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INTEGRANTES: Abel Carreo Gmez Mauricio Castro Yez Diego Solis Lagos Jonathan Villalobos Abarca Docente: Ral

Villanueva Seccin 1

ndice -Introduccin3 -Epidemiologia4 -Factores de riesgo...5 -Fractura de cadera5-6 -Fractura de humero6 -Fractura de mueca..7 -Fractura de pelvis.7 -Fractura vertebral por aplastamiento..7-8 -Cadas8-9 -Objetivos globales de tratamiento.9 -Objetivos especficos de tratamiento9 - Las actividades que el kinesilogo puede utilizar con las personas mayores son muy diversas10 -Prevencin de las fracturas en el Adulto Mayor 10 -Ejercicio..10-11 -Impacto socioeconmico.11 -Cobertura ges11 -Conclusin.12 - Bibliografa13

Introduccin Prevenir las fracturas en la vejez es una prioridad, particularmente porque las predicciones nos sealan que en unos 20 aos, por lo menos un cuarto de los habitantes alcanzar los 65 aos de edad. La prevencin de las fracturas seas en pacientes de avanzada edad pasa por reducir el nmero de cadas, minimizar la morbididad asociada a ellas (osteoporosis) y maximizar la fortaleza del sistema seo con una terapia farmacolgica adecuada. Las fracturas en los adultos mayores son un captulo importante dentro de la salud pblica, especialmente cuando su incidencia aumenta con la edad y la representacin de la poblacin mayor crece exponencialmente. Evidencias sobre las correctas intervenciones para prevenir fracturas existen ampliamente en la literatura, pero estas, muchas veces no se aplican. Hoy, los desafos pasan por identificar los riesgos ms importantes y asegurar un tratamiento adecuadamente rentable (Factores socioeconmicos). Los ancianos debe ser educados para mejorar su salud sea y reducir el riesgo de lesin o trauma, pero estas medidas no deben de restringirse slo a este grupo atareo, pues la prevencin debe de ser una constante durante toda de la vida. El sistema sanitario pblico slo se hace cargo del 12% de los cuidados a los enfermos. Del resto se encargan las familias de los pacientes. Mara ngeles Durn, profesora del Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (CSIC) de Espaa, explic que el problema se agudizar por el envejecimiento de la poblacin, con el aumento de enfermedades invalidants, que obligar a hacerse cargo de millones de personas durante muchos aos.
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Todo esto indica que en unos aos mas la poblacin adulta mayor incrementara en nmero, lo que obliga al sistema de salud y a los profesionales de salud a interiorizarse con las fracturas ms frecuentes, los factores predisponentes entre otras cualidades tpicas de progresin en un adulto mayor, este informe se enfoca en las fracturas ms frecuentes en los AM, pronsticos, posibles tratamientos, entre otros aspectos relevantes.

Epidemiologia

Las fracturas en los ancianos representan un padrn creciente en los traumatismos acetabularias. En la actualidad, aproximadamente el 50% de las fracturas de la pelvis ocurren en pacientes con una edad superior a los 60 aos. Entre stas, el 10% afectan a la regin acetabular. El traumatismo en el anciano requiere atencin y cuidados especiales. Estas personas ya presentan una reserva fisiolgica disminuida, tienen una capacidad de recuperacin comprometida y frecuentemente presentan enfermedades asociadas. Por ello, estas fracturas tienen una elevada morbilidad y exigen perodos prolongados de internacin hospitalaria. Cerca de un tercio de la gente de 65 o ms aos, sufre por lo menos una fractura al ao, pero slo el 1% de esas cadas en las mujeres dan lugar a fractura de cadera. La gravedad del trauma depende del impacto y de la solidez del hueso y ste se relaciona con su contenido mineral (determinado por densitometra sea), por tanto el riesgo de fractura aumenta proporcionalmente con la disminucin de la densidad mineral sea.

