17/02/2021

Resumen de la clase

Patologías Sinapsis

Epidemiología
La M.G tiene una representación bimodal, se dan 2
picos:

- 30 años  Más frecuente en mujeres

- 70 años  Más frecuente en hombres

La Miastenia Gravis es un trastorno autoinmune causado por Acs Es una enfermedad que dura para toda la vida pero que
contra la unión neuromuscular, esta patología tiene características se caracteriza por aparecer en estos picos.
muy particulares. Fisiopatología
Esta patología fue descrita por primera vez por Thomas Willis (considerado
La unión neuromuscular es una
como el primer neurólogo en el mundo) en 1672.
neurona motora, la cual libera
- Mys: Músculo Ach hacia el músculo, esta se
- Astenia: Debilidad une a los AchR que se
- Gravis: Grave encuentran en el músculo y a
través de esto se activa el
Definición: Debilidad muscular fluctuante, la cual puede comprometer tanto músculo generando una
músculos de las extremidades como bulbares. contracción muscular y así
realizar el movimiento.

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Lo que sucede en la miastenia es que se tendrán unos Acs que se pegarán al Los pacientes seronegativos son aquellos a los cuales se les
receptor AchR bloqueándolo y así evitando la unión de la Ach, lo cual no miden los Acs en sangre y todos dan negativos, lo cual
permitirá una adecuada contracción muscular y por ende no se generará indica que hay otras proteínas contra las cuales se pueden
movimiento. generar Acs y que aún no son identificadas.

El timo tiene un papel muy importante en la M.G; este es un centro en el cual las
cels T evalúan su tolerancia, es decir que este presenta Ags propios del cuerpo
y mira si las cels defensoras lo identifican, si es así este se induce a apoptosis
para evitar que nos ataquemos a nosotros mismos, en algunos casos el timo no
funciona como deberían y salen cels que reacciona contra el mismo cuerpo  Se
generan las enfermedades autoinmunes
Los AchR tiene unas proteínas que les permiten mantenerse unidos al
músculo, algunas de estar proteínas son:

- Argina
Hay algunos Acs que se unen a estas proteínas y crean Factores de riesgo
- LRP4
diferentes fenotipos de M.G: - Genéticos: 35% en gemelos monocigotos
- MuSK
- Anti-MuSK o Genes  HLA, PTPN22, CTLA4, IL1B,
- Anti-LRP4 IL10, TNF, IFNG, CD86, AKAP12, VAV1,
- Anti-Agrina TNFSF13B Y TNIP1
- Hormonas sexuales  Se relaciona con la edad
Esto inhibe el adecuado anclaje del receptor al músculo de presentación
y lo que sucede es que este se internaliza y se degrada, - Infecciones virales  Espstein-Barr, zika,
inhibiendo así la unión de la Ach y disminuyendo la coronavirus
contracción, generando debilidad.

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Comorbilidades En la M.G hasta el 15% de los pacientes tienen una
enfermedad autoinmune concomitante, la mayoría
se relacionan con enfermedades tiroideas.
La M.G tiene características clínicas muy similares,
pero de igual forma está dividía en fenotipos:
- Inicio temprano  Anti-AchR, se da en
pacientes jóvenes y era frecuente encontrar
hiperplasia del timo, estos pacientes
mejoran si se hace una timectomía
- Inicio tardío  >50 años, el timo es
frecuente encontrarse atrófico y no mejoran
con timectomía
Características Clínicas
De igual forma lo más importante para el
diagnóstico de esta patología será la clínica.
- Anti-Ach  La clínica, principalmente la debilidad se da de manera
descendente
- Anti-MusK  No tienen tanta afección a nivel ocular y la respuesta a la
piridostigmina no es tan eficiente
- Anti-LRP4  La debilidad no es tan marcada pero se da de forma
descendente
- Debilidad
- Varía en el tiempo
- Fatigabilidad que empeora con la actividad física, los pacientes
suelen mejorar si paran la actividad física.
- Se afectan músculos extraocualres, bulbares, de las extremidades
(simétrica y se afecta más la parte proximal (más del brazo y del
muslo)) y axiales
- A nivel ocular  Ptosis, diplopía que usualmente son asimétricas.
Los pacientes para intentar abrir los párpados elevan las cejas y
arrugan la frente
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- Risa miasténica  Es muy característica,

