Semana 2 Hematologia-Fatima Mazacotte-Ucmb

Universidad Centro Médico Bautista
PosGrado de Medicina Familiar y Comunitaria

Alumna: Fátima Isabel Mazacotte
Modulo 7: Hematología
PURPURAS
Concepto:
Extravasación de eritrocitos en la microcirculación (arteriolas terminales, capilares y vénulas post
capilares) lo cual representa una falla hemostática a este nivel.
Características:
• No desaparece con la digitopresión o la vitropresion
• Su tamaño depende de la cantidad de sangre extravasada:
o Petequia: cuando es menos de 3 mm
o Equimosis: cuando es de 3 a 10 mm
o Hematoma: cuando es mayor de 1 cm.
• Son de aspecto rojo brillante durante 2 días, luego adquieren un tono marrón, anaranjado, verde
azulada, hasta desaparecer
Clasificación: Pueden ser palpables o no palpables
Purpuras no palpables:
• Purpuras por alteraciones homeostáticas
o Alteraciones plaquetarias cuantitativas o cualitativas.
o Alteraciones de la coagulación
• Púrpuras sin alteraciones hemostáticas.
o Incremento del gradiente de presión transmural.
▪ Aguda por Valsalva (tos, vómitos, levantar peso)
▪ Crónica: estasis venoso.
▪ Elevada altitud
o Disminución de la integridad de la microcirculación y del tejido de soporte.
▪ Relacionada con la edad.
▪ Exceso de corticosteroides: Síndrome de Cushing y corticoterapia.
▪ Déficit de vitamina C: escorbuto.
▪ Alteraciones del tejido conectivo: Síndrome de Ehlers-Danlos
▪ Infiltración amiloidea de los vasos.
▪ Síndrome de sangrado fácil hormonodependiente en la mujer (purpura simple)
o Traumatismo vascular:
▪ Físico: lesiones, abuso infantil, púrpura facticia.
▪ Alérgica o inflamatoria: enfermedad del suero, dermatitis por contacto
▪ Erupciones purpúricas pigmentadas: radiación ultravioleta, púrpura solar.
▪ Pioderma gangrenoso.
▪ Neoplásicas: histiocitosis, linfomas T cutáneos, leucemias y mielomas.
▪ Infecciosas: bacteriana, rickettsia, micoticas, viral y parasitarias
▪ Relacionados con fármacos
▪ Trombóticas: coagulación intravascular diseminada, necrosis por
dicumarínicos, necrosis por heparina, deficiencia de proteína C
▪ Embolicas: agentes infecciosos, ateroembolia, embolia grasa, purpura
fulminante, hemoglobinuria paroxística nocturna, deficiencia de proteína C o
síndrome antifosfolipídico y relacionada con fármacos
o De causa desconocida
▪ Purpura psicógena o síndrome de Gardner-Diamond.
Purpura palpable
• Disproteinemias
o Crioglobulinemia
o Criofibrinogenemia
o Purpura hipergammaglobulinemica primaria
• Vasculitis cutáneas
o Vasculitis sistémicas
o Vasculitis paraneoplásicas
o Purpura de Schoenlein-Henoch
o Edema hemorrágico agudo de la infancia
o Enfermedades cutáneas primarias
Etiología de las purpuras no palpables
• Origen cutáneo:
o La llamada púrpura de Bateman o púrpura senil consiste en la aparición de equimosis
en los antebrazos. Es frecuente en pacientes de edad avanzada. Se debe a la atrofia
cutánea del foto envejecimiento y se agrava por traumatismos y el uso de
antiagregantes, anticoagulantes o esteroides.
o La capilaritis aparece en forma de petequias dentro de máculas de color marronáceo,
de morfología numular, y suele afectar a las extremidades inferiores a causa de una
extravasación de hematíes por un proceso inflamatorio perivascular de origen
desconocido
• Origen sistémico
o Alteraciones de la coagulación: la trombopenia (con cifras menores a 20.000
plaquetas/mm3) incluyendo la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), las
alteraciones del funcionamiento de las plaquetas y los defectos de los factores de
coagulación.
o La fragilidad capilar subyace en una serie de trastornos poco frecuentes: amiloidosis,
Ehlers-Danlos, escorbuto.
o Fenómenos trombóticos en la coagulación intravascular diseminada, la
crioglobulinemia, la púrpura trombopénica trombótica (PTT) y la necrosis por
dicumarínicos o enfermedad por émbolos de colesterol.
Etiología de las purpuras palpables
Debemos tener presente que las púrpuras palpables son siempre de causa sistémica.
• Vasculitis: representadas por la vasculitis leucocitoclástica o vasculitis de pequeño vaso
(inflamación de las vénulas poscapilares), también referida como alérgica o de
hipersensibilidad. Otras vasculitis reconocidas son la enfermedad de Wegener, la vasculitis de
Churg-Strauss, la poliangitis microscópica y la crioglobulinemia esencial
• Causas embólicas: en el contexto de enfermedades infecciosas de gravedad, como la
Meningococemia aguda, la gonococia diseminada, la fiebre manchada por Rickettsia y la ectima
gangrenosa. Suelen acompañarse de fiebre y de afectación grave del estado general.
Constituyen una urgencia hospitalaria.
Presentación clínica.
Púrpuras no palpable.
• Problemas secundarios alteraciones hemostáticas.
o Se tiene como consecuencia a trastornos plaquetarios y en menor medida secundarios
a trastornos de coagulación
o Alteraciones de la coagulación: se caracteriza frecuentemente por hematomas
profundos, equimosis superficiales sola y grande, sangrado mínimo por corte
superficiales, hemartrosis, sangrado tardío, historia familiar y entre el 80 a 90% ocurre
en varones.
o Alteraciones de los vasos y las plaquetas: son más frecuentes las petequias equimosis
superficial pequeña y múltiple, sangrado de corte superficiales persistentes y es más
común en mujeres.
• Problemas sin alteraciones hemostáticas.
o Secundaria a maniobra que aumenta la presión transmural en los vasos: presenta
petequias en la cara, la nuca y parte superior del tronco.
o Disminución de la integridad en la microcirculación: lesiones rojizas en superficie
extensora de antebrazos y manos.
o Púrpura solar: proclive a sangrar ante el menor rose. Petequias en piernas y tronco.
o Exceso de corticosteroides: lesiones de color rojo brillante con fragilidad de piel en
superficie extensora de antebrazo o flexora de miembros superiores e inferiores.
o Déficit de vitamina C: queratosis y púrpura perifolicular con grandes equimosis en
miembros inferiores.
o Enfermedades hereditarias: como el síndrome de Marfan, hemorragia con luxación del
cristalino, aranodactilia, aneurisma de aorta.
o Síndrome de Ehlers-Darlos: tiene fragilidad vascular, aumentos de la elasticidad de la
piel y ligamentos, fragilidad tendinosa, hiperlaxitud articular e insuficiencia cardiaca.
o Homocistinuria: se asocia con retardo del crecimiento, trombosis arterial o venosa y
tendencia al sangrado.
o Púrpura asociada a CID: desencadenada por infecciones, por lesión tisular y
neoplasias. Purpura y petequias diseminadas con infartos hemorrágicos distal.
o Púrpura trombocitopénica trombótica: puede presentarse con anemia hemolítica
microangiopática, plaquetopenia, alteraciones neurológicas, insuficiencia renal y
fiebre (pentada clínica).
o La necrosis cutánea por dicumarínicos se manifiesta con zonas dolorosas de eritema
que evolucionan a placas purpúricas y posteriormente a úlceras necróticas. Se
observa, sobre todo, en mujeres y en zonas con panículo adiposo abundante (mama,
abdomen, glúteos y muslos)
o Enfermedad por émbolos de colesterol afecta a las extremidades inferiores en
pacientes con enfermedad aterosclerótica. Suele observarse tras iniciar
anticoagulación o después de una intervención vascular invasiva. Se asocia a otras
lesiones cutáneas como livedo, gangrena, cianosis y ulceraciones distales.
o Por fármacos: Aspirina, alopurinol, atropina, bismuto, carbamazepina, Fenitoína,
AINES, ATB.
Púrpuras palpable
• Se encuentran asociadas a disproteinemias como las crioglobulinemia en que las lesiones
aparecen en forma intermitente, principalmente a región distal de miembros inferiores. Pueden
ser necróticas, purpúricas o en forma de Livedo reticulares, hemorragias subungueal, urticaria
o úlceras. Puede acompañarse de fenómeno de Raynaud, artralgias, debilidad y
glomerulonefritis.
• Las vasculitis constituyen una causa común de púrpura palpable. Las vasculitis sistémicas se
acompañan de manifestaciones de la enfermedad de base y las paraneoplásicas pueden
presentarse con petequias púrpura palpable, urticarias, lesiones maculopapulares y úlceras de
miembros inferiores.
• La púrpura de Schoenlein-Henoch: afecta especialmente a niños y se caracteriza por la
presencia de púrpura, artritis de rodilla y tobillos, dolor abdominal. Puede producir afectación
renal crónica. Suele comprometer miembros inferiores en forma simétrica
Métodos de estudios
• Interrogatorio
o Indagar sobre antecedentes personales y familiares
o Antecedentes de traumatismos
o Preguntar al paciente si donde se halla localizada la púrpura había una lesión previa o
agente externo (púrpura secundaria) o la púrpura ha aparecido espontáneamente
(púrpura primaria)
o Uso de fármacos como corticoesteroides, aspirinas, dicumarínicos, AINES
o Síntomas asociados
o Las características de la lesión
• Evaluar el estado general del paciente
o Signos vitales y examen fisico general
o Indagar si existen síntomas y signos respiratorios, digestivos, urinarios y articulares
• Estudios complementarios
o En las purpuras no palpables:
▪ Para saber si existe alteraciones hemostáticas:
• Recuento plaquetario
• Tiempo de sangría
• Tiempo de protrombina
• Tiempo de tromboplastina parcial
• Tiempo de trombina
o En las purpuras palpables
▪ Se solicitan en función del cuadro clínico
▪ Hemograma
▪ Eritrosedimentacion
▪ Orina simple: hematuria o proteinuria
▪ Perfil renal, hepático, lipídico
▪ Determinación de enzimas musculares
▪ En caso de sospecha de vasculitis, efectuar: biopsia cutánea con estudio de
inmunofluorescencia, estudio básico de orina y proteinuria de 24 h VSG, ANA,
ANCA
▪ Si se sospecha enfermedades autoinmunitarias: ANA, factor reumatoideo,
crioglobulinas
▪ Serología para hepatitis B y C
▪ Ecocardiograma bidimensional o transesofágico: permite estudiar las causa
embolicas
Tratamiento
• El tratamiento es en función de la etiología
• Por deficiencia de vitamina C: La administración de ácido ascórbico (1g en adulto y 50mg/ día
en niños en dosis divididas) elimina rápidamente manifestaciones hemorrágicas.
• Púrpuras asociadas a disproteinemias: No tienen tratamiento específico. En último caso sólo
se trata de forma sintomática el dolor articular y el abdominal y se realiza seguimiento de
función renal
• Purpura trombocitopenia trombótica:
o Corticoterapia: metilprednisolona dosis 1g/día
o Plasmaféresis con plasma fresco
Cuando referir al paciente
• Cuando el diagnóstico no es claro, o cuando se requiere instrumentar estudios
complementarios para realizarlo, Ejemplo: Biopsia de piel o PAMO
• Dado que la púrpura es una manifestación que sea socia a múltiples enfermedades con
diferente gravedad dependerá de la complejidad terapéutica de la enfermedad de base.
Criterios de hospitalización.
• Paciente con púrpura de comienzo reciente con presencia de alteraciones hemodinámicas
fiebre, embarazo, signos de foco neurológico, rigidez de nuca o alteraciones del sensorio.
PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA

