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Artículo de revisión

Diagnóstico y Tratamiento de
Osteoporosis: lo ortopédico
Los cirujanos necesitan saber

Elizabeth G. Matzkin, MD
Marlene DeMaio, MD Julia F.
Charles, MD, PhD Corinna C.
Franklin, MD
Abstracto
La osteoporosis, a menudo denominada enfermedad silenciosa, es una afección
sistémica del hueso como resultado de la pérdida de masa ósea y el deterioro de su
microarquitectura. El resultado es un hueso debilitado, lo que aumenta el riesgo de
fracturas por fragilidad. Se estima que cada año se producen 9 millones de fracturas
osteoporóticas en todo el mundo. Sin embargo, se desconoce la verdadera incidencia
de las fracturas osteoporóticas porque muchas no se detectan.
Sorprendentemente, esta epidemia equivale a una fractura osteoporótica cada 3
segundos. Los cirujanos ortopédicos necesitan no solo tratar estas fracturas, sino
también comprender la patogenia subyacente y los factores de riesgo para ayudar a
prevenirlas. El manejo de la osteoporosis es una parte crítica del cuidado
musculoesquelético. Debemos estar familiarizados con las herramientas para
evaluar la osteoporosis y los tratamientos disponibles, incluidos los riesgos y
beneficios. Este artículo de revisión pretende ofrecer una revisión de la vasta
literatura y proporcionar al cirujano ortopédico la información esencial necesaria
para manejar la epidemia actual de osteoporosis.

Del Departamento de Cirugía Ortopédica,

Brigham and Women's Hospital, Boston,
MA (Dr. Matzkin), el Departamento de
Ortopedia, Facultad de Medicina
Perelman, Universidad de Pensilvania,
Filadelfia, PA (DeMaio), los Departamentos
de Cirugía Ortopédica y Medicina,
Brigham and Women's Hospital, Boston,
MA (Charles), y el Departamento de
Ortopedia, Hospital Shriners para Niños,
Filadelfia, PA (Franklin).
Ninguno de los siguientes autores ni
ningún miembro de su familia inmediata
ha recibido nada de valor o tiene acciones
u opciones sobre acciones en una
empresa o institución comercial relacionada
directa o indirectamente con el tema de
este artículo: Dr. Matzkin, Dr. DeMaio, Dr.
Charles y el Dr. Franklin.
J Am Acad Orthop Surg 2019;27:
e902-e912
DOI: 10.5435/JAAOS-D-18-00600
Copyright 2019 de la Academia
Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos.
La osteoporosis ha sidoNacional
por la Fundación definida de
Osteoporosis (NOF) como una
“enfermedad ósea que ocurre cuando el
cuerpo pierde demasiado hueso, produce
muy poco hueso, o ambos”. 1 La
Organización Mundial de la Salud define
operativamente la osteoporosis como una
densidad mineral ósea (DMO) medido
por una absorciometría de rayos X de
energía dual (DXA) que es "2.5
desviaciones estándar o más por debajo
del valor promedio para mujeres jóvenes
sanas (una puntuación T de <22.5 SD).2
A medida que el hueso se vuelve menos
denso y más débil, hay es una mayor
susceptibilidad a la fractura. Tanto en
hombres como en mujeres, la masa ósea
aumenta hasta aproximadamente los 30 años,
Esta disminución se acelera en las mujeres
después de la menopausia como consecuencia
de la disminución de los niveles de estrógeno, lo la osteoporosis es una enfermedad
que da como resultado una pérdida aproximada
del 2 % en la DMO cada año. Las mujeres suelen tener una
Para empezar, una DMO más baja que la
de los hombres, y junto con una pérdida
más rápida de la DMO, da como resultado
tasas mucho más altas de osteoporosis.
Según la Fundación Internacional de
Osteoporosis, una de cada tres mujeres
y uno de cada cinco hombres mayores
de 50 años sufrirán una fractura
relacionada con la osteoporosis.3 La
osteopenia se define como una puntuación
T inferior a 21,0 y se estima que afecta a
un porcentaje aún mayor de la población.
Patogénesis
El hueso es tejido vivo y, por lo tanto,
puede remodelarse y responder al estrés.
después
Este de loes
fenómeno cual
unacomienza a disminuir.
de las principales
razones por las que es imperativo abordar
la salud ósea durante toda la vida, ya que
prevenible. El hueso está siendo
reabsorbido
continuamente por los osteoclastos.

e902 Revista de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos

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Elizabeth G. Matzkin, MD, et al.

Tabla 15

Factores y su efecto en la remodelación ósea

Factor Efecto sobre el hueso

Calcio (Ca) El 90% del calcio corporal se almacena en los huesos; una disminución en el Ca sérico dará como
resultado un aumento en la resorción ósea
Vitamina D Ayuda a aumentar la absorción de Ca
HPT Estimula la producción de IL-6, que aumenta la formación de osteoclastos y aumenta la
resorción ósea; también puede trabajar para aumentar la formación de hueso
1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol) Estimula la liberación de calcio en la sangre.
calcitonina Disminuye la resorción ósea al inactivar los osteoclastos
TSH T3 y T4 estimulan los osteoblastos

Estrógeno Regula los osteoclastos al inhibir la formación y aumentar la apoptosis (inhibe la resorción
ósea)
testosterona Aumenta la proliferación y apoptosis de los osteoblastos, convertidos en estrógenos