En Chile, los accidentes y traumatismos ocupan el sexto lugar como causa de muerte en el adulto mayor, segn informe del Ministerio de Salud 1993. Se estima que aproximadamente el 10% de las cadas conducen a fracturas, siendo las ms frecuentes antebrazo, cadera y hmero. La cada es un sntoma frecuente, asociado a una elevada morbimortalidad en el adulto mayor y suele conducir a la internacin en clnicas u otras instituciones. Un quinto de los adultos mayores de entre 65 a 69 aos, y hasta dos quintos de los mayores de 80, relatan al menos una cada en el ltimo ao. El 80% de las cadas se producen en el hogar y el 20% restante fuera del l; la gran mayora de ellas no son reportadas. En EE.UU, los accidentes constituyen la sptima causa de muerte en ancianos y se estima que el 50% de las muertes estn relacionadas de alguna forma u otra con cadas. El gasto que se produce por este concepto en el sistema de salud de dicho pas es de 12.600 millones de dlares al ao. Se sabe, por ejemplo, que en la dcada de los 90 en el estado de Washington el 5% de los gastos totales de los hospitales correspondi a lesiones debidas a cadas en adultos mayores que requirieron manejo intrahospitalario, y que quienes se institucionalizaron estuvieron una media de 8 das en estos centros asistenciales.

FACTORES DE RIESGO Edad avanzada Historia familiar de fracturas Osteoporosis Sndrome de cadas Sedentarismo Perdida de masa muscular Dficit visual Marcha inestable Obesidad Desnutricin

fuera de la articulacin con los huesos iliacos. Cabe sealar, que estas articulaciones soportan todo el peso del resto del organismo, por lo tanto son el apoyo imprescindible para poder caminar. 1.1 Por qu se produce? Existen muchos factores que influyen para que un hueso se fracture. Podramos separarlos en dos grandes grupos, siendo el primero la resistencia del hueso y el segundo, la energa aplicada a ste para que se rompa. La resistencia del hueso est determinada fundamentalmente por la masa sea, es decir la cantidad de hueso de buena calidad, que tiene que ver con la densidad mineral que ste contiene. Se estima que en la tercera dcada de la vida, se llega al mximo nivel de masa sea, y de ah en adelante se pierde paulatinamente hasta la menopausia, en el caso de las mujeres, y sobre los 70 aos en los hombres, donde la prdida es mucho ms acentuada. De tal modo que mientras mayor sea la reserva, ms resistencia tendr el hueso al momento de recibir golpes. Lo anterior est vinculado de alguna forma con la osteoporosis, que es una enfermedad propia de adultos mayores, en la que se pierde el calcio de los huesos, hacindolos ms frgiles y ms propensos a romperse. Sin embargo, en las personas mayores, tan importante como la calidad del hueso son los golpes que se le den a ste. Por eso las cadas, son un factor esencial en el riesgo de padecer fracturas de cadera. Los ancianos se caen por muchas causas, desde las alteraciones para caminar, la visin defectuosa, la falta de equilibrio, etc. Hasta los accidentes producto de barreras
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FRACTURAS MAS FRECUENTES EN EL AM 1. Fractura de cadera

Las fracturas y particularmente, la fractura de cadera, es una patologa de creciente importancia en las personas de edad avanzada, tanto por las consecuencias que ella implica, como por los importantes costes sociales y econmicos provocados. La fractura de cadera es la fractura de la porcin ms cercana al tronco del hueso fmur. Se puede romper tanto dentro, como