Criterios diagnósticos
• Presencia de purpuras
• Anemia hemolítica microangiopática
• Presencia de trombocitopenia
• Alteraciones de la función renal y del sistema nerviosos central
• Interrogatorio y examen fisico
o Indagar sobre antecedentes personales y familiares
o Antecedentes de traumatismos
o Preguntar al paciente si donde se halla localizada la púrpura había una lesión previa o
agente externo (púrpura secundaria) o la púrpura ha aparecido espontáneamente
(púrpura primaria)
o Uso de fármacos como corticoesteroides, aspirinas, dicumarínicos, AINES
o Síntomas asociados
o Las características de la lesión
o Evaluar el estado general del paciente
▪ Signos vitales y examen fisico general
▪ Indagar si existen síntomas y signos respiratorios, digestivos, urinarios y
articulares
o Presencia de manifestaciones clínicas que orienten al diagnóstico:
▪ La anemia generalmente causa debilidad y fatiga.
▪ La trombocitopenia a menudo causa púrpura o sangrado.
▪ Se observan manifestaciones de isquemia de distinta gravedad en múltiples
órganos: Estas manifestaciones consisten en debilidad, confusión,
convulsiones y/o coma, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea y arritmias
causadas por daño miocárdico.
▪ La fiebre generalmente no se presenta.
• Estudios de laboratorio
o Hemograma completo con plaquetas, frotis de sangre periférica
▪ Trombocitopenia y anemia
▪ Eritrocitos fragmentados en el frotis de sangre que indican hemólisis
microangiopática (esquistocitos: células casco, glóbulos rojos triangulares,
glóbulos rojos de aspecto distorsionado)
▪ Evidencia de hemólisis (niveles decrecientes de hemoglobina, policromasia,
recuento de reticulocitos elevado
o Prueba de antiglobulina (Coombs) directa: negativa
o Lactato deshidrogenasa (LDH): elevada
o Coagulograma: tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP),
fibrinógeno: normal
o Determinación de haptoglobina: reducida
o Actividad de ADAMTS 13 y niveles de autoanticuerpos
o Perfil renal
o Perfil lipídico
o Perfil hepático: bilirrubina elevada
o Orina simple
o Serología para Hepatitis B y C
• Estudios de imágenes
o Radiografía de tórax
o Ecografia abdominal
Tratamiento
• Actualmente el estándar es plasmaféresis, con la plasmaféresis se remueven los anticuerpos
que están inactivando el ADAMTS13 y además el plasma aporta ADAMTS13.
• También se utiliza corticoides.
• El tratamiento de segunda línea se usa el rituximab, aunque hay muchos artículos en donde
hablan que utilizar rituximab en primera línea con la caplacizumab, puede garantizar menos
recaída de los pacientes y está aprobado el caplacizumab bloquea los sitios de unión de las
plaquetas a factores factor Von Willebrand (FvW) y al bloquear esos sitios de unión de plaquetas
al factor Von Willebrand (FvW) no hay adhesión y posteriormente no va a ver agregación
plaquetaria
Signo de alarma
• Purpura de comienzo reciente
• Fiebre
• Cefalea
• Convulsiones
• Rigidez de nuca
• Hematuria
• Melena
• Dolor abdominal
PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA

• Enfermedad de origen inmunitario
• Se caracteriza por la disminución del número de plaquetas debido a la presencia de anticuerpos
antiplaquetas
Métodos de estudio
• Interrogatorio y examen fisico
o Edad
o Antecedentes de Infecciones víricas (vías respiratorias altas, mononucleosis
infecciosa, hepatitis y virus de la inmunodeficiencia humana).
o Fármacos (carbamazepina, indometacina, rifampicina, sulfonamida y diuréticos).
o Enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, esclerodermia
y miastenia grave)
o Enfermedades hematológicas(linfoma de Hodgkin, leucemia linfocítica crónica)
o Agentes tóxicos (insecticidas y cloruro de vinilo).
o Alergias alimentarias (habas y frutos cítricos)
o Vacunas (varicela, sarampión, parotiditis y viruela)
o La manifestación clínica
▪ Hemorragias
▪ Sangrado de predominio cutaneomucosa
▪ Epistaxis, gingivorragias
▪ Melena, hematemesis, hematuria
• Estudios complementarios
o Hemograma completo
o Frotis de sangre periférica
o Perfil renal, hepático, lipídico
o Glicemia
o Orina simple
o Coagulograma
o Prueba de Coombs
o Aspirado de medula ósea
o Serología: VIH-VHC
o Ecografia abdominal: en busca de esplenomegalias
Tratamiento
• El objetivo del tratamiento es alcanzar lo antes posible un recuento de plaquetas lo
suficientemente adecuado para evitar las consecuencias que derivan de la trombopenia.
• El tratamiento farmacológico incluye corticoides e inmunoglobulinas:
o Corticoides. Los corticoides son el tratamiento de elección, a dosis de 1 mg/kg de
peso/día por vía oral o intravenosa (i.v.), aunque depende de la gravedad del paciente.
o Inmunoglobulinas. Suelen prescribirse a dosis de 1 g/kg de peso durante 2 días por vía
i.v. Su período de acción es de unas 3 semanas.
• El tratamiento quirúrgico consiste en:
o Esplenectomía. Es la extirpación total del bazo. Se reserva para los enfermos que no
responden al tratamiento farmacológico habitual. Con la esplenectomía se elimina el
órgano principalmente implicado en la destrucción plaquetaria, donde, además, se
producen los autoanticuerpos.
Signos de alarma
• Purpuras de reciente comienzo
• Hematuria
• Epistaxis
• Melena o hematemesis
• Debilidad
• Perdida del apetito
• Fiebre de origen desconocido
I.ENFERMEDADES MALIGNAS HEMATOLOGICAS AGUDAS
LEUCEMIAS AGUDAS
Criterios diagnósticos:
• Neoplasias caracterizadas por la proliferación clonal de células hematopoyéticas inmaduras
(blastos) que infiltran la médula ósea, que produce un descenso de las células normales de las
tres series hematopoyéticas (pancitopenia), con posterior invasión de sangre periférica y otros
tejidos
• Existen dos tipos en función de la estirpe celular que origina la proliferación: las leucemias
agudas mieloblásticas (LAM), de predominio en el adulto, y las linfoblásticas (LAL), el tumor
más frecuente en la infancia.
• Presencia de síntomas derivados de la infiltración de la MO y de otros tejidos y síntomas
constitucionales como debilidad, pérdida de peso, astenia, dolores óseo.
• Laboratorio: aparición de anemia y trombopenia asociada a leucocitosis, presencia de blastos
en frotis de sangre periférica
• Interrogatorio
o Antecedentes de hemopatías crónicas.
o Antecedentes de enfermedades cromosómicas: Anemia de Fanconi, Sd. De Down,
Ataxia telangiectasia, Sd. De Klinefelter, Sd. De Bloom
o Antecedentes de procesos infecciosos como: Virus de Epstein-Barr (VEB), Virus
linfotrópico de células T humanas (HTLV-1) está relacionado con la leucemia T del
adulto
o Antecedentes de tratamientos neoplásicos: análogos de purina, exposición a
quimioterapia
o Antecedentes de tratamiento citotóxico en el pasado.
o Antecedentes de exposición a carcinógenos ambientales, como el benceno
o Antecedentes de exposición a radiaciones ionizantes
o Antecedentes de síndrome anémico, infecciones de resolución tórpida y diátesis
hemorrágica
• Manifestaciones clínicas y Examen fisico
o Insuficiencia medular:
▪ Anemia: debilidad, cansancio, palidez, frialdad, disnea, taquicardia, falta de
concentración
▪ Neutropenia: tendencia a infecciones bacterianas, víricas o micoticas (las
localizaciones más comunes de las infecciones son la piel, la faríngea, las vías
urinarias y los tejidos perirrectales)
▪ Trombocitopenia: diátesis hemorrágica cutáneas o mucosas (hematomas
espontaneo, purpura petequial, epistaxis, gingivorragias, hemorragias
digestivas y del SNC)
o Infiltración de órganos
▪ Linfoadenopatías, especialmente en LAL
▪ Esplenomegalia y hepatomegalia moderadas (LAL>LAM)
▪ Hipertrofia gingival e infiltración de la piel, con úlceras dérmicas y anorrectales
(son típicas de las LAM con componente monocítico).
▪ Las células neoplásicas invaden el espacio subaracnoideo originando un
síndrome meníngeo con cefaleas, náuseas, vómitos y papiledema, o más
raramente el parénquima cerebral, dando lugar a síndromes deficitarios
neurológicos y alteración mental.
▪ Dolor oseo, inflamación testicular, masa mediastínica por infiltración
o Otras manifestaciones
▪ Fiebre: de origen infeccioso o tumoral
▪ Síndrome constitucional: debilidad, astenia, pérdida de peso.
▪ Síndrome de hiperviscosidad: Aparece en LA hiperleucocitósicas, con un
número de leucocitos muy superior al límite normal (generalmente por encima
de 100.000 células blancas/+l, que en su mayor parte serán células
leucémicas). Las manifestaciones de este síndrome incluyen desde síntomas
inespecíficos como cefalea, mareo o tinnitus hasta dificultad respiratoria,
focalidad neurológica o coma por la estasis de los blastos en la
microcirculación del pulmón y del SNC. El síndrome de hiperviscosidad por
leucostasis constituye una urgencia médica que requiere un tratamiento
inmediato con leucoaféresis y/o hidroxiurea (preferible en LAM) o esteroides
(de elección en LAL)
▪ Coagulación intravascular diseminada: en la que se producen tanto trombosis
como hemorragias por consumo de factores de la coagulación
▪ Trastornos metabólicos
o Hemograma completo:
▪ Anemia normocítica y normocrómica arregenerativa.
▪ Leucocitos es muy variable: alto, normal o bajo.
▪ Neutropenia es constante y suele ser intensa (< 0,5 × 109/l).
▪ Trombopenia habitualmente es muy grave (< 20 × 109/l), sobre todo en la LAM,
asociará generalmente un índice de plaquetas inmaduras bajo; es
característico el hiato leucémico
▪ Anomalías morfológicas en las plaquetas
o Frotis de sangre periférica: En < 10 % no se detectan blastos en el frotis sanguíneo
(formas aleucémicas), pero lo habitual es de leucocitos de formas blásticas inmaduras,
con algunos segmentados neutrófilos residuales (“hiatos leucémico”).
o Perfil renal, hepático, lipídico, glicemia
o Acido úrico: elevado
o LDH: elevada
o Ionograma: podemos encontrar, hiperpotasemia, hipomagnesemia e hipocalcemia
o Coagulograma:
▪ Consumo de factores de la coagulación (fibrinógeno, factor V, factor VIII)
▪ Alargamiento de los tiempos de protrombina y tiempo de tromboplastina
parcial activada
▪ Aumento de los productos de degradación del fibrinógeno (PDF y dimero D)
▪ Agravamiento de la trombocitopenia.
o Medulograma:
▪ El aspirado de MO consiste en la extracción, con un trocar diseñado a tal
efecto, de unos centímetros cúbicos de sangre medular, mediante la punción
en una de las espinas ilíacas postero-superiores o en el esternón (huesos
superficiales con cortical delgada y MO roja en su interior).
▪ Técnicas:
▪ 20 % o más de blastos: criterio diagnóstico de leucemia aguda, es importante
para hacer el diagnóstico diferencial con los SMD
▪ En casos aislados: MO puede ser hipocelular, aunque la mayoría de las células
presentes serán leucémicas.
o Punción lumbar para estudio del LCR:
▪ Constituye un estudio de extensión
▪ Antes debemos descartar la presencia de hipertensión intracraneal y corregir
los defectos de la hemostasia.
▪ LCR se realizarán estudios convencionales (glucosa, proteínas, citología y
cultivos), y la determinación de la morfología y el inmunofenotipo, que
identificaron inequívocamente la presencia de blastos.
o Técnica de cariotipado e hibridación in situ fluorescente (FISH): para detectar
alteraciones cromosómicas
o Técnicas de biología molecular: para detectar mutaciones puntuales, microdeleciones,
amplificaciones
o Citometría de Flujo (CMF)
▪ Es la técnica más sensible para detectar infiltración en los líquidos, debido a
que permite detectar células que expresen el repertorio de antígenos del clon
tumoral para determinar afectación.
o La distinción de la LLA y la LMA, está basado en:
▪ Morfología celular: mieloblastos: citoplasma abundante, gránulos
citoplasmáticos (bastones de Auer)
▪ Tinción histoquímicas:
• Tinción con peroxidasa y negro de Sudan: negativa en LLA; útil para
distinguir células linfoides y no linfoides
• Esterasa cloroacetato: una reacción rosa del citoplasma identifica los
granulocitos, útil para distinguir granulocitos de monocitos en LMA
o Radiografía de tórax: Para evaluar la presencia de una masa mediastínica.
o Radiografía de huesos largos
o Radiografía de pelvis
o Tomografia y Ecografia abdominal: Para detectar hepatomegalia, esplenomegalia o
infiltración leucemia de otros órganos abdominales.
o Ecografia testicular
o TAC de craneo, tórax, pelvis
Tratamiento
La base del tratamiento de las LA consiste en quimioterapia citotóxica, responsable de una
destrucción celular no selectiva
Tratamiento de soporte
• El manejo del paciente con una LA incluye una serie de medidas generales.
o Se realiza la transfusión de hemoderivados en caso de anemia sintomática,
trombopenia grave o clínica hemorrágica.
o Es importante reseñar que la transfusión plaquetaria se hará de forma profiláctica
siempre que la trombopenia implique alto riesgo de sangrado.
o En necesario además el tratamiento de las infecciones con antibióticos de amplio
espectro al tratarse de pacientes inmunodeprimidos, así como la profilaxis
antiinfecciosa en función de los factores de riesgo individuales (que vendrán dados
por factores del paciente y del tratamiento que deba recibir).
o De esta forma, deberemos instaurar profilaxis para infección por Pneumocystis
jirovecii en todos aquellos pacientes que vayan a recibir un tratamiento intensivo para
LAL, o profilaxis antifúngica en aquellos pacientes en los que preveamos una
neutropenia grave y prolongada como es el caso de los tratamientos de inducción de
una LAM.
o En el caso de existir coagulopatía podrá ser necesaria la administración de factores de
coagulación a través de preparados comerciales de concentrado de factores, plasma
fresco o crioprecipitados, además de la transfusión de plaquetas.
o Eventualmente, tras una evaluación individualizada, puede ser necesaria la
administración de inhibidores de la coagulación como antitrombina III.
o Existe riesgo de que, al inicio del tratamiento, se produzca un síndrome de lisis tumoral
tras liberarse al torrente sanguíneo productos derivados de la destrucción rápida de
gran número de células tumorales. Este síndrome, caracterizado por alteraciones
electrolíticas (hiperpotasemia, hiperuricemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia) y
fracaso renal agudo, debe prevenirse siempre en las LA con adecuada hidratación y
administración de alopurinol o rasburicasa.
Tratamiento quimioterápico específico
El tratamiento quimioterápico específico de las LA puede dividirse en 3 fases: inducción a la remisión
y consolidación-intensificación, que son comunes a todos los subtipos de LA, y mantenimiento que
forma parte del tratamiento en algunas LA
• Inducción de la remisión:
• Se incluye en esta fase del tratamiento la administración de quimioterapia intensiva que permita
reducir la carga tumoral a niveles por debajo del umbral de detección de las técnicas
morfológicas (menos del 5% de blastos en MO y sin blastos en sangre periférica) permitiendo
la recuperación de la hematopoyesis del paciente (recuperación hemoperiférica de
hemoglobina, neutrófilos y plaquetas).
• Esta situación se denomina remisión completa (RC), pero no es equivalente a la curación, ya
que de no continuar el tratamiento la recaída sería la norma.
o Leucemias agudas mieloblásticas.
▪ La inducción a la remisión completa en las LAM se basa en la administración
de altas dosis de citarabina (Ara-C) junto a una antraciclina (daunorrubicina,
idarrubicina, mitoxantrone).
▪ El tratamiento de inducción más empleado es el esquema llamado 7/3 que
consiste en 7 días de Ara-C, con 3 dosis de un fármaco antraciclínico.
▪ En caso de no conseguir la remisión con un primer ciclo, se administraría una
reinducción con los mismos fármacos o un tratamiento de rescate con
fármacos alternativos que el paciente no hubiera recibido, como etoposido,
fludarabina o derivados del platino.
▪ En el caso de la LAM promielocítica con t (15;17), el tratamiento difiere del resto
de LAM dada la excelente respuesta a los derivados del ácido retinoico.
o Leucemias agudas linfoblásticas.
▪ En el caso de las LAL, la quimioterapia de inducción incluye esquemas con
altas dosis de prednisona, vincristina y L-asparraginasa, generalmente junto a
una antraciclina en pacientes de alto riesgo.
▪ La terapia intratecal con metotrexato y/o citarabina, bien profiláctica o
terapéutica, debe formar parte del tratamiento desde la inducción.
• Tratamiento de consolidación-intensificación
• Una vez conseguida la RC, el objetivo es erradicar la enfermedad mínima residual (EMR), que
corresponde a una pequeña cantidad de células no detectables por las técnicas morfológicas
que serán las responsables de la recaída.
o Leucemias agudas mieloblásticas.
▪ La consolidación en las LAM consiste en la administración de esquemas de
quimioterapia similares a la inducción en número variable.
▪ Alta dosis de Ara -C, mas una antraciclina, o bien con el arabinosido asociado
a etoposido
▪ Lo más importante en esta fase del tratamiento es decidir qué pacientes
deberán recibir un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos
como consolidación. Esta decisión se hará en base a un balance entre el riesgo
de mortalidad asociada al trasplante y el riesgo de recaída. Por tanto, el
trasplante se ofrecerá en primera RC a pacientes jóvenes, sin comorbilidades
relevantes, que tengan LAM de alto riesgo según criterios citogenéticos y
moleculares; o bien no hayan presentado una respuesta adecuada al
tratamiento de inducción.
▪ El trasplante autólogo se puede usar en LAM de riesgo bajo/intermedio como
intensificación con altas dosis de quimioterapia.
▪ En los casos de bajo riesgo citogenético, el trasplante alogénico solo se
realizará en caso de haberse producido una recaída tras la quimioterapia.
• La leucemia promielocítica es la primera leucemia aguda del adulto
que puede curarse y el tratamiento es con ácido retinoico un derivado
de la vitamina A, asociado a antraciclinas. Este tratamiento luego se
completa con quimioterapia para control de la enfermedad residual.
o Leucemias agudas linfoblásticas.
▪ En el caso de las LAL el tratamiento de consolidación incluye generalmente
ciclofosfamida, citarabina y metotrexato en diversos esquemas, y debe
continuarse el tratamiento intratecal y los inhibidores de la TK (ITK) en el caso
de las LAL Ph positivas.
▪ De igual forma, en las LAL es crucial decidir qué pacientes deben recibir un
trasplante alogénico.
▪ En esta patología el principal marcador de riesgo en la actualidad es la
respuesta a tratamiento de inducción («aclaramiento de los blastos»).
▪ Recientemente se ha desarrollado un anticuerpo monoclonal quimérico
antiCD3-antiCD19 que basa su eficacia en la provocación de una reacción
inmune de los LT (CD3) frente a los blastos CD19+ de la LAL. En la actualidad,
este anticuerpo denominado blinatumomab se usa como tratamiento de
consolidación para erradicar la EMR (Enfermedad Mínima Residual) en
pacientes en los que esta persista tras la inducción (como puente al trasplante
alogénico), así como en casos de refractariedad a quimioterapia, si bien su uso
podría extenderse a otras indicaciones en el futuro18
• Tratamiento de mantenimiento
• Consiste en la administración prolongada, durante unos 2 años, de tratamiento quimioterápico
de menor intensidad para conseguir la total erradicación del clon leucémico.
• Se realiza en aquellas LAL que no han recibido un trasplante alogénico y en la LAM con t (15;17)
e incluye generalmente tratamiento con metotrexate y 6-mercaptopurina
Signos de alarma o cuando derivar
• Fiebre, decaimiento, pérdida de peso, Anemia
• Infecciones de resolución tórpidas
• Presencia de hematomas espontáneos, petequias, purpuras
• Adenopatías, hepatoesplenomegalia
• Alteraciones en los valores del hemograma
• Presentación de la enfermedad antes del primer año de vida o despues de los 65 años
• Recaídas postratamientos
• Reacción de toxicidad a los tratamientos: fiebre, citopenia critica
II.ENFERMEDADES MALIGNAS HEMATOLOGICAS CRONICAS
NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRONICAS

Son enfermedades clonales que se relacionan con un aumento de la producción de células
sanguíneas maduras e inmaduras, que afectan a todas las líneas celulares. Estas poblaciones
conservan la capacidad de maduración, de ahí que morfológicamente los elementos celulares no
tengan características atípicas ni blásticas
Trombocitemia esencial
El diagnóstico de Trombocitemia esencial requiere el cumplimiento de los cuatro criterios mayores o
de los primeros tres mayores y del criterio menor.
Criterios mayores:
• Trombocitosis persistente ≥ 450 x 109/l
• Biopsia medular con predominio de megacariocitos maduros y de gran tamaño con núcleo
hiperlobulado, sin incremento signiﬁcativo o desviación a la izquierda de la granulopoyesis o
de la eritropoyesis y con ausencia de ﬁbrosis reticulínica (MFO) o mínimo incremento (MF1)
• Ausencia de evidencia, según criterios diagnósticos de la OMS, de Policitemia Vera,
Mielofibrosis Primaria, Leucemia Mieloide Crónica, Síndrome Mielodisplásico u otra neoplasia
mieloide
• Demostración de la mutación JAK2 V617F, CALR o MPL
Criterio menor
• Presencia de un marcador clonal o ausencia de evidencia de trombocitosis reactiva o
secundaria
• Interrogatorio:
o Antecedentes de familiares directos con eritrocitosis, trombocitosis o leucocitosis
o Antecedentes de enfermedades o complicaciones trombóticas arteriales o venosas.
o Antecedentes de factores de riesgo vascular (hipertensión arterial, tabaquismo,
diabetes e hipercolesterolemia)
o Antecedentes de abortos
• Manifestaciones clínicas y Examen fisico
o El sangrado digestivo en forma de hematemesis o melenas, y genitourinario con
hematuria, representan las formas clínicas más frecuentes
o Las oclusiones microvasculares son características de la enfermedad y aparecen en
un 20-40 % de los pacientes.
▪ La forma típica se produce en las pequeñas arteriolas de las extremidades y
está causada por la obstrucción de las mismas por acúmulos de plaquetas que
producen un cuadro típico de dolor y sensación intensa de quemazón en los
pies muy característico, denominado eritromelalgia.
▪ Cuando las microoclusiones se producen en el sistema nervioso central,
pueden manifestarse en forma de accidente isquémico transitorio, escotomas,
visión borrosa, cefaleas, migraña o parestesias
o En menos de un 10 % de los pacientes existe esplenomegalia palpable que
habitualmente suele ser de pequeño tamaño
• Exámenes de laboratorio
o Hemograma: La cifra de plaquetas es variable y puede oscilar desde un aumento
discreto (> 450 × 109/l) a cifras superiores a 1.000 × 109/l (fig. 4). Puede observarse una
moderada leucocitosis (11- 15 × 109/l) en un 20-30 % de los pacientes. La concentración
de hemoglobina y el hematocrito suelen ser normales.
o Perfil renal, hepático, lipídico
o Glicemia
o Coagulograma
o La ferritina sérica es normal, excepto en los pacientes con sangrado previo.
o Electrolitos: Es frecuente observar una falsa hiperpotasemia.
o LDH: puede estar aumentada en una proporción variable de pacientes.
o Estudio molecular escalonado: analizando en primer lugar la presencia de la mutación
JAK2 V617F; en caso de ser esta negativa, deben analizarse las mutaciones del gen de
la CALR, y si ambas son negativas, proceder al estudio de mutaciones en el gen MPL.
o Biopsia medular: celularidad global será normal o mínimamente aumentada, y el
hallazgo más representativo consistirá en una hiperplasia megacariocítica de
elementos de gran tamaño y aspecto maduro con núcleo hiperlobulado o segmentado
que se disponen habitualmente en acúmulos (clusters). La tinción para reticulina es
normal o con un mínimo aumento de la trama (sin fibrosis reticulínica)
Tratamientos
Los objetivos del tratamiento de la TE incluyen:
• La prevención de la aparición o de la recurrencia de complicaciones trombóticas y/o
hemorrágicas
• El control de los síntomas asociados a la enfermedad
• Minimizar el riesgo de transformación a mielofibrosis y leucemia aguda
• El manejo adecuado de situaciones de riesgo como la cirugía o el embarazo.
El tratamiento de la TE debe iniciarse según la valoración del riesgo de complicaciones vasculares.
• Existe consenso internacional sobre la definición de alto riesgo de trombosis. Las dos variables
que definen esta situación son una historia de trombosis previa o en el momento del
diagnóstico y/o una edad mayor de 60 años.
• Cualquier paciente que presente como mínimo una de estas dos variables debería iniciar algún
tipo de tratamiento citorreductor con el objetivo de normalizar la cifra de plaquetas.
• Por otra parte, existe también consenso en definir como alto riesgo de sangrado los casos de
aquellos pacientes que, independientemente de la edad, presenten una cifra de plaquetas
superior a 1.500 × 109/l. En esta situación, el inicio de citorreducción es también obligado.
• Por el contrario, los pacientes de bajo riesgo, definidos como aquellos menores de 60 años,
con ausencia de trombosis y con un recuento de plaquetas inferior a 1.500 × 109/l, no deberían
recibir tratamiento citorreductor como estrategia inicial de tratamiento.
• En ambos grupos de riesgo el control de los factores cardiovasculares siempre debe formar
parte de la estrategia terapéutica global.
• En los pacientes de bajo riesgo la incidencia de trombosis es similar a la de la población
general, y la administración de AAS a dosis bajas podría aumentar el riesgo de hemorragia
asociado a la trombocitosis.
• En los pacientes de bajo riesgo portadores de la mutación JAK2 V617F o con factores de riesgo
cardiovascular, se recomienda como profilaxis antitrombótica el AAS 100 mg/día, siempre y
cuando la cifra de plaquetas sea inferior a 1.000 × 109/l.
• En los pacientes de bajo riesgo con sintomatología microvascular que no respondan a las dosis
bajas de AAS debe considerarse la citorreducción.
• El tratamiento antiagregante está indicado en todos los pacientes con antecedente de
trombosis arterial.
• En los pacientes con trombosis venosa debe considerarse la asociación de anticoagulantes y
tratamiento citorreductor.
• Todos los pacientes de alto riesgo deben iniciar citorreducción, para lo que disponemos de
diferentes agentes citorreductores.
o La hidroxiurea (HU) constituye la mejor opción como tratamiento de primera línea en
los pacientes de más de 60 años.
▪ En pacientes muy jóvenes (menores de 40 años) es preferible utilizar una
primera línea de citorreducción con anagrelida o interferón, dependiendo de
su contexto clínico.
▪ En los pacientes de entre 40 y 60 años la elección del agente citorreductor debe
hacerse individualmente, sopesando las ventajas e inconvenientes de las
diferentes opciones y considerando el estilo de vida y las preferencias del
paciente. La HU es un antimetabolito oral generalmente bien tolerado y con
una acción dependiente de dosis. La dosis inicial es de 15 mg/kg/día, lo que en
la práctica se traduce en 1.000 mg al día, con un posterior ajuste de dosis para
controlar los síntomas y normalizar los recuentos plaquetarios sin inducir
anemia o neutropenia.
▪ Los efectos adversos más habituales de la HU son la aparición de diversas
alteraciones en piel y mucosas en un 10-15 % de los pacientes. Es
relativamente frecuente la aparición de aftas o úlceras orales durante el
tratamiento. Con menor frecuencia pueden observarse úlceras muy dolorosas
en las extremidades (maleolares), que desaparecen al suspender el
tratamiento. La queratosis actínica y una mayor incidencia de cáncer cutáneo
también son alteraciones cutáneas asociadas a una exposición prolongada a
HU.
o La anagrelida
▪ Se utiliza en general como segunda línea de tratamiento en los pacientes que
son resistentes o intolerantes a la HU, aunque se considera su uso en primera
línea en los pacientes jóvenes que deben iniciar citorreducción.
▪ La dosis inicial es de 0,5 mg cada 12 horas, con un ajuste posterior hasta
conseguir la normalización de la cifra de plaquetas.
▪ Reacciones adversas: aparición frecuente de cefalea, palpitaciones,
taquicardia y retención de fluidos, un cierto grado de anemia que no es
clínicamente significativa.
▪ Contraindicaciones: cardiopatías o arritmias
o El interferón
▪ Controla la trombocitosis y además puede reducir en grado variable la carga
mutacional de los pacientes con mutación JAK2 V617F o CALR.
▪ El interferón está contraindicado en pacientes con problemas tiroideos o
psiquiátricos.
▪ La toxicidad a largo plazo (astenia, depresión, fenómenos autoinmunes)
determina que un 30-50 % de los pacientes suspendan el tratamiento.
▪ Su principal indicación es en pacientes con embarazos de alto riesgo que
precisan citorreducción y también como alternativa de primera línea de
tratamiento en el paciente joven.
o El busulfán
▪ Es una opción que se puede considerar en los pacientes de edad avanzada
refractarios o intolerantes a HU y con contraindicación para la anagrelida.
▪ Su principal inconveniente es su elevado potencial leucemógeno,
especialmente después del uso de HU o fósforo radiactivo. Este último agente
ya no tiene indicación en el tratamiento de la TE.
• Manifestaciones hemorrágicas
• Oclusiones microvasculares
• Esplenomegalia
• Alteraciones en estudios de hemograma
• Fracaso en el tratamiento
Policitemia Vera
Criterios diagnósticos mayores
• Hb > 16,5 g/dl en hombres, > 16 g/dl en mujeres; o hematocrito > 49 % en hombres, > 48% en
mujeres; o aumento del volumen eritrocitario > 25 % del normal
• Biopsia de médula ósea hipercelular con proliferación trilineal con megacariocitos maduros
pleomorfos (diferentes tamaños)
• Presencia de la mutación V617F del gen JAK2 o mutación del exón 12 del gen JAK2
Criterios diagnósticos menores
• Niveles de eritropoyetina sérica inferiores al rango de la normalidad
• El diagnóstico se establece con la presencia de los tres criterios mayores o los dos primeros
mayores y el criterio menor. El criterio de la biopsia de médula ósea no se necesita en los casos
en que la Hb es > 18,5 g/dl en hombres (hematocrito > 55,5%) y > 16,5 g/dl en mujeres
(hematocrito > 49,5%), si el criterio de la mutación del gen JAK2 y el criterio menor están
presentes
• Interrogatorio
o Edad mas frecuente por encima de los 40 años.
o Antecedentes de trombosis venosas profundas, infartos de miocardio o cerebrales
o Antecedentes de trombosis mesentérica, trombosis en territorio portal o esplénico y el
síndrome de Budd-Chiari
o Antecedentes de hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, consumo de tabaco.
• Manifestaciones clínicas y examen fisico
o Es frecuente el síndrome de hiperviscosidad, caracterizado por sensación de plenitud
en la cabeza, cefaleas, mareos, visión borrosa, acúfenos, vértigo y parestesias.
o La hiperviscosidad y la hipervolemia ocasionan también disnea de esfuerzo, ortopnea
y cansancio.
o Manifestaciones de metabolismo acelerado, como sudoración profusa, pérdida de peso
y ataques de gota.
o El prurito, a menudo exacerbado tras un baño de agua caliente, es un dato muy
significativo y frecuente.
o También pueden observarse síntomas de úlcera péptica.
o Episodios trombóticos venosos o arteriales
o En algunos pacientes pueden darse crisis de dolor intenso, quemazón y enrojecimiento
en los pies y en las manos (crisis de eritromelalgia).
o Los fenómenos hemorrágicos tampoco son infrecuentes y suelen afectar a sobre todo
al tubo digestivo
o En la exploración física, es llamativa la rubicundez facial de los pacientes, lo que les da
un aspecto de “facies roja”, no cianótica, con sufusión conjuntival y dilatación de los
vasos de la retina. En más de dos tercios de los pacientes se observa una moderada
esplenomegalia y el hígado es palpable en la mitad de los casos
o Hemograma y frotis de sangre:
▪ El recuento de glóbulos rojos suele ser superior a 6 × 1012/l
▪ Hemoglobina superior a 18,5 g/dl en los hombres y a 16,5 g/dl en las mujeres.
▪ Hematocrito suele estar por encima del 55,5 % y el 49,5 %, respectivamente
▪ Los hematíes son normocrómicos y normocíticos, aunque si existe déficit de
hierro por sangrado pueden ser microcíticos.
▪ Los reticulocitos suelen estar normales, o aumentados en caso de sangrado.
▪ Los leucocitos están moderadamente elevados (11-20 × 109/l) a expensas de
los neutrófilos, y en menor medida de basófilos y eosinófilos.
▪ Existe una trombocitosis que oscila entre 400 y 800 × 109/l en más de la mitad
de los pacientes.
▪ Plaquetas: sus números suelen rebasar la cifra de 400000/mm3. Se observan
en formas gigantes y fragmentos de megacariocitos en la sangre periférica.
o Masa eritrocitaria o volumen total de glóbulos rojos
▪ La determinación del volumen eritrocitario, o masa eritrocitaria, se realiza por
medio de técnicas de radioisótopos utilizando el cromo 51. En la PV es
característico el aumento de la masa eritrocitaria (eritrocitosis) al menos un 25
% por encima de la media del valor normal. Los niveles suelen ser superiores
a 36 ml/kg de peso en los hombres y a 32 ml/kg en las mujeres.
o Hierro serico: a veces está disminuido
o Vitamina B12: aumentada, su cifra en el suero es mayor de 900 pg/ml.
o Determinación de Eritropoyetina sérica: sus valores generalmente son bajos por
agotamiento de los depósitos de hierro.
o Ácido úrico en la mayoría de los pacientes está elevado.
o Solicitar perfil renal, hepático, lipídico, glicemia
o Coagulograma
o Gasometría arterial
o LDH: elevados
o Medulograma: La biopsia de médula ósea es característicamente hipercelular, con
aumento de las tres líneas hematopoyéticas (panmielosis), aunque es más prominente
el aumento de los precursores eritroides y de los megacariocitos, que presentan
núcleos hiperlobulados y tienden a formar acúmulos cerca de las trabéculas óseas
o Electroforesis de hemoglobulina
o Biopsia ósea
o Presencia de la mutación V617F en el gen JAK2 determinada por técnicas de reacción
en cadena de la polimerasa (PCR) en más del 90 % de los pacientes.
o Crecimiento espontáneo de colonias eritroides in vitro, sin añadir eritropoyetina.
o La fosfatasa alcalina granulocítica (FAG) está elevada.
o Eco Doppler de miembros inferiores
Tratamiento
• El objetivo del tratamiento es disminuir la masa eritrocitaria y mantener unas cifras
hemoperiférica normales, para reducir así el síndrome de hiperviscosidad y el riesgo de
complicaciones trombóticas. Esto se consigue por medio de:
o Flebotomías (sangrías)
▪ Las flebotomías (sangrías) de 450 ml se realizan 2 días por semana hasta
alcanzar un hematocrito inferior al 45 %.
▪ En los pacientes de edad avanzada (> 80 años) o con enfermedades
cardiovasculares concomitantes, las flebotomías deben realizarse una vez a la
semana y ser de menor volumen (250-300 ml).
▪ Las sangrías se reiniciarán cuando el hematocrito vuelva a elevarse por
encima del 55-60 %
o Mielosupresión con agentes citorreductores o una combinación de ambos.
▪ La hidroxiurea es el agente citorreductor de elección.
• Este antimetabolito debe administrarse en una dosis media de 15 mg/
kg/día como terapia asociada a las sangrías y al AAS.
• La hidroxiurea por vía oral suele iniciarse a dosis de 500 mg diarios y
la dosis se aumenta de forma progresiva hasta la normalización del
hematocrito y la esplenomegalia, sin provocar leucopenia.
• Efecto adverso: úlceras maleolares, leucopenia, anemia,
trombocitopenia y otras alteraciones cutáneas.
▪ El interferón alfa recombinante (3 millones de UI en días alternos)
• Es el tratamiento de elección en mujeres embarazadas y en los
pacientes más jóvenes, por la ausencia de efectos teratogénicos y
leucemógenos.
o Además, está admitido el uso del tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis
bajas (100 mg/día) en todos los pacientes con PV siempre que no existan
contraindicaciones (úlcera, alergias o trombocitosis extremas (> 1.000-1.500 × 109/l, por
el riesgo hemorrágico).
o Administración de antihistamínicos para el prurito
o Administración de alopurinol para la hiperuricemia
• Estratificación de factores de riesgo y tratamiento de la policitemia vera
o Bajo riesgo:
▪ < 60 años
▪ sin evidencia de historia de trombosis
o Alto riesgo:
▪ > 60 años
▪ historia de trombosis
o Tratamiento
▪ Bajo riesgo: flebotomías, corrección de factores de riesgo cardiovascular y
AAS
▪ Alto riesgo: citorreducción, corrección de factores de riesgo cardiovascular y
AAS con/sin flebotomías (según precise)
o Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, consumo
de tabaco.
• Epistaxis
• Gingivorragias
• Equimosis
• Hematemesis, Melena
• Cefaleas, parestesias, vértigo, torpeza mental, alteraciones visuales
• Prurito generalizado, que aumenta tras el baño con agua caliente.
• Esplenomegalia
• Claudicación intermitente
• Enrojecimiento o cianosis en dedos
• Dolor de reposo en pies y piernas que empeora por la noche.
• Las trombosis venosas profundas
• Infartos de miocardio o cerebrales
• Trombosis mesentérica
• Trombosis en territorio portal o esplénico
• Trombosis de la vena central de la retina
Leucemia mieloide crónica

