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Artículo especial en línea

Guías de práctica clínica para la prevención y el manejo

del dolor, la agitación/sedación, el delirio, la inmovilidad
y la interrupción del sueño en pacientes adultos en la
UCI
John W. Devlin, PharmD, FCCM (Presidente)1,2; Yoanna Skrobik, MD, FRCP(c), MSc, FCCM (Vicepresidenta)3,4
; Céline Gélinas, RN, PhD5; Dale M. Needham, MD, PhD6; Arjen JC Slooter, MD, PhD7; Pratik P.
Pandharipande, MD, MSCI, FCCM8; Dra. Paula L. Watson9; Gerald L. Weinhouse, MD10; Mark E. Nunnally,
MD, FCCM11,12,13,14; Bram Rochwerg, MD, MSc15,16;
Michele C. Balas, RN, PhD, FCCM, FAAN17,18; Mark van den Boogaard, RN, doctorado19; Dra. Karen J. Bosma20,21;
urnals.lww.com/ccmjournal por BhDMf5ePHKbH4TTImqenVCscuGFl+NVZm+ZNeFS3cLfLbXyYmuULRmwGY0GL4d20 el 05/10/2018

Nathaniel E. Brummel, MD, MSCI22,23; Gerald Chanques, MD, PhD24,25; Linda Denehy, PT, PhD26; Xavier Drouot, MD,
PhD27,28; Gilles L. Fraser, Doctor en Farmacia, MCCM29; Jocelyn E. Harris, OT, PhD30; Aaron M. Joffe, DO, FCCM31;
Michelle E. Kho, fisioterapeuta, doctorado30; Dr. John P. Kress32; Julie A. Lanphere, DO33; Sharon McKinley, RN, PhD34;
Karin J. Neufeld, MD, MPH35; Margaret A. Pisani, MD, MPH36; Jean-Francois Payen, MD, PhD37; Brenda T. Juego de
palabras, RN, DNP23; Kathleen A. Puntillo, RN, PhD, FCCM38; Richard R. Riker, MD, FCCM29; Bryce RH Robinson, MD,
MS, FACS, FCCM39; Yahya Shehabi, MD, PhD, FCICM40; Paul M. Szumita, Doctor en Farmacia, FCCM41;

Chris Winkelman, RN, doctorado, FCCM42; John E. Centofanti, MD, MSc43; Precio de Carrie, MLS44; Dra.
Sina Nikayin45; Dra. Cheryl J. Misak46; Pamela D. Inundación, MD47; Ken Kiedrowski, MA48; Waleed
Alhazzani, MD, MSc (Presidente de Metodología)16,49

1 Facultad de Farmacia, Universidad Northeastern, Boston, MA. 12 División de Medicina, Langone Health de la Universidad de Nueva York, Nueva York,

2 División de Medicina Pulmonar, de Cuidados Intensivos y del Sueño, Tufts Medical NUEVA YORK.

Center, Boston, MA. 13 División de Neurología, Langone Health de la Universidad de Nueva York, Nueva York,

3 Facultad de Medicina, Universidad McGill, Montreal, QC, Canadá. NUEVA YORK.

4 Regroupement de Soins Critiques Respiratoires, Réseau de Santé Res- 14 División de Cirugía, Langone Health de la Universidad de Nueva York, Nueva York, NY.
pirata, Montreal, QC, Canadá. 15 Departamento de Medicina (Cuidados Críticos), Universidad McMaster, Hamilton,
5 Escuela de Enfermería Ingram, Universidad McGill, Montreal, QC, Canadá. EN, Canadá.
6 División de Medicina Pulmonar y de Cuidados Críticos, Departamento de Physi- Departamento de Métodos de Investigación en Salud, Impacto y Evidencia, McMas-
dieciséis

Cal Medicina y Rehabilitación, Facultad de Medicina, Universidad Johns Hopkins, ter University, Hamilton, ON, Canadá.
Baltimore, MD. 17 La Universidad Estatal de Ohio, Facultad de Enfermería, Centro de Excelencia en
7 Departamento de Medicina de Cuidados Intensivos, Brain Center Rudolf Magnus, Cuidados Críticos y Complejos, Columbus, OH.
Centro Médico Universitario, Universidad de Utrecht, Utrecht, Países Bajos. 18 El Centro Médico Wexner de la Universidad Estatal de Ohio, Columbus, OH.
8 Departamento de Anestesiología, División de Medicina de Cuidados Críticos de 19 Departamento de Medicina de Cuidados Intensivos, Universidad Radboud Medical
Anestesiología, Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, Nashville, TN. Centro, Nijmegen, Países Bajos.
9 División de Medicina del Sueño, Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, Nash- 20 División de Cuidados Críticos, Centro de Ciencias de la Salud de Londres, Londres, ON,
ville, TN. Canadá.
División de Cuidados Pulmonares y Críticos, Brigham and Women's Hospital
10 21 Escuela de Medicina y Odontología Schulich, Universidad de Western Ontario,
y Escuela de Medicina, Universidad de Harvard, Boston, MA. Londres, ON, Canadá.
División de Anestesiología, Cuidado Perioperatorio y Medicina del Dolor, Nueva
11 22 Centro para el Envejecimiento de Calidad, División de Alergias, Cuidados Pulmonares y Críticos
Langone Health de la Universidad de York, Nueva York, NY. Medicina, Departamento de Medicina, Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt,
Copyright © 2018 por la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos y Wolters Kluwer Nashville, TN.
Health, Inc. Todos los derechos reservados. 23 Centro de Investigación de Servicios de Salud, Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt.
DOI: 10.1097/CCM.0000000000003299 ter, Nashville, TN.

Medicina de Terapia Intensiva www.ccmjournal.org e825

Copyright © 2018 por la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos y Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados.
Devlin et al.
24 Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, Universidad de Montpellier
Hospital Saint Eloi, Montpellier, Francia.
25 PhyMedExp, INSERM, CNRS, Universidad de Montpellier, Montpellier,
Francia.
26 Escuela de Ciencias de la Salud de Melbourne, Universidad de Melbourne, Mel-
bourne, VIC, Australia.
27 Faculte de Medecine Pharmacie, Universidad de Poitiers, Poitiers, Francia.
28 Servicio de Neurofisiología, CHU de Poitiers, Poitiers, Francia.
29 Departamento de Cuidados Críticos, Centro Médico de Maine y Escuela de Medi-
cine, Universidad de Tufts, Portland, ME.
30 Facultad de Ciencias de la Rehabilitación, Universidad McMaster, Hamilton, ON,
Canadá.
31 Departamento de Anestesiología y Medicina del Dolor, Harborview Medical
Center, Universidad de Washington, Seattle, WA.
32 División de Medicina Pulmonar y de Cuidados Críticos, Universidad de Chicago,
Chicago, IL.
33 Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Intermountain
Salud, Salt Lake City, UT.
34 Escuela de Enfermería y Obstetricia, Universidad Deakin, Geelong, VIC, Aus-
Tralia.
35Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento, Universidad Johns Hopkins.
Versity School of Medicine, Baltimore, MD.
36División de Medicina Pulmonar, de Cuidados Intensivos y del Sueño, Facultad de Medicina
Cine, Universidad de Yale, New Haven, CT.
37Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos, Universidad de Grenoble Alpes.
Hospital de la ciudad, Grenoble, Francia.
38 Escuela de Enfermería, Universidad de California San Francisco, San Fran-
cisco, ca.
39 Departamento de Cirugía, Universidad de Washington, Seattle, WA.
40 Departamento de Cuidados Críticos y Medicina Perioperatoria, Escuela de Clínica
Cal Sciences, Universidad de Monash, Melbourne, VIC, Australia.
41 Departamento de Farmacia, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.
42 Escuela de Enfermería Frances Payne Bolton, Universidad Case Western Reserve
Versity, Cleveland, OH.
43 Departamento de Anestesia y Cuidados Críticos, Universidad McMaster, Ham-
ilton, ON, Canadá.
44 Biblioteca médica Welch, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD.
45 Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento, New York Medical
Colegio, Valhalla, Nueva York.
46 Departamento de Filosofía, Universidad de Toronto, Toronto, CA.
47 División de Anestesiología, Hospital de la Universidad de Stanford, Palo Alto, CA.
48 Comité Asesor de Pacientes y Familias, Hospital Johns Hopkins, Balti-
más, MD.
49 Departamento de Medicina (Cuidados Críticos y Gastroenterología), McMas-
ter University, Hamilton, ON, Canadá.
Estas pautas están respaldadas por la Asociación Estadounidense de Enfermeras de Cuidados
Críticos, el Colegio Estadounidense de Médicos del Tórax, el Colegio Estadounidense de
Farmacia Clínica, la Sociedad Estadounidense de Delirio, el Colegio Australiano de Enfermeras
de Cuidados Críticos, la Sociedad Canadiense de Cuidados Críticos, la Asociación Oriental para la
Cirugía de Trauma, Asociación Europea de Delirio, Federación Europea de Asociaciones de
Enfermería en Cuidados Críticos, Sociedad de Cuidados Neurocríticos y Sociedad de
Anestesiólogos en Cuidados Críticos.
El contenido digital complementario está disponible para este artículo. Las citas URL
directas aparecen en el texto impreso y se proporcionan en las versiones HTML y PDF de
este artículo en el sitio web de la revista (http://journals.lww.com/ccmjournal).
El Dr. Devlin ha recibido financiación para investigación del Instituto Nacional del
Envejecimiento, el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre y AstraZeneca
Pharmaceuticals. Es miembro del consejo editorial deMedicina de Terapia Intensiva, y es el
presidente de la American Delirium Society. La Dra. Skrobik participa en la ATS y en el American
College of Chest Physicians (ACCP), y forma parte del consejo editorial deMedicina de Cuidados
IntensivosyCofre. El Dr. Needham es investigador principal en un ensayo aleatorizado
multicéntrico (R01HL132887) financiado por los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) que
evalúa la nutrición y el ejercicio en la insuficiencia respiratoria aguda y, en relación con este
ensayo, actualmente recibe una subvención de investigación sin restricciones y producto de
aminoácidos donado por Baxter Healthcare y un préstamo de equipo
e826 www.ccmjournal.org
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de Reck Medical Devices a dos de los sitios de estudio participantes, externos a su institución. El Dr.
Slooter ha revelado que está involucrado en el desarrollo de un monitor de delirio basado en
electroencefalograma, donde cualquier beneficio (futuro) del monitoreo de delirio basado en
electroencefalograma se utilizará solo para futuras investigaciones científicas. La institución del Dr.
Pandharipande recibió fondos de Hospira (beca de investigación para comprar el fármaco del estudio
[dexmedetomidina] en colaboración con un estudio RO1 financiado por los NIH) y reveló que él es el ex
presidente de la American Delirium Society. El Dr. Nunnally participa en la Sociedad de Anestesiólogos de
Cuidado Crítico, la Sociedad Internacional de Investigación de Anestesia y la Sociedad Estadounidense de
Anestesiología (ASA). El Dr. Rochwerg participa como metodólogo de directrices para otras organizaciones
(es decir, American Thoracic Society [ATS] y Canadian Blood Service), además de la Society of Critical Care
Medicine. El Dr. Balas recibió fondos de Select Medical (investigador principal en un estudio de
investigación que explora la evaluación, la prevención y el manejo del dolor, los ensayos de despertar
espontáneo y los ensayos de respiración espontánea, elección de analgesia y sedación, delirio:
evaluación, prevención y manejo, movilidad temprana y Ejercicio y Adopción del paquete de compromiso
y empoderamiento familiar). La Dra. Bosma recibió fondos de los Institutos Canadienses de Investigación
en Salud (CIHR), donde es la investigadora principal de una subvención de investigación asociada con la
industria con Covidien como socio industrial de CIHR para un estudio que investiga la ventilación asistida
proporcional versus la ventilación con soporte de presión para el destete de Ventilacion mecanica. Dr.
Brummel participa en ATS (Copresidente del Grupo de trabajo sobre envejecimiento y geriatría) y
ArjoHuntleigh (actividades del consejo asesor). El Dr. Chanques participa en otras actividades de
organizaciones profesionales de la salud. El Dr. Denehy participa en la Asociación Australiana de
Fisioterapia. El Dr. Drouot participa en la Sociedad Francesa del Sueño y en el Instituto Francés del Sueño
y la Vigilancia. El Sr. Joffe participa en comités de ASA. El Dr. Kho recibió fondos de Restorative Therapies
(Baltimore, MD) (prestó dos bicicletas ergométricas supinas para investigaciones en curso). El Dr. Kress
recibió fondos de un programa de oradores de dexmedetomidina, participa en ATS y ACCP, y se ha
desempeñado como testigo experto en negligencia médica. El Dr. McKinley participa en la Asociación
Estadounidense de Enfermeras de Cuidados Críticos (AACN) (junta editorial deRevista estadounidense de
cuidados críticos) y la American Heart Association (junta editorial deRevista de Enfermería Cardiovascular).
El Dr. Neufeld participa en la American Delirium Society (miembro de la junta). La Dra. Pisani participa en
la ACCP (Cátedra del Comité de Programación Científica y Comité Directivo de la Red de Salud de la
Mujer). El Dr. Payen recibió financiación de Baxter SA (distribuidor de dexmedetomidina en Francia) y ha
recibido honorarios de Baxter SA (presentaciones orales de dexmedetomidina). La Sra. Pun participa
como oradora de la AACN en la Conferencia Nacional. El Dr. Puntillo participa en otras organizaciones de
profesionales de la salud (p. ej., AACN). El Dr. Robinson participa en la Asociación de Pascua para la
Cirugía de Trauma, el Colegio Estadounidense de Cirujanos y la Asociación Estadounidense para la Cirugía
de Trauma. El Dr. Shehabi recibió fondos de una subvención de investigación sin restricciones (suministro
de medicamentos) de Pfizer (Hospira) y Orion Pharma para un estudio multicéntrico multinacional en
curso. Señor. Szumita participa en varios comités de la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del
Sistema de Salud. La Sra. Price ha revelado que es bibliotecaria médica y trabaja en la Universidad Johns
Hopkins, y consulta como especialista en información para el Grupo Cochrane de Revisión de Urología. El
Dr. Flood participa en el comité de investigación de la Sociedad de Anestesia Obstétrica y Perinatología y
en el Comité de Dolor Crónico de la ASA. Los autores restantes han declarado que no tienen ningún
conflicto de interés potencial. Flood participa en el comité de investigación de la Sociedad de Anestesia
Obstétrica y Perinatología y en el Comité de Dolor Crónico de la ASA. Los autores restantes han declarado
que no tienen ningún conflicto de interés potencial. Flood participa en el comité de investigación de la
Sociedad de Anestesia Obstétrica y Perinatología y en el Comité de Dolor Crónico de la ASA. Los autores
restantes han declarado que no tienen ningún conflicto de interés potencial.
El Colegio Estadounidense de Medicina de Cuidados Críticos (ACCM), que honra a
las personas por sus logros y contribuciones a la medicina multidisciplinaria de
cuidados críticos, es el órgano consultivo de la Sociedad de Medicina de Cuidados
Críticos (SCCM) que posee experiencia reconocida en la práctica de cuidados
críticos. El Colegio ha desarrollado pautas administrativas y parámetros de
práctica clínica para el profesional de cuidados intensivos. Continuamente se
desarrollan nuevas pautas y parámetros de práctica, y los actuales se revisan y
revisan sistemáticamente.
Para obtener información sobre este artículo, envíe un correo electrónico a: j.devlin@neu.edu
Objetivo:Actualizar y ampliar las Guías de práctica clínica para
el manejo del dolor, la agitación y el delirio en pacientes
adultos en la UCI de 2013.
Diseño:Treinta y dos expertos internacionales, cuatro metodólogos y cuatro
sobrevivientes de enfermedades críticas se reunieron virtualmente al menos una vez al
mes. Todos los grupos de secciones se reunieron cara a cara en los congresos anuales
de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos; las conexiones virtuales incluyeron a
aquellos que no pudieron asistir. Se desarrolló a priori una política formal de conflicto
de intereses y se aplicó durante todo el proceso. Teleconferencias y
Septiembre 2018 • Volumen 46 • Número 9