PTH = hormona paratiroidea, TSH = hormona estimulante de la tiroides

y formado por osteoblastos. Es esta El 61% de las fracturas osteoporóticas

homeostasis la que mantiene la DMO.4 La
remodelación ósea depende de muchos
factores, como la hormona paratiroidea
(PTH), la 1,25-dihidroxivitamina D (1,25-
OH2D3), la calcitonina, los estrógenos y la
testosterona. Estos factores y el efecto que
tienen sobre la remodelación ósea se
resumen en la Tabla 1.5 La menopausia en
las mujeres provoca una deficiencia de
estrógenos, lo que a su vez provoca una
mayor reabsorción ósea a medida que los
osteoclastos viven más tiempo. La pérdida
ósea se acelera en las mujeres porque los
hombres no experimentan una disminución
de las hormonas sexuales, lo que resulta en
un aumento de la remodelación ósea. Los
hombres experimentan una formación ósea
reducida y adelgazamiento de las trabéculas
con el envejecimiento, pero a un ritmo menor
en comparación con las mujeres.6
Epidemiología
Se estima que casi 9 millones de fracturas
osteoporóticas ocurren anualmente en todo
el mundo. De estos, el 51% ocurrieron en
Europa y Estados Unidos, siendo las fracturas
de cadera, antebrazo y vertebrales las más
comunes. Como se señaló anteriormente,
una de cada tres mujeres y uno de cada
cinco hombres mayores de 50 años corren el
riesgo de sufrir una fractura osteoporótica.
ocurren en mujeres, y se ha demostrado que
las mujeres mayores de 45 años pasan más
días en el hospital secundaria a osteoporosis
en comparación con cáncer de mama,
diabetes o infarto de miocardio. No se
identifica que muchas de estas mujeres
tengan osteoporosis y, por lo tanto, no reciben
tratamiento, lo que da como resultado un
riesgo 86 % mayor de sufrir una segunda
fractura osteoporótica.3 Aunque las tasas de
fractura son más altas para las mujeres, las
tasas de mortalidad tienden a ser más altas
para las mujeres. hombres. Aproximadamente
el 25% de las fracturas de cadera
osteoporóticas ocurren en hombres, y la
mortalidad de 1 año en hombres es 20% más
alta en comparación con las mujeres.
Además, el riesgo de por vida de que los
hombres sufran una fractura osteoporótica
es del 27 %, más del doble del riesgo de por
vida de padecer cáncer de próstata (11,3 %).
Por último, Gullberg et al proyectaron que, en
comparación con las tasas de fracturas
osteoporóticas en 1990, para 2050, la
incidencia de fracturas de cadera
osteoporóticas aumentará un 240 % en
mujeres y un 310 % en hombres.3,7 Dadas
estas asombrosas estadísticas, es imperativo
que los cirujanos ortopédicos pueden
reconocer, ayudar a controlar y prevenir la
creciente epidemia de osteoporosis.
Factores de riesgo
Existen múltiples factores de riesgo para la
osteoporosis y/o fracturas como resultado de
una DMO baja. Los factores de riesgo no
modificables incluyen el sexo femenino, la
raza blanca, el aumento de la edad y los
antecedentes genéticos/familiares. Los
factores modificables incluyen fumar
(cigarrillos), bajo peso corporal o índice de
masa corporal, ejercicio limitado, consumo
excesivo de alcohol, deficiencia de estrógenos
y factores dietéticos como bajo consumo de
calcio y vitamina D.8 La menarquia tardía y
la menopausia temprana se han asociado
con la osteoporosis . , al igual que el
hipogonadismo en los hombres.9 El
compromiso nutricional y hormonal como
resultado de una alimentación desordenada
o una deficiencia energética relativa en el
deporte también puede conducir a una pérdida ósea crític
La osteoporosis secundaria puede ser el
resultado de trastornos endocrinos como el
hiperparatiroidismo, el hipertiroidismo o la
diabetes u otras enfermedades como el
mieloma múltiple, la enfermedad inflamatoria
intestinal, la artritis inflamatoria o la
malabsorción.10 La osteoporosis secundaria
localizada también puede ser el resultado de
la radiación regional. terapia.
Medicamentos como glucocorticoides,
anticonvulsivos, inhibidores de la aromatasa,
privación de andrógenos

15 de octubre de 2019, Vol. 27, No. 20 e903

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Evaluación y Tratamiento de la Osteoporosis

Tabla 2 movilidad.14 Se debe tener en cuenta la

sarcopenia y la masa muscular en las
Factores de riesgo de la osteoporosis
extremidades inferiores.14 Se deben tener en
Demográfico sexo femenino
cuenta los signos de osteoporosis secundaria,
raza blanca
que incluyen hipogonadismo, hipertiroidismo,
Edad creciente diabetes mellitus, desnutrición y enfermedad hepática.
Dietético Calcio bajo Con respecto a las pruebas de laboratorio,
Bajo nivel de vitamina D se puede controlar el calcio sérico y la 25-
Trastornos alimentarios/RED-S hidroxivitamina D. Otras pruebas pueden
Histórico Antecedentes ayudar a identificar las causas de la
familiares de osteoporosis o fractura. osteoporosis secundaria e incluyen estudios
Historia personal de de tiroides y paratiroides, hemograma completo,
fractura
calcio en orina, electroforesis de proteínas y
hormonales Estrógeno bajo testosterona (en hombres).8,10 El pilar de las
Menarquia tardía
pruebas para la osteoporosis es la DXA. La
menopausia precoz DXA mide la DMO de área en el fémur proximal
Hipogonadismo en hombres y la columna lumbar y la compara con la DMO
Medicamento Glucocorticoides de controles de referencia de la misma edad y
medicamento para la tiroides de adultos jóvenes. Un informe DXA típico
anticonvulsivos incluye la DMO de las regiones intertrocantérea
Estilo de vida De fumar y trocantérea del fémur, el cuello femoral y las
ejercicio limitado vértebras lumbares 1 a 4, así como las