• Neoplasia mieloproliferativa caracterizada por:
o Examen de medula ósea: hiperplasia mieloide con un gran aumento en la cifra total de
leucocitos y granulocitos
o Estudio citogenético: donde las células proliferantes presentan el cromosoma
Filadelfia (Ph’)
o Estudio molecular: reordenamiento BCR-ABL.
• Interrogatorio
o Edad: mas frecuenta en la quinta y sexta década de la vida
o Antecedentes de exposición a radiaciones
o Sexo: mas frecuente en el sexo masculino
o Manifestaciones clínicas
▪ Presentación de forma insidiosa, con un síndrome anémico progresivo o
astenia, anorexia, sudación nocturna, pérdida de peso y otros síntomas de
hipermetabolismo.
▪ En ocasiones, el cuadro inicial es una tumoración abdominal con sensación
de saciedad precoz, plenitud posprandial o dolor en el hipocondrio izquierdo,
causadas por el aumento masivo del bazo.
▪ Los dolores óseos generalizados, expresión de la proliferación leucémica, son
frecuentes.
▪ Trastornos visuales, síntomas neurológicos, pulmonares o priapismo.
▪ De igual modo, el acelerado catabolismo celular ocasiona eventualmente
cólicos renales o artritis gotosa, por depósito de ácido úrico.
▪ Los pacientes con LMC rara vez presentan infecciones o hemorragias
• Examen fisico
o Palidez cutaneomucosa
o Esplenomegalia, habitualmente grande, el bazo suele ser firme y no doloroso.
o El hígado también puede estar aumentado de tamaño.
o Dilatación de las venas retinianas y hemorragias con una típica área blanca central
o Hematomas en piel
o Hemograma:
▪ Leucocitosis, con cifras de 50- 500 × 109/l (mediana en torno a 100 × 109/l), a
expensas de granulocitos de morfología normal, en todos los estadios de
maduración (no existe hiatus).
▪ En el frotis predominan los neutrófilos segmentados, los cayados y los
mielocitos, aunque también se observan abundantes metamielocitos,
promielocitos y algunos mieloblastos, estos últimos en porcentaje inferior al
10%
▪ En el recuento celular la aparición de un doble pico de segmentados y
cayados, y de mielocitos, con un menor número de metamielocitos, es
sumamente característico de la LMC.
▪ No hay rasgos displásicos significativos.
▪ La basofilia absoluta es un hallazgo constante y típico de la LMC; también hay
eosinofilia absoluta y más raramente monocitosis.
▪ Inicialmente suele existir una leve anemia normocítica y normocrómica, que
posteriormente se agrava en relación con el grado de insuficiencia medular.
▪ La trombocitosis se observa en la mitad de los casos y suele desaparecer en
estadios avanzados de la enfermedad, ya sea por insuficiencia medular o por
hiperesplenismo.
o Perfil hepático, lipídico, renal, glicemia, coagulograma
o La fosfatasa alcalina granulocítica (FAG) está típicamente disminuida o ausente en más
del 90% de los pacientes.
o La vitamina B12 sérica, la capacidad de fijación de la misma, el ácido úrico y la lactato
deshidrogenasa (LDH) están elevados.
o El estudio citogenético convencional mostrará la existencia del cromosoma Ph’ en el
95% de los pacientes.
o Estudio molecular mediante técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
servirá para detectar el ARN quimérico BCR-ABL.
o Biopsia de medula ósea
▪ El aspirado medular es típicamente hipercelular, con una marcada hiperplasia
granulocítica a expensas, de mielocitos y de elementos maduros, aunque
están representados todos los estadios de diferenciación. También se aprecia
basofilia y eosinofilia. Los precursores eritroides están proporcionalmente
disminuidos. Los megacariocitos están aumentados y suelen tener un tamaño
más pequeño del normal (megacariocitos enanos), con núcleos hipolobulados.
o Biopsia ósea:
▪ Puede observarse un cierto grado de fibrosis hasta en el 30% de los pacientes
en el momento del diagnóstico. No es rara la presencia de histiocitos azul
marino, o células seudo-Gaucher, como consecuencia del acúmulo de detritus
por la excesiva destrucción celular.
Tratamiento
Algoritmo de tratamiento
Fase crónica:
• Primera línea1: Inhibidores de la tirosina cinasa (ITC)
o Imatinib 400 mg/día
o Nilotinib 300 mg/12 horas
o Dasatinib 100 mg/día
• Segunda línea:
o Si el tratamiento de primera línea ha sido imatinib, pasar a nilotinib 400 mg/12 horas o
dasatinib 100 mg/día
o Si el tratamiento de primera línea ha sido un ITC2G, puede utilizarse otro ITC2G o
ponatinib2
o Si hay progresión a FA/CB, alo-TPH en pacientes candidatos tras tratamiento con
ITC2G o ponatinib +/- quimioterapia
o Si aparece mutación T315I, ponatinib +/- alo-TPH
• Tercera línea:
o ITC2G o ponatinib2 +/- alo-TPH en pacientes candidatos
Fase acelerada
• ITC (preferiblemente ITC2G) con monitorización estrecha. En caso de no respuesta óptima, alo-
TPH en pacientes candidatos
Crisis blástica
• Alo-TPH en pacientes candidatos precedido por ITC2G +/- quimioterapia
Alo-TPH: trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos
CB: crisis blástica
FA: fase de aceleración
ITC: inhibidores de la tirosincinasa
ITC2G: ITC de segunda generación (nilotinib y dasatinib),
RCC: respuesta citogenética completa
RM: respuestas moleculares.
Efectos secundarios
• Imatinib: los edemas, los calambres, la intolerancia digestiva, los dolores osteomusculares y la
erupción cutánea.
• Los ITC2G: pueden producir citopenias y, raramente, trastornos de la conductividad cardiaca.
• El dasatinib: se asocia a la aparición de derrames pleurales (en un 30% aproximadamente) y, de
forma muy excepcional, a hipertensión pulmonar.
• El nilotinib: puede producir alteraciones en los niveles de lipasa sérica y en las pruebas
funcionales hepáticas, e incrementar el riesgo de complicaciones cardiovasculares isquémicas
• El bosutinib: produce diarrea autolimitada en un alto porcentaje de pacientes (80%
aproximadamente)
• El ponatinib: se ha relacionado con un incremento importante de eventos cardiovasculares (un
25% aproximadamente).
Otros fármacos útiles
• La hidroxiurea
o Se continúa utilizando durante cortos periodos de tiempo hasta la confirmación del
diagnóstico por técnicas citogenéticas o moleculares, así como para disminuir las
leucocitosis extremas (200-300 × 109/l)
• En caso de síntomas de leucostasis está indicada la leucocitoaféresis por medio de
separadores celulares en combinación con la hidroxiurea.
• El IFN-α
o Es una buena opción en las pacientes embarazadas, en las que los ITC están
contraindicados, o excepcionalmente en enfermos de bajo riesgo en los que no se
pueden administrar dichos fármacos a consecuencia de comorbilidades o tratamientos
concomitantes.
Definiciones de respuesta al tratamiento
Respuesta hematológica completa
• Leucocitos < 10 × 109/l, ausencia de granulocitos inmaduros, basófilos < 5%,
desaparición de enfermedad extramedular
Respuesta citogenética
• Completa: ausencia de metafases Ph+ en cariotipo o < 1% de núcleos BCR-ABL1+
en FISH
• Parcial: 1-35% metafases Ph+ en cariotipo
• Menor: 36-65% metafases Ph+ en cariotipo
• Mínima: 66-95% metafases Ph+ en cariotipo
• No respuesta citogenética: > 95% metafases Ph+ en cariotipo
Respuesta molecular
• Mayor: ≤ 0,1% de transcritos BCR-ABL1 medidos en IS
• RM grado 4: ≤ 0,01% de transcritos BCR-ABL1 medidos en IS. Incluye enfermedad
indetectable en una muestra con ≥ 10.000 copias de ABL o ≥ 24.000 copias de GUS
• RM grado 4,5: ≤ 0,0032% de transcritos BCR-ABL1 medidos en IS. Incluye
enfermedad indetectable en una muestra con ≥ 32.000 copias de ABL o ≥ 77.000
copias de GUS
• RM grado 5: ≤ 0,001% de transcritos BCR-ABL1 medidos en IS. Incluye enfermedad
indetectable en una muestra con ≥ 100.000 copias de ABL o ≥ 240.000 copias de GUS
• RM completa: clásicamente considerada como transcritos de BCR-ABL1 no
detectables en dos muestras sanguíneas consecutivas de calidad adecuada. En las
últimas recomendaciones de consenso de expertos se aconseja no utilizar este
término e incluir las determinaciones indetectables como RM 4, RM 4,5 o RM 5, según
las definiciones descritas en los apartados anteriores
FISH: hibridación in situ fluorescente; IS: escala internacional.
Monitorización de la respuesta al tratamiento con Imatinib