Las discusiones electrónicas entre los subgrupos y el panel completo
fueron parte del desarrollo de las directrices. Todos los miembros del panel
completaron una revisión de contenido general cara a cara en enero de
2017. Métodos:Los expertos en contenido, los metodólogos y los
sobrevivientes de la UCI estuvieron representados en cada una de las cinco
secciones de las pautas: dolor, agitación/sedación, delirio, inmovilidad
(movilización/rehabilitación) y sueño (interrupción). Cada sección creó
Población, Intervención, Comparación y Resultado, y preguntas descriptivas
no procesables basadas en la relevancia clínica percibida. Luego, el grupo
de la guía votó su clasificación y los pacientes priorizaron su importancia.
Para cada pregunta de Población, Intervención, Comparación y Resultado,
las secciones buscaron la mejor evidencia disponible, determinaron su
calidad y formularon recomendaciones como declaraciones de prácticas
"fuertes", "condicionales" o "buenas" basadas en la calificación de la
evaluación, el desarrollo y las recomendaciones. Principios de evaluación.
Además, se identificaron explícitamente lagunas en la evidencia y
advertencias clínicas. Resultados:El panel de Dolor, Agitación/Sedación,
Delirio, Inmovilidad (movilización/rehabilitación) y Sueño (interrupción)
emitió 37 recomendaciones (tres fuertes y 34 condicionales), dos
declaraciones de buenas prácticas y 32 declaraciones no procesables sin
calificar. Tres preguntas de la lista de preguntas priorizadas centradas en el
paciente permanecieron sin recomendación.
Conclusiones:Encontramos un acuerdo sustancial entre una gran cohorte
interdisciplinaria de expertos internacionales con respecto a la evidencia
que respalda las recomendaciones y las brechas restantes en la literatura
sobre la evaluación, prevención y tratamiento del dolor, la agitación/
sedación, el delirio, la inmovilidad (movilización/rehabilitación) y el sueño
( disrupción) en adultos gravemente enfermos. Destacar esta evidencia y las
necesidades de investigación mejorará el manejo del dolor, la agitación/
sedación, el delirio, la inmovilidad (movilización/rehabilitación) y el sueño
(interrupción) y sentará las bases para mejorar los resultados y la ciencia en
esta población vulnerable. (Crit Care Med2018; 46:e825–e873) Palabras
clave:delirio; pautas; inmovilidad; cuidados intensivos; movilización; dolor;
sedación; dormir
C
Las guías de práctica clínica se publican, a menudo por
sociedades profesionales, porque proporcionan una revisión
actualizada y transparentemente analizada de investigaciones
relevantes con el objetivo de guiar la práctica clínica. La guía de dolor,
agitación/sedación, delirio, inmovilidad (rehabilitación/movilización) y
(interrupción) del sueño (PADIS) de 2018 se basa en esta misión al
actualizar las guías de dolor, agitación y delirio (PAD) de 2013 (1); al
agregar dos temas de atención clínica inextricablemente relacionados:
rehabilitación/movilización y sueño; al incluir pacientes como
colaboradores y coautores; e invitando a un panel internacional de
expertos de países de altos ingresos como un primer paso hacia la
incorporación de prácticas y conocimientos más diversos de la
comunidad global de cuidados intensivos.
Los lectores encontrarán fundamentos para 37 recomendaciones
(derivadas de preguntas procesables de Paciente, Intervención,
Comparación y Resultado [PICO]); dos declaraciones de buenas prácticas
sin calificar (derivadas de preguntas PICO procesables donde es inequívoco,
los beneficios de la intervención superan los riesgos pero no existe
evidencia directa para respaldar la intervención); y 32 declaraciones sin
calificar (derivadas de declaraciones descriptivas no accionables)
Medicina de Terapia Intensiva
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Artículo especial en línea
preguntas) en las cinco secciones de la guía. Las figuras y tablas de contenido
digital complementarias vinculadas a esta guía brindan antecedentes sobre cómo
se establecieron las preguntas, los perfiles de la evidencia, las tablas de evidencia
a decisión utilizadas para desarrollar recomendaciones y los resultados de la
votación. En cada sección se destacan las lagunas en la evidencia y las direcciones
de investigación futuras. Las cinco secciones de esta guía están interrelacionadas
y, por lo tanto, la guía debe considerarse en su totalidad y no como
recomendaciones discretas.
La traducción del conocimiento y la efectividad de la implementación son una
transición importante para nuestro documento de guía y trabajan para fomentar
los avances en la práctica clínica relacionada con la evaluación, la prevención y el
tratamiento de PADIS. Se encuentra disponible un artículo sobre implementación
e integración de la guía PADIS creado por separado para facilitar esto (2). Muchos
desafíos caracterizan el desarrollo de programas educativos y de mejora de la
calidad relacionados con PADIS. Aunque algunos no han logrado los resultados
esperados (3, 4), muchos esfuerzos de mejora de la calidad en este campo han
tenido éxito (5–10).
MÉTODOS
El panel siguió la metodología del grupo de trabajo Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) para
el desarrollo de guías de práctica clínica. Los presidentes de la guía, con
aportes del equipo de metodología, crearon un protocolo antes de
comenzar el trabajo formal en la guía. Los presidentes, jefes de grupo y
miembros del panel, con aportes de los sobrevivientes de la UCI (11),
seleccionaron temas que son importantes para los pacientes y los médicos
en ejercicio. Se elaboró una lista de preguntas para cada tema y se
priorizaron las preguntas y los resultados a través de una encuesta
electrónica siguiendo los principios GRADE (12).
Una vez finalizada la lista de preguntas, un bibliotecario de la
universidad realizó una revisión de la literatura de cinco bases de datos
electrónicas desde 1990 hasta octubre de 2015 en base a temas prioritarios
votados por los miembros y revisados por sobrevivientes de
enfermedades graves. El bibliotecario finalizó los términos de búsqueda
relevantes con los grupos y extrajo literatura basada en estos temas
priorizados. Estas publicaciones luego se evaluaron por su rigor
metodológico que determinó la más alta calidad de evidencia disponible
por resultado y por pregunta de acuerdo con la guía GRADE. La evaluación
de la evidencia se realizó determinando su relevancia para cada pregunta;
los miembros con un conflicto de interés financiero o intelectual no
revisaron las preguntas relacionadas con su conflicto. La selección de texto
completo se realizó por duplicado. Cada grupo utilizó el marco GRADE de
evidencia a decisión para formular las recomendaciones preliminares (12).
Además, los comentarios de los cinco grupos sobre las recomendaciones
generales y la bibliografía proporcionada para respaldarlas fueron
revisados por el presidente y el vicepresidente después de la votación de
las recomendaciones y evaluados por posibles o percibidos conflictos.
Posteriormente, las recomendaciones fueron discutidas en persona
entre el panel completo. Luego, solo los miembros que no tenían ningún
conflicto de interés manifiesto o potencial votaron electrónicamente por
cada recomendación. Definimos consenso como un acuerdo superior al 80
% con una tasa de respuesta superior al 70 %. Los sobrevivientes de la UCI
participaron en cada paso del desarrollo de la guía, lo que proporcionó una
perspectiva única para esta guía. Utilizamos los criterios GRADE para
formular declaraciones de buenas prácticas cuando correspondía (11). Para
preguntas descriptivas no procesables, la evidencia fue
www.ccmjournal.org e827
Devlin et al.
se proporcionaron declaraciones resumidas y sin calificar. Una descripción
completa de los métodos se encuentra enApéndice Suplementario 1(
Contenido digital complementario 1, http://links.lww.com/CCM/D759). Una
descripción detallada de las innovaciones metodológicas que caracterizan
estas guías se publica por separado (13).
DOLOR
El manejo del dolor es complejo porque los patrones de dolor son muy
individuales (p. ej., agudo, crónico y agudo sobre crónico), surge de
diferentes fuentes (p. ej., somático, visceral y neuropático), y los
pacientes tienen percepciones subjetivas y tolerabilidad Un enfoque
consistente para la evaluación y el manejo del dolor es primordial
dadas las características únicas de los adultos en estado crítico que
incluyen problemas de comunicación, estado mental alterado,
ventilación mecánica, procedimientos y uso de dispositivos invasivos,
interrupción del sueño y estado de inmovilidad/movilidad (14).
Los adultos en estado crítico experimentan dolor de moderado a
intenso en reposo (15) y durante los procedimientos de atención estándar
(16). El dolor se define como “una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o descrita en
términos de dicho daño” (17). El dolor debe ser considerado como
“cualquier cosa” que la persona que experimenta dice que es, existiendo
“siempre que” la persona que experimenta dice que existe (18). Aunque la
medida estándar de referencia del dolor es el autoinforme del paciente, la
incapacidad de comunicarse claramente no niega la experiencia del dolor
del paciente ni la necesidad de un manejo adecuado del dolor (19).
Afortunadamente, las escalas de dolor conductual validadas proporcionan
medidas alternativas para la evaluación del dolor en aquellos pacientes que
no pueden autoinformar su dolor. El dolor intenso afecta negativamente al
estado del paciente (p. ej., inestabilidad cardíaca, compromiso respiratorio,
inmunosupresión) en adultos críticamente enfermos; la implementación de
protocolos de manejo del dolor estandarizados y basados en la evaluación
mejora los resultados de la UCI y la práctica clínica (5, 20). La dosificación
analgésica cuidadosamente titulada es importante cuando se equilibran los
beneficios frente a los riesgos potenciales de la exposición a los opioides
(21–25). En esta sección de la guía, abordamos tres preguntas procesables y
dos preguntas descriptivas relacionadas con la experiencia del dolor de
adultos en estado crítico (consulte la lista de temas prioritarios enTabla
Suplementaria 1[Supplemental Digital 2, http://links.lww.com/CCM/D760] y
los resultados de la votación enTabla Suplementaria 2[Contenido digital
complementario 3, http://links.lww.com/CCM/D761]). Los resúmenes de
evidencia y las tablas de evidencia a decisión que se usan para desarrollar
recomendaciones para el grupo de dolor están disponibles en Tabla
Suplementaria 3(Supplemental Digital Content 4, http://links.lww.com/
CCM/D762), y los diagramas de bosque para todos los metanálisis están
disponibles enFigura complementaria 1(Contenido digital
complementario 5, http://links.lww.com/CCM/D763).
Factores de riesgo
Pregunta:¿Qué factores influyen en el dolor en adultos críticamente enfermos tanto
durante el reposo como durante los procedimientos?
Declaraciones sin calificar:El dolor en reposo está influenciado por factores
tanto psicológicos (p. ej., ansiedad y depresión) como demográficos (p. ej., edad
joven, una o más comorbilidades y antecedentes de cirugía).
El dolor durante un procedimiento está influenciado por la intensidad del dolor previo al
procedimiento, el tipo de procedimiento, la cirugía o el traumatismo subyacente.
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diagnósticos y factores demográficos (edad más joven, sexo
femenino y etnia no blanca).
Razón fundamental:El dolor es común en adultos críticamente enfermos en
reposo y durante procedimientos que incluyen actividades regulares (p. ej., girar)
y procedimientos discretos (p. ej., inserción de catéter arterial). Las pautas
anteriores documentan la incidencia, la frecuencia, la gravedad y el impacto del
dolor (1): 1) los pacientes adultos de la UCI médica, quirúrgica y de trauma
experimentan dolor de forma rutinaria, tanto en reposo como durante la
atención estándar de la UCI; 2) el dolor de procedimiento es común en pacientes
adultos de la UCI; y 3) el dolor en pacientes adultos de cirugía cardiaca es común
y mal tratado; las mujeres experimentan más dolor que los hombres. La nueva
pregunta descriptiva de esta guía se centra en estudios observacionales que han
identificado factores asociados con el dolor en pacientes de la UCI en reposo y
durante los procedimientos.
Durante el descanso. Cinco estudios (que evaluaron de 74 a 5176 pacientes cada uno) describen factores asociados con el
dolor en poblaciones de UCI médicas, quirúrgicas y de trauma (26–30). El tiempo desde el reconocimiento del dolor hasta el inicio
del analgésico, que el dolor sea peor de lo que esperaba el paciente y la duración de la estancia en la UCI (LOS) son predictores
significativos de una mayor intensidad del dolor autoinformado (26). La cantidad de analgésico administrado después de una cirugía
cardíaca y abdominal en la UCI es un predictor significativo de la intensidad del dolor posterior, el efecto del dolor (es decir, la
experiencia emocional) y la sensación del dolor (es decir, la calidad del dolor relacionada con la dimensión sensorial de la
experiencia del dolor) (27). Entre 301 pacientes con ventilación mecánica, la edad más joven y la cirugía previa predijeron un mayor
dolor en reposo (28). Después de la cirugía cardíaca, los pacientes con ansiedad o depresión preoperatoria tienen un mayor nivel de
intensidad del dolor autoinformado (29). Una gran cohorte de 5176 adultos médicos en la UCI informó los siguientes predictores de
referencia de mayor intensidad del dolor autoinformado durante la admisión en la UCI: edad más joven; necesidad de apoyo para
realizar las actividades de la vida diaria; número de comorbilidades como enfermedades cardíacas y pulmonares; depresión;
ansiedad; y una expectativa de una futura mala calidad de vida (30). Los médicos deben hacer un esfuerzo para obtener información
de todas las fuentes relevantes, incluidos familiares y otros cuidadores, sobre los antecedentes de enfermedad de su paciente antes
de la UCI para considerar mejor estos factores en los planes para mejorar la comodidad del paciente. 176 adultos médicos en la UCI
informaron los siguientes predictores de referencia de mayor intensidad del dolor autoinformado durante la admisión en la UCI:
edad más joven; necesidad de apoyo para realizar las actividades de la vida diaria; número de comorbilidades como enfermedades
cardíacas y pulmonares; depresión; ansiedad; y una expectativa de una futura mala calidad de vida (30). Los médicos deben hacer
un esfuerzo para obtener información de todas las fuentes relevantes, incluidos familiares y otros cuidadores, sobre los
antecedentes de enfermedad de su paciente antes de la UCI para considerar mejor estos factores en los planes para mejorar la
comodidad del paciente. 176 adultos médicos en la UCI informaron los siguientes predictores de referencia de mayor intensidad del
dolor autoinformado durante la admisión en la UCI: edad más joven; necesidad de apoyo para realizar las actividades de la vida
diaria; número de comorbilidades como enfermedades cardíacas y pulmonares; depresión; ansiedad; y una expectativa de una
futura mala calidad de vida (30). Los médicos deben hacer un esfuerzo para obtener información de todas las fuentes relevantes,
incluidos familiares y otros cuidadores, sobre los antecedentes de enfermedad de su paciente antes de la UCI para considerar mejor estos factores en lo
Durante los procedimientos. Un total de 12 estudios (que evaluaron de 30 a
5957 pacientes cada uno) evaluaron el nivel de dolor, principalmente a través de
autoinformes de los pacientes, durante 12 procedimientos diferentes en diversas
poblaciones de UCI (es decir, médica, quirúrgica, cardiovascular, traumatológica y
neurológica) (27 , 28, 31–37). Los siguientes procedimientos se asocian con el
mayor aumento de la intensidad del dolor: inserción de un catéter arterial,
extracción del tubo torácico (CTR), extracción del drenaje de la herida (16), giro
(32) y reposicionamiento, y succión traqueal (37). (Puede encontrar una lista
completa de procedimientos dolorosos enTabla Suplementaria 4[Supplemental
Digital Content 6, http://links.lww.com/CCM/D764].) Los pacientes con
antecedentes/diagnósticos quirúrgicos o traumatismos tuvieron peor dolor
durante el procedimiento (32), al igual que los más jóvenes (37), mujeres (33), y
pacientes no blancos (34, 37); sin embargo, en un informe que evaluó seis
procedimientos (35), no se encontró asociación entre la intensidad del dolor del
procedimiento y la edad, excepto durante el cuidado de la herida y la succión
traqueal.
Se encontró que el uso de opioides antes o durante un procedimiento es un factor de riesgo para un
mayor dolor en el procedimiento en un reciente estudio multinacional de gran tamaño.
Septiembre 2018 • Volumen 46 • Número 9