Secundario Diabetes puntuaciones T y Z para cada región. La

hiperparatiroidismo puntuación T compara la DMO del paciente
con la de una población adulta joven (una
Hipertiroidismo
Alcoholismo mujer promedio de 30 años); la puntuación Z

Malabsorción compara la DMO del paciente con una

RED-S = deficiencia energética relativa en el deporte
la terapia, los inhibidores de la bomba de
protones y los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina están asociados
con la osteoporosis9 (Tabla 2).
Mieloma múltiple
Artritis Reumatoide
Enfermedad inflamatoria
intestinal
enfermedades asociadas con la pérdida ósea,
enfermedades crónicas, ejercicio,
medicamentos, consumo de alcohol y tabaco,
caídas y riesgo de caídas, dieta y antecedentes familiares.
Para las mujeres, se debe registrar el número
de embarazos, lactancia, historial menstrual y
población de referencia de la misma edad,
sexo y raza o etnia. Ambos se notifican como
DE a partir de la DMO media de la población
de referencia. Las indicaciones para las
pruebas de DMO se muestran en la Tabla
4.12,13,15,16 La Organización Mundial de la
Salud define la osteoporosis como una
puntuación T inferior a 22,5 en mujeres
posmenopáusicas y hombres mayores de
50 años.
La osteopenia se define como una puntuación
T entre 21,0 y 22,5.8,17 La osteoporosis

Diagnóstico el inicio de la menopausia. La menopausia también se puede diagnosticar según los

Debido a que es poco probable que la
osteoporosis sea sintomática antes de la
primera fractura, es esencial una evaluación
precisa del riesgo (Tabla 3).11-13 Como en la
mayoría de los casos, el primer paso en el
diagnóstico y evaluación de la osteoporosis es
una historia detallada y un examen físico para
determinar si la el paciente tiene algún factor
de riesgo relevante. Los puntos importantes
en la historia incluyen fracturas previas,
antes de los 40 años se considera temprana.
La historia quirúrgica debe incluir preguntas
sobre ooforectomía o castración y
procedimientos paratiroideos o suprarrenales.
El examen físico debe incluir la altura y el peso
con la evaluación de la pérdida de altura. La
columna vertebral debe ser inspeccionada en
busca de cifosis. El examen neurológico debe
incluir equilibrio y
criterios de fractura, es decir, una fractura de
cadera o de columna por traumatismo bajo,
independientemente de la DMO. En mujeres y
hombres premenopáusicos de <50 años, la
osteoporosis no puede diagnosticarse
únicamente con criterios densitométricos, y la
puntuación Z de 22,0 o menos se utiliza para
clasificar a estos pacientes como de baja
densidad ósea para la edad cronológica.11
Cuantitativos periféricos de alta resolución
Tative CT es una tecnología emergente

