clínicos forman parte del proceso de investigación del cáncer. Los ensayos clínicos se llevan a cabo para determinar si los tratamientos nu evos para el cáncer son seguros y eficaces, o mejores que el tratamiento estándar. Muchos de los tratamientos estándar actuales se basan en ensayos clínicos anteriores. Los pacientes que participan en un ensayo clínico pueden recibir el tratamiento estánda r o estar entre los primeros en recibir el tratamiento nuevo. Los pacientes que participan en los ensayos clínicos también ayudan a mejorar la forma en que se tratará el cáncer en el futuro. Aunque los ensayos clínicos no conduzcan a tratamientos nuevos ef icaces, a menudo responden a preguntas importantes y ayudan a avanzar en la investigación. Los pacientes pueden entrar a formar parte de los ensayos clínicos antes, durante o después de comenzar su tratamiento para el cáncer. Algunos ensayos clínicos sólo incluyen a pacientes que todavía no recibieron tratamiento. Otros ensayos prueban los tratamientos para los pacientes cuyo cáncer no ha mejorado. También hay ensayos clínicos que prueban nuevas maneras de impedir que el cáncer recurra (vuelva) o de reducir los efectos secundarios del tratamiento del cáncer. Los ensayos clínicos tienen lugar en muchas partes del país. Consultar la sección sobre Opciones de Tratamiento para encontrar enlaces en inglés a los ensayos clínicos que se realizan actualmente. Estos se han recuperado de la base de datos de ensayos clínicos del NCI. Pueden necesitarse pruebas de seguimiento. Algunas de las pruebas que se usaron para diagnosticar el cáncer o para determinar el estadio del cáncer pueden repetirse. Algunas pruebas se repi ten para asegurarse de que el tratamiento es eficaz. Las decisiones acerca de seguir, cambiar o suspender el tratamiento pueden basarse en los resultados de estas pruebas. Esto a veces se llama reestadificicación. Algunas de las pruebas seguirán repitiéndo se esporádicamente después de terminar el tratamiento. Los resultados de estas pruebas pueden mostrar si su afección ha

cambiado o si el cáncer ha recurrido (volvió). Estas pruebas a veces se llaman pruebas de seguimiento o exámenes médicos. Opciones de tratamiento para cáncer de seno (mama) recidivante El tratamiento del cáncer de mama recidivante (cáncer que volvió después de terminar el tratamiento) en la mama o la pared del pecho puede incluir los siguientes procedimientos: Cirugía (mastectomía radical o radical modificada), radioterapia o ambas. Quimioterapia sistémica o terapia hormonal. Participación en un ensayo clínico de trastuzumab (Herceptina) combinado con quimioterapia sistémica. Opciones de tratamiento para el cá ncer del seno (mama) inflamatorio
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El tratamiento del cáncer de mama inflamatorio puede incluir los siguientes procedimientos:
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Quimioterapia sistémica. Quimioterapia sistémica seguida de cirugía (cirugía conservadora de la mama o mastectomía total), con di sección de ganglio linfático seguida por radioterapia. Puede administrarse terapia sistémica adicional (quimioterapia, terapia hormonal o ambas). Participación en ensayos clínicos que evalúan medicamentos nuevos contra el cáncer, combinaciones nuevas de medicamentos y formas nuevas de administrar tratamientos.

CONCLUSIÓNES.y

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La mama muestra sus cambios anatómicos mas significativos a partir de la pubertad y es en durante la gestación donde los lobulillos se expanden en forma de racimos y se prepara para la lactancia. La ginecomastia, definida como el desarrollo excesivo de tejido mamario en hombres, es una patología de alta incidencia, que puede causar deterioro en la calidad de vida y serios problemas psicológicos . Los genes Bcrl1 y Bcrl2 son los genes que provocan mayor riesgo de cáncer de mama. El cáncer de mama, junto co n el cáncer uterino, es la principal causa de muerte en mujeres entre los 35 y 64 años en América Latina. En el Perú el cáncer de mama es la tercera causa de muerte por tumor maligno después del cáncer cérvico-uterino y del cáncer de estómago. Es importante el conocimiento de de la clasificación del cáncer de mama, puesto que nos permite dar el estadio en el que se encuentra el tumor y asi conocer el pronóstico de nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFÍA: y Schwartz/ Principios de Cirugía/ Mc Graw Hill/ Octava Edición/ México ± 2005/ pag. 458-461 y J. Pacheco/ Ginecología, Obstetricia y Reproducción ± Tomo I/ Segunda edición/ Lima, Perú - 2007/ Pag. 38 -39 y Cirugía de Michans / El Ateneo/ quinta edición / Argentina ± 2008/ capitulo 25 y 26. y Medicine 2009; 8(57): 3041 -3049 Tratado de Medicina Interna. Editorial IDEPSA INTERNACIONAL. España y Michans/Cirugia/Editorial El Ateneo/Quinta Edición/Buenos Aires Enero 2008/pág.: 281 -299 y Michigan/Diagnostico Clínico/Editorial Marban /España 2000/pag:253 -271 y Fernando González -palacios martínez servicio de anatomía patológica. hospital ramón y cajal. madrid rev esp patol 2004; VOL 37, N. º 3: 247 -251

LINKOGRAFÍA: y http://linacastillejo.blogspot.es/img/mama.pdf y http://sisbib.unmsm.edu.pe/Bibvirtual/libros/medicina/cirugia/Tomo_I/Cap_25 1_Mama.htm (4 de 4) [15/03/2006 05:08:47 a.m.]

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