(16), pero no en un estudio más pequeño y antiguo limitado a pacientes quirúrgicos de
la UCI (27). Esta divergencia puede deberse a un enfoque en la dosis en lugar de la
eficacia de la terapia con opioides, las administraciones de opioides a destiempo (en
relación con el procedimiento) y la inclusión de pacientes con exposición previa a los
opioides. Dichos hallazgos enfatizan la importancia de la evaluación del dolor antes del
procedimiento y la analgesia preventiva, cuando corresponda, para los procedimientos
que se sabe que causan dolor. De hecho, el dolor severo relacionado con el
procedimiento se asocia con eventos adversos severos (p. ej., taquicardia, bradicardia,
hipertensión, hipotensión, desaturación, bradipnea y dificultad del ventilador) (21) que
pueden prevenirse con una evaluación adecuada del dolor y analgesia preventiva.
Brechas de evidencia:La investigación futura debe incluir lo siguiente:
1) una exploración del efecto de las variables sociodemográficas como la edad, el
género y el origen étnico que pueden afectar el dolor y la respuesta a la
intervención farmacológica; 2) identificación de factores farmacocinéticos,
farmacogenómicos y asociados al género que influyen en las respuestas
analgésicas; 3) una determinación de qué comportamientos relacionados con el
dolor predicen el dolor autoinformado; 4) el desarrollo y estudio de medidas
objetivas (p. ej., respuesta de dilatación del reflejo pupilar) para determinar el
dolor antes y durante un procedimiento planificado en pacientes que no pueden
autoinformar el dolor; 5) identificación de biomarcadores asociados al dolor; 6)
realización de ensayos clínicos de intervenciones de manejo del dolor durante los
procedimientos; y 7) investigación de la relación entre la eficacia de los opioides,
la tolerancia a los opioides, la hiperalgesia relacionada con los opioides y el dolor
relacionado con los procedimientos (38).
Evaluación
Pregunta:¿Cuáles son los métodos de evaluación del dolor más confiables y válidos para
usar en adultos críticamente enfermos?
Escalas de autoinforme.
Declaraciones sin calificar:El autoinforme de dolor de un paciente es el
estándar de referencia para la evaluación del dolor en pacientes que pueden
comunicarse de manera confiable.
Entre los adultos en estado crítico que pueden autoinformar el dolor, la
escala de calificación numérica (NRS) de 0 a 10 administrada verbal o
visualmente es una escala de dolor válida y factible.
Razón fundamental:Cuatro estudios sirvieron para responder a la
pregunta anterior (39–42). Un estudio evaluó el dolor en 111 pacientes
de UCI médicos/quirúrgicos en un orden aleatorio utilizando cinco
escalas de autoinforme diferentes: 1) escala analógica visual horizontal
(VAS-H) de 0–10 cm; 2) Escala visual analógica (EVA) vertical de 0 a 10
cm; 3) Escala Descriptora Verbal (VDS): sin dolor, dolor leve, dolor
moderado, dolor severo y dolor extremo); 4) 0–10 NRS Oral (NRS-O); y
5) 0–10 NRS Visual (NRS-V) en formato horizontal (39). El NRS-V tuvo la
mayor tasa de éxito (es decir, respuesta obtenida) (91%); la EVA-H la
más baja (66%). La tasa de éxito de NRS-V fue significativamente
mayor que la de VDS y VAS (ambospags<0,001) y NRS-O (pags<0,05).
También tuvo la mejor sensibilidad, valor predictivo negativo y
precisión; dada su facilidad de uso, fue el más favorecido por los
pacientes de la UCI.
La escala 0-10 Faces Pain Thermometer (FPT) (formato vertical de 4,25 ×
14), validada en 105 pacientes postoperatorios de cirugía cardíaca en la
UCI, reveló puntajes FPT más altos durante el giro y una buena correlación
con el VDS para el dolor, lo que respalda su validez de construcción (43). Los
pacientes evaluaron las caras y los números en el FPT
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favorablemente y casi todos lo calificaron como fácil de usar y útil para
identificar la intensidad del dolor. En comparación con la NRS de 0 a 10, la
escala FACES de Wong-Baker dio como resultado puntajes de dolor más
altos, lo que sugiere que las escalas de dolor desarrolladas para niños
deben evaluarse con cautela antes de usarse en adultos (41). Finalmente,
en otro estudio (42), los pacientes de la UCI de cirugía cardiovascular
afirmaron que la NRS 0-10 o Verbal Rating Scale (VRS) de seis descriptores
es mejor para evaluar su dolor que la EVA 0-100; prefieren que su dolor sea
evaluado con el VRS (frente al 0-10 NRS). En resumen, el 0-10 NRS en un
formato visual es la mejor escala de dolor autoinformado para usar en
adultos críticamente enfermos. Se debe considerar una escala descriptiva
del dolor como la VDS para los pacientes de la UCI que no pueden usar una
escala con formato numérico como la NRS de 0 a 10.
Herramientas de evaluación del comportamiento.
Declaración sin calificar:Entre los adultos críticamente enfermos
incapaces de autoinformar el dolor y en quienes los comportamientos son
observables, la Escala de dolor conductual en pacientes intubados (BPS) y
no intubados (BPS-NI) y la Herramienta de observación del dolor en
cuidados críticos (CPOT) demuestran la mayor validez y confiabilidad para
monitorear el dolor.
Razón fundamental:Actualizamos este análisis psicométrico de las
herramientas de evaluación del dolor conductual, que se inició en las
guías de 2013 (1) y en una revisión sistemática (44). Cincuenta y tres
artículos se referían al desarrollo, validación e implementación de 12
escalas de dolor para uso en adultos en estado crítico que no pueden
autoinformar el dolor. Se incluyeron cuatro escalas de dolor
adicionales: la escala FACES (45), el sistema de codificación de acción
facial (46), el dolor en demencia avanzada (PAINAD) (47) y la
herramienta de evaluación del dolor conductual (BPAT) (48). En este
análisis, consideramos que una escala de dolor con una puntuación de
calidad psicométrica de 15 a 20 tiene muy buenas propiedades
psicométricas; una puntuación de 12 a 14,9 buenas propiedades
psicométricas; 10–11.9 algunas propiedades psicométricas aceptables;
y 0–9.9 muy pocas propiedades psicométricas reportadas y/o
resultados inaceptables (1, 49).Tabla Suplementaria 5(Contenido
digital complementario 7, http://links.lww.com/CCM/D765), y las
puntuaciones psicométricas y la calidad de la evidencia que respalda
cada escala de dolor se describen enTabla Suplementaria 6(
Contenido digital complementario 8, http://links.lww.com/CCM/D766).
El CPOT y el BPS siguen siendo las escalas más sólidas para evaluar
el dolor en adultos en estado crítico que no pueden autoinformarse.
Cada uno tiene muy buenas propiedades psicométricas con
puntuaciones de 16,7 y 15,1, respectivamente. El BPS-NI obtuvo una
puntuación ponderada psicométrica de 14,8. Aunque tanto el BPS
como el CPOT han sido validados en grandes muestras de UCI
médicas, quirúrgicas y de trauma (50–54), los estudios que involucran
pacientes con lesiones cerebrales que utilizan el BPS (50, 51) y el CPOT
(52–54) son pequeños . En la población con lesión cerebral, aunque la
validez de constructo de ambas escalas está respaldada por puntajes
más altos durante los procedimientos dolorosos (frente a los
procedimientos de reposo y no dolorosos), los pacientes expresaron
predominantemente conductas relacionadas con el dolor que estaban
relacionadas con el nivel de conciencia; las muecas y la rigidez
muscular se observaron con menos frecuencia (50, 52–54). Un estudio
adicional (51),
www.ccmjournal.org e829
Devlin et al.
Es de destacar que las escalas conductuales del dolor se han
validado en los siguientes idiomas (que no sean francés ni inglés):
CPOT: mandarín (55), coreano (56), español (57) y sueco (58); BPS y
BPS-NI—Mandarín (59).
La BPAT, la primera herramienta de evaluación conductual del
dolor que se sometió a validación internacional, obtuvo una
puntuación ponderada psicométrica de 10,6 cuando se probó en su
versión original en inglés y en otros 12 idiomas entre 3851 adultos en
estado crítico de 28 países (48). Esto es menos de lo informado para el
BPS o el CPOT porque la viabilidad y el impacto de su uso una vez
implementado en la práctica clínica aún deben investigarse. Para
cuando se complete esta investigación de implementación, puede ser
de utilidad en países/idiomas donde ni el BPS ni el CPOT han sido
validados (48). Cada una de las otras escalas consideradas (es decir, la
Cara, las Piernas, la Actividad, el Llanto, la Consolabilidad, la
Herramienta de Evaluación del Dolor No Verbal, el DOLOR, el BOT, las
CARAS, la Escala de Componentes de Miedo-Evitación y el DOLOR)
tenían baja puntuaciones psicométricas ponderadas (< 10).
Reporteros delegados.
Declaración sin calificar:Cuando corresponda, y cuando el paciente no
pueda autoinformarse, la familia puede participar en el proceso de
evaluación del dolor de su ser querido.
Razón fundamental:La intensidad y la angustia de 10 síntomas diferentes del paciente, incluido el dolor, fueron
evaluadas de forma independiente por pacientes de la UCI, enfermeras, médicos y familiares (60). Tanto para la
intensidad del dolor como para la angustia por el dolor, se encontró que los informes de los informantes apoderados
de la familia estaban más cerca de los autoinformes de los pacientes de la UCI que los de las enfermeras y los
médicos de los pacientes. Sin embargo, la concordancia entre familiares y pacientes fue solo moderada. Un segundo
estudio comparó la percepción del dolor de la enfermera de la UCI y del paciente en nueve procedimientos utilizando
una escala de 10 puntos. Aunque las puntuaciones de dolor de los pacientes y las enfermeras para la inserción de la
sonda nasogástrica y la aspiración traqueal fueron similares, fueron significativamente más altas entre las
enfermeras (frente a los pacientes) para el cambio de posición, la inyección subcutánea, las pruebas de azúcar en
sangre y la medición de la presión arterial (PA) (61). No se informó ninguna medida estadística de concordancia entre
las puntuaciones de la enfermera y de los pacientes de la UCI. Finalmente, en comparación con los autoinformes de
pacientes gravemente enfermos, los sustitutos identificaron correctamente la presencia de dolor el 74 % de las veces
y la gravedad del dolor el 53 % de las veces, con una tendencia a sobrestimar la intensidad del dolor (62). Hay familias
que pueden no querer participar en la evaluación del dolor o situaciones en las que la participación de la familia en la
evaluación del dolor no es adecuada. La participación de la familia en la evaluación del dolor no debe sustituir el
papel y el compromiso del equipo de la UCI con la evaluación sistemática del dolor y la analgesia óptima. Hay familias
que pueden no querer participar en la evaluación del dolor o situaciones en las que la participación de la familia en la
evaluación del dolor no es adecuada. La participación de la familia en la evaluación del dolor no debe sustituir el
papel y el compromiso del equipo de la UCI con la evaluación sistemática del dolor y la analgesia óptima. Hay familias
que pueden no querer participar en la evaluación del dolor o situaciones en las que la participación de la familia en la
evaluación del dolor no es adecuada. La participación de la familia en la evaluación del dolor no debe sustituir el
papel y el compromiso del equipo de la UCI con la evaluación sistemática del dolor y la analgesia óptima.
Medidas fisiológicas.
Declaración sin calificar:Signos vitales (VS) (es decir, frecuencia cardíaca
[HR], BP, frecuencia respiratoria [RR], saturación de oxígeno [Sp
2
o],y CO
espiratorio2 final) no son indicadores válidos para el dolor en adultos en
estado crítico y solo deben usarse como señales para iniciar una evaluación
adicional utilizando métodos apropiados y validados, como el autoinforme
del dolor del paciente (siempre que sea posible) o una escala conductual (es
decir, BPS, BPS-NI, CPOT).
Razón fundamental:Las pautas de 2013 establecen que la VS no debe
usarse sola para evaluar el dolor en adultos en estado crítico (1). Catorce
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estudios (cuatro nuevos desde las guías de 2013) (norte=30–755 pacientes)
evaluó la validez del uso de VS para la evaluación del dolor en varias
poblaciones de UCI e informó resultados inconsistentes (31, 34, 37, 63–73).
En 11 de 14 estudios, se encontró que la FC y/o la PA aumentaban cuando
los pacientes de la UCI estaban expuestos a un procedimiento nociceptivo
(p. ej., aspiración endotraqueal/traqueal) en comparación con el reposo o
un procedimiento no nociceptivo (p. ej., inflado del manguito, cuidado de
los ojos) ( 34, 37, 63–71). Sin embargo, estos aumentos de la FC y la PA (< 20
% en todos los estudios) no fueron considerados clínicamente significativos
por los autores. Además, se encontró que VS aumentaba durante los
procedimientos nociceptivos y no nociceptivos, lo que sugiere la falta de
validez de estos indicadores (68, 70, 72–74). En algunos estudios, el RR
aumentó y/o el CO al final de la espiración disminuyó durante un
procedimiento
2
doloroso (64, 65, 68), mientras que Spodisminuido (65, 69).
Excepto
2
por las asociaciones encontradas entre estos VS (es decir, HR, RR y
Spo)y el dolor descrito por los propios pacientes
2
de la UCI de cirugía
cardiaca (64) y por adultos en estado crítico con un traumatismo
craneoencefálico (TCE) (74), no se observó una asociación entre los cambios
del SV y el dolor autoinformado por los pacientes (65, 67, 68, 70). En un
proyecto de mejora de la calidad (19), los cambios en la VS (p. ej.,
taquicardia, bradicardia, hipertensión, hipotensión, desaturación y
bradipnea) durante la atención de enfermería (baño, masaje, cambio de
sábanas, reposicionamiento) se consideraron efectos adversos relacionados
con el dolor intenso. eventos. Aunque los cambios de VS pueden
considerarse eventos adversos relacionados con el dolor, no deben usarse
para la evaluación del dolor en adultos en estado crítico.
Brechas de evidencia:Al evaluar las escalas de intensidad del dolor
autoinformadas, se requiere investigación adicional que compare las
escalas de dolor FACES con otras escalas de calificación (p. ej., NRS, VDS y
VAS) en poblaciones heterogéneas de UCI. Se debe explorar el hecho de
que los miembros de la familia actúen como informantes indirectos
utilizando herramientas de evaluación del dolor conductual (p. ej., BPS/BPS-
NI y CPOT) para pacientes de la UCI que no pueden autoinformarse. Las
escalas conductuales son las medidas alternativas a utilizar cuando el
paciente no puede autoinformarse (75). Las revisiones de la escala podrían
mejorar la validez de su uso en pacientes de la UCI con lesión cerebral y
otros pacientes neurológicamente críticos (como aquellos con
enfermedades neuromusculares); Se fomenta la investigación sobre la
aplicación de la BPAT en la práctica de la UCI. Sin embargo, existen
situaciones para las cuales las escalas de comportamiento son imposibles
de usar (por ejemplo,≤ -4). En tales situaciones, actualmente no hay
métodos alternativos disponibles para los médicos de la UCI. Se debe
explorar otra tecnología que pueda ser útil en el proceso de evaluación del
dolor en la UCI. La tecnología que mide la variabilidad de la FC (p. ej., el
índice de nocicepción de analgesia) (76, 77) o que incorpora
simultáneamente diferentes parámetros fisiológicos (p. ej., el índice de nivel
de nocicepción) (78) puede ser relevante. La dilatación del reflejo pupilar
mediante videopupilametría ha mostrado resultados prometedores en la
evaluación del dolor de adultos críticamente enfermos (79–81), pero se
necesita investigación futura para investigar los beneficios, los daños y la
viabilidad de la implementación en la UCI.
Adyuvantes farmacológicos de la terapia con opioides Los opioides siguen siendo un
pilar para el tratamiento del dolor en la mayoría de los entornos de la UCI. Sin embargo,
sus efectos secundarios preocupan a los médicos debido a
Septiembre 2018 • Volumen 46 • Número 9

preocupaciones de seguridad importantes, como la sedación, el
delirio, la depresión respiratoria, el íleo y la inmunosupresión, pueden
prolongar la estancia en la UCI y empeorar el resultado del paciente
después de la UCI. Se ha utilizado un enfoque de "analgesia
multimodal" en el entorno perioperatorio para reducir el uso de
opiáceos y optimizar la analgesia y la rehabilitación posoperatorias
(82). Los analgésicos no opiáceos como paracetamol, nefopam,
ketamina, lidocaína, agentes neuropáticos y fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se han evaluado en adultos en
estado crítico con el objetivo de evitar el uso de opiáceos y mejorar la
eficacia analgésica. Además de los opioides, estas alternativas
analgésicas no opioides pueden combinarse con anestésicos
regionales e intervenciones no farmacológicas conocidas por reducir
el dolor (ver más abajo). dosis, duración,
Paracetamol.
Pregunta:¿Se debe usar paracetamol como complemento de un
opioide (frente a un opioide solo) para el control del dolor en adultos
en estado crítico?
Recomendación:Sugerimos el uso de paracetamol como
complemento de un opioide para disminuir la intensidad del dolor y el
consumo de opioides para el control del dolor en adultos en estado
crítico (recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad).
Razón fundamental:Dos ensayos controlados aleatorizados (RCT) de
grupos paralelos y de un solo centro evaluaron el paracetamol intravenoso
1 g cada 6 horas (q6h) versus placebo de forma doble ciego en 113
pacientes de cirugía cardiaca (83) y en un diseño abierto en 40 UCI
postquirúrgicas abdominales pacientes (84). Después de 24 horas, el
análisis combinado de estos dos ensayos reveló una disminución en la
intensidad del dolor en reposo medida por la VAS-H (diferencia de medias
[DM], -0,5 puntos; IC del 95 %, -0,7 a -0,2; calidad moderada) y en consumo
de opiáceos (DM, –4,5 mg [equivalentes de morfina]; IC del 95 %, –6,6 a –
2,5; calidad moderada) en los grupos de paracetamol. En el estudio que
demostró la mayor reducción en el consumo de opioides (84), el tiempo
hasta la extubación, la sedación y la tasa de náuseas mejoraron
significativamente en el grupo de paracetamol. El riesgo de hipotensión
asociada con el paracetamol intravenoso (una disminución de la presión
arterial media > 15 mm Hg puede ocurrir hasta en el 50 % de los pacientes)
puede impedir su uso en algunos pacientes (85). Dados estos hallazgos, los
miembros del panel sugieren el uso de paracetamol (IV, oral o rectal) para
disminuir la intensidad del dolor y el consumo de opioides al tratar el dolor
en pacientes en estado crítico, particularmente en pacientes con mayor
riesgo de problemas de seguridad asociados con los opioides (p. ej.,
pacientes en estado crítico recuperándose de una cirugía abdominal y en
riesgo de íleo o náuseas y vómitos). Aunque el paracetamol intravenoso fue
la intervención evaluada en los dos estudios relevantes, el panel consideró
que esta recomendación condicional era generalizable a todas las vías de
administración de paracetamol. Aunque no se ha estudiado en los
enfermos críticos, la absorción (es decir, biodisponibilidad) del paracetamol
administrado por vía oral o rectal puede reducirse en algunos subgrupos de
pacientes en estado crítico (p. ej., aquellos que requieren apoyo con
vasopresores). La vía de administración IV puede ser preferible en estas
situaciones, en equilibrio con el riesgo de hipotensión descrito con la
administración IV (pero no enteral) de paracetamol. El costo de adquisición
y la disponibilidad del acetaminofeno intravenoso varían ampliamente
entre países y probablemente influirán en la decisión de usar esta
formulación específica de acetaminofeno en adultos críticamente enfermos.
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Nefopam.
Pregunta:¿Se debe usar nefopam como complemento o como
reemplazo de un opioide (frente a un opioide solo) para el tratamiento del
dolor en adultos en estado crítico?
Recomendación: Sugerimos usar nefopam (si es factible) ya sea
como complemento o reemplazo de un opioide para reducir el uso de
opioides y sus preocupaciones de seguridad para el manejo del dolor
en adultos en estado crítico (recomendación condicional, evidencia de
muy baja calidad).
Razón fundamental:El nefopam es un analgésico no opioide que ejerce
su efecto al inhibir la recaptación de dopamina, noradrenalina y serotonina
en los espacios espinal y supraespinal. Una dosis de 20 mg tiene un efecto
analgésico comparable a 6 mg de morfina IV (86). A diferencia de los AINE
selectivos no ciclooxigenasa (COX)-1 (p. ej., ketorolaco), el nefopam no tiene
efectos perjudiciales sobre la hemostasia, la mucosa gástrica o la función
renal; a diferencia del paracetamol, no tiene efectos perjudiciales sobre la
función hepática y, a diferencia de los opioides, no tiene efectos
perjudiciales sobre la vigilancia, el impulso ventilatorio y la motilidad
intestinal. Sin embargo, el uso de nefopam puede estar asociado con
taquicardia, glaucoma, convulsiones y delirio. No obstante, el nefopam
puede ser una alternativa segura y eficaz o un analgésico adyuvante para
los pacientes de la UCI. Aunque no está disponible en Estados Unidos y
Canadá, El nefopam es un medicamento de bajo costo que se usa en casi 30
países. Por ejemplo, después del paracetamol, es el segundo medicamento
no opioide más utilizado en pacientes de UCI con ventilación mecánica en
Francia (87).
Un ECA de no inferioridad, doble ciego, de tres grupos, probó el efecto de
nefopam, fentanilo y una combinación de nefopam + fentanilo a media dosis,
administrados por un dispositivo de analgesia controlado por el paciente (PCA),
en 276 pacientes de cirugía cardíaca electiva en una UCI ( 88). La intensidad del
dolor autoinformada por los pacientes no fue significativamente diferente entre
los tres grupos a pesar de los volúmenes PCA similares. Las náuseas fueron
significativamente más frecuentes en el grupo de fentanilo en comparación con
los grupos de nefopam. Si está disponible, el nefopam podría usarse para reducir
el consumo de opioides y los efectos secundarios asociados con los opioides,
como náuseas, después de una evaluación de la relación riesgo-beneficio de
todas las opciones analgésicas disponibles y una reevaluación del paciente para
detectar posibles efectos secundarios (taquicardia, glaucoma). , convulsiones y
delirio) (89-92).
Ketamina.
Pregunta:¿Debe usarse la ketamina como complemento de un opioide (frente
a un opioide solo) para el tratamiento del dolor en adultos en estado crítico?
Recomendación:Sugerimos el uso de ketamina en dosis bajas (0,5
mg/kg IVP x 1 seguido de una infusión de 1-2 μg/kg/min) como
complemento de la terapia con opioides cuando se busca reducir el
consumo de opioides en adultos posquirúrgicos ingresados en la UCI
(recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad).
Razón fundamental:Ketamina, por sunorte-metilo-dLas propiedades de
bloqueo del receptor de aspartato (NMDA) y el potencial para reducir el
riesgo de hiperalgesia por opioides se evaluaron en adultos posoperatorios
como una estrategia para mejorar el alivio del dolor y reducir los requisitos
de opioides en dos revisiones sistemáticas fuera de la UCI (93, 94). En un
ECA doble ciego de un solo centro de 93 pacientes de la UCI después de
una cirugía abdominal, se administró ketamina adyuvante (0,5 mg/kg IV en
bolo, 2 μg/kg/min en infusión × 24 h seguida de 1 μg/kg/min × 24 h).
www.ccmjournal.org e831
Devlin et al.
asociado con un consumo reducido de morfina (DM, –22 mg; IC
del 95 %, –30 a –14; baja calidad) pero sin diferencias en la
intensidad del dolor autoinformada por los pacientes (95). El panel
señaló que la reducción del consumo de opioides es solo un
sustituto de mejores resultados centrados en el paciente. La
incidencia de efectos secundarios (es decir, náuseas, delirio,
alucinaciones, hipoventilación, prurito y sedación) no fue diferente
entre los grupos de ketamina y opioides solos. Con base en este
ECA de UCI generalmente positivo, el panel hizo una
recomendación condicional para el uso de ketamina en dosis
bajas como complemento de los opioides para optimizar el
manejo del dolor posoperatorio agudo en adultos en estado
crítico una vez que los médicos hayan considerado los beneficios y
los daños de su uso. . Debido a que este único ECA disponible en
la UCI tuvo un alto riesgo de sesgo y también se limitó a pacientes
de cirugía abdominal postoperatoria,
Medicamentos para el dolor neuropático.
Pregunta:¿Se debe usar un medicamento para el dolor neuropático (p.
ej., gabapentina, carbamazepina y pregabalina) como complemento de un
opioide (frente a un opioide solo) para el control del dolor en adultos en
estado crítico?
Recomendaciones:Recomendamos el uso de un medicamento para el
dolor neuropático (p. ej., gabapentina, carbamazepina y pregabalina) con
opioides para el tratamiento del dolor neuropático en adultos en estado
crítico (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
Sugerimos usar un medicamento para el dolor neuropático (p. ej.,
gabapentina, carbamazepina y pregabalina) con opioides para el control del
dolor en adultos de la UCI después de una cirugía cardiovascular
(recomendación condicional, evidencia de baja calidad).
Razón fundamental:Se incluyeron dos ECA en pacientes de
la UCI con síndrome de Guillain-Barré (96, 97) y dos ECA en
pacientes de la UCI con cirugía cardiaca (98, 99). Cada uno de
estos ensayos, aunque doble ciego, fue pequeño y de un solo
centro. El primer ensayo del síndrome de Guillain-Barré
comparó gabapentina (15 mg/kg/d) con placebo en 18
pacientes mediante un diseño cruzado (96). En el segundo
ensayo del síndrome de Guillain-Barré, se compararon
gabapentina (300 mg/día), carbamazepina (100 mg/día) y
placebo en 36 pacientes utilizando un diseño paralelo (97). El
análisis agrupado mostró que los agentes neuropáticos
redujeron la intensidad del dolor medida por el 0-10 NRS (MD,
-3,44 cm; IC del 95 %, -3,90 a -2,98; alta calidad). Los pacientes
que recibieron gabapentina también tuvieron una intensidad
del dolor significativamente menor que los pacientes que
recibieron carbamazepina (97).
El análisis agrupado de estos cuatro ensayos demostró una disminución
significativa en el consumo de opioides en las primeras 24 horas después
del inicio del agente neuropático (MD, -13,54 mg [equivalente de morfina];
IC del 95 %, -14,57 a -12,5; calidad moderada). Sin embargo, los cuatro ECA
incluyeron diversos opioides como tratamiento inicial: fentanilo (96, 97),
oxicodona (98) y tramadol (99), lo que puede limitar la aplicabilidad de los
resultados. En los dos ensayos posquirúrgicos, tanto el tiempo hasta la
extubación (DM, +0,36 h; IC del 95 %, –0,7 a +1,43; baja calidad) como la
duración de la UCI (DM, –0,04 d; IC del 95 %, –0,46 a +0,38; baja calidad)
fueron similares entre los grupos de medicación neuropática y no
neuropática (99).
e832 www.ccmjournal.org
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Los neurólogos consideran que la población con síndrome de
Guillain-Barré es una de las mejores poblaciones para evaluar la
eficacia de los medicamentos para el dolor neuropático (entre la
población más grande de pacientes de la UCI que pueden tener dolor
neuropático). La existencia de datos limitados y los posibles
inconvenientes del uso de medicamentos para el dolor neuropático
son distintos en la población mucho mayor de pacientes quirúrgicos
cardiovasculares; nuestra recomendación se centra en la reducción de
la exposición a opiáceos en pacientes que, en la mayoría de los casos,
no tienen dolor neuropático. La calidad de la evidencia para la
recomendación de cirugía cardiaca fue baja debido a problemas
relacionados con el riesgo de sesgo y la imprecisión (98). Los
miembros del panel estimaron que los agentes neuropáticos tenían
costos insignificantes y estaban ampliamente disponibles, aunque los
posibles efectos sedantes y cognitivos de estos agentes podrían
impedir su uso en algunos pacientes.
lidocaína.
Pregunta:¿Se debe usar la lidocaína IV como complemento de un
opioide (frente a un opioide solo) para el control del dolor en adultos en
estado crítico?
Recomendación:Sugerimos no usar rutinariamente lidocaína IV como
complemento de la terapia con opiáceos para el control del dolor en
adultos en estado crítico (recomendación condicional, evidencia de baja
calidad).
Razón fundamental:Un ECA doble ciego de un solo centro de 100 pacientes
de cirugía cardíaca que requerían una estadía posoperatoria en la UCI encontró
que la lidocaína (1,5 mg/kg en bolo IV × 1 durante 10 minutos en el momento de
la cirugía seguido de una infusión IV de 30µg/kg/min durante 48 h) versus
placebo no afectó la intensidad del dolor autoinformada por el paciente;
consumo postoperatorio de fentanilo o sedantes, tiempo hasta la extubación; ni
UCI y hospital de LOS en comparación con el placebo (100). Este estudio tuvo un
alto riesgo de sesgo relacionado con el sesgo de selección y la falta de análisis
por intención de tratar.
La evidencia de estudios fuera de la UCI ayudó a respaldar esta
recomendación. Un metanálisis que evaluó la mejora de la analgesia y los efectos
secundarios relacionados con los opioides en pacientes posoperatorios que no
fueron a la UCI informó solo evidencia de calidad baja a moderada de que la
lidocaína adyuvante, en comparación con el placebo, disminuyó las puntuaciones
de intensidad del dolor posoperatorio después de la cirugía abdominal. No
encontró una mejoría con el uso de lidocaína para resultados objetivos como el
tiempo hasta la primera evacuación intestinal espontánea después de la cirugía.
No evaluó las importantes preocupaciones de seguridad asociadas con el uso de
lidocaína (101). Aunque se desaconseja el uso de infusiones de lidocaína IV como
medicación adyuvante para la población general de la UCI, los pacientes
individuales y ciertas cohortes de la UCI quirúrgica pueden beneficiarse de esta
intervención. De nota, la influencia de la dosis y la duración de la infusión de
lidocaína IV y la variabilidad farmacocinética entre pacientes sobre el riesgo de
que ocurra toxicidad neurológica y cardíaca en la población de la UCI aún no está
clara. En este momento, las preocupaciones sobre la seguridad superan los
beneficios teóricos de su uso en la población general de UCI de adultos.
AINE.
Pregunta:¿Se debe usar un AINE selectivo para COX-1 como
complemento de un opioide (frente a un opioide solo) para el control del
dolor en adultos en estado crítico?
Septiembre 2018 • Volumen 46 • Número 9