e904 Revista de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos

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que es capaz de evaluar la microarquitectura
del hueso. La TC cuantitativa periférica de alta
resolución evalúa los sitios esqueléticos distales
y puede proporcionar detalles como la DMO
volumétrica del hueso cortical y trabecular. Los
estudios continúan para determinar su
aplicabilidad a la práctica clínica.18 Se recomienda
una DMO para todas las mujeres mayores de 65
años y mujeres posmenopáusicas menores de
65 años con mayor riesgo determinado por
una evaluación de riesgo clínico formal. Los datos
no son suficientes para recomendar exámenes
de detección de rutina para los hombres a fin de
prevenir las fracturas osteoporóticas.12 Los
hombres de mayor riesgo, incluidos los de 70
años o más y los de 50 a 69 años con factores
de riesgo asociados (p. ej., bajo peso corporal,
fractura previa, tabaquismo) ) deben ser
considerados para las pruebas de DMO.15 La
prevalencia de osteoporosis en los hombres
blancos de EE. UU. no se acerca a la de las
mujeres de 65 años hasta los 80 años.19
Tratamiento
El cirujano ortopédico puede iniciar estrategias
generales de tratamiento junto con una evaluación
y derivación adecuada a especialistas en
osteoporosis, según lo recomendado por el
Programa Own the Bone de la Asociación
Estadounidense de Ortopedia (American
Orthopaedic Association Own the Bone Program)
(Figura 1). Muchas instituciones cuentan con un
equipo multidisciplinario de osteoporosis, como
un servicio de enlace de fracturas, para el manejo
y seguimiento, especialmente después de
fracturas de cadera y otras fracturas importantes.
El enfoque del tratamiento se divide mejor en
prevención y tratamiento de la baja masa ósea.
Los pacientes con baja masa ósea pueden
clasificarse aún más utilizando la estratificación
del riesgo que predice fracturas de baja energía
y desarrollo de osteoporosis o utilizando la
presencia de osteoporosis confirmada, como se
analiza más adelante. El riesgo de una futura
fractura osteoporótica se clasifica como bajo,
moderado o alto. En general, los pacientes con
osteoporosis confirmada
15 de octubre de 2019, Vol. 27, No. 20
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Cuadro 311-13
Evaluación del paciente con sospecha de osteoporosis
Herramientas con
puntuaciones
asociadas a la osteoporosis
Pruebas de cribado
Pruebas de laboratorio
DXA = absorciometría de rayos X de energía dual
con fracturas moderadas o altas cumplen
indicaciones para tratamiento farmacológico al
igual que aquellos que presentan una fractura
osteoporótica.
El tratamiento siempre debe incluir consejos
para maximizar los factores modificables. Estos
incluyen una mayor actividad (ejercicios de
resistencia y carga de peso), una ingesta
adecuada de calcio en la dieta, asegurando la
suficiencia de vitamina D, dejar de fumar y limitar
el alcohol. Los tratamientos farmacológicos de la
osteoporosis incluyen fármacos antirresortivos y
fármacos anabólicos (fortalecedores de los
huesos), y aquellos que hacen ambas cosas.
La prescripción específica depende de la
extensión de la masa ósea baja (osteopenia u
osteoporosis), fractura previa de baja energía,
riesgo de fractura osteoporótica y comorbilidades.
La mayoría de los pacientes se beneficiarán
de una discusión sobre la dieta, el ejercicio y
otros temas relacionados con el estilo de vida
para prevenir la osteoporosis y aumentar la farmacología.
Elizabeth G. Matzkin, MD, et al.
Riesgo de osteoporosis simple calculado
Estimación (SCORE, Merck): $6
Evaluación del riesgo de osteoporosis
Instrumento (ORAI): $9
Índice de Riesgo de Osteoporosis (OSIRIS): ,1
Herramienta de autoevaluación de osteoporosis
(BSO): ,2
FRAX: algoritmo informático
Pruebas de minerales óseos:
DXA central: mide la cadera y la columna lumbar
DXA periférica: mide el antebrazo y el calcáneo
Biopsia ósea
Ultrasonografía cuantitativa
Calcio sérico, fosfato, creatinina con una tasa de
filtración glomerular estimada, fosfatasa alcalina,
función hepática, 25-hidroxivitamina D y glucosa
hemograma completo Calcio, creatinina y sodio
en orina de 24 horas
tratamiento. La NOF realizó una revisión
sistemática de las recomendaciones sobre el
desarrollo máximo de la masa ósea y los factores
del estilo de vida.20 Este documento de posición
integral recomienda la actividad física,
especialmente para el crecimiento óseo y el
calcio. Los tipos específicos de actividad que
promueven la formación ósea (es decir,
frecuencia, intensidad y duración) son menos
claros para niños y adultos.20 Actividades con
pesas (p. ej., caminar, trotar, correr, bailes de
salón) y entrenamiento de resistencia (p. ej.,
pesas levantamiento, bandas elásticas) se
recomiendan para adultos. Los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades
informaron que 120 a 300 minutos de actividad
de intensidad moderada o alta por semana se
asociaron con menos fracturas de cadera en
adultos mayores. La combinación de esto con el
equilibrio y el fortalecimiento muscular se asoció
con menos caídas.21 Dieta adecuada de calcio y
vitaminas
e905
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Evaluación y Tratamiento de la Osteoporosis
Mesa 412,13,15,16
Indicaciones para la prueba de DMO
Mujeres Mujeres de $65 años
Osteoporosis secundaria Mujeres
posmenopáusicas con fracturas de baja
energía Hallazgo incidental de fractura
radiográfica (compresión espinal fx)
Tratamiento con glucocorticoides 0,3 meses
Mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas
Menopausia antes de los 40 años
Antecedentes familiares de fracturas osteoporóticas
Factores de riesgo a continuación
Hombres Hombres de $70 años
Hombres de 50 a 69 años con factores de riesgo a continuación
Mujeres y bajo peso corporal
Hombres
Fractura previa de baja energía
De fumar
Dentro de al menos 6 meses del inicio del tratamiento con
glucocorticoides (todos los adultos de $40 años y adultos de <40
años con alto riesgo de fractura)
DMO = densidad mineral ósea
D se recomiendan para niños y adultos y estratificación para el desarrollo de fractura, mujeres posmenopáusicas más jóvenes
se prefieren a los suplementos. Las DMO e historia o presencia de fractura por
cantidades dependen de la edad y el sexo fragilidad. Los objetivos de la terapia son
con aumentos durante el embarazo y la aumentar la DMO, disminuir la reabsorción
lactancia. Una dosis de mantenimiento y desacoplar la formación y la reabsorción
sigue al tratamiento para niveles óseas a favor del aumento de la densidad
insuficientes o deficientes de vitamina D. ósea.
La administración de suplementos de
calcio y vitamina D en adultos mayores y
Determinación del Riesgo
de mediana edad que residen en
comunidades e instituciones se asoció con Categoría
una disminución del riesgo de fracturas de Tanto la DMO como los factores de riesgo
cadera en un 30 % y de todas las fracturas clínicos de osteoporosis se consideran
en un 15 %.22 Ha habido dudas sobre los para determinar la probabilidad de que el
efectos del calcio en el sistema paciente sufra una fractura osteoporótica.
cardiovascular. pero la mayoría de los Esta probabilidad suele agruparse en baja,
estudios basados en la evidencia no moderada y grave. Varias herramientas
muestran una asociación significativa entre están ampliamente disponibles para
la dosis y el tipo de calcio con el infarto de determinar el riesgo de factura futura
miocardio o la calcificación de la arteria (Tablas 3 y 7). Cada uno tiene limitaciones.
coronaria. Otros factores modificables que Por lo general, a los pacientes de bajo
promueven la salud ósea son dejar de riesgo no se les prescribe tratamiento
fumar y moderar el consumo de alcohol. farmacológico más allá del calcio y la
Estas estrategias deben enfatizarse para vitamina D. A los pacientes de mayor
la prevención y para pacientes con DMO riesgo se les consideran fármacos
baja. Las indicaciones de tratamiento osteoporóticos farmacológicos para mejorar
farmacológico más allá del calcio y la vitaminalaDmasa ósea del
dependen riesgo fracturas. En general,teriparatida o abaloparatida.
y prevenir
e906 Revista de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos
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las pautas son diferentes para hombres y
mujeres. Para los pacientes diagnosticados
con osteoporosis, el tratamiento suele
basarse en la DMO, una evaluación del
riesgo de fractura como la Herramienta de
evaluación del riesgo de fractura (FRAX)
y la presencia de una fractura por fragilidad.
La Organización Mundial de la Salud
desarrolló el FRAX para ayudar a estimar
el riesgo de fractura de pacientes
individuales y para guiar el tratamiento
( www.shef.ac.uk/frax/). El FRAX utiliza
factores de riesgo clínicos estudiados para
predecir el riesgo de fractura a 10 años de una persona (Figu
Una puntuación de probabilidad a 10 años
de FRAX de 0,3 % para cadera o de 0,20
% para otra fractura importante con una
puntuación T de DMO entre 21 y 22,5 en
mujeres estadounidenses posmenopáusicas
de 50 años o más es una indicación para
tratamiento farmacológico. Existen muchos
medicamentos aprobados por la FDA para
reducir la incidencia de fracturas
osteoporóticas. Hay al menos un beneficio
moderado en el tratamiento de mujeres
posmenopáusicas de 65 años o más y
con DMO compatible con osteoporosis.
Las pruebas repetidas de densidad ósea
generalmente se realizan a intervalos de 2 años.
Pacientes con DMO documentada
la osteoporosis (con o sin fractura) o
aquellos con un alto riesgo de fractura
generalmente tienen agentes osteoporóticos
farmacológicos agregados al plan de
tratamiento. El tratamiento elegido depende
del riesgo de fractura.
En general, el tratamiento no es específico
para el sitio anatómico de la fractura con
una excepción, las fracturas de columna.
Las Pautas de práctica clínica de la
Academia Estadounidense de Cirujanos
Ortopédicos señalan evidencia moderada
para respaldar la calcitonina para las
fracturas por compresión espinal
osteoporóticas sintomáticas. Los pacientes
con riesgo moderado de fractura a menudo
son considerados para alendronato o
risedronato, con alternativas que incluyen
denosumab y ácido zoledrónico.
Los pacientes de alto riesgo se consideran
para denosumab, ácido zoledrónico,
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Elizabeth G. Matzkin, MD, et al.