Diplopía (visión doble)  Va de la mano con forias:
- Endoforia  El ojo se encuentra desviado
hacia adentro (el recto externo está débil y
el recto interno le gana y lo trae hacia
adentro)
- Exoforia  El ojo se encuentra desviado
hacia afuera
las comisuras labiales no se elevan, los
músculos risorio y cigomático no
funcionan.
- Prueba del hielo  La enzima aceticolinesterasa tiene con función
partir la Ach para que la neurona presináptica la vuelva a captar y
la retutilice cuando ya se ha estimulado suficientemente el AchR,
el frio inhibe la acetilcolinesterasa produciendo contracción del
músculo y así recupere su fuerza.  Se considera positiva si el
parpado mejora su apertura > o = 2mm

- Test de Neostigmina  Inhibidor de la acetilcolinesterasa, se

Es común que los pacientes con ACV hagan debilidad facial
unilateral, en el caso de la M.G la debilidad será bilateral.
Signos y maniobras confirmatorias
hace cuando se tienen dudas para el diagnóstico.  Se
considera positiva cuando después de 35 mins mejora la
movilidad ocular.

- Signo de contracción del párpado o de Cogan´s  El paciente

tiene un movimiento exagerado cuando mira hacia el frente
- Signo de la cortina  Cuando se eleva el parpado con ptosis el
otro cae
- Paresai facial bilateral  El paciente al cerrar los ojos debe
hacer uso de todos los músculos de la cara

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- Disfagia  El paciente se ahoga con la comida, hace CRISIS MIASTÉNICA

- Cefaloparesia  Compromiso de músculo flexores del
- Debilidad de las extremidades
En la mayoría de pacientes
que empiezan con debilidad
ocular, a los dos años se -
extiende a las
extremidades.
regurgitaciones, la voz se vuelve ronca, puede tener
tos… En general hay compromiso de músculos
bulbares. No la hacen en todos los pacientes, y esta se define con los siguientes
criterios:
cuello, s ele pide al paciente que toque el pecho con el - Capacidad vital frozada (FVC) de <1 L  Espirometría
mentón. - Fuerza inspiratoria negativa <20 cm H2O  Espirometría
- PaO2 >= 76 mmHg  Gases arteriales
o Simétrica – proximal - Uso se músculos accesorios
 Dificultad para subir escaleras, - Prueba de conteo <20
peinarse o tener la ropa
Debilidad de músculos respiratorios Diagnóstico
o Tos débil Siempre se inicia con clínica y
o Prueba de conteo  El paciente hace una con Acs en sangre, si estos
inspiración profunda y en la expiración cuenta exámenes son positivos se
en voz alta hasta el número que alcance. confirma M.G  Si son
Lo normal es > 0 = a 25 negativos se inician los
o Disnea siguientes exámenes como:
o Cambios de la voz Electromiografía,
electromiografía de fibra única,
test de neostigmina  Si el
paciente mejora se habla de M.G
probable.

A todos los pacientes probables

o definitivos se les hace un Tc de
tórax simple para descartar
afecciones del timo.

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Tratamiento
- Tratamiento sintomático  Mejorar la transmisión colinérgica
(inhibidores de la acetilcolinesterasa) se usa piridostigmina
- Tratamiento inmunomodulador rápido  Plasmaferesis o IVIg
Se deben evitar precipitantes
- Tratamiento inmunomodulador crónico  Inmunisupresión,
se dan esteroides como prednisolona y para bajar en el tiempo
esta dosis se usa un ahorrador como azatioprina
- Tratamiento quirúrgico  Timectomía

Cuando el paciente está en crisis y esta es

superada debe seguir con el tratamiento
inmunomodulador crónico.

Medicamentos a vigilar

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Fisiopatología
En el encéfalo se tendrán lesiones (placas)
desmielinzantes de la sustancia blanca, en
Esta es una enfermedad autoinmune que compromete
algunas ocasiones la sustancia gris también
principalmente las células de la GLIA del SNC puede estar afectada, con el tiempo esto
(oligodendrocitos) llevará a atrofia cerebral, también se pueden
Enfermedad desmielinizante inflamatoria crónica idiopática del SNC tener otro tipo de lesiones como:
(por esto afecta las células de la glia) está mediada por células dirigidas
contra los Ags de mielina del SNC e involucra las CD4+ y CD8+. - Perivasculares
- En tálamo y protuberancia
Epidemiología - Medula en especial en la médula
La edad media de aparición es a los 29 años y está en relación de 3:1 cervical
entre mujeres y hombres. - Nervio óptico
- Cerebelo

Dependiendo de la localización de las placas

desmielinzantes se manifestará la clínica del
paciente.
Un estudio de prevalencia en Colombia realizado
entre los años 2009 y 2013 arrojo que por cada
10.000 habitantes un 7.5 padecen de E.M, afectando
un 70% a las mujeres.