Recomendación:Sugerimos no usar de forma rutinaria un AINE selectivo
para COX-1 como complemento de la terapia con opioides para el control
del dolor en adultos en estado crítico (recomendación condicional,
evidencia de baja calidad).
Razón fundamental:Dos ECA de un solo centro, uno que incluyó a 120
pacientes de la UCI de cirugía postabdominal en cuatro grupos paralelos
(diclofenaco 75 mg adyuvante, ketoprofeno 100 mg, indometacina 100 mg
o placebo) (102) y uno que incluyó a 43 pacientes de la UCI poscirugía
abdominal en dos grupos paralelos (ketoprofeno 100 mg adyuvante o
placebo) (103), evaluaron el papel de los AINE selectivos de la COX-1 para el
control del dolor posoperatorio en la UCI. El análisis agrupado demostró
que los AINE redujeron de manera no significativa la intensidad del dolor en
reposo a las 24 horas, según lo medido por 0-10 VAS o NRS (MD, -0,35 cm;
IC del 95 %, -0,91 a +0,21; baja calidad). En un ensayo (103), la intensidad del
dolor durante la inspiración profunda, aunque significativamente menor a
las 6 horas (DM, -1,3 cm; IC del 95 %, -2,36 a -0,24; calidad moderada), no
fue diferente a las 24 horas (DM, - 0,6 cm; IC del 95 %: –1,44 a +0,24; calidad
baja). El análisis agrupado mostró una reducción significativa del consumo
de morfina a las 24 horas (DM, –1,61 mg [equivalentes de morfina]; IC del
95 %, –2,42 a –0,8; calidad muy baja). Ningún estudio informó una
diferencia en las náuseas/vómitos entre los grupos. No se informaron
eventos de depresión respiratoria (103).
Los efectos secundarios relacionados con los AINE, incluida la lesión
renal aguda y el sangrado excesivo, no fueron significativamente diferentes
entre los tres AINE y el grupo de placebo. Ambos estudios tenían un alto
riesgo de sesgo (102, 103). Dado el pequeño efecto beneficioso percibido
equilibrado con serias preocupaciones potenciales de seguridad (p. ej.,
hemorragia y lesión renal), particularmente cuando los AINE se administran
en dosis múltiples, los miembros del panel recomiendan no usar de forma
rutinaria los AINE junto con opioides para el tratamiento del dolor sin
procedimientos en adultos en estado crítico. . Al igual que con la mayoría
de las recomendaciones condicionales, el panel consideró que es probable
que haya pacientes, y tal vez incluso cohortes de pacientes, que puedan
beneficiarse de los AINE. No se identificó ningún ECA que evaluara un AINE
específico de la COX-2 (p. ej., celecoxib) en adultos en estado crítico; por lo
tanto, el papel de estos agentes sigue sin estar claro.
Brechas de evidencia:Todos los analgésicos complementarios no
opioides (cuando se usan en el contexto de la analgesia multimodal)
requieren estudios de mayor tamaño en adultos en estado crítico que estén
diseñados para evaluar claramente sus propiedades ahorradoras de
opioides y su capacidad para reducir los efectos secundarios relacionados
con los opioides (104). Los resultados asociados con los problemas de
seguridad de los opioides, como el íleo, la duración de la ventilación
mecánica, la inmunosupresión, las infecciones asociadas a la atención
médica, el delirio y la estancia en la UCI y en el hospital deben evaluarse
cuidadosamente. Es necesario definir mejor los riesgos de usar
medicamentos adyuvantes no opioides para la analgesia en una población
con mayor riesgo de efectos adversos de los medicamentos. Esto incluye
análisis de toxicidades hepáticas y renales secundarias a paracetamol
(todas las vías), inestabilidad hemodinámica secundaria a paracetamol IV
(85), riesgo de sangrado secundario a AINE no selectivos de la COX-1, delirio
y neurotoxicidad asociada a ketamina (105), y alteraciones hemodinámicas
con lidocaína IV (100). Es necesario investigar la dosis y la vía de
administración óptimas para estos no opioides en pacientes en estado
crítico, y se deben realizar estudios en los pacientes médicos en estado
crítico que no pueden autoinformar sobre el dolor. Finalmente, el
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Artículo especial en línea
Es necesario evaluar el papel del uso de diferentes medicamentos
adyuvantes de opioides en combinación.
Resumen de adyuvantes farmacológicos para la terapia con
opioides. El panel generalmente apoya la utilización de la farmacoterapia
multimodal como un componente de un enfoque de analgesia primero
para ahorrar y/o minimizar tanto los opioides como los sedantes. Es
probable que una estrategia de analgesia multimodal mejore el control del
dolor, reduzca el consumo de opioides y mejore los resultados centrados
en el paciente. En pacientes para quienes el riesgo de estos medicamentos
adyuvantes no opioides favorece su exclusión, las diversas estrategias no
farmacológicas (descritas a continuación) brindan la oportunidad de
minimizar el consumo de opioides.
Los protocolos que exigían evaluaciones sistemáticas con
escalas validadas de dolor y sedación redujeron sistemáticamente
el consumo de opioides y sedantes (3, 106–111). Los estudios que
tenían como objetivo evaluar una mejora en la evaluación
sistemática del dolor con escalas validadas evaluaron cohortes en
las que el uso de farmacoterapia multimodal no opioide fue
significativamente mayor (106, 110). La interrupción diaria de la
sedación también puede ser una intervención útil para reducir el
consumo de opioides, siempre que la preceda una evaluación
adecuada del dolor (112). También se ha demostrado que la
música y los masajes, tal como se recomiendan en estas pautas,
reducen los opioides (113–117). Los agentes adyuvantes
seleccionados deben ser específicos del paciente (p. ej., minimizar
el uso de acetaminofén con disfunción hepática o altas dosis de
gabapentina con disfunción renal) y específicos de los síntomas (p.
ej.,Figura complementaria 2[Supplemental Digital Content 9,
http://links.lww.com/CCM/D767] resume una estrategia
farmacológica para disminuir el consumo de opioides en la UCI).
Intervenciones farmacológicas para reducir el dolor de procedimiento
Los procedimientos al lado de la cama en la UCI pueden incluir actividades
regulares (p. ej., dar vuelta) y procedimientos discretos (p. ej., inserción de
catéter arterial). El dolor debe evaluarse y tratarse adecuadamente antes de
un procedimiento para evitar un dolor más intenso durante el
procedimiento. Las guías de 2013 recomendaron que se administraran
analgesia preventiva y/o intervenciones no farmacológicas (p. ej., relajación)
para aliviar el dolor en pacientes adultos de la UCI antes de la RTC y
sugirieron estas intervenciones antes de otros procedimientos (1).
Uso y dosis de opioides.
Preguntas:¿Se debe usar un opioide (vs ningún opioide) para adultos críticamente
enfermos que se someten a un procedimiento?
¿Se debe usar un opioide de dosis alta (frente a un opioide de dosis baja) para
adultos en estado crítico que se someten a un procedimiento?
Recomendación:Sugerimos usar un opioide, en la dosis efectiva
más baja, para el manejo del dolor en procedimientos en adultos en
estado crítico (recomendación condicional, nivel de evidencia
moderado).
Observaciones:Los mismos opioides (es decir, fentanilo,
hidromorfona, morfina y remifentanilo) que se recomiendan en las
pautas de 2013 para controlar el dolor también se deben considerar
cuando se considere que un opioide es la intervención farmacológica
más adecuada para reducir el dolor del procedimiento (1).
www.ccmjournal.org e833
Devlin et al.
Razón fundamental:Tres ECA pequeños probaron la efectividad relativa de
diferentes dosis de opioides administrados antes de dar vuelta y CTR. Los pacientes de
cirugía cardíaca en un grupo de remifentanilo en dosis alta versus un grupo de
remifentanilo en dosis baja tuvieron un dolor CTR significativamente menor (118). Sin
embargo, en un segundo estudio, cuando se administraron dosis altas versus dosis
bajas de morfina antes de girar o CTR (cuando no se habían alcanzado las
concentraciones séricas de morfina en estado estacionario), no se observaron
diferencias significativas en las puntuaciones de dolor durante el procedimiento (119);
sin embargo, las puntuaciones de dolor durante el procedimiento fueron bajas en
ambos grupos. El análisis agrupado que comparó opiáceos en dosis alta versus en dosis
baja para el tratamiento del dolor periprocedimiento demostró una pequeña reducción
en la puntuación de dolor de 0-10 NRS con el uso de opiáceos en dosis alta (diferencia
media estándar [DME], –0,26 cm; IC del 95 %,
– 0,94 a +0,42; baja calidad); sin embargo, las conclusiones son limitadas dadas
las diferencias en los resultados entre los estudios individuales. En un tercer
estudio, los pacientes de la UCI médico-quirúrgica que recibieron fentanilo
intravenoso versus placebo antes de dar a luz tuvieron una puntuación
significativamente más baja en el BPS (120). Se demostró el potencial de daño
con los opioides, en una proporción dependiente de la dosis. Dos de los 20
pacientes en el grupo de dosis altas de remifentanilo tuvieron de 1 a 3 minutos
de apnea, lo que requirió ventilación con bolsa y máscara durante 3 minutos
(118), mientras que el 10 % de los pacientes en otro estudio que recibieron dosis
altas de fentanilo (a una dosis de 1 –1.5µg/kg) experimentaron depresión
respiratoria (120). Dada esta consecuencia a corto plazo de las dosis más altas de
opioides en pacientes en estado crítico, así como la efectividad de las dosis
pequeñas de opioides en los tres estudios para mantener niveles bajos de dolor,
se prefieren los opioides en las dosis efectivas más bajas para el dolor
relacionado con los procedimientos. Es importante programar la administración
de opioides para que el efecto máximo del opioide coincida con el procedimiento.
Analgesia Local/Óxido Nitroso.
Preguntas:¿Se debe usar analgesia local (frente a un opioide) para adultos en
estado crítico que se someten a un procedimiento?
¿Se debe usar óxido nitroso (frente a un opioide) para adultos gravemente
enfermos que se someten a un procedimiento?
Recomendación:Sugerimos no usar analgesia local ni óxido
nitroso para el manejo del dolor durante la RTC en adultos en
estado crítico (recomendación condicional, evidencia de baja
calidad).
Razón fundamental:Solo un ECA probó los efectos de la infiltración
subcutánea de 20 ml de bupivacaína al 0,5 % alrededor de un sitio de CTR
mediastínico versus óxido nitroso al 50 % inhalado y oxígeno después de la
cirugía cardíaca (121). Los pacientes del grupo de bupivacaína (frente al 50 % de
óxido nitroso y oxígeno) tuvieron puntuaciones de dolor CTR significativamente
más bajas; sin embargo, la calidad de la evidencia fue baja. A pesar de una señal
de beneficio, la viabilidad del uso de bupivacaína subcutánea en la UCI es un
desafío, dado que solo puede ser administrada por un médico calificado. La falta
de datos para respaldar el uso de anestésicos locales de menor riesgo como la
lidocaína, que puede ser administrado por una variedad más amplia de médicos,
también influyó en la recomendación del panel.
Anestésicos Volátiles.
Pregunta:¿Se debe usar un anestésico volátil inhalado (frente a no usar este agente)
para adultos gravemente enfermos que se someten a un procedimiento?
Recomendación:Recomendamos no usar anestésicos volátiles
inhalados para el manejo del dolor de procedimientos en adultos en
estado crítico (recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad).
e834 www.ccmjournal.org
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Razón fundamental:El isoflurano, un anestésico volátil, se usa
tradicionalmente para la anestesia general. Tiene un inicio y una
recuperación relativamente rápidos y ha demostrado efectos
cardioprotectores como el consumo de oxígeno mitocondrial preservado, la
liberación de troponina y el infarto de miocardio (122). Poco se sabe de los
efectos analgésicos del isoflurano para el dolor periprocedimiento en
pacientes de la UCI.
No se encontraron ECA que compararan el isoflurano con una
intervención de control (p. ej., opioide solo). Un pequeño ECA doble ciego
probó la eficacia relativa del óxido nitroso al 50 % y oxígeno combinado con
isoflurano frente al óxido nitroso inhalado al 50 % y oxígeno solo para la
CTR en pacientes después de una cirugía cardíaca sin complicaciones (123).
El óxido nitroso al 50% y el oxígeno junto con la inhalación de isoflurano
fueron más efectivos para el dolor relacionado con el primero de los dos
tubos torácicos retirados. Sin embargo, la extracción del segundo tubo
torácico fue más dolorosa, independientemente del gas inhalado. Aunque
el estudio mostró un beneficio potencial, no recomendamos esta
intervención porque el estudio no consideró el tiempo de CTR en relación
con el tiempo de administración de gas; la muy baja calidad de la evidencia
disponible (imprecisión [un tamaño de muestra pequeño y solo un estudio]
y falta de direccionalidad [solo pacientes de cirugía cardíaca]); el aumento
de los recursos necesarios para el uso de gases en la UCI; y en algunos
centros, cuestiones de seguridad relacionadas con el uso de anestésicos
volátiles fuera del quirófano.
AINE.
Pregunta:¿Se debe usar un AINE administrado por vía intravenosa, oral y/o
rectal (frente a un opioide) para adultos en estado crítico que se someten a un
procedimiento?
Recomendación:Sugerimos usar un AINE administrado
IV, oral o rectal como alternativa a los opiáceos para el control del
dolor durante procedimientos discretos y poco frecuentes en adultos
en estado crítico (recomendación condicional, evidencia de baja
calidad).
Razón fundamental:En un estudio doble ciego aleatorizado (124), se probaron
los efectos de dos tipos de analgésicos con diferentes mecanismos de acción
sobre el dolor CTR: una dosis única de 4 mg de morfina IV (un opioide) o una
dosis única de 30 mg de Ketorolaco IV (un AINE no específico de COX-1). Las
puntuaciones de la intensidad del dolor durante el procedimiento no difirieron
significativamente entre los grupos, aunque la intensidad del dolor fue leve en
ambos grupos y la calidad de la evidencia estuvo limitada por la imprecisión
(pequeño número de pacientes).
Pregunta:¿Se debe usar un gel tópico AINE (frente a no usar gel AINE)
para adultos en estado crítico que se someten a un procedimiento?
Recomendación:Sugerimos no usar un gel tópico AINE para el
manejo del dolor de procedimientos en adultos en estado crítico
(recomendación condicional, evidencia de baja calidad).
Razón fundamental:El valdecoxib tópico es un gel AINE. El uso de
un analgésico tópico en lugar de un AINE intravenoso u opioide o una
inyección de anestésico local podría exigir menos recursos de
enfermería disponibles (125). Un estudio aleatorizado doble ciego en
pacientes de cirugía cardiaca probó la eficacia del gel de placebo de 50
mg de valdecoxib tópico (frente a un gel de parafina) aplicado a la piel
que rodea un tubo torácico antes de la CTR (125). Los pacientes que
recibieron el gel de NSAID tuvieron menos dolor CTR que los que
recibieron el gel de control de parafina. Sin embargo, el panel hizo una
Septiembre 2018 • Volumen 46 • Número 9