Tratamientos farmacológicos de la Figura 1

osteoporosis Los tratamientos disponibles

para la osteoporosis se dividen en dos

grandes clases: los antirresortivos y los
agentes anabólicos. Los medicamentos
antirresortivos inhiben la formación y función
de los osteoclastos que reabsorben hueso,
inclinando así la balanza de la remodelación
ósea hacia la formación ósea. Los agentes
anabólicos se dirigen a los osteoblastos para
promover la formación ósea.

La NOF, el Colegio Estadounidense de

Endocrinología, la Sociedad Endocrina y
el Colegio Estadounidense de Médicos
publicaron las pautas estadounidenses
para el tratamiento de la osteoporosis y
brindan información adicional.11,13,15,23
de determinar el tratamiento
de la
osteoporosis en el período inmediatamente
posterior a la fractura, es importante
Tabla que muestra el programa de 10 puntos "Own the Bone" de la AOA para prevenir
señalar que hay pocos datos disponibles fracturas adicionales por osteoporosis (después de la fractura osteoporótica índice). https://
para guiar el momento del tratamiento en www.ownthebone.org/OTB/About/What_Is_Own_the_Bone.aspx .
relación con una fractura incidente. Los
datos limitados que existen se refieren
únicamente a las terapias antirresortivas. Figura 2

En el ensayo HORIZON, la administración

temprana de ácido zoledrónico (es decir,
dentro de las 2 semanas posteriores a la
fractura) no aumentó las tasas de
pseudoartrosis en comparación con la
administración tardía (es decir, de 2 a 12
semanas después de la fractura), y la
incidencia de consolidación tardía de la
fractura fue similar entre pacientes tratados
con ácido zoledrónico y tratados con
placebo (PMID 2115302, nivel II). Otros
estudios tampoco han podido detectar
diferencias en el tiempo de curación de la
fractura y otros resultados en la iniciación
temprana con difosfonato en comparación
Captura de pantalla que muestra la herramienta de evaluación en línea FRAX para la osteoporosis.
con la tardía en fracturas de cadera
reparadas quirúrgicamente o fracturas de
radio distal (PMID 22733953, nivel IV; perjudicar la cicatrización de la fractura. En un estudio retrospectivo (PMID
22992762, nivel IV). No existen En el ensayo FREEDOM, denosumab no 19345861, nivel IV) se observó un retraso
recomendaciones formales con respecto aumentó la cicatrización tardía después significativo en la curación de las fracturas
de una
al momento de inicio de la terapia en el contexto fractura
de una no vertebral
fractura incidente.en del radio distal. Un estudio de casos y
Por el papel de los osteoclastos. comparación con el placebo (PMID controles de pacientes con fracturas de
en la remodelación de callos, los 23097066, nivel II). En pacientes que ya húmero encontró que el uso actual de
toman difosfonatos, clínicamente insig
antirreabsortivos actuales teóricamente podrían difosfonato aumentó la

15 de octubre de 2019, Vol. 27, No. 20 e907

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Evaluación y Tratamiento de la Osteoporosis