arquitectnicas como las escaleras sin pasamanos y sin antideslizantes, los desniveles de la acera, la falta de iluminacin nocturna para concurrir al servicio higinico, etc. Una de las principales diferencias de los ancianos respecto de los ms jvenes, es que basta una pequea cantidad de energa para que, en el contexto de un hueso poco resistente, se produzca la fractura. 1.2 Quines tienen ms riesgo de fracturarse? Se estima que las mujeres tienen 3 veces ms fracturas que los hombres, siendo el sexo femenino por lo tanto ms propenso. Tambin influye la raza, pues la gente de raza negra tiene mayor resistencia que la de raza blanca. La edad, como ya se haba expuesto, es un claro elemento asociado a la presentacin de fracturas pues a mayor edad mayor es mayor el riesgo, y esto es para ambos sexos. Adems existe una mayor susceptibilidad para fracturarse en mujeres que tengan antecedentes familiares de fracturas de cadera. La osteoporosis y las cadas de cualquier origen, completan el crculo en la produccin de fracturas. 1.3 Cul es el tratamiento? Habitualmente, y salvo justificadas excepciones, el tratamiento es quirrgico, y lo realiza el cirujano ortopedista, tambin llamado traumatlogo. Segn el tipo de fractura, su localizacin y por cierto, el estado del enfermo y su situacin funcional previa, se llevar a cabo un tipo determinado de intervencin quirrgica, a fin de dar solidez y estabilidad a esa articulacin y para lograr recuperar la marcha del paciente. De acuerdo a las mencionadas caractersticas
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se utilizarn diferentes tipos de tcnicas para obtener el mejor rendimiento posible de esa articulacin, ya sea con clavos, placas, prtesis parciales o totales de la cadera. 2. Fractura de humero Las fracturas del 1/3 proximal de hmero son relativamente frecuentes en geriatra. Las particularidades de esta articulacin, con poca superficie articular y gran cantidad de partes blandas, as como su biomecnica (es la articulacin ms mvil del cuerpo humano), provocan que el riesgo principal de esta fractura sea la limitacin funcional. La funcin del hombro es orientar la mano en el espacio y por tanto, tiene una gran importancia desde el punto de vista de la funcionalidad 2.1 Tratamiento El tratamiento mdico ser conservador si la fractura es estable (dos partes) y quirrgico si la fractura es inestable o polifragmentada. El tratamiento de kinsico ir encaminado a evitar la rigidez de esta articulacin y por tanto se realizarn movilizaciones precoces con el cabestrillo (ejercicios de Codman), as como la movilizacin de las articulaciones perifricas (codo, mueca, cuello). El masaje nos ser de gran utilidad para evitar contracturas musculares y obtener el efecto de relajacin que pretendemos en el paciente. Una vez superada esta fase se realizarn ejercicios con

carga, reproduciendo patrones de movilidad de la vida diaria. 3. Fractura de mueca Es la fractura que se ve con mayor frecuencia en los servicios de urgencia hospitalaria. La ms frecuente es la fractura de Colles, aunque podemos encontrar diferentes tipos de fractura. Igual que en el hmero la estabilidad de la fractura determinar la necesidad de intervencin quirrgica o el tratamiento conservador de la misma. En ambos casos el tratamiento no se diferencia substancialmente de la fractura pero en geriatra deberemos prestar especial atencin a la movilizacin de las articulaciones perifricas (dedos, codo y hombro), as como la realizacin de drenaje linftico manual para evitar la hinchazn de la mano, manteniendo la postura en declive de la mano.

condicionando una limitacin temporal de las actividades. Acostumbran a consolidar por s mismas y no acarrean consecuencias graves. Cuando estas fracturas son desplazadas (normalmente por intentos de autolisis), requieren intervencin quirrgica para estabilizar el foco de la fractura.

5. Fractura vertebral por aplastamiento Las fracturas por compresin vertebral o aplastamiento vertebral, son las rupturas de las vrtebras, que son los huesos de la espina dorsal. En este tipo de fracturas, el tejido seo en las vrtebras colapsa y puede resultar afectada ms de una vrtebra. Puede ser originada por osteoporosis, un traumatismo en la espalda o un tumor. Si la causa es la osteoporosis las vrtebras torcicas y la columna vertebral suelen resultar afectadas y los sntomas empeoraran al andar. Una consecucin de fracturas puede llegar a degenerar en una cifosis, curvatura de la columna vertebral en forma de joroba. Para realizar un diagnstico, un examen fsico y una radiografa de la columna vertebral suelen bastar, pero en casos concretos, tambin se pueden llevar a cabo una TC (tomografa computarizada) o una IRM (imgenes por resonancia magntica) y un examen de densidad sea para evaluar la osteoporosis.
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4. Fractura de pelvis Es la tpica fractura que pasa desapercibida en el paciente geritrico ya que su mecanismo lesional es la cada, y ante esta situacin la atencin de los servicios de urgencia se centra en la cadera. Una vez descartada la fractura de cadera se acostumbra a dar de alta al paciente, ya que en la radiografa simple es difcil de detectar la fractura plvica. No obstante, el paciente relata dolor difuso en la zona plvica durante el apoyo que acaba