• Hematológica: en el momento del diagnóstico; luego cada 15 días hasta que se
alcance la RHC; posteriormente cada 3 meses
• Citogenética: al diagnóstico, a los 3 y a los 6 meses; luego cada 6 meses hasta
RCGC. Siempre que se sospeche fallo del tratamiento (resistencia primaria o
secundaria) o si aparecen citopenias no explicadas
• Molecular por QRT-PCR: cada 3 meses hasta RMM estable; luego cada 3-6 meses
• Análisis mutacional molecular: cuando exista respuesta subóptima o falta de
respuesta, y siempre que haya que cambiar de tratamiento
RCGC: respuesta citogenética completa; RHC: respuesta hematológica completa; RMM:
respuesta molecular mayor; QRT-PCR: reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa en
tiempo rea
Factores de riesgo para el trasplante de progenitores hematopoyéticos (puntuación del European

Group for Blood and Marrow Transplantation)
Factores de riesgo Puntuacion
Fase de la enfermedad Fase crónica: 0
Fase acelerada: 1
Fase blástica: 2
Edad < 20 años: 0
20-40 años: 1
> 40 años: 2
Tiempo del diagnóstico al TPH < 1 año: 0
> 1 año: 1
Tipo de donante Hermano HLA idéntico: 0
Otros: 1
Sexo del donante-receptor Donante mujer/receptor varón: 1
Resto: 0
Riesgo bajo: 0-2 puntos (17% MRT)
Riesgo intermedio: 3-4 puntos (50% MRT)
Riesgo alto: 5-6 puntos (70 % MRT).
HLA: antígeno mayor de histocompatibilidad
MRT: mortalidad relacionada con el trasplante
TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos.