Tabla 5

Agentes antirresortivos

Sitios Con
demostrado Estimado
Dosificación típica Riesgo de fractura Costo, 1 mes
Droga Nombre comercial Ruta Régimen Reducción Suministroa Contraindicaciones

difosfonatos
Alendronato Fosamax por os 70 mg semanales Vertebral, $1.16 ClCr, 35 ml/min
Binosto por os 70 mg semanales no vertebral y Trastornos esofágicos,
(tableta cadera incluido el esófago de
efervescente) Barrett
Bypass gástrico en Y
de Roux
deficiencia de vitamina D
risedronato de actonel por os 35 mg semanales Vertebral, no $108 ClCr, 30 ml/min
vertebral y Trastornos esofágicos,
cadera incluido el esófago de
Barrett
Bypass gástrico en Y
de Roux
deficiencia de vitamina D
Ibandronato Boniva por os 150 mg mensuales, Vertebral $6.80 ClCr, 30 ml/min
Trastornos esofágicos,
incluido el esófago de
Barrett
Bypass gástrico en Y
de Roux
deficiencia de vitamina D
Ibandronato Boniva IV 3 mg cada 3 meses Vertebral $57 ClCr, 30 ml/min
deficiencia de vitamina D
Ácido reclasificar IV 5 mg anuales Vertebral, $87 ClCr, 35 ml/min
zoledrónico no vertebral y deficiencia de vitamina D
cadera
Otro
Denosumab Prolia subcutáneo 60 mg cada 6 Vertebral, $196 Hipocalcemia
mes no vertebral y deficiencia de vitamina D
cadera El embarazo
raloxifeno Evista por os 60 mg diarios vertebral $17 Historia de
tromboembolismo
calcitonina miacalcina intranasal 200 UI diarias vertebral $258 Hipersensibilidad a los
Fortical subcutáneo 100 UI cada productos de salmón
dos días Hipocalcemia
deficiencia de vitamina D

a
Basado en el Costo Nacional de Adquisición de Medicamentos al 23 de enero de 2019, de https://data.medicaid.gov. El precio proporcionado es para genéricos, cuando
disponible. El costo para el consumidor varía ampliamente según los beneficios de medicamentos recetados y la elegibilidad para reembolsos, subvenciones y/o copagos del fabricante.
asistencia.

riesgo de pseudoartrosis, aunque las tasas de Sin embargo, no existen recomendaciones Los difosfonatos, análogos sintéticos del
pseudoartrosis fueron en general muy bajas formales con respecto a la continuación de la pirofosfato que se unen a la hidroxiapatita en el
(PMID 18843515, nivel IV). Dado el riesgo de terapia contra la osteoporosis, específicamente hueso, son absorbidos por los osteoclastos e
fractura vertebral de rebote con la discontinuación en el contexto de una fractura incidente. inhiben su reabsorción ósea. Debido a su
de nosumab, las guías existentes recomiendan incorporación en el tejido óseo, los difosfonatos
no continuar con denosumab sin considerar una pueden reciclarse sobre la superficie ósea
terapia alternativa (PMID 28789921, nivel VII). Agentes antirresortivos Los durante la remodelación ósea, lo que da como
Cómo medicamentos más utilizados de esta clase son resultado una duración prolongada de la
los difosfonatos.

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Tabla 6

Agentes anabólicos

Típico demostrado
Comercio dosificación Riesgo de fractura Costo estimado,
Droga Nombre Ruta Régimen Reducción suministro de 1 mesa Contraindicaciones

teriparatida Forteo SQ Una vez al día hasta por Vertebral y no $3,179 hiperparatiroidismo
24 meses vertebral hipercalcemia
Historia de la
radioterapia
Enfermedad de Paget del hueso
Fosfatasa alcalina elevada
sin explicación
Historia de metástasis
esqueléticas

abaloparatida Tymlos SQ Una vez al día durante un Vertebral, $1,771 hiperparatiroidismo

máximo de 24 meses no vertebral y cadera hipercalcemia
Historia de la
radioterapia
Enfermedad de Paget del hueso
Fosfatasa alcalina elevada
sin explicación
Historia de metástasis
esqueléticas

Romosozumab (aún no Evenity SQ Mensual para 12 Vertebral, No disponible aún

aprobado por la FDA) mes no vertebral y cadera

SQ = subcutáneo
a
Basado en el Costo Nacional de Adquisición de Medicamentos al 23 de enero de 2019, de https://data.medicaid.gov. El precio proporcionado es para genéricos, cuando
disponible. El costo para el consumidor varía ampliamente según los beneficios de recetas y la elegibilidad para reembolsos del fabricante, subvenciones y/o asistencia
con copagos.

action.24 Los difosfonatos están disponibles
en una amplia variedad de regímenes de
dosificación (Tabla 5). Los difosfonatos
disponibles por vía oral incluyen alendronato,
risedronato e ibandronato y, por lo general,
se dosifican semanal o mensualmente.
El alendronato y el risedronato han
demostrado eficacia en la reducción de
fracturas vertebrales, no vertebrales y de
cadera, mientras que los ensayos con
ibandronato mostraron una reducción
estadísticamente significativa solo en las
fracturas vertebrales. Los difosfonatos orales
deben tomarse con el estómago vacío con
una espera mínima de 30 minutos antes de
ingerir cualquier cosa que no sea agua.
Los difosfonatos orales generalmente se
toleran bien, pero pueden causar molestias
gastrointestinales e irritación esofágica, y
están relativamente contraindicados en
pacientes con anomalías esofágicas. Para
los pacientes que no pueden tolerar o
adherirse a las formulaciones orales, el ácido
zoledrónico es una vez al año en
difosfonato administrado por vía intravenosa
con amplia eficacia en la reducción de
fracturas. La infusión inicial de ácido
zoledrónico se asocia con un síndrome
seudogripal (p. ej., artralgia, mialgia, dolor de
cabeza, fiebre) en hasta un tercio de los
pacientes25; la premedicación con
paracetamol puede reducir este riesgo y
tratar los síntomas. Los difosfonatos no
deben usarse en pacientes con función renal
reducida (TFG: tasa de filtración glomerular,
30 a 35 ml/min).26 El denosumab es un
anticuerpo monoclonal completamente
humano que neutraliza el activador del
receptor del ligando NF-kB, la citoquina clave
requerida para la diferenciación y
supervivencia de los osteoclastos.
Denosumab es un potente agente
antirresortivo con un inicio de acción rápido
y una duración de acción de aproximadamente 6 meses.
Se administra por vía subcutánea por un
profesional sanitario. A diferencia de los
difosfonatos, la insuficiencia renal
no es una contraindicación. Las fracturas de
rebote son una preocupación con deno
sumab, con numerosos informes de casos
de fracturas vertebrales que ocurren después
de la interrupción o el retraso en la
dosificación . La vitamina D y el calcio deben
ser normales antes de comenzar con estos
agentes. Los eventos adversos potenciales
más serios son la osteonecrosis de la
mandíbula (ONM) y la fractura atípica del
fémur (AFF). La ONM se presenta con hueso
necrótico expuesto y dolor mandibular.
Inicialmente se observó en pacientes con
cáncer que recibían dosis altas de
antirresortivos, con informes de casos
posteriores en pacientes con osteoporosis.
La incidencia estimada de ONM en pacientes
tratados con difosfonatos o denosumab para
la osteoporosis es de 1/10.000 a