Respecto al tratamiento, se basar en analgsicos para apaciguar el dolor de la fractura y suplementos de calcio en el caso de osteoporosis; si la ciruga fuera necesaria, sta se efectuara con tcnicas mnimamente invasivas para ayudar a las personas con dolor de fracturas por compresin debido a la osteoporosis o si existe algn tipo de prdida de movimiento debido a un hueso que presiona la mdula o los nervios raqudeos. Por cadas Se ha definido cada como la ocurrencia de un evento que provoca inadvertidamente la llegada del paciente al suelo o a un nivel inferior al que se encontraba. Algunos autores no incluyen en la definicin aquellas cadas que son secundarias a hechos mdicos mayores, tales como un accidente cerebro vascular, una convulsin o un sncope por bajo gasto cardiaco; sin embargo, dado que puede no existir claridad absoluta en la etiologa de uno de estos eventos, ellos deben considerarse entre las causas. Relacin con las fracturas? Tiene una importante relacin, debido a que es un gatillant de la gran mayora de las fracturas que presentan los adultos mayores Dentro de los conceptos de importancia en torno a este tema es necesario sealar que la mayora de las cadas en el adulto mayor constituyen un sntoma de una enfermedad o trastorno relacionado, por lo que no es apropiado atribuir la cada slo a peligros ambientales o a la edad. Es sabido que las cadas son ms frecuentes en personas con ms aos, ya que existen cambios propios del envejecimiento que predisponen a estos
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eventos, los que suelen anteceder a un perodo de declinacin gradual de las funciones de la vida diaria y al desarrollo de estados confusionales agudos. Adems, las cadas pueden ocasionar fracturas, hemorragias internas, neumona aspirativa, lesiones de tejidos blandos y prdida de la funcionalidad e independencia, entre otros.

Cambios que predisponen a las cadas - Reduccin del control muscular y aparicin de rigidez msculoesqueltica (prdida de neuronas dopaminrgicas de los ganglios basales, prdida clulas de la corteza motora encargadas de inervacin de msculos proximales antigravitarios del brazo, tronco, espalda y miembros inferiores): - Aumento de inestabilidad y balanceo al andar. - Alteracin de reflejos posturales (labernticos, tnicos del cuello, visuales de la retina, prdida de la informacin propioceptiva desde articulaciones por degeneracin progresiva de sus mecanorreceptores). - Alteraciones auditivas. - Alteraciones visuales con disminucin de la agudeza visual, sobre todo nocturnas.

Consecuencias de una cada en el AM

En el 80% las lesiones son leves o no existen En 1% de los pacientes se observan fracturas de fmur y luego, en orden de frecuencia, fracturas de antebrazo, hmero y pelvis. A mayor edad, ms riesgo de cadas, y al menos, 20 veces ms de fracturas costales. Adems se presenta el sndrome post cada, con miedo a volver a caer que incapacita al anciano. Tratamiento Hay que establecer un diagnstico identificando los factores predisponentes. Se debe actuar tanto sobre la enfermedad como sobre el medio. Se deber entrenar al paciente y considerar la posibilidad de utilizar aparatos auxiliares, si existe trastorno en la marcha. El apoyo kinsico tambin ayudar a reducir los temores a las cadas. Se recomienda entregar buenas condiciones visuales, luz adecuada, tratamiento de las enfermedades oftalmolgicas. Utilizacin de audfono si es necesario y extraccin de cerumen. Evitar el uso de drogas txicas para el sistema vestibular, polifarmacia y de drogas que acten a nivel de SNC. Uso de calzado adecuado. Realizacin de ejercicio programado para equilibrio y reeducacin de la marcha en situaciones viciosas. Consideracin cuidadosa del uso de antidepresivos, ya que estos frmacos pueden aumentar el riesgo en 1,2 a 2 veces en aquellos adultos mayores que han tenido una cada. Deben tratarse las enfermedades detectadas. En la hipotensin ortosttica se recomienda evitar el encamamiento prolongado, evitar cambios bruscos de postura, el uso de medias elsticas en extremidades inferiores, elevar la cabecera de la cama 20 grados, corregir factores que disminuyan el volumen circulante (anemia, deshidratacin, trastornos
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electrolticos) y eliminar medicamentos que puedan producir hipotensin. Si las medidas anteriores fracasan, est indicando el uso de fludrocortisona a dosis de 0,3 a 0,8 mg diarios. El pronstico depende de las consecuencias, de la incapacidad previa y si se produce en personas aisladas. Un tercio de las personas con estas caractersticas fallecen en un ao. OBJETIVOS GLOBALES DE TRATAMIENTO 1. 2. 3. 4. Mejorar la calidad de vida Mantener las capacidades residuales Reintegrar al anciano a su medio natural Aumentar su autoestima