recomendación condicional contra el uso de AINE en gel para el
tratamiento del dolor en procedimientos debido a las preocupaciones sobre
la calidad de este estudio y el alto costo de adquisición del producto AINE
en gel en algunos países que puede hacer que su uso sea prohibitivo.
Brechas de evidencia:Se justifican estudios futuros para probar la efectividad de
varios tipos y dosis de opiáceos en una muestra más grande de pacientes durante
diferentes procedimientos mientras se atiende el dolor previo al procedimiento de los
pacientes, particularmente en un contexto donde la exposición a los opiáceos puede ser
indeseable. Los estudios de intervenciones de dolor procedimentales deben evitar el
riesgo de sesgo mediante el uso de grupos de control, la ocultación de la asignación y el
cegamiento. La generalización de los hallazgos del estudio se puede mejorar mediante
la inclusión de muestras heterogéneas de pacientes de la UCI que se someten al mismo
procedimiento y también de pacientes ingresados en la UCI con un trastorno conocido
por consumo de opioides. Gran parte de la investigación sobre el dolor procedimental
ha utilizado la CTR como procedimiento paradigmático, probablemente porque el
protocolo de investigación se puede estandarizar más fácilmente que con otros
procedimientos y porque la CTR representa un procedimiento doloroso de la UCI que
ocurre con frecuencia después de la cirugía cardíaca. Aún no está claro el grado en que
los datos de los estudios de CTR se pueden extrapolar a otros procedimientos de la UCI
que probablemente se asocien con el dolor.
Intervenciones no farmacológicas para reducir el dolor
Ciberterapia/Hipnosis.
Preguntas:¿Debería usarse la ciberterapia (realidad virtual [RV]) (frente a no
utilizar la ciberterapia) para el tratamiento del dolor en adultos en estado crítico?
¿Debería utilizarse la hipnosis (frente a no utilizar hipnosis) para el
tratamiento del dolor en adultos en estado crítico?
Recomendación:Sugerimos no ofrecer ciberterapia (VR) o hipnosis
para el manejo del dolor en adultos críticamente enfermos
(recomendación condicional, muy baja calidad de evidencia).
Razón fundamental:La ciberterapia es una distracción de realidad virtual
postulada para reducir el dolor y la angustia posoperatorios en la UCI. Se
mostró al paciente un conjunto de cinco entornos simulados durante 30
minutos antes y después de la cirugía (126). La hipnosis fue administrada
por una enfermera capacitada de la UCI en pacientes alerta de la UCI y fue
inducida utilizando el enfoque cenestésico (es decir, atención del paciente
enfocada en cualquier sensación corporal) o llevada a cabo sobre el
síntoma real (dolor o ansiedad) (127). Un estudio evaluó a 67 pacientes de
UCI de cirugía cardiaca antes y después de la intervención de ciberterapia
(126). La mayoría (88 %) informó una disminución del nivel de dolor
posoperatorio (DM, -3,75 cm en la EVA de 0 a 10) que correspondía a un
cambio de dolor "severo a moderado" a "moderado a leve". Aunque el
riesgo de sesgo fue mínimo, la imprecisión (tamaño de muestra pequeño),
la falta de uso de una escala validada de intensidad del dolor, y las
limitaciones metodológicas inherentes a los estudios observacionales
dieron lugar a una calidad de evidencia muy baja en general. Además,
muchos factores relacionados con los recursos (equipo, tiempo, ambiente
de la UCI y capacitación) hacen que esta intervención sea posiblemente
inviable de implementar. Por lo tanto, el panel sugiere que los médicos no
usen la ciberterapia para el manejo del dolor en adultos críticamente
enfermos.
La hipnosis se evaluó con 23 pacientes de UCI quemados en comparación con
23 controles históricos emparejados (127). La primera sesión de hipnosis en la
UCI ocurrió en una mediana de 9 días (0-20 días) después
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lesión, y se obtuvo un nivel adecuado de hipnosis, en promedio,
después de 15 minutos. El día después de la hipnosis, las evaluaciones
repetidas del dolor (hasta 12) encontraron que la hipnosis se asoció
con una reducción en la EVA de 0 a 10 (DM, -0,5 cm; IC del 95 %, -1,37 a
+0,37; calidad muy baja). El consumo de opioides se redujo en
comparación con los controles históricos. Dentro del grupo de
intervención, el consumo de opioides fue menor en los pacientes que
recibieron hipnosis al ingreso en la UCI en comparación con los que
no. Se consideró que el riesgo de sesgo era muy grave debido a los
resultados mal evaluados, la variabilidad en los puntos temporales de
evaluación, las cointervenciones entre grupos y la determinación poco
clara de la exposición. Debido al alto riesgo de sesgo y la imprecisión
asociada con los datos observacionales, la calidad general de la
evidencia fue muy baja. Muchos factores (recursos, entorno de la UCI,
entrenamiento extenso y aceptabilidad del paciente) hacen que esta
opción sea posiblemente inviable de implementar. Por lo tanto, el
panel emitió una recomendación condicional contra el uso de la
hipnosis para el manejo del dolor en adultos críticamente enfermos.
Masaje.
Pregunta:¿Debería usarse el masaje (vs ningún masaje) para el manejo del
dolor en adultos críticamente enfermos?
Recomendación:Sugerimos ofrecer masaje para el manejo del
dolor en adultos críticamente enfermos (recomendación condicional,
baja calidad de evidencia).
Observaciones:Las intervenciones de masaje variaron en el tiempo de la sesión (10
a 30 minutos), la frecuencia (una vez o dos veces al día), la duración (de 1 a 7 días) y el
área del cuerpo (espalda, pies y manos, o solo manos).
Razón fundamental:Masaje para el manejo del dolor postoperatorio en
la UCI en pacientes de cirugía cardíaca y abdominal (norte=751 y 265,
respectivamente) se investigó en cinco ECA (65, 117, 128–130) (Tabla
Suplementaria 7, Contenido digital complementario 10, http://
links.lww.com/CCM/D768). Los brazos de comparación fueron diferentes
entre los estudios e incluyeron atención estándar (117, 129, 130), atención
(129, 130) o masaje simulado (es decir, sujetar las manos) (65). El análisis
agrupado mostró una reducción en las puntuaciones de intensidad del
dolor (escala EVA o NRS de 0 a 10) con el uso del masaje el primer día
después de que se proporcionó (DM, -0,8 cm; IC del 95 %, -1,18 a -0,42;
calidad baja). La administración repetitiva de masajes pareció reducir las
puntuaciones de intensidad del dolor con DM que variaban de –0,3 a
– 1,83 cm del día 1 al día 5 (después de que los pacientes fueran dados de
alta de la UCI). La calidad general de la evidencia fue baja debido al riesgo
de sesgo y la imprecisión. No se informaron eventos adversos en relación
con la administración de masajes en los estudios incluidos. Los recursos
variaron entre los estudios en los que las enfermeras o los masajistas
proporcionaron la intervención. Se brindó capacitación mínima (3 a 6 horas)
a las enfermeras. El panel consideró que la viabilidad de usar masajes para
el manejo del dolor en la UCI dependería de la duración de la intervención y
los recursos necesarios, lo que podría afectar el costo.
Música.
Pregunta:¿Debe utilizarse la musicoterapia (frente a ninguna musicoterapia) para el
tratamiento del dolor en adultos en estado crítico para aliviar el dolor tanto del
procedimiento como del no procedimiento?
Recomendación:Sugerimos ofrecer musicoterapia para aliviar el dolor tanto no
relacionado con el procedimiento como relacionado con el procedimiento en adultos en
estado crítico (recomendación condicional, evidencia de baja calidad).
www.ccmjournal.org e835
Devlin et al.
Razón fundamental:Entre los estudios evaluados, las intervenciones
musicales variaron en el tipo de música (elección del participante de una
preselección de música o música en vivo con arpa), duración (10-45 min) y
propósitos de manejo del dolor (procedimiento o no procedimiento) en los
estudios evaluados. A los participantes se les proporcionaron auriculares
para escuchar música, excepto en un estudio en el que se tocó música de
arpa en vivo en la sala de la UCI (116). Las intervenciones musicales se
administraron una vez en la mayoría de los estudios, excepto en dos
estudios en los que los participantes recibieron la intervención musical
durante dos procedimientos de giro (115), y una vez al día hasta un máximo
de 3 días (117) (Tabla Suplementaria 8, Contenido digital complementario
11, http://links.lww.com/CCM/D769).
La eficacia de la música se probó para el manejo del dolor en procedimientos
en tres ECA durante diferentes procedimientos, incluido el CTR en 156 adultos de
la UCI de cirugía cardíaca (113), el procedimiento de abrazadera en C después de
intervenciones coronarias percutáneas en 66 pacientes (114) y durante dos
procedimientos de giro en la UCI posoperatoria pacientes (115). Los brazos de
comparación fueron diferentes entre los estudios e incluyeron atención estándar
y ruido blanco (113), auriculares conectados a un reproductor de CD sin música
(115) o un período de descanso (114). El análisis agrupado mostró que la
musicoterapia redujo la intensidad del dolor (0-10 NRS) (DM, -0,52 cm; IC del 95
%,
– 1,49 a +0,45; baja calidad).
Para el manejo del dolor no relacionado con
procedimientos, la eficacia de la música se probó en cuatro
estudios, incluidos tres ECA con un total de 434 pacientes
médicos o quirúrgicos en la UCI (12, 116, 117, 131) y un
estudio observacional previo y posterior a la prueba con 87
pacientes de la UCI con cirugía cardíaca (132 ). Los brazos
de comparación incluyeron atención estándar (117) o un
período de descanso (116, 131). El análisis combinado
mostró que la música redujo la intensidad del dolor (0-10
NRS) (DM, -0,66 cm; IC del 95 %, -0,89 a -0,43; baja calidad).
Estas reducciones en la intensidad del dolor tanto para el
tratamiento del dolor procedimental como no
procedimental no se consideraron clínicamente
significativas. Sin embargo, el potencial de beneficio
superó cualquier señal de daño o necesidad de recursos.
La calidad de la evidencia de los estudios incluidos se consideró baja
(tratamiento del dolor sin procedimientos) a muy baja (tratamiento del
dolor con procedimientos) debido al riesgo de sesgo y la inconsistencia en
los resultados informados entre los estudios. No se informaron eventos
adversos relacionados con la musicoterapia. Sin embargo, nueve
participantes no completaron la intervención musical en dos estudios
porque no les gustaba la música o se quitaron los auriculares (114, 131). El
panel consideró que la música es una intervención segura para el manejo
del dolor, pero se debe considerar la preferencia del paciente. El panel
planteó la viabilidad como un problema en función de los recursos
necesarios para su implementación, incluidos profesionales (p. ej., músicos
y musicoterapeutas) y equipos (p. ej., compra de música y auriculares).
También se deben considerar las medidas de almacenamiento e higiene.
Terapia de frío.
Pregunta:¿Se debe usar la terapia de frío (en lugar de no usarla) para
adultos en estado crítico que se someten a un procedimiento?
e836 www.ccmjournal.org
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Recomendación:Sugerimos ofrecer terapia de frío para el manejo
del dolor procedimental en adultos críticamente enfermos
(recomendación condicional, evidencia de baja calidad).
Observaciones:Se aplicaron compresas frías de hielo durante 10
minutos, y se envolvieron en gasa de vendaje, en el área alrededor del tubo
torácico antes de retirarlo.
Razón fundamental:La terapia con frío para el manejo del dolor
periprocedimiento durante la CTR se investigó en dos ECA (norte=130 en
total) en pacientes de UCI de cirugía cardiaca (134, 135). En un estudio, los
efectos de la terapia con frío se compararon con la atención habitual (es
decir, paracetamol oral cada 6 horas) (norte=40 por grupo) (134), mientras
que en el otro, un paquete de agua del grifo de placebo (norte=25 por
grupo) se utilizó como comparador (135). Aunque un análisis agrupado de
estudios demostró una reducción no significativa en la intensidad del dolor
(0–10 NRS) con terapia de frío (DM, –1,91 cm; IC del 95 %, –5,34 a +1,52; baja
calidad), el panel consideró que una reducción de esta magnitud en la
escala NRS fue clínicamente importante y consistente con reducciones
significativas del dolor agudo (1,3–2,4 cm) como se definió en un estudio de
700 pacientes posquirúrgicos (136).
Aunque solo se investigó la CTR en un grupo homogéneo de pacientes
de cirugía cardiaca, el panel consideró que esta recomendación era
generalizable a otros procedimientos y para su uso en otras poblaciones en
estado crítico. En la bibliografía incluida no se mencionan los posibles
efectos indeseables relacionados con el uso de la terapia de frío; sin
embargo, el panel estuvo de acuerdo en que es probable que estos sean
triviales (a menos que el médico se olvide de quitar la compresa fría
después de la CTR). Se requerirá espacio adecuado en el congelador de la
UCI y un protocolo escrito para el uso de esta intervención. Las
intervenciones simples, económicas y ampliamente disponibles, como la
terapia con frío, se pueden usar con frecuencia en áreas de escasos
recursos donde los medicamentos pueden no estar disponibles.
Técnicas de relajación.
Pregunta:¿Deberían usarse técnicas de relajación (frente a no usar
técnicas de relajación) para adultos en estado crítico que se someten a un
procedimiento?
Recomendación:Sugerimos ofrecer técnicas de relajación para el
manejo del dolor procedimental en adultos en estado crítico
(recomendación condicional, muy baja calidad de evidencia).
Observaciones:La técnica de relajación utilizada en cada estudio
difirió.
Razón fundamental:Las técnicas de relajación relacionadas con la
respiración se probaron para el manejo del dolor en los
procedimientos y se cronometraron con la administración de opioides
durante la CTR en dos estudios de control emparejados diferentes que
evaluaron un total de 88 pacientes de la UCI con cirugía cardiaca (137,
138). En un estudio (137) (en el que la técnica de relajación
administrada rápidamente consistía en indicarle al paciente que
inhalara y contuviera la respiración por un momento, exhalara y se
quedara fláccido como una muñeca de trapo, y luego comenzara a
bostezar), el tubo torácico (s) fueron eliminados al final del bostezo. En
el segundo estudio (138), a los pacientes se les enseñaron ejercicios de
respiración que incluían inhalar lentamente por la nariz y exhalar
lentamente con los labios fruncidos. Se alentó a los pacientes a
completar estos ejercicios con los ojos cerrados o para enfocarse en
un objeto en la habitación.
Septiembre 2018 • Volumen 46 • Número 9