• Dolor de huesos.
• Sangrado fácil.
• Sensación de saciedad después de comer una pequeña cantidad de comida.
• Cansancio.
• Fiebre.
• Pérdida de peso involuntaria.
• Pérdida del apetito.
• Dolor o sensación de presión debajo de las costillas en el lado izquierdo.
• Sudoración excesiva durante el sueño.
• Visión borrosa debido a sangrado en la parte posterior del ojo
Mielofibrosis primaria:
El diagnóstico de mielofibrosis primaria requiere el cumplimiento de los tres criterios mayores y de al
menos un criterio menor.
• Criterios mayores
o Biopsia de médula ósea con proliferación de megacariocitos atípicos, con fibrosis
reticulínica y/o colágena grados 2 o 3
o Ausencia de evidencia, según los criterios diagnósticos de la OMS, de TE, PV, LMC,
SMD u otra neoplasia mieloide
o Demostración de la mutación JAK2 V617F, CALR o MPL, o, en ausencia de estas
mutaciones, presencia de otro marcador clonal o ausencia de mielofibrosis reactiva
• Criterios menores
o Anemia no achacable a otras causas o comorbilidades
o Leucocitosis > 11 × 109/l
o Esplenomegalia palpable
o Aumento de LDH por encima del límite normal
o Presencia de un marcador clonal o ausencia de evidencia de trombocitosis reactiva o
secundaria
• Interrogatorio
o Edad: mas frecuente en mayores de 60 años
o Antecedentes de anemia
o Manifestaciones clínicas
▪ Síntomas constitucional: pérdida de peso, sudoración nocturna o fiebre
▪ Los síntomas derivados de la esplenomegalia, tales como la sensación de
saciedad precoz o el dolor en el hipocondrio izquierdo debido a la ocupación
de dicho espacio o a infartos esplénicos, son habituales
▪ También es frecuente la presencia de diarrea, atribuida a la compresión que
ejerce el bazo sobre el colon o el intestino delgado.
▪ Hemorragias digestiva alta
▪ Clínica de hipertensión portal en forma de ascitis, sangrado por varices
esofágicas, el fallo hepático o la hemosiderosis secundaria
• Examen fisico
o Presencia de petequias o hematomas
o Palpación de esplenomegalia
o Hemograma: anemia, los leucocitos y las plaquetas suelen estar moderadamente
aumentados al inicio de la enfermedad; en fases más avanzadas se detectan leucopenia
y trombocitopenia.
o Frotis de sangre periférica: es característica la reacción leucoeritroblástica,
caracterizada por:
▪ Presencia de eritroblastos y de abundantes hematíes en “gota de lágrima” o
dacriocitos
▪ Leucocitosis con desviación a la izquierda; aparición de mielocitos,
metamielocitos y cayados.
▪ Existe eosinofilia y basofilia. Las plaquetas son dismórficas y pueden verse
micromegacariocitos.
o Ácido úrico y lactato deshidrogenasa (LDH): están elevadas
o La fosfatasa alcalina granulocítica suele estar elevada, aunque puede ser normal o
estar disminuida.
o El ácido fólico está disminuido y la vitamina B12 y su capacidad de fijación elevadas.
o Perfil hepático, lipídico, renal
o Glicemia
o Ionograma y gasometría
o Biopsia de médula ósea: demuestra proliferación de fibroblastos y aumento difuso de
las fibras de la reticulina, rodeado de islotes de tejido hematopoyético en los que es
aparente un aumento de megacariocitos atípicos (con anomalías en el tamaño,
lobulación nuclear, etc.). L a tinción de plata, específica para las fibras de reticulina, es
de un gran valor diagnóstico
o Estudio mutacional: útil para el diagnóstico ya que permite establecer el origen clonal
de la enfermedad en la mayoría de los pacientes y determinar el genotipo.
o Citogenética: descubre alteraciones cromosómicas en el 25-50 % de los casos, con
frecuencia de los cromosomas 13 y 20.
• Estudios por imágenes
o Radiografía de huesos largos
o TAC de craneo
Tratamiento
• El trasplante alogénico de progenitores hemopoyéticos (TPH) es la única modalidad terapéutica
que puede curar la enfermedad
o Indicada en pacientes con edad inferior a 45 años que presentan criterios de alto riesgo
o que han fracasado con el tratamiento convencional.
o Para pacientes con edades comprendidas entre los 45 y los 70 años candidatos a
trasplante, se han reportado buenos resultados con regímenes de acondicionamiento
de intensidad reducida.
• En los pacientes con esplenomegalia sintomática y/o sintomatología constitucional está
indicado el tratamiento con:
o Ruxolitinib, un inhibidor de la vía JAK-STAT.
o Es muy eficaz en el control de la sintomatología producida por la enfermedad,
especialmente la sudoración, la anorexia y el prurito.
o También consigue reducir el tamaño del bazo y, por tanto, la sintomatología derivada
de la esplenomegalia en la mayoría de los pacientes
• Tratamiento de la anemia
o Los andrógenos y la eritropoyetina constituyen el tratamiento de primera línea
o Cuando no se consigue la respuesta con el tratamiento médico, la anemia se corrige
con transfusiones periódicas de concentrados de hematíes
• Astenia marcada
• Anemia
• Petequias, hematomas
• Sangramientos digestivos
• Esplenomegalia
• Infecciones a repeticion
• Resultados de laboratorio, hemograma y frotis sanguínea anormal
Síndromes mielodisplásicos:
Criterios diagnósticos:
• Grupo de enfermedades clonales de la célula madre hematopoyética en las que una disfunción
de la médula ósea hace que se pierda la capacidad de formar células de la sangre totalmente
maduras y funcionales. Como consecuencia, aumenta por encima de lo normal el número de
células inmaduras y displásicas en la médula ósea y la sangre periférica, al tiempo que se
reducen las células maduras normales, lo que produce efectos deletéreos derivados de la
disminución o pérdida de la función de estas últimas (insuficiencia medular crónica).
• Paciente de edad avanzada que presente una anemia, acompañada o no de otras citopenias, en
ausencia de una enfermedad de base que justifique el cuadro hematológico.
• El cuadro no suele responder a los tratamientos habituales (“anemia refractaria al tratamiento”),
en el caso de que se hayan ensayado de una forma empírica.
• Detección de hallazgos dishemopoyéticos durante la revisión de un frotis de la sangre
periférica.
Métodos de estudio:
• Interrogatorio:
o Edad: Se producen con mayor frecuencia en personas mayores de 50 años (la mediana
de edad al diagnóstico es de 74 años)
o Sexo: predominan ligeramente en los varones
o Antecedentes de anemias refractarias al tratamiento
o Antecedentes de infecciones a repeticion, hemorragias
o Antecedentes de Determinadas enfermedades hematológicas: anemia aplásica,
hemoglobinuria paroxística nocturna, anemia de Fanconi
o Trastornos genéticos: síndrome de Down, neurofibromatosis de tipo 1, disqueratosis
congénita, etc.
o Exposición a tóxicos: benceno, metales
o Tratamientos con agentes alquilantes o exposición a radiaciones ionizantes, entre
otras.
o Manifestaciones clínicas:
▪ Expresión clínica principal deriva del síndrome de insuficiencia de la médula
ósea (síndrome anémico, hemorrágico y aumento de infecciones).
▪ Como la citopenia más común es la anemia, en la mayoría de los pacientes
predomina la sintomatología derivada del síndrome anémico (60%): disnea,
cansancio, palpitaciones, acúfenos, angor pectoris, etc.
▪ También suelen presentar síntomas generales (35%) como astenia, anorexia o
malestar inespecífico.
▪ Algunos pacientes presentan una diátesis hemorrágica relevante (20%),
muchas veces no explicada
• En la exploración física son evidentes:
o Los signos de anemia (palidez cutaneomucosa en el 75% de los pacientes) y
hemorragias de la piel y las mucosas (20%)
o Son raras las visceromegalias (hepatomegalia o esplenomegalia), excepto en los
pacientes que desarrollan una hemosiderosis postransfusional.
• Estudios de laboratorio:
o Hemograma:
▪ La presencia de una o varias citopenias; la más frecuente (90%) es la anemia.
Le sigue la trombocitopenia (45%) y la neutropenia (40%).
Definición de las citopenias (criterios de la Organización Mundial de la
Salud, 2016)
Cifra de hemoglobina < 100 g/l (< 10 g/dl)
Cifra de neutrófilos < 1,8 × 109/l (< 1.800/µl)
Cifra de plaquetas < 100 × 109/l (< 100.000/µl)
o Valoración cualitativa de la displasia (hallazgos citológicos)

o Sangre periférica: En más del 90% de los casos se objetiva una anemia macrocítica
normocrómica, aunque en los SMD con sideroblastos en anillo es posible que sea
normocítica e hipocroma.
▪ El índice reticulocitario es bajo para el grado de anemia.
▪ Morfológicamente, pueden observarse diversas alteraciones del tamaño y de
la forma de los hematíes (anisopoiquilocitosis), o la presencia de un punteado
basófilo grueso.
▪ La neutropenia aislada es excepcional y casi siempre forma parte del cuadro
de pancitopenia.
▪ Morfológicamente, existen datos de disgranulopoyesis, como son la
disminución o ausencia de granulación citoplasmática en los neutrófilos y
anomalías en la segmentación nuclear, siendo típica la hiposegmentación o
seudo-Pelger.
▪ También pueden evidenciarse cuerpos de Döhle, que aparecen como
inclusiones citoplasmáticas basófilas y que suelen ser de un tamaño menor a
los que existen en la anomalía de May-Hegglin.
o Biopsia de Médula ósea
▪ Suelen ser normocelulares o hipercelulares en la mayor parte de los casos.
▪ Las diferentes líneas celulares muestran una variada semiología dismórfica.
▪ La serie eritroide se encuentra casi siempre aumentada y presenta un conjunto
de alteraciones morfológicas, que se denominan diseritropoyesis.
▪ Es frecuente observar formas megaloblásticas, cariorrexis (fragmentación
nuclear, fase que precede a la picnosis), binuclearidad o multinuclearidad,
puentes intercitoplasmáticos, asincronismos madurativos y punteado
basófilo.
▪ La dismorfia en la serie granulocítica (disgranulopoyesis) se manifiesta en
forma de una desviación a la izquierda, con predominio de formas inmaduras,
elementos degranulados, cuerpos de Döhle, condensación cromatínica
anormal, hiposegmentación nuclear (seudo-Pelger), hipogranulación y formas
gigantes.
▪ La distrombopoyesis en la médula ósea se expresa de diversas formas:
• megacariocitos hipoploides o multinucleados con núcleos dispersos
y las distintas dismorfias plaquetarias comentadas anteriormente
▪ Con respecto a la citoquímica: la tinción más importante es la encaminada a
detectar el hierro medular y la presencia de sideroblastos en anillo. La tinción
del hierro (tinción de Perls) demostrará gránulos de hemosiderina en más de
un tercio de la circunferencia nuclear y el aumento del metal en los macrófagos
(hierro reticular o macrofágico).
o Valoración cuantitativa de la displasia:
▪ Tenemos que valorar
• El porcentaje de células displásicas en cada línea celular según los
criterios de la OMS (que debe ser superior al 10% de células
displásicas en cada línea hematopoyética)
Valoración cuantitativa de la displasia (criterios de la Organización
Mundial de la Salud, 2016)
Diseritropoyesis: > 10% de eritroblastos displásicos (valoración
sobre 100 elementos de la serie)
Disgranulopoyesis: > 10% de granulocitos displásicos (valoración
sobre 100 elementos de la serie)
Dismegacariopoyesis: > 10% de megacariocitos displásicos
(valoración sobre 30 elementos de la serie)
• El porcentaje de blastos en la sangre periférica y en la médula ósea

Porcentaje de blastos en la médula ósea y en la sangre periférica
% blastos en médula ósea
• Recuento sobre 500 células en dos extensiones
•Recuento diferencial de todas las líneas hematopoyéticas
(mieloide y linfoide) y en todos los estadios
% blastos en sangre periférica
• Recuento sobre 200 leucocito
• El porcentaje de sideroblastos patológicos en la tinción de Perls de la