OBJETIVOS ESPECIFICOS DE TRATAMIENTO 1. Control de la fractura y sus factores de riesgo. 2. Prevencin de las enfermedades secundarias, complicaciones y secuelas 3. Recuperacin de la capacidad funcional

4. Adaptar la capacidad residual, modificando el medio para facilitarle las tareas diarias. Las actividades que el kinesilogo puede utilizar con las personas mayores son muy diversas 1. Actividades preventivas: Dirigidas sobre todo a evitar el sedentarismo y sus secuelas. Se ensearn a los ancianos ejercicios especficos de tipo respiratorio, coordinacin, marcha, equilibrio. 2. Actividades teraputicas: Dependern del proceso patolgico del anciano. Podremos aplicar: Movilizaciones globales y analticas,

ejercicios especficos (coordinacin, circulatorios), electroterapia y termoterapia, mecanoterapia, masajes, ejercicios activos. 3. Actividades ldicas o de ocio

Tambin hay que tener en cuenta lo siguiente: Numerosos estudios muestran que entre los ancianos son las cadas y no la osteoporosis el factor de riesgo de fractura ms importante. Desde este punto de vista, prevenir las cadas puede decirse que es la prioridad en la prevencin de las fracturas. Para esta prevencin de las cadas se recomiendan los ejercicios que recuperen la fuerza muscular y el equilibrio, el aporte apropiado de vitamina D y calcio y dejar de fumar, si lo haca. Las personas ancianas que tienen dificultad en realizar el simple movimiento de sentarse y levantarse de una silla sin apoyar las manos o que tardan ms de 13 segundos en completar el test de levantarse y salir caminando, deben ser examinadas por un especialista en Geriatra para una evaluacin ms precisa. EJERCICIO La actividad fsica es de suma importancia durante la niez y la adolescencia est positivamente relacionada con la densidad sea. El ejercicio tanto de resistencia (contracciones de grupos musculares especficos, pesas, cintas, etc.) as como de mantenimiento (andar, subir escaleras, ir en bicicleta, nadar, danza, aerbicos, etc. Sin embargo, estn contraindicados los ejercicios que incluyan flexiones, saltos o movimientos bruscos. Todo esto ayuda a aumentar la resistencia muscular, la tolerancia al ejercicio y la auto confianza. Tanto uno como otro deben ser realizados de forma regular y constantes para ser efectivos. Por otra parte, el equilibrio que depende de la fuerza muscular, las percepciones sensoriales
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Actividades deportiva

En todo caso, debemos tener presente que el capital funcional de partida del paciente geritrico es ms precario que en el paciente adulto o joven y por tanto, sus posibilidades de reeducacin tambin sern ms limitadas. El umbral de descompensacin (umbral a partir del cual se pone en riesgo vital al paciente) se alcanza fcilmente, y la recuperacin posterior es ms difcil y lenta que en el individuo joven o adulto. Prevencin de las fracturas en el Adulto mayor Primero que todo se debe evaluar el ndice de fracturas en esta parte de la poblacin; un mtodo de evaluar el riesgo de fracturas a partir de 6 factores clnicos (edad, fracturas previas, fracturas de cadera en la madre, peso, hbito de fumar y capacidad para levantarse de una silla sin manos) puede predecir las fracturas en las mujeres en la menopausia tan bien como una densitometra sea.

y el pensamiento central para generar respuestas motoras apropiadas como son los de Taish (incluyen movimientos de inclinarse, girarse y alzarse). Se debe recomendar a toda mujer un programa de actividad fsica que incluyan el caminar de 30 a 60 minutos 3-4 veces a la semana, para mantener la masa sea y un buen tono muscular en las extremidades inferiores. IMPACTO SOCIOECONOMICO Chile el costo de una fractura en el adulto mayor bordea los 5 a 6 millones de pesos. Adems de los gastos ocasionados por la fractura, en s mismos, se deben tomar en cuenta los gastos ocasionados despus del alta mdica, los gastos de rehabilitacin, de los aparatos ortopdicos, etc. Estos gastos son difciles de calcular pues dependen de diversos factores. La fractura de cadera puede producir discapacidades transitorias o definitivas, stas van ligadas a mayores grados de dependencia de parte del adulto mayor, por consiguiente, se deben considerar los gastos y el tiempo que utilizara la familia para suplir de alguna forma esta dependencia. El adulto mayor puede ser cuidado por su familia, o la propia familia puede disponer de personas para que presten los cuidados necesarios al viejo. Adems de todas estas personas ser educadas para el mejor cuidado del anciano.

establecimientos pblicos de salud (hospitales, postas o consultorios de atencin primaria) y tener ms de 60 aos de edad. Entre los beneficios que se entregan se destacan entre otros: Entrega de rtesis y prtesis.