El análisis agrupado mostró una reducción media en la intensidad del dolor
(0-10 VAS) 15-30 minutos después de la RTC (DM, -2,5 cm; IC del 95 %,
– 4,18 a –0,82; muy baja calidad). Una reducción de esta magnitud es
clínicamente importante (136). Sin embargo, la calidad de la evidencia se
consideró muy baja debido a la imprecisión (tamaños de muestra
pequeños) y al riesgo de sesgo. Aunque se evaluó una técnica de relajación
centrada en la respiración en un grupo relativamente homogéneo de
pacientes durante un solo tipo de procedimiento doloroso, el panel
consideró que esta recomendación era generalizable a otros
procedimientos dolorosos y otras poblaciones en estado crítico. Los
posibles efectos indeseables relacionados con la relajación no se
mencionaron en los estudios incluidos y el panel consideró que era poco
probable que ocurrieran. El panel estuvo de acuerdo en que se necesitaban
recursos y capacitación mínimos para brindar esta intervención de manera
segura y eficiente. Por lo tanto, la relajación usando técnicas de respiración
parece factible de implementar y aceptable para las partes interesadas.
También se podría proporcionar información escrita a los pacientes para
ayudarlos a familiarizarse con las técnicas de relajación.
Brechas de evidencia:Se desconocen los efectos de las intervenciones
no farmacológicas en adultos gravemente enfermos que no pueden
autoinformarse. Podría explorarse el papel de un miembro de la familia en
la prestación de algunas intervenciones (p. ej., relajación, masajes y
música). Se debe considerar si el efecto coanalgésico de la música depende
de las preferencias musicales del paciente. Las intervenciones para reducir
el dolor del procedimiento deben evaluarse durante procedimientos que no
sean CTR. También se necesitan estudios de implementación que
documenten la viabilidad y los costos asociados relacionados con el uso de
estas intervenciones. También se requieren estudios para determinar el
efecto de las técnicas de relajación en otros resultados como el sueño.
Evaluación y manejo del dolor basados en protocolos Pregunta:¿Se
debe utilizar un programa de evaluación y manejo del dolor basado en
protocolos (analgesia/analgosedación) en la atención de adultos en estado
crítico en comparación con la atención habitual?
Declaración de buenas prácticas:El manejo del dolor para los pacientes
adultos de la UCI debe guiarse por la evaluación del dolor de rutina y el
dolor debe tratarse antes de considerar un agente sedante.
Recomendación:Sugerimos utilizar un enfoque gradual, basado en
protocolos y basado en la evaluación para el manejo del dolor y la
sedación en adultos en estado crítico (recomendación condicional,
evidencia de calidad moderada).
Observaciones:Para esta recomendación, la sedación analgésica se define como
sedación con analgesia primero (es decir, se usa un analgésico [generalmente un
opioide] antes de un sedante para alcanzar el objetivo de sedación) o sedación basada
en analgesia (es decir, se administra un analgésico [generalmente un opioide]). utilizado
en lugar de un sedante para alcanzar el objetivo sedante). La implementación de esta
recomendación implica que las instituciones deben tener un protocolo basado en la
evaluación que exija la evaluación regular del dolor y la sedación utilizando
herramientas validadas, brinde una guía clara sobre la elección y la dosificación de
medicamentos, y haga que el tratamiento del dolor sea una prioridad sobre la
administración de sedantes.
Razón fundamental:Los cinco resultados considerados críticos para la
recomendación incluyen la intensidad del dolor, la exposición a
medicamentos (analgésicos/sedantes), los eventos adversos, la duración de
la ventilación mecánica y la estancia en la UCI (5, 106–110, 127, 139–156) (
Tabla Suplementaria 9, Contenido digital complementario 12,
Medicina de Terapia Intensiva
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Artículo especial en línea
http://links.lww.com/CCM/D770). El análisis agrupado sugiere que un
programa de manejo de la evaluación del dolor y la sedación basado
en un protocolo (analgesia/analgosedación) en comparación con la
atención habitual no afecta la incidencia de infección nosocomial,
estreñimiento, hipotensión, bradicardia o exposición a opioides, pero
sí reduce los requerimientos de sedantes (SMD, -0,57; IC del 95 %,
-0,84 a -0,31; calidad baja), duración de la ventilación mecánica (DM,
-1,26 d; IC del 95 %, -1,8 a -0,73; calidad moderada), LOS de la UCI (DM,
-2,27 d ; IC del 95%, -2,96 a -1,58; calidad moderada) e intensidad del
dolor (0-10 VAS o NRS) (DM,
– 0,35cm; IC del 95%, -0,22 a -0,49; baja calidad). Los miembros del panel
emitieron una recomendación condicional porque los beneficios de un
enfoque basado en protocolos no se observaron en todos los resultados
críticos.
Brechas de evidencia:Para poder generar recomendaciones sólidas
para el uso de un programa de analgesia/analgosedación basado en
protocolos, se deben completar futuros estudios aleatorios que
aborden las siguientes preguntas: 1) ¿cuál es el opioide u otro
analgésico óptimo para usar en el protocolo? 2) ¿Qué entorno de UCI o
población de pacientes es más apropiado para el uso de dicho
protocolo? 3) ¿Cuáles son los beneficios potenciales de dichos
protocolos en función de su capacidad para reducir el dolor o evitar el
uso de efectos potencialmente dañinos de los sedantes? y 4) ¿cuáles
son los posibles problemas de seguridad asociados con dichos
protocolos (p. ej., abstinencia de opioides, trastorno por uso de
opioides poshospitalario)?
AGITACIÓN/SEDACIÓN
Los sedantes se administran con frecuencia a pacientes en estado crítico
para aliviar la ansiedad, reducir el estrés de la ventilación mecánica y
prevenir los daños relacionados con la agitación (1). Estos medicamentos
pueden predisponer a los pacientes a una mayor morbilidad (157, 158). El
proveedor de atención médica debe determinar la indicación específica
para el uso de sedantes. Si se necesita un sedante, se debe evaluar el
estado de sedación actual del paciente y luego reevaluarlo con frecuencia
usando escalas válidas y confiables (158–161). En pacientes en estado
crítico, la farmacocinética y la farmacodinámica impredecibles secundarias
a las interacciones farmacológicas, la disfunción orgánica, la absorción
inconsistente y la unión a proteínas, la inestabilidad hemodinámica y la
acumulación de fármacos pueden provocar eventos adversos (1, 162, 163).
Las pautas de 2013 (1) sugirieron apuntar a niveles ligeros de sedación
o usar ensayos de despertar diario (112, 164–166) y minimizar las
benzodiazepinas (167) para mejorar los resultados a corto plazo (p. ej.,
duración de la ventilación mecánica y estancia en la UCI). Además, los
paradigmas de administración de sedación y la medicación sedante
específica utilizada pueden tener un impacto importante en los resultados
posteriores a la UCI, incluida la mortalidad a los 90 días, el funcionamiento
físico, los resultados neurocognitivos y psicológicos. Estos temas han sido
evaluados en las presentes directrices a través de tres preguntas
procesables y tres descriptivas. (Una lista de temas priorizados está en
Tabla Suplementaria 10[Contenido digital complementario 13, http://
links.lww.com/CCM/D771], y los resultados de la votación aparecen en
SupplementalTable11[Contenido digital suplementario 14, http://
links.lww.com/CCM/D772].) Los resúmenes de evidencia y las tablas de
evidencia a decisión utilizadas para desarrollar recomendaciones
www.ccmjournal.org e837
Devlin et al.
para el grupo de agitación (sedación) están disponibles enTabla
Suplementaria 12(Contenido digital complementario 15, http://links.lww.
com/CCM/D773), y los diagramas de bosque para todos los metanálisis
completos están disponibles enFigura suplementaria 3(Contenido digital
complementario 16, http://links.lww.com/CCM/D774).
sedación ligera
Pregunta:¿La sedación ligera (frente a la sedación profunda), independientemente de
los agentes sedantes utilizados, afecta significativamente los resultados en adultos en
estado crítico con ventilación mecánica?
Recomendación:Sugerimos usar sedación ligera (frente a sedación
profunda) en adultos en estado crítico con ventilación mecánica
(recomendación condicional, evidencia de baja calidad).
Razón fundamental:Las pautas PAD de 2013 hicieron una declaración sin
calificar de que mantener un nivel ligero de sedación acortará el tiempo hasta la
extubación y reducirá la estancia en la UCI (1). Aunque la guía anterior definía la
sedación ligera como una puntuación en la escala RASS mayor o igual a -2 y una
apertura de los ojos de al menos 10 minutos (112), este nivel de sedación es
probablemente más profundo que el requerido para el manejo de adultos con
ventilación mecánica en una UCI. . No existe una definición universalmente
aceptada de sedación ligera. Para abordar esta pregunta, evaluamos los estudios
en los que la sedación ligera versus la profunda se definieron a priori, se
midieron y se informaron explícitamente con escalas objetivas que describían si
los pacientes cumplieron estos objetivos claros de sedación ligera versus
profunda de forma sistemática durante el tiempo que pasaron en la UCI y al final.
menos q6h. Medidas sustitutas (p. ej., los niveles plasmáticos de sedantes) o las
evaluaciones clínicas subjetivas de la vigilia no se consideraron como parte de la
definición del nivel de sedación. Los estudios que describían una prueba diaria de
despertar espontáneo (SAT) no se consideraron indicativos de un enfoque de
sedación ligera porque informaron una reducción de la sedación en un solo
momento, en lugar de durante todo el día. Para los estudios que utilizaron
escalas, como la RASS (159), una puntuación de RASS de -2 a
Rango + 1 (o su equivalente utilizando otras escalas) fue considerado como
sedación ligera en los estudios evaluados.
Ocho ECA cumplieron con nuestros criterios de
investigación (156, 168–174). Evaluamos el efecto de la
sedación ligera frente a la profunda en los resultados que
el grupo de sedación y los representantes de los pacientes
consideraron críticos: mortalidad a los 90 días, tiempo
hasta la extubación, delirio, traqueotomía, deterioro
cognitivo y funcional físico, depresión y trastorno de estrés
postraumático (TEPT). ). Los resultados evaluados se
midieron principalmente después del alta de la UCI y son
diferentes de los resultados a corto plazo evaluados en la
pregunta descriptiva sin calificar de la guía de 2013. La
sedación ligera no se asoció con la mortalidad a los 90 días
(RR, 1,01; IC 95 %, 0,80–1,27; calidad moderada) (168, 169),
pero se asoció con un tiempo más corto hasta la
extubación (DM, –0,77 d; 95 % IC, –2,04 a –0,50; calidad
baja) (168–170) y una tasa de traqueostomía reducida (RR,
0,57; IC 95 %, 0,41–0,80; calidad baja) (170, 171).
174), depresión (RR, 0,76; IC 95 %, 0,10–5,58; calidad muy baja)
(156, 170) o autoextubación (RR, 1,29; IC 95 %, 0,58–2,88; calidad
baja) (168– 170, 173). Ningún ECA evaluó el impacto de la sedación
ligera versus profunda en el funcionamiento cognitivo o físico.
e838 www.ccmjournal.org
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La calidad general del conjunto de pruebas fue baja. Tanto la magnitud
de la reducción en el tiempo hasta la extubación como la tasa de
traqueostomía se consideraron pequeñas; la magnitud del daño asociado
con la autoextubación fue incierta. Inicialmente evaluamos los datos de los
ECA y luego revisamos los estudios observacionales relacionados con los
resultados en los que los datos de los ECA eran de baja calidad. Los ensayos
observacionales sugirieron beneficios en la reducción del riesgo de muerte
a los 90 días y el tiempo hasta la extubación, pero no en los resultados de
delirio (166, 175, 176). Un estudio de cohorte reciente no considerado en la
evidencia de la guía demuestra que la intensidad de la sedación (suma de
mediciones RASS negativas por número de evaluaciones) de forma
independiente, en una relación dosis-dependiente creciente, predice un
mayor riesgo de muerte, delirio y retraso en el tiempo hasta la extubación
(177). ). La cantidad de sedación preferida por los pacientes probablemente
sea variable; algunos pacientes o familias pueden preferir una sedación
más profunda, pero es posible que los médicos no consideren apropiada
esta preferencia debido a los resultados adversos asociados con la sedación
profunda. Se consideró la incertidumbre acerca de la rentabilidad de la
sedación ligera. La sedación ligera se consideró probablemente aceptable
para los médicos y los pacientes y factible de implementar.
Brechas de evidencia:A pesar del amplio uso de escalas de
sedación validadas, no hay consenso sobre la definición de
sedación ligera, moderada y profunda. Se requiere una mayor
exploración del concepto de vigilia y sedación ligera. También
se desconoce la relación entre los niveles cambiantes de
sedación y su duración a lo largo de la estancia en la UCI y los
resultados clínicos. El efecto de la profundidad de la sedación
en los resultados centrados en el paciente después de la UCI,
como la mortalidad por todas las causas a los 90 días y la
función cognitiva, la recuperación física, el TEPT, la ansiedad y
los síntomas depresivos, no ha sido bien evaluado en los ECA.
También hay escasez de información sobre la interacción
entre la elección del sedante, la profundidad de la sedación y
los factores específicos del paciente que afectan esta relación.
Finalmente, como se describe en otra parte de estas
directrices,
Interrupción diaria de sedantes/sedación protocolizada por
enfermeras
Pregunta:En adultos gravemente enfermos e intubados, ¿existe una
diferencia entre los protocolos de interrupción diaria de sedación (DSI) y la
sedación dirigida por protocolo de enfermería (NP) en la capacidad de
lograr y mantener un nivel ligero de sedación?
sin calificarDeclaración: En adultos intubados en estado crítico, los
protocolos DSI y la sedación dirigida a NP pueden lograr y mantener un
nivel ligero de sedación.
Observaciones:Un DSI o un SAT se define como un período de tiempo,
cada día, durante el cual se interrumpe la medicación sedante de un
paciente y los pacientes pueden despertarse y alcanzar la excitación y/o el
estado de alerta, definido por acciones objetivas como abrir los ojos en
respuesta a una voz. , seguir órdenes simples y/o tener una puntuación en
la escala de agitación y sedación (SAS) de 4 a 7 o una puntuación en la RASS
de -1 a +1. La sedación dirigida a NP se define como un protocolo de
sedación establecido implementado por enfermeras al lado de la cama para
determinar las opciones de sedantes y valorar estos medicamentos para
lograr puntajes de sedación dirigidos por prescripción.
Septiembre 2018 • Volumen 46 • Número 9

Razón fundamental:Cinco ensayos aleatorizados, prospectivos, no
ciegos compararon los protocolos DSI y la sedación dirigida a NP con la
atención habitual (178–182) (Tabla Suplementaria 13, Contenido digital
complementario 17, http://links.lww.com/CCM/D775). Algunos estudios
compararon la DSI con la "atención habitual", definida como un protocolo
NP. La mayoría de los estudios no se dirigieron específicamente ni
evaluaron con qué eficacia cualquiera de las técnicas logró un nivel ligero
de sedación; más bien, evaluaron las diferencias en las puntuaciones
generales de sedación entre los pacientes tratados con DSI o sedación
dirigida a NP. En los cinco estudios, se aleatorizó un total de 739 pacientes
(DSI,norte= 373; NOTARIO PÚBLICO,norte=366). Las benzodiazepinas se
recetaron comúnmente para la sedación en ambos grupos, a menudo
combinadas con opioides para la analgesia. Dos estudios no informaron
diferencias en el nivel de sedación alcanzado entre la sedación dirigida por
DSI y la NP (178, 179). Los estudios restantes parecen contradictorios; uno
notó un RASS más alto con DSI versus sedación dirigida a NP (180), otro
notó puntuaciones medianas más bajas de SAS con DSI versus sedación
dirigida a NP, pero no hubo diferencia en el porcentaje de tiempo pasado
en el rango de sedación dirigida dirigida (181). Un tercer estudio informó
una sedación más ligera con DSI que con la sedación dirigida a NP (182).
Como se describe en estas pautas, los médicos deben apuntar a un nivel de
sedación ligero en lugar de profundo en sus pacientes adultos intubados y en
estado crítico, a menos que se indique clínicamente una sedación más profunda.
Nuestra revisión de la literatura sugiere que tanto los protocolos DSI como la
sedación dirigida a NP son seguros y no existen diferencias entre ellos para
lograr y mantener un nivel ligero de sedación. Sin embargo, existen algunas
advertencias importantes: primero, la mayoría de los estudios que evalúan las
DSI y las NP lo han hecho en el contexto de la sedación con benzodiazepinas, que
ya no se recomiendan para la sedación en pacientes críticos; en segundo lugar,
los protocolos DSI pueden estar asociados con una mayor carga de trabajo de
enfermería (179); y tercero, no debe utilizarse una DSI breve para justificar el uso
de sedación profunda durante el resto del día cuando no esté indicada. Debido a
que los niveles leves de sedación se asocian con mejores resultados y son
necesarios para facilitar otras intervenciones, como pruebas de respiración
espontánea y movilización temprana, los proveedores de atención médica deben
esforzarse por lograr niveles leves de sedación en la mayoría de los pacientes la
mayor parte del tiempo. La sedación ligera, evaluada mediante una escala de
sedación validada, se puede lograr mediante un NP o mediante protocolos DSI
(en los que se apunta a la sedación ligera, mientras que los sedantes se
infunden).
Brechas de evidencia:La variabilidad en la frecuencia de evaluación de
sedación de enfermería y su informe, y la modalidad de administración de
sedantes (infusión versus bolo) difieren entre instituciones. Es posible que la
elección de sedantes más frecuente (benzodiazepinas) descrita en los estudios no
refleje la práctica actual. También se deben considerar las preferencias y la
educación del paciente y la familia en cuanto a la profundidad de la sedación
dentro de un rango de "sedación ligera". No obstante, la investigación futura
debe centrarse en el efecto del nivel de sedación en los resultados centrados en
el paciente.
Elección del sedante
Los adultos gravemente enfermos pueden requerir sedación para reducir la
ansiedad y el estrés y para facilitar los procedimientos invasivos y la ventilación
mecánica. La indicación de sedación, el objetivo, la farmacología clínica y el costo
de adquisición son determinantes importantes en la elección de un agente
sedante. Las directrices PAD de 2013 sugieren (de manera condicional)
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Artículo especial en línea
recomendación) que los sedantes no benzodiazepínicos (ya sea propofol o
dexmedetomidina) son preferibles a los sedantes benzodiazepínicos (ya sea
midazolam o lorazepam) en adultos en estado crítico con ventilación
mecánica debido a mejores resultados a corto plazo, como la duración de la
estancia en la UCI, la duración de la ventilación mecánica y el delirio (1).
Para las guías actuales, consideramos que los resultados tanto a corto
como a largo plazo son críticos para la evaluación. Estos incluyeron el
tiempo hasta la extubación, el tiempo hasta la sedación ligera y el delirio, y
los resultados a largo plazo, como la mortalidad a los 90 días, el
funcionamiento físico y cognitivo, la institucionalización y la disfunción
psicológica.
Los pacientes quirúrgicos cardíacos electivos son diferentes de los
pacientes médicos y quirúrgicos críticamente enfermos cuyo perfil de
ingreso rara vez es electivo y cuya estancia en UCI y ventilación mecánica es
más prolongada. Por lo tanto, separamos los estudios que describían a los
pacientes quirúrgicos cardíacos de rutina con ventilación mecánica y los
pacientes médicos y quirúrgicos en estado crítico con ventilación mecánica.
Se revisaron los factores farmacogenómicos que pueden influir en la
respuesta de los sedantes y otros medicamentos en los pacientes en estado
crítico (163).
Cirugía cardíaca
Pregunta:¿Se debe usar propofol, en comparación con una benzodiazepina,
para la sedación en adultos con ventilación mecánica después de una
cirugía cardíaca?
Recomendación:Sugerimos usar propofol sobre una
benzodiazepina para la sedación en adultos ventilados
mecánicamente después de una cirugía cardíaca (recomendación
condicional, evidencia de baja calidad).
Razón fundamental:Identificamos ocho ECA: siete de los cuales
compararon infusiones de ambos agentes sedantes (183–189) y un ECA
comparó infusiones de propofol con bolos de midazolam (190). En los
pacientes de cirugía cardíaca, se consideró clínicamente significativo un
tiempo reducido hasta la sedación ligera de al menos 30 minutos y un
tiempo hasta la extubación de al menos 1 hora. Dos ECA pequeños (norte=
70) informó un tiempo más corto hasta la sedación ligera con propofol en
comparación con las benzodiazepinas (DM, –52 min; IC del 95 %, –77 a
– 26; baja calidad) (185, 186). Siete ECA (norte=409), incluido un estudio que
usó solo bolos de benzodiazepinas, informó un tiempo más corto hasta la
extubación con propofol versus una benzodiazepina (DM, –1,4 h; IC del 95
%, –2,2 a –0,6; baja calidad) (183–189). No pudimos encontrar ECA que
compararan los efectos del propofol y las benzodiazepinas en otros
resultados críticos en la población quirúrgica cardíaca. En general, el panel
consideró que las consecuencias deseables del uso de propofol
probablemente superan las consecuencias indeseables y, por lo tanto,
emitió una recomendación condicional a favor del propofol sobre una
benzodiazepina.
Pacientes médicos y quirúrgicos no sometidos a
cirugía cardiaca
Preguntas:¿Se debe usar propofol, en comparación con una
benzodiazepina, para la sedación en adultos en estado crítico con
ventilación mecánica?
¿Se debe usar la dexmedetomidina, en comparación con una
benzodiazepina, para la sedación en adultos en estado crítico con
ventilación mecánica?
www.ccmjournal.org e839
Devlin et al.
¿Se debe usar la dexmedetomidina, en comparación con el
propofol, para la sedación en adultos en estado crítico con ventilación
mecánica?
Recomendación:Sugerimos usar propofol o dexmedetomidina
sobre las benzodiazepinas para la sedación en adultos en estado
crítico con ventilación mecánica (recomendación condicional,
evidencia de baja calidad).
Razón fundamental:Se evaluó el efecto de propofol versus
benzodiazepina, dexmedetomidina versus benzodiazepina y propofol
versus dexmedetomidina en tres análisis separados para los
resultados considerados críticos. En la mayoría de los estudios, las
benzodiazepinas se administraron como infusiones continuas y no
como bolos intermitentes. Se combinaron estudios con midazolam y
lorazepam. En pacientes en estado crítico con ventilación mecánica, se
consideró clínicamente significativo un tiempo reducido hasta la
sedación ligera de al menos 4 horas y un tiempo hasta la extubación
de al menos 8 a 12 horas (un turno de enfermería).
Propofol versus benzodiazepinas. Siete ensayos (norte=357) (191–
197) informó un tiempo más corto hasta la sedación ligera con propofol en
comparación con una benzodiazepina (DM, –7,2 h; IC del 95 %, –8,9 a
– 5,5; baja calidad). Nueve ensayos (norte=423) (191, 196–202)
informó un tiempo más corto hasta la extubación con propofol en
comparación con una benzodiazepina (DM, –11,6 h; IC del 95 %, –
15,6 a –7,6; baja calidad). Solo un ECA evaluó el delirio y no
encontró diferencias (196). No hubo datos disponibles para otros
resultados críticos. Aunque el propofol se relacionó con un mayor
riesgo de autoextubación (RR, 2,2; IC 95 %, 0,30–26,45; baja
calidad), no se pueden establecer conclusiones confiables para
este resultado debido al IC amplio. Además, no estaba claro si las
autoextubaciones causaron algún daño (p. ej., necesidad de
reintubación). Aunque esta fue una consideración importante
para los médicos en el panel del grupo de sedación, los pacientes
de la UCI pueden sentir lo contrario. En general, el panel
consideró que las consecuencias deseables del uso de propofol
probablemente superan las consecuencias indeseables,
Dexmedetomidina versus benzodiazepinas. Cinco ECA (norte=
1052) evaluó la duración de la ventilación mecánica (167, 172, 202–
204); tres estudios (norte=969) evaluó ICU LOS (167, 172, 203); y cuatro
ECA (norte=1007) evaluó la prevalencia del delirio (167, 172, 203, 205).
El estudio con el menor riesgo de sesgo (norte=
366), Safety and Efficacy of Dexmedetomidin Compared With
Midazolam (SEDCOM), tuvo el mayor beneficio para el tiempo hasta la
extubación (DM, -1,90 d; IC del 95 %, -2,32 a -1,48) y el delirio (RR, 0,71;
95 % IC, 0,61–0,83) con dexmedetomidina en comparación con una
infusión de benzodiacepinas, e influyó en cómo se calificó la evidencia
al desarrollar esta recomendación (167).
Aunque el estudio de Xu et al (205) también mostró una reducción
del delirio con el uso de dexmedetomidina, y el estudio
Dexmedetomidina Versus Midazolam for Continuous Sedation in the
ICU (MIDEX) (203) demostró una menor duración de la ventilación
mecánica con dexmedetomidina sobre una infusión de
benzodiacepinas, El análisis agrupado de todos los estudios evaluados
no mostró un beneficio significativo de la dexmedetomidina en
comparación con una infusión de benzodiacepinas durante la
extubación de ventilación mecánica (DM, -0,71 días; IC del 95 %,
– 1,87 a 0,45; baja calidad), ICU LOS (MD, -0.23 d; IC 95%,
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– 0,57 a 0,11; calidad baja) y el riesgo de delirio (RR, 0,81; IC 95 %,
0,60–1,08; calidad baja). Cabe destacar que el estudio MIDEX (203),
en el que se evaluó el delirio solo una vez 48 horas después de la
interrupción de la sedación, no mostró mejoras en la prevalencia
del delirio con dexmedetomidina.
Los estudios SEDCOM (167) y Maximizing the Efficacy of Sedation
and Reducing Neurological Dysfunction (MENDS) (172) demostraron
una mayor incidencia de bradicardia en el grupo de dexmedetomidina;
ninguno de los estudios encontró que se requiriera intervención para
la bradicardia. En general, el panel consideró que las consecuencias
deseables del uso de dexmedetomidina probablemente superan
cualquier consecuencia indeseable y, por lo tanto, emitió una
recomendación condicional a favor de la dexmedetomidina sobre una
benzodiazepina.
Propofol frente a dexmedetomidina. Tres ECA (norte=850) evaluó
el tiempo hasta la extubación y no mostró diferencias en este
resultado (202, 203, 206). No hubo datos disponibles para otros
resultados críticos. Un solo ECA, el estudio Propofol Versus
Dexmedetomidina para sedación continua en la UCI (PRODEX), mostró
una disminución de la incidencia de delirio con dexmedetomidina en el
único punto temporal de 48 horas después del cese de la sedación
(203). Los pacientes pudieron comunicarse de manera más efectiva si
estaban sedados con dexmedetomidina en comparación con propofol
(203). No se reportaron diferencias en bradicardia o hipotensión entre
pacientes sedados con propofol y dexmedetomidina (203).
En general, hubo pruebas de calidad baja para los resultados evaluados, y se observó un beneficio
moderado (tiempo reducido hasta la sedación ligera y la extubación) cuando se compararon propofol y
dexmedetomidina con benzodiazepinas. No se observaron diferencias importantes en los resultados
entre propofol y dexmedetomidina. Como se informó en estos estudios, el daño asociado con propofol o
dexmedetomidina se consideró mínimo y no clínicamente significativo. La relación costo-efectividad de
estos regímenes de sedantes fue incierta ya que los costos de adquisición de propofol y
dexmedetomidina ahora son más bajos que cuando se estudiaron inicialmente. Además, el costo de
adquisición de estos agentes varía ampliamente en el mundo, lo que dificulta generalizar la rentabilidad.
Sin embargo, la incorporación de propofol y dexmedetomidina en la práctica probablemente fue
aceptable y factible. Al reconocer que la dexmedetomidina no debe usarse cuando se requiere una
sedación profunda (con o sin bloqueo neuromuscular), los miembros del panel consideraron que las
consecuencias deseables e indeseables del uso de propofol (frente a dexmedetomidina) estaban
equilibradas; por lo tanto, emitieron una recomendación condicional para usar cualquiera de los agentes
para la sedación de adultos en estado crítico. La implementación probablemente dependerá de la
disponibilidad del medicamento y su costo asociado en instituciones individuales. emitieron una
recomendación condicional para usar cualquiera de los agentes para la sedación de adultos críticamente
enfermos. La implementación probablemente dependerá de la disponibilidad del medicamento y su costo
asociado en instituciones individuales. emitieron una recomendación condicional para usar cualquiera de
los agentes para la sedación de adultos críticamente enfermos. La implementación probablemente
dependerá de la disponibilidad del medicamento y su costo asociado en instituciones individuales.
Brechas de evidencia:Es necesario realizar estudios más amplios y bien
realizados que evalúen los resultados críticos que definimos. Una extubación más
rápida y una mayor supervivencia en el hospital, aunque son los componentes
básicos de los resultados a largo plazo, ya no son suficientes como los únicos
descriptores de los resultados centrados en el paciente. Las mejoras en muchos
aspectos de la supervivencia, incluido el regreso a la calidad de vida anterior, la
función independiente y el empleo, son significativas (207). Estudios adicionales
que evalúen el valor de la comunicación del paciente con los miembros de la
familia durante y después de la UCI
Septiembre 2018 • Volumen 46 • Número 9
 Artículo especial en línea