15 de octubre de 2019, Vol. 27, No. 20 e909

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Evaluación y Tratamiento de la Osteoporosis

Tabla 7 La teriparatida es un péptido recombinante

Recursos para la evaluación del riesgo de osteoporosis
Herramienta de evaluación de riesgos
FRAX
Versión de escritorio FRAX
PUNTUACIÓN (Cálculo simple
Estimación del riesgo de osteoporosis)
Prueba de riesgo de 1 minuto IOF
Calculadora de riesgo de fractura del
Instituto Garvan
Calculadora de riesgo de fractura FORE de 10 años https://riskcalculator.fore.org
Calculadora estadounidense de salud ósea https://americanbonehealth.org/calculator/
1/100.000 pacientes por año, siendo los
factores de riesgo comunes los
procedimientos dentales invasivos y la
higiene dental deficiente.30 Las AFF son
fracturas transversas subtrocantéricas que
ocurren sin o con un traumatismo mínimo
y que típicamente se originan en la corteza lateral.
eficacia de prevención de fracturas solo
Las AFF se presentan con dolor persistente en la columna vertebral, el raloxifeno
en el muslo o la ingle. Aunque los potentes
antirresortivos aumentan el riesgo de AFF,
estas fracturas también ocurren en
pacientes que no están en tratamiento. El
riesgo absoluto de AFF con el tratamiento
con difosfonatos es bajo y se estima entre
3 y 50/100 000, aunque el riesgo puede
aumentar con el uso a largo plazo.31,32
de fractura en ausencia de tratamiento.
Una hipótesis para explicar la asociación
de ONM y AFF con terapias antirresortivas
potentes es la idea de que la supresión a
largo plazo del recambio óseo conduce a
la acumulación de microdaño óseo.
Además, varios ensayos han sugerido que
en pacientes de bajo riesgo se puede
considerar una “vacación de difosfonato”
después de 5 años de difosfonato oral o 3
años de ácido zoledrónico IV. Varias
pautas apoyan el uso de difosfonatos
durante las vacaciones.13,33 Si el
tratamiento con agentes alternativos como
un anabólico o un antirresortivo menos
potente durante las vacaciones
URL
https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/ http://
www.frax-tool.org https://reference.medscape.com/
calculator/osteoporosis-risk-score https://
www.iofbonehealth . org/iof-one minute-
osteoporosis-risk- test https://www.garvan.org.au/
promotions/bone-fracture-risk/calculator
beneficioso no está claro, ni lo es la
duración óptima para el cese de la droga.
Los antirresortivos menos potentes que
están aprobados para tratar la osteoporosis todos los sitios.34 Cuando se interrumpe
incluyen el agonista del receptor de
estrógeno raloxifeno y la calcitonina. Con
generalmente se reserva para pacientes
más jóvenes con osteoporosis
predominante en la columna vertebral o
para aquellos para quienes es deseable
su beneficio adicional para la reducción
del cáncer de mama. El raloxifeno se
asocia con un mayor riesgo de
tromboembolismo venoso y síntomas
menopáusicos. La calcitonina rara vez se
usa para tratar la osteoporosis porque la
reducción del riesgo de fractura es menos
sólida que otros agentes y se limita a la
columna vertebral. Se ha sugerido que la
calcitonina a corto plazo es analgésica en
el contexto de una fractura vertebral
dolorosa aguda y se usa más comúnmente
en esta situación.13 Los estrógenos,
aunque están aprobados por la FDA para
la prevención de la osteoporosis, no están
aprobados para el tratamiento. Los antirresortivos disponibles
esclerostina,
Agentes anabólicos Los
dos agentes anabólicos disponibles,
teriparatida y abaloparatida, son agonistas
peptídicos del receptor de PTH y requieren
una autoinyección diaria durante un
máximo de 24 meses.
que contiene los primeros 34 aminoácidos
de la PTH humana y fue aprobado en
2002 para el tratamiento de pacientes con
osteoporosis con alto riesgo de fractura o
aquellos que fracasaron o no toleraron
otras terapias. La abaloparatida, aprobada
en 2017, es la terapia más nueva para la
osteoporosis. La abaloparatida es un
péptido recombinante que contiene los
primeros 34 aminoácidos del péptido
relacionado con la PTH humana (PTHrP).
Ambos fármacos activan el receptor de
PTH para promover la formación de hueso.
Teripara tide reduce el riesgo de fracturas
vertebrales y no vertebrales, sin una
disminución detectable en las fracturas de
cadera en los ensayos hasta la fecha. Por
el contrario, un ensayo de abaloparatida
mostró una reducción de las fracturas en
el tratamiento, la pérdida ósea disminuye
rápidamente, y la terapia con agonistas
del receptor de PTH suele ir seguida de
un tratamiento con antirresortivos. Tanto
la teriparatida como la abaloparatida tienen
una advertencia de recuadro negro debido
a la aparición de osteosarcoma animal en
roedores tratados con dosis altas durante
períodos prolongados. En la práctica, la
incidencia de osteosarcoma es similar a la
incidencia de fondo.35 Sin embargo,
ninguno debe usarse en pacientes con un
mayor riesgo de osteosarcoma, incluidos
aquellos con antecedentes de radiación
esquelética o enfermedad ósea de Paget.
El hiperparatiroidismo y la hipercalcemia
son contraindicaciones adicionales. Los
posibles efectos adversos incluyen
náuseas, hipotensión ortostática e
hipercalcemia, que suele ser leve y
transitoria. Un tercer agente anabólico,
romosozumab, un anticuerpo monoclonal
humano que bloquea la acción de la
se resumen
se encuentra en la Tablabajo
actualmente 5. revisión por part
Romosozumab promueve la formación de
hueso y tiene efectos antirresortivos. En
la Tabla 6 se proporciona una comparación
de los agentes anabólicos.
Aunque existe una terapia altamente
eficaz contra la osteoporosis, está
infrautilizada, incluso en aquellos pacientes
con alto riesgo de futuras fracturas, como