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Al momento de generarse la placa de desmielinización se Factores que pueden

empezará un proceso inflamatorio, el cual se puede dividir en:
precipitar a E.M
- Inflamación aguda  Se tienen los mos y las cels que
atacarán al oligodendrocito, con el tiempo en la fase 2 los
Acs del completo también atacarán a los oligodendrocitos
 Este llegará a un punto en el cual hará apoptosis y los
axones quedarán desmielinizantes
- Inflamación crónica

En algunos pacientes la microglía puede ayudar a recuperar, pero

en otros casos esta misma microgía y el estrés oxidativo puede ser
peor, es decir que los pacientes pueden:

a) Mejorar gracias a la microglía  Remielinización

b) Quedarse en un estado de inflamación crónica inactiva
c) Se trata de remilinizar pero no se logra

Cualquiera de estos casos dependerá de cada paciente.

Es muy poco probable que la E.M se atribuya a una sola

causa  En esta influirán factores genéticos y
ambientales o la combinación de estos, cada factor es
diverso en cada persona.

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La evolución natural de la enfermedad

depende de cada paciente lo usual es
que se tenga una placa desmielinizante
y se dé un síntoma neurológico foca
(según la localización de la placa),
cuando cesa la inflamación se puede
recuperar la función de la parte afecta o
quedar con secuelas no muy graves,
posteriormente da otra placa y serán
tantas las crisis que se acumularán y
formarán cicatrices, impidiendo que se
vuelva a un estado basal, generando
cada vez más secuelas.
Se dará un pico de inflamación el cual empieza a descender y como está se volverá
crónica no llegará a un estado basal, la discapacidad será cada vez mayor y la
degeneración del SNC aumentará en el tiempo, a su vez la respuesta del tratamiento
será mayor en el inicio de la enfermedad, después no será tan eficiente, por eso es
adecuad detectar la E.M en una fase inicial.

Lo naranja representa placas de desmielinización las cuales Manifestaciones Clínicas

se pueden acumular en el tiempo, con el tiempo se pasa de La clínica de paciente variará siempre dependiendo de la localización de
una inflamación aguda a una crónica, lesiones azules y esto la placa desmielinizante.
hará atrofia cerebral. Algunas de las manifestaciones son:

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Diagnóstico
Síndrome de neurona motora superior Vs Sinsdrome
de neurona motora inferior

EL diagnóstico de E.M es clínico y se hace por consenso médico, en el

consenso del 2010 se tienen los siguientes criterios:

Los síntomas de S.M.N.S se agrupan cundo la lesión se ubica en el 1. Clínica

2. Más de una lesión desmielinizantes en por lo menos localizaciones:
trayecto de la MNS, es decir que puede esta ubicado en corteza o
en las astas medulares, por otro lado, el S.M.N.I es aquel que o Periventricular
o Juxtagcortical Se sospecha de
compromete la MNI, el daño estará en el soma o en la asta anterior diseminación en
de la medula. o Infratentorial
o Medula espinal espacio
En la Esclerosis Múltiple se tendrá SINDORME DE NEURONA MOTORA
Si además del criterio anterior se tiene la clínica se debe sumar el tercer
SUPERIOR. criterio:

3. Diseminación en tiempo

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Criterios clínicos de
2017

Dedos de Dawson

Estos son típicos de E.M, son lesiones de desmielinización que se

encuentran perpendiculares a los ventrículos, esos son muy útiles
cuando se sospecha de E.M y además se tiene algunos
diagnósticos diferenciales con resonancias similares a las que se
Placas desmielinizantes
pueden encontrar en E.M
tomadas por resonancia
Compromiso de la
sustancia gris

Los agujeros negros que se ven en algunas

placas corresponden a cicatrices de placas
viejas, las pacas nuevas son aquellas que se Se observa como con el tiempo se ve comprometida la sustancia
pueden ver por resonancia con contraste gris, lo cual con el tiempo causará atrofia cerebral y se
cuando se tiene placas nuevas y viejas se dice comprometerá la parte cognitiva
que la diseminación está en espacio y en
tiempo es decir que cumple el criterio para
diagnóstico.
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Resonancia con contraste
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Diagnóstico diferencial

Puntaje EDSS
Ayuda a evaluar el
Estas patologías tienen imágenes similares a las que se pueden observar en la E.M, por
compromiso que tiene
eso es importante no dar diagnóstico en consultorio sino remitir a especialista y que se
el paciente con E.M
dé un diagnóstico por consenso.

