RESUMEN CLINICO DE ENFERMERIA

Mujer adulta de 37 años de edad M.C.C.S., originaria de Salina Cruz, casada,

católica, docente; con diagnóstico actual POP de histerectomía radical a causa de
CA de endometrio detectado hace un mes mediante una biopsia, con
antecedentes de hemorragias desde hace 4 años, refiere que su padre, abuela
paterna, tíos abuelos paternos y primos hermanos cuentan con antecedentes de
cáncer, así como su abuelo materno y madre de Diabetes Mellitus tipo II.

Habita en una casa con todos los servicios de urbanización y en buenas

condiciones, su composición familiar es nuclear, zoonosis positiva, menciona que
realiza hábitos higiénicos adecuados, se realiza autoexamen de mama y no asiste
periódicamente al médico, refiere que actualmente es dependiente para realizar
actividades diarias básicas y que cuenta con dos cuidadores principales que son
su madre y esposo, que contratará una enfermera para cuidados post quirúrgicos
en domicilio particular.

Ingresó el día veintitrés de agosto del dos mil veintitrés a unidad médica particular
para cirugía de urgencia por sangrado vaginal abundante, cuenta con un paquete
globular disponible para transfusión, refiere cinco transfusiones previas en
hospitalización en servicio público para estabilización por hemorragia, pasa a
quirófano para histerectomía radical que cursa sin incidentes, sangrado
aproximado de 1,100 ml, durante el trans operatorio se realiza transfusión
sanguínea de hemoderivado, pasa a recuperación con signos vitales estables,
herida quirúrgica cubierta y bomba de infusión tipo home pump para manejo de
dolor, con tratamiento intravenoso de Omeprazol 40mg, Ceftriaxona 1gr,
Ondasentrón 8mg, Ketorolaco 30mg, Metamizol 1g. Se solicitó biometría hemática
de control con Hb de 11,5g/dl.
A LAS 18 HR SE encuentra consciente y orientada, con un peso de 96 kg y talla
de 1.60 m, dando como resultado un IMC de 37.5 kg/m2, obesidad grado II. La
paciente refiere que su alimentación es balanceada, toxicomanías negadas, con
consumo de abundantes líquidos y carnes blancas, así como un bajo consumo de
carbohidratos, menciona haber modificado recientemente sus hábitos alimenticios
que le ocasionaron pérdida de peso, ingiere suplementos alimenticios para la
mejora del sistema inmunológico.

A la valoración física se muestra ligera palidez de tegumentos, postura sedente y

marcha lenta, con un rango de movimiento limitado, REFIERE DOLOR POR
distensión abdominal originado por acumulación de gases estomacales, herida
quirúrgica cubierta con gasas y con vendaje abdominal compresivo, sin signos de
infección, con sondaje urinario funcional.

Presenta signos vitales dentro de los parámetros normales, frecuencia cardíaca de

96x’, frecuencia respiratoria de 21x’, tensión arterial de 130/80 mm Hg,
temperatura de 37.2°C, glicemia capilar de 98 mg/dl y llenado capilar de 2’. Refiere
actividad física insuficiente con tendencia a sedentarismo y pocas actividades
recreativas, duerme sin interrupción 7 horas diarias y toma siestas diariamente de
1 a 2 horas durante las tardes.

Usuaria que refiere menarca a los once años, su ciclo menstrual es irregular con
una duración de hasta dos semanas, si recibió educación sexual, no emplea
ningún método de planificación familiar, su ultimo Papanicolaou hace un año, ha
tenido 2 embarazos, un parto y una cesárea.

La usuaria comenta que se siente bien consigo misma se percibe como

responsable, respetuosa, satisfecha con sus logros actuales, menciona sentirse
con miedo y preocupación por el padecimiento actual, y que se ha apoyado en su
familia y en la religión que profesa para sentirse más tranquila y motivada.