e910 Revista de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos

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aquellos con fractura de cadera. Existe un claro
consenso de que el tratamiento de pacientes
con fractura de cadera reduce el riesgo de fractura
recurrente.36 A pesar de esto, un estudio reciente
encontró que en 2003, solo al 15% de los
pacientes con fractura de cadera se les prescribió
difosfonatos, y este número disminuyó a lo largo
de los años. la próxima década a solo el 3%.37
La situación actual ha sido descrita como una
“crisis” en el tratamiento de la osteoporosis,38 y
las graves consecuencias del tratamiento
insuficiente se destacan por el estancamiento de
las tasas de fractura de cadera ajustadas por
edad en los Estados Unidos a partir de 2012 . ,
que previamente había disminuido constantemente
desde fines de la década de 1990.39 Aunque la
percepción de los pacientes sobre los riesgos del
tratamiento de la osteoporosis y la falta de
comprensión pública de la morbilidad asociada
con las fracturas por fragilidad ciertamente
contribuyen a la falta de tratamiento, las bajas
tasas de detección de DXA sugieren que nuestra
identificación de pacientes en riesgo también
falta. Los cirujanos ortopédicos están bien
posicionados para identificar pacientes con alto
riesgo de osteoporosis en virtud de haber sufrido
una fractura por fragilidad y pueden desempeñar
un papel fundamental en la mejora de la atención
al derivar a estos pacientes para una evaluación
y tratamiento adecuados. Los recursos para la
identificación de pacientes con osteoporosis que
pueden ser útiles para los cirujanos ortopédicos
se incluyen en la Tabla 7.
Aunque la osteoporosis a menudo es manejada
por médicos de atención primaria, muchos
sistemas hospitalarios han desarrollado programas
organizados diseñados para mejorar la prevención
secundaria en pacientes con fracturas por
fragilidad, o Fracture Liaison Services (FLS).
FLS ha demostrado una mejora en la identificación
de pacientes en riesgo y la prevención de
fracturas recurrentes. Por ejemplo, Health Service
Trusts en Glasgow, Escocia, mejoró la tasa de
evaluación de osteoporosis para pacientes con
fracturas de menos del 10 % a casi el 100 %.40
El programa Kaiser Permanente Southern
California FLS se inició en 2002 y en 2006
15 de octubre de 2019, Vol. 27, No. 20
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dio como resultado una reducción del 37 % en
las fracturas de cadera en comparación con lo
esperado, con un considerable ahorro de costos.8
Los modelos de FLS varían ampliamente, desde
la atención coordinada centralmente hasta la
educación del paciente solamente, y los modelos
que involucran a un coordinador dan como
resultado mejores tasas para la evaluación y el
tratamiento de la osteoporosis.41
Resumen
En resumen, los cirujanos ortopédicos están en
primera línea en el reconocimiento de pacientes
con osteoporosis y aquellos con alto riesgo de
fractura osteoporótica.
El tratamiento de la osteoporosis proporciona un
claro y sustancial beneficio de prevención de
fracturas: se ha calculado que el tratamiento de
1.000 pacientes con un difosfonato durante 3
años previene aproximadamente 100 fracturas.38
El primer paso para que los pacientes comiencen
el tratamiento es la identificación y derivación de
los pacientes en riesgo. El cirujano ortopédico
puede desempeñar un papel esencial en la
educación de los pacientes de que están en
riesgo y que existen terapias seguras y efectivas
y derivarlos para una evaluación y manejo
adecuados.
Referencias
Los niveles de evidencia se describen en la tabla
de contenido. En este artículo, las referencias
11-13, 15, 20-23, 26, 30, 34 y 36 son estudios de
nivel I. La referencia 32 es un estudio de nivel II.
Las referencias 6, 8, 10, 14, 19, 31, 37, 39 y 41
son estudios de nivel III. Las referencias 4, 7, 25,
27-29 y 40 son estudios de nivel IV. Las
referencias 1-3, 9, 17, 24, 33, 35 y 38 son estudios
de nivel V. La referencia 18 es un estudio de nivel
VII.
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