Fenotipos E.M progresiva  Se da cuando el Pronóstico

paciente no es capaz de recuperarse
por completo de las crisis y queda con
secuelas. Es una respuesta inmune
innata del cerebro en la que participa la
microglía, mos, cels B y folículos
linfoides, además se da la activación
crónica de las cels T periféricas t las
cels innatas, posterior a esto se tendrá
daño mitocondrial, estrés oxidativo y
desequilibrio iónico.

Siempre se debe tener en cuenta que la

progresión de la enfermedad será diferente
en cada paciente.

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Tratamiento

Línea de tiempo para el uso de

medicamentos en E.M

¿Dónde actúa cada medicamento?

La mayoría de
medicamentos
Empezar el tratamiento a tiempo da la ventaja de actúan en la
mejorar el pronóstico del paciente, sobre todo si se periferia sobre la
inicia en la fase de inflamación aguda. producción de LS
T y T, algunos
actúan en la
translocación de
la microglía o de
la BHE.

Estos
medicamentos
son fuertes y
pueden llevar a
muchos efectos
secundarios.

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Tanto el tetanos como el botulismo son toxinas que se
producen en la bacteria Clostridium, este es un grupo de
bacterias anaeróbicos, con bacilo grampositivos, se
tienen más de 150 especies y sus esporas son
resistentes en el intestino de diferentes animales.
Algunas de las especies son:
- Clostridium difficile
- Clostridium perfirgens
- Clostridium sordelli
- Clostridium tetani  Causa el tetanos
- Clostridium botulinum  Causa el botulismo
Mecanismo de acción
Normalmente para que las
vesículas que tienen la Ach en la
neurona presináptica se unan a la
terminal presináptica y se
fusionen para que salga la Ach
necesitan de unas proteínas que
se unan o anclen  La
sinaptobrevina que viene unida a
la vesícula necesita de la SNAP-25
y de la Syntaxin, estas 3 se
fusionan formando un complejo
(SNARE) y permitiendo la unión a
la terminal presináptica para
liberar la Ach.
Lo que sucede en el botulismo es
que su toxina corta las proteínas
del complejo SNARE y esto hace
que la vesícula no se una a la
membrana inhibiendo la
liberación de Ach, esto hace que
el músculo no se contraiga y se
vuelva débil.
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Ciclo de contagio Tipos de botulismo

La bacteria se encuentra en materia en - Infantil
estado de descomposición, los gusanos y
Por lo general se da por consumo de
larvas se comen esto, los animales como
alimentos infectados como la miel, la
pájaros y peces se comen esto y se
bacteria entra al organismo, empieza a
enferman, estos se mueren y en el cadáver
proliferar ene l intestino y se va por
siguen proliferándose hasta que los
circulación donde liberará la toxina.
insectos se coman esto, y así de inicia un
nuevo ciclo de contagio. - Adulto

La toxina puede ingresar de distintas

fromas:
Cuando le da al humano la toxina va a impedir la liberación
de Ach generando debilidad, esta será: - Inhalación
- Iatrogénica  Cuando se usa
- Descendente
para tratamientos
- Empezará de forma aguda
- Alimentos
- Simétrica
- Heridas

Factores para sospecha diagnóstica Botulismo infantil

- Ausencia de fiebre
- Estreñimiento
- Déficits neurológicos simétricos
- Mala alimentación
- Estado mental y sensorio normal
- Ptosis
- Frecuencia cardiaca normal o lenta y presión arterial
- Pupilas lentas
normal
- Expresión facial aplanada
- Ausencia de déficits sensoriales, a excepción de visión
- Reflejo de succión y nauseoso disminuido
borrosa
- Llanto débil y alterado
- Dificultad respiratoria que puede llevar a paro
respiratorio

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Es importante empezar con el tratamiento de manera inmediata si se

sospecha de botulismo, se debe empezar incluso antes de que lleguen
los exámenes confirmatorios.
Síntomas
- Tratamiento
o Babybig  Es una inmunoglobulina

Botulismo por alimentos

Los síntomas inician de 12 a 36 hrs, el

paciente tendrá:

- Ptosis Signos neurológicos

- Debilidad aguda Estos compromisos cognitivos se dan
- Paresia facial principalmente cuando el paciente ya tiene
afección respiratoria.