Bonificacin 100% para atenciones de salud de alto costo. Atencin oportuna para cirugas programadas con anticipacin. Entrega de Ortesis y Prtesis: Fonasa bonifica un 100% de la atencin, siempre que la indicacin mdica haya sido otorgada por un mdico del hospital o consultorio. Las atenciones incluidas entre otras son; lentes pticos, audfonos, atencin integral dental (incluye prtesis), bastones y sillas de ruedas, andador, colchn y cojn anti escaras. Bonificacin de 100% para Atenciones de Salud de Alto Costo: Fonasa bonifica un 100% de la intervencin quirrgica. Para ello, el beneficiario debe contar con la indicacin mdica escrita del mdico especialista del hospital que lo atender. Adems bonifica el 100% de la hospitalizacin, exmenes.

COBERTURA GES En Chile existe un programa del adulto mayor que consiste en costear algunas fracturas en el adulto mayor, para acceder a esta Modalidad, los beneficiarios deben dirigirse a los
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CONCLUSION

De este trabajo se puede concluir que las fracturas en el adulto mayor son una patologa muy frecuente; la cual posee un factor socioeconmico muy alto por su costoso tratamiento. Recalcar que el factor de riesgo ms importante en las fracturas no es la osteoporosis sino la frecuencia de las cadas en esta poblacin. Tambin tomar en cuenta que existen diversos tipos de fracturas en el adulto mayor siendo la ms comn la fractura de cadera. Con respecto a su prevencin se deben considerar la actividad fsica; la buena nutricin, un estilo de vida saludable entre otros factores; adems de haber vivido una juventud en la cual se incluyeran los factores ya nombrados y una nutricin alta en calcio. En el tratamiento de las fracturas se quiere lograr como objetivo conseguir la mxima recuperacin funcional del segmento involucrado, mediante el establecimiento de las condiciones que facilitan los procesos biolgicos normales de consolidacin en una posicin adecuada de los fragmentos fracturarios. Para ello no siempre es necesaria la reconstruccin anatmica del hueso fracturado. Las consideraciones estticas estn en un segundo plano del tratamiento de las fracturas. Durante muchos aos exista poco inters y se haca poco nfasis en las medidas preventivas en la poblacin anciana precisamente a causa de su edad, en la idea de que serva de poco ya cerca del final de la vida el prevenir y modificar factores de riesgo. Esta idea, sin embargo, se ha ido abandonando en los ltimos aos con el creciente inters que despierta este grupo de
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poblacin y el conocimiento de que es posible fomentar y mantener su salud. Por esta razn nosotros como futuros kinesilogos tenemos la misin de mejorar la salud preventiva y educativa de cada adulto mayor, para de esta forma poder impedir patologas tan comunes como lo son las fracturas. Sin embargo una vez producida una fractura debemos contribuir con la construccin de patrones funcionales para la vida diaria. BIBLIOGRAFIA http://www.revistasbolivianas.org.bo/pdf/rssce m/v6n1/v6n1a12.pdf http://bvs.sld.cu/revistas/ort/vol19_2_05/ort142 05.pdf http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/geriatria/ CaidasAdulto.html http://www.sogacot.org/documentos/2008_Frac turaPelvis.pdf http://www.deguate.com/artman/publish/salud_ 3edad/caidas-y-fracturas-en-los-adultosmayores.shtml http://www.elperiodicodearagon.com/noticias/n oticia.asp?pkid=38901 http://atencionprimaria.wordpress.com/2008/04 /20/fractura-de-colles-existe-indicacion-paratratamiento-farmacologico-preventivo-denuevas-fracturas/ http://html.rincondelvago.com/caidas-en-elanciano.html