también se necesita la atención y las percepciones de los pacientes mientras están en cada uno de estos sedantes; Es de destacar se obtiene un electroencefalograma (Figura complementaria 4,
que los miembros de nuestro panel de pacientes describieron experiencias subjetivas muy diferentes al recibir sedantes que no Contenido digital complementario 20, http://links.lww.com/CCM/
pudieron traducirse en el contenido de recomendación de la guía. Deben incorporarse consideraciones farmacocinéticas y D778) (211). En el otro extremo, con el aumento de la agitación, las
farmacodinámicas tanto en la elección del sedante como en los métodos de administración (162, 163). Por ejemplo, los riesgos y herramientas objetivas alcanzan un máximo (es decir, un BIS 100),
beneficios de una estrategia de administración intermitente de benzodiacepinas después de establecer la analgesia deben mientras que las escalas subjetivas continúan describiendo niveles
estudiarse frente al uso de infusiones continuas de sedantes. Los medicamentos con benzodiacepinas aún constituyen el pilar de la crecientes de agitación (Fig. 5 complementaria, Contenido digital
terapia en áreas de escasos recursos; los riesgos y beneficios deben estudiarse en el contexto de su costo. Además, es necesario complementario 21, http://links.lww.com/CCM/D779) (211). Además,
estudiar mejor la función de los fármacos sedantes en el contexto de un enfoque de analgesia primero o para complementar la los monitores objetivos como el BIS permiten medir sin estimular al
sedación analgésica. Debe estudiarse el papel de las benzodiazepinas frente al propofol o la dexmedetomidina en pacientes paciente, mientras que las escalas de sedación subjetiva requieren
hemodinámicamente inestables, que necesitan sedación profunda, con riesgo de delirio o con signos de abstinencia alcohólica. Con evaluar la respuesta del paciente a estímulos vocales, físicos e incluso
el aumento del uso de propofol, se requieren estrategias para detectar antes el síndrome de infusión relacionado con propofol y se nocivos. Esta estimulación cambia el estado preexistente del paciente
deben realizar estudios de registro a gran escala para caracterizar su prevalencia y riesgos. El papel de las estrategias no y aumenta el valor del BIS; dependiendo del momento de las
farmacológicas para reducir la agitación, la ansiedad y la angustia en términos de elección y requisitos de sedantes es incierto y, por mediciones BIS (es decir, antes, durante o después de la estimulación),
lo tanto, no se pueden hacer recomendaciones al respecto. Debe estudiarse el papel de las benzodiazepinas frente al propofol o la se verá afectada la concordancia entre las dos técnicas de evaluación.
dexmedetomidina en pacientes hemodinámicamente inestables, que necesitan sedación profunda, con riesgo de delirio o con

signos de abstinencia alcohólica. Con el aumento del uso de propofol, se requieren estrategias para detectar antes el síndrome de
infusión relacionado con propofol y se deben realizar estudios de registro a gran escala para caracterizar su prevalencia y riesgos. El
papel de las estrategias no farmacológicas para reducir la agitación, la ansiedad y la angustia en términos de elección y requisitos
de sedantes es incierto y, por lo tanto, no se pueden hacer recomendaciones al respecto. Debe estudiarse el papel de las
benzodiazepinas frente al propofol o la dexmedetomidina en pacientes hemodinámicamente inestables, que necesitan sedación
profunda, con riesgo de delirio o con signos de abstinencia alcohólica. Con el aumento del uso de propofol, se requieren estrategias
para detectar antes el síndrome de infusión relacionado con propofol y se deben realizar estudios de registro a gran escala para
caracterizar su prevalencia y riesgos. El papel de las estrategias no farmacológicas para reducir la agitación, la ansiedad y la
angustia en términos de elección y requisitos de sedantes es incierto y, por lo tanto, no se pueden hacer recomendaciones al
respecto. Se requieren estrategias para detectar antes el síndrome de infusión relacionado con propofol y se deben realizar estudios de registro a gran escala para caracterizar su prevalencia y riesgos. El papel de las estrategias no farmacológicas para reducir la agitación, la ansiedad y la angu
Los 32 estudios basados en la UCI que compararon el BIS y la
evaluación de la escala de sedación subjetiva se calificaron en función de su
enfoque del momento de la medición del BIS en relación con la
estimulación de la evaluación subjetiva (0 a 4 puntos), el tipo de
estimulación (0 a 2 puntos), el ajuste para sedación profunda (0–2 puntos), y
si se definieron la calidad de la señal del electroencefalograma y la versión
del software (0–2 puntos) (161, 208–239). Los estudios con menos factores
de confusión potenciales (4 puntos en el tema del tiempo) tendieron a una
mejor concordancia entre el BIS y las escalas subjetivas (pags=0,09),
mientras que los estudios que no tuvieron en cuenta el efecto de la

estimulación subjetiva (con una puntuación de 0 en el tiempo) tuvieron la

Monitoreo objetivo de la sedación peor concordancia entre el BIS y las escalas subjetivas (ver la elipse roja en
Pregunta:¿Son útiles las herramientas de monitorización objetiva de la sedación Fig. 6 complementaria, Contenido digital complementario 22, http://
(herramientas basadas en electroencefalograma o herramientas como la variabilidad de links.lww.com/CCM/D780).
la frecuencia cardíaca, la actigrafía y los potenciales evocados) para controlar la Tres estudios evaluaron el efecto del uso del BIS para evaluar la sedación en
sedación en adultos intubados en estado crítico? comparación con el uso de una herramienta subjetiva (209–211). Estos mostraron
Declaraciones sin calificar:La monitorización del índice biespectral (BIS) reducciones en el uso total de sedantes y tiempos de despertar más rápidos a
parece más adecuada para la titulación de sedantes durante la sedación pesar de una sedación clínica similar (Ramsay 4) (208), una reducción en los
profunda o el bloqueo neuromuscular, aunque los datos de observación también eventos adversos relacionados con el procedimiento (Ramsey 2–3) (209) y dosis
sugieren un beneficio potencial con una sedación más ligera. reducidas de midazolam y fentanilo, menos agitación , menos necesidad de
La sedación que se monitorea con BIS en comparación con escalas subjetivas traqueotomía y una duración de la UCI más corta (210).
puede mejorar la titulación de sedantes cuando no se puede usar una escala de Brechas de evidencia:La metodología de investigación para evaluar
sedantes. los monitores de sedación de la UCI no se ha estandarizado, lo que da
Razón fundamental:La literatura sobre estudios basados en la UCI de como resultado una amplia variabilidad en el diseño del estudio, como
herramientas de monitoreo objetivo para la sedación consiste se señaló anteriormente. Definir los mejores componentes y enfoques
principalmente en informes de herramientas basadas en mejorará la calidad del estudio. Con un mayor rigor en la
electroencefalograma (particularmente el BIS). Pocos estudios basados en investigación, pueden ser posibles comparaciones válidas entre las
la UCI evaluaron los beneficios de los resultados (208–210). Los métodos diversas herramientas de control de la sedación objetiva y entre las
utilizados para evaluar la precisión de BIS en la UCI se describen enTabla escalas de sedación objetiva y subjetiva. Se necesita investigación
Suplementaria 14(Supplemental Digital Content 18, http://links.lww.com/ adicional para definir el mejor enfoque para tratar temas como la
CCM/D776), y las características de los 32 estudios incluidos se resumen en profundidad de la sedación (particularmente en una era en la que más
Tabla Suplementaria 15(Contenido digital complementario 19, http:// pacientes están ligeramente sedados), la estimulación durante la
links.lww.com/CCM/D777) (161, 208–239). evaluación de la sedación y cómo las diferentes patologías del
Se han identificado varios desafíos comunes en el diseño de la investigación paciente (diagnósticos neurológicos versus no neurológicos) pueden
para estos estudios. A menudo se suponía que la relación entre los datos del afectar el objetivo. fiabilidad de la herramienta. Finalmente,
electroencefalograma y los datos de la sedación subjetiva era constante y lineal,
pero esta es una percepción inexacta. Debido a que la sedación se vuelve más
profunda y los pacientes no responden, las escalas de sedación subjetiva Restricciones Físicas
alcanzan un valor mínimo (SAS 1 o RASS -5), mientras que las herramientas Pregunta:¿Cuáles son las tasas de prevalencia, la justificación y los
objetivas basadas en electroencefalograma pueden continuar declinando hasta resultados (daño y beneficio) asociados con el uso de la restricción física en
que se alcanza un nivel isoeléctrico. adultos críticamente enfermos intubados o no intubados?

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Devlin et al.
sin calificarDeclaraciones: Las restricciones físicas se usan con frecuencia
para adultos en estado crítico, aunque las tasas de prevalencia varían mucho
según el país.
Los proveedores de cuidados intensivos informan que usan restricciones
para evitar la autoextubación y la extracción de dispositivos médicos, evitar
caídas y proteger al personal de pacientes agresivos a pesar de la falta de
estudios que demuestren la eficacia y las preocupaciones de seguridad asociadas
con las restricciones físicas (p. ej., extubaciones no planificadas y mayor
agitación) .
Razón fundamental:En una era enfocada en mejorar la atención centrada en
el paciente, el efecto que tienen las restricciones físicas en la atención y los
resultados de los adultos en estado crítico sigue siendo controvertido. Las
restricciones físicas se definen como “cualquier método manual, dispositivo,
material o equipo físico o mecánico que inmovilice o reduzca la capacidad de un
paciente para mover libremente los brazos, las piernas, el cuerpo o la
cabeza”(240). Esta pregunta se centra específicamente en las restricciones físicas
sujetas al tobillo, la muñeca o la parte superior del torso. El uso de la restricción
física varía ampliamente desde el 0 % en algunos países europeos hasta más del
75 % en América del Norte (Tabla Suplementaria 16, Contenido digital
complementario 23, http://links.lww. com/CCM/D781) (168, 241–261). El tipo y la
ubicación (p. ej., muñeca, tobillo, parte superior del torso) de las restricciones
físicas también varían, y los países ricos en recursos informan que utilizan
restricciones disponibles comercialmente (242, 245–247, 249, 252, 255, 260, 262–
268).
Históricamente, los proveedores de atención médica han justificado el
uso de restricciones físicas en la UCI por muchas razones, entre ellas, para
mejorar la seguridad del paciente (242, 249, 252, 262, 263); evitar la
autoextubación, el desalojo del tubo y/o la extracción del dispositivo
médico (242, 246, 249, 255, 262, 263, 265, 266, 269); controlar el
comportamiento del paciente (249, 262, 265, 266, 269); proteger al personal
de pacientes combativos (263); y prevenir caídas (242, 263, 266). Las
razones citadas con menos frecuencia incluyen las siguientes: preservar la
postura/posicionamiento del paciente (249, 266); escasez de personal o
falta de supervisión durante la cobertura de descanso (249, 263, 265); y el
cumplimiento de las sugerencias del paciente, familiar u otro personal
médico (265).
Hasta la fecha, ningún ECA ha explorado la seguridad y la eficacia
del uso de la restricción física en adultos en estado crítico. Los pocos
estudios descriptivos que exploran el uso de la restricción física y los
resultados de los enfermos críticos paradójicamente informan tasas
más altas de los eventos que su uso pretende prevenir. Estos eventos
incluyen más extubaciones no planificadas y reintubaciones frecuentes
(245, 247, 267, 268); mayor extracción involuntaria de dispositivos
(268); LOS de UCI más largos (245); aumento de la agitación; mayor
uso de benzodiacepinas, opioides y medicamentos antipsicóticos (244,
268); y mayor riesgo de delirio o desorientación (257, 259, 268, 270,
271).
Ciertos factores modificables y no modificables parecen aumentar el
riesgo de uso de restricción física de los adultos gravemente enfermos.
Estos factores incluyen los siguientes: mayor edad (250, 264); nivel de
excitación sin coma; afecciones neurológicas o psiquiátricas, incluido el
delirio (257, 258, 261, 268); tipo/estrategia sedante (169, 242, 261, 272); uso
de ventilación mecánica (242, 261, 263); uso de dispositivos invasivos (246,
250); relación enfermera-paciente y carga de trabajo percibida (242, 268,
271); y hora del día (249). Curiosamente, los pacientes que participan en
una movilidad temprana
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(273) que recibieron tratamiento farmacológico temprano del delirio (272) y
los pacientes que tenían antecedentes de consumo de alcohol estaban
menos restringidos (268).
Las percepciones de los pacientes de estar físicamente restringidos
durante una estadía en la UCI varían, pero a menudo provocan fuertes
respuestas emocionales que persisten después de la estadía en la UCI (169,
269). Dada la prevalencia, las consecuencias no deseadas y las percepciones
de los pacientes sobre el uso de la restricción física, los proveedores de
cuidados intensivos deben sopesar de cerca los riesgos y beneficios de esta
práctica en la UCI de adultos antes de iniciar o mantener el uso de la
restricción física. Aunque ciertos países informan un entorno de UCI "libre
de restricciones", es posible que aumente el uso de cuidadores junto a la
cama y/o restricciones farmacológicas.
Brechas de evidencia:Aún no está claro si los esfuerzos para reducir el uso de
la restricción física tendrán la consecuencia no deseada de aumentar la
exposición de los pacientes a medicamentos sedantes y antipsicóticos
potencialmente dañinos. Aún no se ha determinado el efecto que tienen los
patrones de dotación de personal de enfermería, la educación del personal y la
defensa del paciente/familia sobre la incidencia del uso de la restricción física en
la UCI. Particularmente relevante para el entorno de la UCI, la necesidad y la ética
de las restricciones físicas durante la atención al final de la vida necesitan una
mayor exploración. Finalmente, el verdadero efecto que tienen las restricciones
físicas en los resultados relevantes para los pacientes debe explorarse en ECA.
DELIRIO
El delirio es común en adultos críticamente enfermos. Se supone que el
delirio que se encuentra en la UCI y otros entornos son estados
fisiopatológicos equivalentes. El delirio es un diagnóstico clínico; la mayoría
de los estudios detectan el delirio utilizando herramientas de detección
como el Método de evaluación de confusión para la UCI (CAM-ICU) o la Lista
de verificación de detección de delirio en cuidados intensivos (ICDSC) (274,
275). El delirio puede ser perturbador para los pacientes afectados y sus
familiares y se asocia con un peor resultado y una estancia y costos mucho
más altos en la UCI y en el hospital (276). Existen muchas lagunas en la
investigación en esta área (277). En esta guía, abordamos seis preguntas
procesables y cinco preguntas descriptivas (consulte la lista de temas
prioritarios enTabla Suplementaria 17[Contenido digital suplementario 24,
http://links.lww.com/CCM/D782] y resultados de la votación enTabla
Suplementaria 18[Contenido digital complementario 25, http://
links.lww.com/CCM/D783]). Los resúmenes de evidencia y las tablas de
evidencia a decisión que se usan para desarrollar recomendaciones para el
grupo de delirio están disponibles enTabla Suplementaria 19(
Supplemental Digital Content 26, http://links.lww.com/CCM/D784), y los
diagramas de bosque para todos los metanálisis están disponibles en
Figura suplementaria 7(Contenido digital complementario 27, http://
links.lww.com/CCM/D785).
Factores de riesgo
Pregunta:¿Qué factores de riesgo predisponentes y precipitantes se
asocian con la aparición de delirio (es decir, incidencia, prevalencia o
transición diaria), duración o gravedad del delirio en adultos
críticamente enfermos?
sin calificarDeclaración: Para los siguientes factores de riesgo,
evidencia sólida indica que están asociados con el delirio en adultos
gravemente enfermos: "modificable": uso de benzodiacepinas y
transfusiones de sangre, y "no modificable": mayor
Septiembre 2018 • Volumen 46 • Número 9