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Botulismo por heridas Tratamiento

- Hospitalizar para vigilar signos de falla respiratoria
La incubación se da aproximadamente a y monitorizar signos vitales con pulsoximetria,
los 10 días e iniciar los síntomas: gases arteriales y espirometría
- Dar antitoxina
- Escasos síntomas G.I
- Fiebre en un 50% de los casos
Utilidad farmacológica de la toxina botulínica
- Estéticamente  Para
disminuir arrugas
Diagnóstico diferencial - Sudoración excesiva
- Incontinencia
- Blefaroespasmo  Tipo de
distonía en el que hay una
contracción de los parpados
fuerte y sostenida.
- Distonias
- Distonía focal del músico
- Migraña crónica que no
responde a otros
Diagnóstico
tratamientos
El diagnóstico es principalmente clínico, se pueden usar
algunos exámenes complementarios CURARE  Toxina que afecta la transmisión sináptica.
- Electromiografía  Para excluir diagnósticos
diferenciales
Este actúa como antagonista nicotínico uniéndose a receptores nicotínicos
- Prueba de tensilon o de neostigmina  Descartar bloqueándolos y paralizando toda la musculatura.
miastenia
Los indígenas lo usaban para la caza de animales
- Cultivos de medios anaeróbicos

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Es causada por el clostridium tetani, se encuentra como Fisiopatología

esporas en el intestino de mamíferos y en el suelo.
Las esporas ingresan a través de tejido infectado y produce su toxina
dentro del organismo  Tetanoespasmina (es la que produce el tétanos)
y tetanolisina. La bacteria ingresa por el músculo y empieza producir la toxina,
esta entra a la neurona motor y hace un transporte axonal
La incubación dura entre 3 – 21 días
retrogrado  Se empieza a devolver por el axón hasta que llega al
soma de la neurona motora, una vez ahí sale y se difunde.
La neurona otra casi siempre tiene 2 interneuronas, una
inhibitoria y otra excitatoria las cuales hace un equilibrio
Epidemiología para ayudar a la neurona motora en decidir cuándo
En Colombia el contraerse o cuando no, la tetanoespasmina afecta
reporte de casos es principalmente a la neurona inhibitoria (no libera ni GABA, ni
muy pequeño gracias glicina) y lo que ocurre es que el músculo estará en una
a los esquemas de contracción permanente.
vacunación que se
tienen, la mayoría de
casos reportados son
importados.

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Clínica
El paciente por lo general mantiene su estado
de conciencia por lo que estas contracciones
sostenidas serán muy dolorosas  Espasmos

Risa sardónica
Factores de riesgo
- Ausencia de Acs
- Lesión penetrante con inoculación de esporas en Tetanos neonatal
coinfección con otras bacterias
- Tejido desvitalizado
- Cuerpo extraño
- Isquemia localizada
Patrones clínicos Opistótonos

Tetanos cefálico

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Diagnóstico Se pueden presentar espasmos

- Clínico en músculos de la laringe y se
- Sospechar si los Acs están <0,1 Ul/ml por ELISA debe hacer traqueotomía.
- Cultivo de la lesión
La contracción muscular
Tratamiento sostenida hace que se libere
mioglobina llevando a una
mioglobinuria y generando una
Lo primero que se hace es tratar la herida rabdomiolisis  Falla renal
(limpiar), se aplica antitoxina disponible, aguda, se debe vigilar el riñón
se aplica inmonoglobulina IV y se debe
vacunar al paciente contra tetanos.

También se deben dar antibióticos como

(metronidazol o penicilina G) para
disminuir la carga bacteriana,
posteriormente se tratan las otras Siempre que se tenga un caso de tetanos se debe llenar
manifestaciones que se tengan y se pone ficha de vigilancia epidemiológica  Ficha de
heparinas en la hospitalización para notificación obligatoria.
evitar la formación de trombos.

Para tratar los espasmos musculares se trata de relajar el

músculo mediante benziodacepinas (clonazepam, diazepam),
toxina botulínica y otros relajantes. El paciente debe estar
vigilado.

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