edad, demencia, coma previo, traumatismo o cirugía de emergencia
antes de la UCI, y puntajes ASA y fisiología aguda y evaluación de la
salud crónica (APACHE) en aumento.
Razón fundamental:Sesenta y ocho estudios publicados desde 2000
hasta noviembre de 2015 que evaluaron adultos en estado crítico que no se
sometieron a cirugía cardíaca por delirio y que usaron análisis multivariable
o aleatorización se usaron para evaluar variables como posibles factores de
riesgo (Tabla Suplementaria 20, Contenido digital complementario 28,
http://links.lww.com/CCM/D786). Se calificó el riesgo de sesgo de los
artículos recuperados (estudios de cohortes que utilizaron las listas de
verificación de calidad de la Red Intercolegial de Directrices de Escocia y
ensayos controlados que utilizaron métodos Cochrane), y los estudios se
clasificaron como de calidad alta, aceptable o baja (Tabla Suplementaria
21, Contenido digital complementario 29, http://links.lww. com/CCM/D787).
Cada variable fue evaluada utilizando tres criterios: 1) el número de
estudios que la investigan; 2) la calidad de estas investigaciones, y 3) dónde
existió consistencia entre los estudios (es decir, la dirección de la asociación
fue consistente para ≥50% de los estudios). No se resumieron los puntos
fuertes de la asociación debido a la heterogeneidad entre los estudios. Se
usaron los siguientes criterios, no validados, para definir si había evidencia
fuerte, moderada o no concluyente de que un factor de riesgo estaba
asociado con un aumento del delirio: fuerte: más o igual a dos artículos de
alta calidad y consistencia de la asociación; moderado: un artículo de alta
calidad y más o igual a un artículo de calidad aceptable con consistencia de
asociación; e inconcluso: hallazgos inconsistentes y falta de cumplimiento
de los criterios para evidencia fuerte y evidencia moderada (278). La
evaluación de los factores de riesgo predisponentes y precipitantes se
combinó porque estos se estudiaron en la mayoría de las investigaciones
simultáneamente.
El uso de benzodiazepinas y la administración de transfusiones de
sangre son los únicos dos factores modificables con fuerte evidencia de una
asociación con el delirio detectado por herramientas de detección (Tabla
Suplementaria 22, Contenido digital complementario 30, http://links.lww.
com/CCM/D788). Los factores de riesgo no modificables con fuerte
evidencia de una asociación con el delirio incluyen el aumento de la edad, la
demencia, el coma previo, la cirugía de emergencia previa a la UCI o el
trauma, y el aumento de las puntuaciones de APACHE y ASA. Se ha
demostrado firmemente que el sexo, el uso de opioides y la ventilación
mecánica no alteran el riesgo de aparición de delirio. Existe evidencia
moderada que muestra que lo siguiente aumenta el riesgo de delirio:
antecedentes de hipertensión; ingreso por enfermedad neurológica;
trauma; y el uso de medicación psicoactiva (p. ej., antipsicóticos,
anticonvulsivos). Se ha demostrado que un historial de enfermedad
respiratoria, ingreso médico, consumo de nicotina, diálisis o hemofiltración
venovenosa continua y una puntuación más baja en la escala de coma de
Glasgow no aumentan moderadamente el riesgo de delirio.Sedación
sección” para una revisión sobre cómo la elección del sedante puede
afectar el delirio y el “Dormirsección” sobre la relación entre el sueño y el
delirio. Para todos los demás factores de riesgo potenciales asociados con
el delirio, la evidencia actualmente no es concluyente.
Predicción
Pregunta:¿Se puede predecir el delirio en adultos críticamente enfermos?
Declaración sin calificar:Modelos predictivos que incluyen factores de
riesgo de delirio tanto en el momento del ingreso en la UCI como en el
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Las primeras 24 horas de ingreso en la UCI han sido validadas y han demostrado
ser capaces de predecir el delirio en adultos críticamente enfermos.
Razón fundamental:Identificamos cuatro estudios que utilizaron
modelos para predecir el delirio en la UCI (279–282), tres de los cuales
se consideraron psicométricamente fuertes (Tabla Suplementaria 23,
Contenido digital complementario 31, http://links.lww.com/CCM/D789)
(280–282). De estos, dos estudios tenían como objetivo predecir el
delirio en la UCI dentro de las 24 horas posteriores al ingreso en la UCI
utilizando el modelo PREdiction of DELIRium in ICupatients (PRE-
DELIRIC) (280, 281). En un estudio multinacional, 10 predictores (edad,
puntaje APACHE-II, grupo de ingreso, ingreso urgente, infección,
coma, sedación, uso de morfina, nivel de urea y acidosis metabólica)
permitieron un modelo con un área bajo la característica operativa del
receptor (AUROC ) curva de 0,77 (IC 95 %, 0,74– 0,79) (281). En otro
estudio multinacional de alta calidad (282), se construyó un modelo
para predecir el delirio con las características de los pacientes
disponibles al ingreso en la UCI. Este modelo Early (E)-PRE-DELIRIC
incluye nueve predictores (edad, antecedentes de deterioro cognitivo,
antecedentes de abuso de alcohol, nitrógeno ureico en sangre,
categoría de admisión, ingreso urgente, PA arterial media, uso de
corticoides e insuficiencia respiratoria) y se encontró que tenía un
AUROC de 0,76 (IC 95 %, 0,73–0,77). Debido a que tanto el modelo PRE-
DELIRIC como el E-PRE-DELIRIC tenían un valor predictivo similar, el
modelo de elección puede basarse en la disponibilidad de predictores (
Tabla Suplementaria 24, Contenido digital complementario 32, http://
links.lww.com/CCM/D790). Ambos modelos se basaron en la detección
con CAM-ICU únicamente.
Brechas de evidencia:Los estudios etiológicos futuros sobre el delirio deben
centrarse en los factores de riesgo presuntos para los que actualmente no hay
pruebas concluyentes y donde es probable que se puedan modificar. Se
desconoce el efecto de una reducción en los factores de riesgo de delirio
conocidos, incluidas enfermedades comórbidas, sepsis, abuso de nicotina y
alcohol, y el uso de opioides y esteroides sistémicos sobre la carga de delirio y el
resultado del paciente. La confusión es un tema clave en estos estudios. Por lo
tanto, los estudios futuros sobre los factores de riesgo del delirio deberían hacer
los ajustes adecuados en función de los factores de riesgo previamente
considerados (278).
Evaluación
Pregunta:¿Deberíamos evaluar el delirio usando una herramienta válida (en
comparación con no realizar esta evaluación con una herramienta válida)
en adultos en estado crítico?
Declaración de buenas prácticas:Los adultos críticamente enfermos deben ser evaluados
periódicamente para detectar delirio utilizando una herramienta válida.
Observaciones:Las pautas anteriores proporcionaron evaluaciones
psicométricas de las herramientas de detección del dolor, la sedación y el delirio
(1). No se realizó una reevaluación de la psicometría para las herramientas de
detección de delirio disponibles como parte de estas pautas. El enfoque de esta
pregunta es el efecto de usar cualquier herramienta de evaluación del delirio
(frente a ninguna herramienta de evaluación) en la práctica clínica.
Razón fundamental:La mayoría de los estudios que evalúan la
evaluación del delirio combinan la intervención de evaluación con una o
más estrategias de manejo (8, 110, 283), lo que excluye la capacidad de
evaluar los resultados relacionados con el monitoreo en sí. Tres estudios
evaluaron específicamente los efectos de la evaluación del delirio (284–286)
y variaron significativamente en el diseño y la elección de
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Devlin et al.
resultados evaluados. Dos (284, 285) no encontraron relación entre la evaluación del delirio y la estancia en la UCI o la duración de la
ventilación mecánica. Tres estudios evaluaron el tiempo hasta el diagnóstico y el tratamiento del delirio. Un estudio comparó el
cribado mediante la CAM-ICU frente a la evaluación clínica (285) y no informó diferencias en el tiempo hasta el diagnóstico o el
tratamiento con antipsicóticos. El brazo CAM-ICU tuvo más días de medicación antipsicótica, pero la dosis total de medicación
antipsicótica administrada fue similar en los dos brazos. El mayor de los cuatro estudios (286) comparó la implementación de
herramientas de evaluación y el uso de haloperidol, un indicador indirecto en ese estudio de la incidencia y duración del delirio. Más
pacientes en el período posterior a la implementación fueron tratados con haloperidol, pero a dosis más bajas y por menos tiempo
que los pacientes en el grupo de preimplementación. En un estudio cruzado, Reade et al (287) compararon un período de evaluación
de CAM-ICU con un período de evaluaciones de enfermería no estructuradas utilizando un formulario con una definición de delirio.
El brazo CAM-ICU tuvo una proporción significativamente menor de turnos de enfermería con delirio y una duración más corta del
delirio en comparación con el período de evaluaciones no estructuradas. La detección del delirio sistémico puede aumentar
falsamente la prevalencia informada del delirio, lo que dificulta capturar el verdadero impacto de los esfuerzos de intervención para
la reducción del delirio en este resultado. Las estrategias de implementación difirieron, y las importantes limitaciones de diseño de
cada estudio dieron lugar a evaluaciones de evidencia de baja y muy baja calidad. Estos estudios se resumen en El brazo CAM-ICU
tuvo una proporción significativamente menor de turnos de enfermería con delirio y una duración más corta del delirio en
comparación con el período de evaluaciones no estructuradas. La detección del delirio sistémico puede aumentar falsamente la
prevalencia informada del delirio, lo que dificulta capturar el verdadero impacto de los esfuerzos de intervención para la reducción
del delirio en este resultado. Las estrategias de implementación difirieron, y las importantes limitaciones de diseño de cada estudio
dieron lugar a evaluaciones de evidencia de baja y muy baja calidad. Estos estudios se resumen en El brazo CAM-ICU tuvo una
proporción significativamente menor de turnos de enfermería con delirio y una duración más corta del delirio en comparación con
el período de evaluaciones no estructuradas. La detección del delirio sistémico puede aumentar falsamente la prevalencia
informada del delirio, lo que dificulta capturar el verdadero impacto de los esfuerzos de intervención para la reducción del delirio en
este resultado. Las estrategias de implementación difirieron, y las importantes limitaciones de diseño de cada estudio dieron lugar a
evaluaciones de evidencia de baja y muy baja calidad. Estos estudios se resumen en lo que dificulta capturar el verdadero impacto
de los esfuerzos de intervención para la reducción del delirio en este resultado. Las estrategias de implementación difirieron, y las
importantes limitaciones de diseño de cada estudio dieron lugar a evaluaciones de evidencia de baja y muy baja calidad. Estos
estudios se resumen en lo que dificulta capturar el verdadero impacto de los esfuerzos de intervención para la reducción del delirio
en este resultado. Las estrategias de implementación difirieron, y las importantes limitaciones de diseño de cada estudio dieron
lugar a evaluaciones de evidencia de baja y muy baja calidad. Estos estudios se resumen enTabla Suplementaria 25(Contenido
digital complementario 33, http://links.lww.com/CCM/D791). Aunque ninguno de los estudios informó daño al paciente, este nivel de
calidad y la heterogeneidad en el diseño y los resultados del estudio impiden una recomendación. Esta evidencia no puede
establecer si la detección del delirio por sí sola es beneficiosa.
En lugar de una recomendación calificada, emitimos una Declaración de
buenas prácticas sin calificar dado que los beneficios potenciales del
monitoreo del delirio superan con creces cualquier desventaja potencial. No
fue posible resumir la literatura y evaluar la calidad de la evidencia debido a
la complejidad de los estudios. El principal beneficio potencial de la
monitorización del delirio es el reconocimiento temprano que puede
acelerar la evaluación clínica y la intervención. La detección temprana
puede llevar a la pronta identificación y corrección (cuando sea posible) de
la etiología, seguridad de los pacientes que experimentan síntomas
angustiantes, tratamiento (farmacológico o no farmacológico) y
evaluaciones de la eficacia del tratamiento. Múltiples estudios en entornos
de UCI y fuera de la UCI han encontrado que sin herramientas de detección
validadas, las enfermeras y los médicos de cabecera no reconocen el delirio
(285, 287–294).
¿Cuáles son las consecuencias de pasar por alto el delirio además de la
posible detección más temprana de las causas subyacentes del delirio? El
delirio es una experiencia angustiosa para los pacientes de la UCI, sus
familias y el personal de la UCI (295–298). Aunque no está probado, tal
angustia podría mitigarse con conversaciones entre el personal y los
pacientes/familias sobre el delirio. El monitoreo regular del delirio puede
proporcionar una base para esas discusiones (299). Los estudios cualitativos
de las experiencias en la UCI destacan consistentemente que los pacientes
con delirio sienten mayor confianza y ánimo por parte de los miembros de
la familia que del personal (295, 300). el temprano
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la detección e identificación del delirio podría beneficiar a los pacientes al
fomentar la tranquilidad cuando se presentan síntomas atemorizantes.
La detección del delirio con CAM-ICU o ICDSC es rápida (2 a 5 min) (284,
286). Una revisión sistemática reciente actualizó las propiedades
psicométricas de las herramientas de detección del delirio para adultos en
estado crítico (301). La sensibilidad y especificidad de las herramientas de
detección del delirio en comparación con la evaluación clínica, y su
reproducibilidad y confiabilidad cuando las herramientas de detección se
sustituyen por un diagnóstico clínico varían entre las poblaciones de UCI (p.
ej., UCI de cirugía cardíaca o pacientes con lesiones neurológicas) (51, 302,
303) . Una publicación reciente (304) describe una nueva herramienta
validada (la ICU-7) para documentar la gravedad del delirio y sugiere que la
gravedad se asocia con un peor resultado. Casi todos los ensayos clínicos
que investigan estrategias para prevenir y/o tratar el delirio se basan en
herramientas de evaluación del delirio. La generalización de cualquier
estudio centrado en el delirio se basa en estos instrumentos en la práctica
clínica. Debido a que las características de las herramientas (y sus factores
de confusión) se describen mejor, los resultados de estas investigaciones
ayudarán a orientar los ensayos clínicos futuros.
Se deben considerar las desventajas de la detección del delirio. Un
tamizaje falso positivo, aunque raro con CAM-ICU o ICDSC, puede
resultar en un tratamiento farmacológico o no farmacológico
innecesario. El uso de antipsicóticos en la UCI a menudo se asocia con
su continuación y administración prolongada después del alta
hospitalaria y de la UCI (305–307). La detección del delirio puede ser
una carga para el personal de enfermería (287). En el contexto de los
criterios necesarios para generar una declaración de mejores
prácticas, consideramos que los beneficios de la evaluación
generalizada del delirio con la CAM-ICU o el ICDSC superan con creces
cualquier desventaja potencial.
Brechas de evidencia:El cuerpo de evidencia actual en apoyo de las
evaluaciones del dolor y la agitación, que se ha estudiado durante más
tiempo que el delirio, puede proporcionar alguna guía para futuras
investigaciones en el control del delirio (19, 106, 110, 308–310). Algunos
estudios (18, 310) sugieren que la capacidad de las herramientas de
evaluación para mejorar los resultados de los pacientes puede estar
asociada con la intensidad de la estrategia de capacitación utilizada y las
iniciativas de mejora de la calidad implementadas. Un estudio
observacional reciente (311) encontró una asociación entre un alto grado
de delirio al monitorear la adherencia (es decir, evaluaciones sobre≥50 % de
los días de UCI) y mejores resultados de los pacientes (es decir, menor
mortalidad hospitalaria, duración de la UCI más corta y menor tiempo de
ventilación mecánica). Los estudios futuros deben incluir varias poblaciones
de cuidados intensivos, como pacientes con diagnósticos neurológicos
primarios. La falta de ensayos de alta calidad que investiguen el efecto de la
evaluación del delirio subraya las lagunas en la comprensión de la relación
entre la evaluación del delirio y los resultados centrados en el paciente, las
decisiones de tratamiento, la satisfacción del paciente y la familia y la
satisfacción del personal.
Nivel de excitación y evaluación
Pregunta:¿El nivel de excitación influye en las evaluaciones de delirio con
una herramienta de detección validada?
Declaración sin calificar: El nivel de excitación puede influir en las
evaluaciones de delirio con una herramienta de detección validada.
Septiembre 2018 • Volumen 46 • Número 9