médula ósea.
Definición de sideroblastos en anillo (tinción de Perls) (criterio de
la Organización Mundial de la Salud)
Eritroblasto en el que un tercio o más de su contorno nuclear está
rodeado por cinco o más gránulos de hemosiderina
o Estudio del metabolismo del hierro: sideremia suele estar aumentada, así como la
ferritina sérica y la eritrocítica. La transferrina y el índice de saturación de la
transferrina (IST) suelen ser normales.
o La lactato deshidrogenasa (LDH): puede estar elevada
o Ácido úrico: elevado
o Perfil hepático: la bilirrubina elevada, y la haptoglobina sérica puede estar descendida
o Perfil lipídico, renal, glicemia
o Coagulograma
o Ionograma y gasometría
o Determinación de vitamina B12 y ácido fólico
o Citometría de flujo: útil en el diagnóstico diferencial con otras citopenias no clonales y
en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo con blastos para la detección de
enfermedad residual.
o Estudios citogenéticos: sirve de ayuda en el diagnóstico diferencial y tiene importancia
en el pronóstico y en la decisión terapéutica.
o Estudios de cultivo in vitro de la médula ósea: El patrón de crecimiento es diferente en
las diversas formas de SMD, presentando un patrón de crecimiento disminuido o
ausente, tanto para las colonias mixtas como para las granulocito-macrofágicas (UFC-
GM), eritroides o megacariocíticas. En muchos casos pueden presentar un patrón
normal (SMD sin exceso de blastos), mientras que el de los SMD con exceso de blastos
es de crecimiento leucémico.
Tratamiento
• El tratamiento de soporte incluye
o La vigilancia adaptada al riesgo
o La transfusión de concentrados de hematíes y/o plaquetas si la situación lo precisa
o La administración de agentes estimulantes de la eritropoyesis para combatir la anemia
▪ La utilización es especialmente útil en pacientes con diagnóstico reciente,
anemia no muy intensa, escasos requerimientos transfusionales y niveles
séricos de eritropoyetina endógena inadecuadamente bajos para el grado de
anemia.
▪ Su combinación con factor de crecimiento de granulocitos (G-CSF) puede
ayudar en algunos casos, especialmente en presencia de sideroblastos en
anillo.
o La administración de antibióticos para tratar las infecciones
o La administración de quelantes del hierro.
▪ Útil ante una sobrecarga férrica franca (ferritina sérica mayor de 1.000 ng/ml
en presencia de un índice de saturación de transferrina elevado)
▪ Fármacos más eficaces de administración oral como el deferasirox y la
deferiprona
o Mantener las enfermedades de base controladas
• Tratamiento curativo:
o El único tratamiento curativo disponible en la actualidad es el trasplante de
progenitores hematopoyéticos alogénico (alo-TPH), que solo es aplicable a una
pequeña proporción de los pacientes
o El alo-TPH solo se podrá realizar en aquellos pacientes que tengan una situación basal
adecuada y en los que la mortalidad relacionada con el trasplante se considere
aceptable.
o La fuente de progenitores más común es un donante familiar emparentado, aunque en
algunas situaciones se puede recurrir a donantes alternativos.
• Quimioterapia intensiva y trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos
o La quimioterapia intensiva está indicada en los pacientes de mayor riesgo en presencia
de más de un 10% de blastos en la médula ósea o más de un 5% en sangre periférica,
con el objetivo de facilitar la realización del alo-TPH.
o Si la citogenética es desfavorable, puede ser conveniente sustituir la quimioterapia
intensiva por los fármacos hipometilante:
▪ 5-azacitidina: ha sido el primer fármaco que ha cambiado la historia natural de
la enfermedad, al demostrar una ventaja en la supervivencia frente al
tratamiento exclusivamente de soporte en los pacientes de mayor riesgo.
▪ Decitabina: es un agente de eficacia similar a la 5-azacitidina
• Edad mayor de 65 años
• Astenia, pérdida de peso, anorexia.
• Hematomas
• Disnea, cansancio, palpitaciones, acúfenos, angor pectoris
• Palidez cutaneomucosa
• Hemorragias de la piel y las mucosas
• Hepatoesplenomegalia
• Alteraciones en resultados de hemograma
SINDORMES LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS
Linfoma no Hodgkin
• Neoplasias del sistema linfático ganglionar y extraganglionar consistentes en proliferaciones
clonales de linfocitos (T y B).
• Tienen un patrón de diseminación errático y con una evolución muy variable
• Interrogatorio:
o Antecedentes de Inmunodeficiencias congénitas: Ataxia-telangiectasia, Síndrome de
Wiskott-Aldrich, Inmunodeficiencia común variable, Inmunodeficiencia combinada
grave, Síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X (síndrome de Duncan)
o Antecedentes de Inmunodeficiencias adquiridas: Trasplante de órganos, Sida
o Utilización de Fármacos: azatioprina, alquilantes, metotrexato, ciclosporina, análogos
de purinas (fludarabina, cladribrina), globulina antitimocítica, anticuerpos
monoclonales
o Antecedentes de Enfermedades autoinmunes: Síndrome de Sjögren, Tiroiditis de
Hashimoto, Esprúe no tropical, Artritis reumatoide
o Antecedentes de Radioterapia
o Exposición a Hidantoina, Herbicidas
o Presencia de manifestaciones clínicas:
▪ Linfoadenopatías periféricas: suelen ser indoloras, de consistencia firme, de
tamaño variable y de distribución asimétrica; afectan a una o varias áreas en
cualquier parte del organismo.
▪ Esplenomegalia. A veces es el signo más prominente
▪ Presencia de síndrome mediastinal o el compromiso retroperitoneal.
▪ Afectación extraganglionar: infiltración de medula ósea, tracto
gastrointestinal, del sistema nervioso central, ósea, de los pulmones, de la piel,
del tiroides, del anillo de Waldeyer
▪ Síntomas generales: fiebre, sudación nocturna y pérdida de peso superior al
10% en los 6 meses previos
• Exámenes de laboratorio:
o Hemograma: Anemia normocítica y normocrómica. Suele cursar con un bajo índice de
reticulocitos. Puede observarse trombocitopenia secundaria a infiltración medular,
hiperesplenismo o trastorno autoinmune.
o Test de Coombs: si existe reticulocitosis, porque puede haber un componente
inmunohemolítico asociado.
o Eritrosedimentacion: acelerada
o Perfil hepático, lipídico, renal.
o Glicemia
o Coagulograma
o Ionograma
o PCR: elevado
o LDH, beta2-microglobulina
o Proteinograma
o Punción lumbar y estudio del LCR
o Biopsia de médula ósea: Es de utilidad para demostrar extensión de enfermedad.
o Examen citológico de cualquier derrame
o Serologías de los virus de la hepatitis B y C, y del virus de la inmunodeficiencia humana
o Biopsia ósea
o Biopsia tisular: idealmente, el ganglio debe ser congelado para poder realizar de
manera más eficiente las técnicas de inmunofenotipo, citogenética y biología
molecular, que son fundamentales para un diagnóstico correcto
• Exámenes de imágenes:
o Radiografía de tórax: en busca de masas tumorales
o TAC o RM cérvico-torácico-abdomino-pélvica
o Tomografia por emisión de positrones (PET)
o PET-TC integrada
o ECG
o Valoración de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo si el paciente tiene más
de 60 años o historia cardiológica
o
Tratamiento
• Se deben considerar la histología, la extensión del linfoma, compromiso extralinfatico,
presencia de manifestaciones autoinmune, así como el estado general y la edad del paciente.
• En general, se utiliza la quimioinmunoterapia con distintas combinaciones de agentes
citostáticos y anticuerpos monoclonales
• La actitud terapéutica ante los linfomas de alto y bajo grado de malignidad es totalmente
diferente.
Opciones terapéuticas en los linfomas no Hodgkin

Linfomas indolentes: Linfomas agresivos
• Vigilancia expectante • Quimioterapia: CHOP
• Radioterapia (enfermedad • Quimioinmunoterapia: R-CHOP
localizada) (para los B)
• Quimioterapia: CVP, CHOP • Quimioterapia intensiva: hiper-
• Análogos de las purinas CVAD/metotrexato, citarabina; (p.
(fludarabina, 2-CDA) ej., para Burkitt, linfoblástico, del
• Inmunoterapia: IFN, anti-CD20 manto)
rituximab • Tratamiento de rescate en recidivas
• Quimioinmunoterapia: R-CVP, R- (R-ESHAP, R-DHAP, R-IFE, etc.) y
CHOP, R-bendamustina (para los B) consolidación con trasplante
• Radioinmunoterapia (anti-CD20 autólogo de progenitores
conjugado con itrio 90) hematopoyéticos
• Trasplante autólogo de • Experimental: trasplante alogénico,
progenitores hematopoyéticos R-lenalidomida, nivolumab,
• Experimental: R-lenalidomida, R- inmunoterapia con CAR-T cells
ibrutinib, R-idelalisib, nivolumab,
venetoclax, combinaciones
2-CDA: cladribina; CHOP: ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina y prednisona; CVP:
ciclofosfamida, vincristina y prednisona; DHAP: dexametasona, citarabina y cisplatino;
ESHAP: etopósido, cisplatino, citarabina y metilprednisolona; hyper-CVAD: ciclofosfamida,
vincristina, doxorrubicina y dexametasona; IFE: ifosfamida y etopósido; IFN: interferón; R:
rituximab.
• k
Algunos esquemas de poliquimioterapia para el tratamiento de los linfomas no Hodgkin
Fármacos Dosis/m 2 Días Frecuencia
CVP* Cada 3 semanas
Ciclofosfamida 400 mg IV 1.º al 5.º
Vincristina 1,4 mg (máx. 2 mg) IV 1.º
Prednisona 100 mg VO 1.º al 5.º
CHOP Cada 2 o 3 semanas
Ciclofosfamida 750 mg IV 1.º
Adriamicina 50 mg IV 1.º
Vincristina 1,4 mg IV (máx. 3 mg) 1.º
Prednisona 100 mg VO (dosis 1.º al 5.º
total)
R-CHOP Cada2 o 3 semanas
Rituximab 375 mg IV 1.º
CHOP
ESHAP* Cada 3 o 4 semanas
VP-16 40 mg IV 1.º al 4.º
Cisplatino 25 mg IV 1.º al 4.º
Metilprednisona 500 mg IV 1.º al 4.º
Citarabina 2 g IV 5.º
ICE* Cada 2 o 3 semanas
Ifosfamida 2 g IV 1.º al 3.º
VP-16 75 mg IV 1.º al 3.º
Carboplatino 350 mg IV. 1.º al 3.º
R-bendamustina Cada 4 semanas
Rituximab 375 mg IV. 1.º
Bendamustina 90 mg IV. 1.º y 2.º
FMD* Cada 4 semanas
Fludarabina 25 mg IV. 1.º al 3.º
Mitoxantrona 10 mg IV. 1.º
Dexametasona 20 mg IV. 1.º al 3.º
*Estos esquemas suelen también asociarse al rituximab, en los linfomas B.

• Presencia de Linfoadenopatías periféricas
• Esplenomegalia
• Presencia de síndrome mediastinal o el compromiso retroperitoneal.
• Síntomas generales: fiebre, sudación nocturna y pérdida de peso superior al 10% en los 6
meses previos
• Dolor abdominal
• Dificultad al tragar
• Presencia del síndrome de la vena cava superior
• Edema de las extremidades inferiores son algunos ejemplos.
Linfoma de Hodgkin:
• Grupo heterogéneo de neoplasias clonales derivadas de los linfocitos B del centro germinal.
• Biopsia ganglionar adecuada: se caracteriza por la presencia de las típicas células de Reed-
Sternberg (CRS) malignas rodeadas por una mezcla de células inflamatorias y accesorias.
• Historia clínica detallada, que registre la existencia de síntomas B (fiebre, sudoración profusa,
perdida de peso)
• Crecimiento ganglionar: lento y progresivo máximo crecimiento en cuatro semanas.
• Localizado en un solo grupo ganglionar axial (cervical, mediastínico, paraaórticos)
• Ganglios mesentéricos y anillos de Waldeyer raramente afectados
• Interrogatorio
o Edad: mas frecuente en pacientes jóvenes
o Antecedentes de Mononucleosis infecciosa
▪ Aumento progresivo e indoloro de los ganglios linfáticos superficiales, de
consistencia duras, rodaderas y asimétricas. El área ganglionar más
comúnmente afectada es la cervical-supraclavicular (60-80%) seguida de la
axilar (10-20%) y la inguinal (5-10%).
▪ Síntomas generales: fiebre, sudores nocturnos, pérdida importante de peso
(los denominados “síntomas B”) y, ocasionalmente, prurito generalizado.
▪ Otra forma de presentación es el crecimiento de adenopatías mediastínicas,
descubierto en una radiografía de tórax en un paciente asintomático o con tos
seca no productiva
▪ Esplenomegalia con o sin hepatomegalia
▪ Síntomas compresivos por masas ganglionares de gran tamaño: como el
síndrome de la vena cava superior, obstrucción abdominal, dolor lumbar
bilateral, compresión de los uréteres con hidronefrosis o compresión de la
médula espinal con parestesias y debilidad en las extremidades inferiores.
• Estudios de laboratorio:
o Hemograma: anemia normocítica y normocrómica en los estadios avanzados También
suele observarse leucocitosis con neutrofilia, eosinofilia, linfopenia y trombocitosis.
o Determinación de hierro: sideremia baja, capacidad de fijación disminuida y ferritina
elevada.
o Eritrosedimentacion: suele estar aumentada
o Fosfatasa alcalina: aumentada
o Perfil hepático: elevacion de las transaminasas
o LDH: aumentada
o Perfil renal y lipídico
o Glicemia
o Ionograma
o Serologías: para el virus de la hepatitis B y C, el VIH y el VEB
o Determinación de calcio y albumina: hipocalcemia e hipoalbuminemia
o Biopsia de ganglio linfático: demostración histológica de las células de Hodgkin/CRS
o de PL en el tejido tumoral
o Biopsia por punción con aguja gruesa: indicar la biopsia de cualquier ganglio mayor
de 2 cm con sospecha de etiología infecciosa que no haya disminuido de tamaño en 1
mes tras la resolución del proceso agudo.
o Biopsia ósea (en aquellos casos en que exista sospecha de infiltración medular en la
PET-TC)
o Biopsia de afectaciones extranodales sospechosas (pulmón, hígado)
• Estudios por imágenes
o Radiografía postero anterior y lateral de tórax: podemos encontrar un ensanchamiento
bilateral en el mediastino medio y en el superior, descrito como “mediastino en
chimenea”, a veces asociado a derrame pleural.
o Radiografías óseas: imágenes osteoblásticas, siendo característica la vértebra de
marfil
o TAC abdominal y de pelvis: podemos encontrar adenopatías retroperitoneales o
afectación de órganos abdominales como esplenomegalia
o TAC de tórax
o Resonancia magnetica: si hay afectación del sistema nervioso central
o Tomografia por emisión de positrones (PET): esta técnica metabólica permite descubrir
enfermedad en ganglios de tamaño aparentemente normal (que darían una TC
falsamente negativa) o en masas residuales fibróticas sin células tumorales (TC
falsamente positiva). Además, es muy sensible para la detección de afectación
extraganglionar y esplénica.
o TC y PET: se considera actualmente la prueba de imagen óptima para la estadificación
del LH y para evaluar la respuesta de la enfermedad tras el tratamiento
o
• Clasificación en estadios de la Enfermedad de Hodgkin
Estadios Compromiso tumoral
Estadio I Compromiso de un grupo ganglionar
Estadio II Compromiso de 2 o mas grupos ganglionares, a un mismo lado del
diafragma
Estadio III Compromiso ganglionar a ambos lados del diafragma
Estadio IV Compromiso parenquimatoso que implica diseminación hematógena
Tratamiento
• Las opciones terapéuticas de las que disponemos en el LH son tres:
o Quimioterapia con varios agentes citostáticos
o Radioterapia.
o La combinación de ambas (tratamiento combinado).
• La elección del tratamiento debe ser individualizada y ajustarse al riesgo de cada paciente,
determinado por los factores pronósticos. Además, hay que considerar la edad y los efectos
secundarios a corto y a largo plazo, de forma especial la infertilidad y el mayor riesgo de
segundas neoplasias asociado al tratamiento combinado
Factores pronósticos desfavorables en el LH
En estadios iniciales (I-II): puntuación pronóstica del EORTC y del GHSG:
EORTC: European Organization for Research GHSC: German Hodgkin Study Group
and Treatment of Cáncer Masa mediastínica voluminosa
Masa mediastínica voluminosa (bulky) Edad ≥ 50 años
Edad ≥ 50 años Afectación extranodal
VSG elevada: VSG elevada:
≥ 50 sin síntomas B ≥ ≥ 50 sin síntomas B
≥ 30 con síntomas B ≥ 30 con síntomas B
≥ 4 regiones ganglionares afectas ≥ 3 regiones ganglionares afectas
En enfermedad avanzada (III-IV): International Prognostic System (IPS)
Sexo masculino
Edad ≥ 45 años
Estadio IV (Ann Arbor)
Albúmina < 4 g/dl
Hemoglobina < 10,5 g/dl
Leucocitosis ≥ 15 × 109/l
Linfopenia < 0,6 × 109/l o < 8% del recuento leucocitario
1 punto por cada factor. El pronóstico empeora con cada punto. La supervivencia a 5 años
con > 3 puntos es del 59%.
• La estrategia actual del tratamiento de primera línea en el LH es la siguiente:

o Estadios localizados (I, IIA), sin factores de mal pronóstico: dos ciclos de Quimioterapia
(ABVD) seguidos de RT (20Gy) sobre la región ganglionar afecta en el momento del
diagnóstico.
o Estadios localizados (I, IIA), con algún factor de mal pronóstico: cuatro ciclos de QT
(ABVD) y RT (30 Gy) sobre la región afecta.
o Estadios avanzados (IIB, III, IV): seis ciclos de QT (ABVD) con o sin RT (30Gy) sobre la
región afecta.
Esquemas de quimioterapia de primera línea en el linfoma de Hodgkin
Régimen Dosis (mg/m2) Vía Días Comentarios
ABVD
Adriamicina 25 IV 1 y 15 Cada 28 días
Bleominicina 10 IV 1 y 15
Vinblastina 6 IV 1 y 15
Dacarbacina 375 IV 1 y 15
ChIVPP
Clorambucilo 6 (< 10) VO 1 y 14 Cada 28 días
Vinblastina 6 IV 1y8
Procarbacina 100 (< 150) VO 1 y 14
Prednisona 40 VO 1 y 14
Stanford V
Adriamicina 25 IV 1 y 15 Cada 28 días × 3 ciclos +
Vinblastina 6 IV 1 y 15 36 Gy RT en lesiones
Mecloretamina 6 IV 1 iniciales > 5 cm
Etopósido 60 IV 15
Etopósido 120 VO 16
Vincristina 1,4 (< 2) IV 8 y 22
Bleomicina 5U IV 8 y 22 días
Prednisona 40 IV alternos
BEACOPP
(escalado) 10 IV 8 Cada 21 días
Bleomicina 100 (200) IV 1-3 × 8 ciclos
Etopósido 25 (35) IV 1 + 30 Gy RT en lesiones
Adriamicina 650 (1.250) IV 1 iniciales > 5 cm y 40 Gy
Ciclofosfamida 1,4 (máximo 2 IV 8 en residuales
Vincristina mg) 1-7
Procarbacina 100 VO 1-14
Prednisona 40 VO
RT: radioterapia de campo afecto; QT: quimioterapia
Tratamiento de las recaídas:

• El primer paso es la confirmación histológica de la recaída y repetir el estudio de
extensión.
• El tratamiento con QT de rescate con combinaciones como los esquemas DHAP
(dexametasona, citarabina y cisplatino), ESHAP (etopósido, esteroides, citarabina y
cisplatino) o IGEV-P (ifosfamida, gemcitabina, vinorelbina y prednisolona) puede
conseguir respuestas en el 60-80% de los pacientes con remisiones completas en un
30-50%
• Una vez alcanzada la máxima citorreducción, tras dos a cuatro ciclos de QT de segunda
línea, está indicado el trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos.
Efectos secundarios precoces de la QT y RT:
• Náuseas, vómitos, mucositis, alopecia e insuficiencia de la médula ósea.
Efectos secundarios tardíos del tratamiento
• Por la radioterapia:
o Hipotiroidismo
o Neumonitis
o Pericarditis, coronariopatías
o Mielitis transversa
o Signo de Lhermitte
o Radiodermitis
o Neoplasias secundarias (cáncer de mama, pulmón, tiroides)
• Por la quimioterapia
o Neumonitis (bleomicina)
o Esterilidad (agentes alquilantes)
o Cardiotoxicidad (antraciclinas)
o Endocrinopatías
o Neoplasias secundarias (síndromes mielodisplásicos, leucemia, linfoma)
• Fiebre
• Pérdida de peso
• Adenopatías indoloras
• Edad mayor de 50 años
• Hallazgo de masa mediastínica en la radiografía de tórax
• Duración de la primera remisión completa < 12 meses
• Estadios avanzados (III-IV)
• Quimiorresistencia al tratamiento de rescate
• PET-TC positiva tras la quimioterapia de rescate
Mieloma Múltiple y otras Discrasias Plasmocelulares

Mieloma Múltiple Sintomático:
• 10% o más de células plasmáticas clonales en la médula ósea o de un plasmocitoma en
biopsia tisular
• Presencia de un Componente Monoclonal de cualquier cuantía en el suero o en la orina
o Proteína monoclonal sérica >30 g/L IgG o >25g/L IgA
o Proteína monoclonal urinaria >1g/24 hrs)
• La constatación de daño de órgano diana bajo el acrónimo CRAB (del inglés calcium, renal
failure, anemia y bone)
Mieloma Asintomático
• Mismos criterios que el sintomático, PERO Sin daño a órgano o tejido blanco
Mieloma no Secretor
• Ausencia de proteína monoclonal sérica o urinaria
• 10% de células plasmáticas clonales en médula ósea
• Daño a órgano o tejido blanco
Leucemia de células plasmáticas
• Células plasmáticas clonales en sangre periférica >20% de la cuenta diferencial
• Infiltración extramedular en bazo, hígado, pleura, peritoneo o sistema nervioso central
Gammapatia Monoclonal de significado indeterminado
• Componente monoclonal serico <30g/L
• Células plasmáticas clonales en medula ósea < 10% y bajo nivel de infiltración en biopsia
ósea
• Sin lesiones líticas óseas
• Sin daño de órgano o tejido blanco (hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia, lesiones oses)
• Sin evidencias de alguna otra enfermedad linfoproliferaiva de linfocitos B
Nuevos criterios diagnósticos del mieloma múltiple sintomático (IMWG 2014)
• Plasmocitosis clonal en médula ósea ≥ 10% o plasmocitoma demostrado por biopsia tisular
junto con:
• Evento definitorio de mieloma:
o Daño orgánico (CRAB):
▪ Hipercalcemia > 2,75 mmol/l (> 11 mg/dl)
▪ IR: Aclaramiento de creatinina < 40 ml/min o creatinina sérica > 2 mg/dl (> 177
µmol/l)
▪ Anemia: Hb < 10 g/dl o > 2 g/dl por debajo del límite inferior de la normalidad
▪ Lesiones óseas: 1 o más lesiones osteoliticas en RC, RM, TC o PET-TC
o Biomarcador de malignidad:
▪ Plasmocitosis clonal medular ≥ 60%
▪ Ratio CLLs (i/ni) ≥ 100 (CLLs i nivel > 100 mg/l)
▪ 1 lesión focal (≥ 5 mm) en RM
CRAB: hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia y lesiones óseas; CrCl: aclaramiento de creatinina;
CLLs (i/ni): cadenas ligeras libres en suero (implicada/no implicada); Hb: hemoglobina; IMWG:
International Mieloma Working Group; IR: insuficiencia renal; PET: tomografía por emisión de
positrones; RC: radiología convencional; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.
• Interrogatorio
o Edad: mas frecuente en pacientes mayores de 50 años
o Raza: mas frecuente en la raza negra
o Antecedentes de exposición a radiaciones
o Antecedentes de fracturas patológicas
o Antecedentes de enfermedades como: insuficiencia renal
o Antecedentes de infecciones a repeticion: neumonía, infeccion urinaria
o Antecedentes de Infección por VIH/VHC.
o Antecedente de Familiar en primer grado afectado.
▪ Dolor oseo: Tiene características mecánicas y se localiza predominantemente
en el esqueleto axial: columna y costillas, pelvis y raíz de las extremidades.
Ejemplos típicos son el dolor en la columna por aplastamiento vertebral o la
fractura de cadera, que se manifiesta como dolor agudo e impotencia funcional
y que a menudo se produce con mínimos traumatismos (fractura patológica).
▪ La debilidad y la astenia, asociadas al síndrome anémico y a la deshidratación
secundaria a las alteraciones del túbulo renal proximal.
▪ Otras manifestaciones clínicas frecuentes son las infecciones de repetición y
los síntomas derivados de la insuficiencia renal
▪ Ocasionalmente, la forma de presentación es una paraplejía secundaria a la
compresión de la médula espinal por un plasmocitoma extradural, lo que se ha
de considerar una urgencia hematológica.
▪ Síndrome de hiperviscosidad: Se manifiesta por alteraciones del sistema
nervioso central, congestión vascular pulmonar, insuficiencia cardiaca y daño
renal
▪ La exploración física con frecuencia es normal, siendo la palidez y el dolor
óseo a la presión los signos más comunes. Las visceromegalias son raras
▪ Pueden encontrarse tumores formados por masas de tejido mielomatoso en
cualquier hueso, pero especialmente en las costillas y en el cráneo, o en
tejidos blando. Tienen un tamaño variable, y habitualmente son de
consistencia firme y dolorosos.
▪ Menos común es la diátesis hemorrágica, que se manifiesta por epistaxis o
púrpura petequial.
• Exámenes de laboratorio:
o Hemograma: anemia normocítica y normocrómica. En estadios avanzados de la
enfermedad se desarrolla una pancitopenia global por infiltración medular masiva.
o Frotis de sangre periférica: presencia de hematíes aglutinados en “pilas de monedas”
o rouleaux
o Orina de 24hs: proteinuria de Bence Jones, albuminuria
o Velocidad de sedimentación globular (VSG): suele estar muy elevada, a menudo por
encima de 100 mm en la primera hora.
o Perfil renal: Elevación de urea, creatinina
o Determinación de calcio: elevado
o Ácido úrico: elevado
o Determinación de albumina: Hipoalbuminemia
o PCR: aumentada
o LDH: aumentada
o Electrolitos
o Proteínas totales: 7 y 12 g/dl, aunque puede ser incluso mayor.
o Proteína monoclonal (componente M –CM–) en sangre. El proteinograma detecta una
banda densa y homogénea (es el pico monoclonal) y la inmunofijación identifica el tipo
de CM. Los CM más frecuentes son:
▪ IgG (55 % de los mielomas).
▪ IgA (30 %).
▪ Cadenas ligeras (mieloma de Bence-Jones) (15 %).
▪ Ig D (1 %).
▪ IgE. El menos frecuente.
o Proteína monoclonal (componente monoclonal) en orina (de 24 horas). Determinación
mediante una electroforesis.
o β2microglobulina: Su aumento es proporcional a la masa tumoral. La determinación de
Beta2-microglobulina y albúmina se requieren para establecer el índice pronóstico M
o Biopsia de medula ósea: infiltración medular entre un 10% y un 80% por células
plasmáticas en diferentes grados de diferenciación
o Se debe realizar cariotipo y FISH en todos los pacientes para determinar si presentan
alguna alteración citogenética al diagnóstico ya que esto será una determinante para
el tratamiento. FISH para detectar t (4 ;14), t (14 ;16), t (11 ;14), del 17p, del 13, del 1p.
• Examen de imágenes:
o Radiografía ósea: hallazgos radiológicos
▪ Aparición de lesiones osteolíticas únicas o múltiples, con un característico
aspecto en sacabocados, sin reacción osteosclerótica
▪ Los huesos más afectados son el cráneo, las vértebras, las costillas, la pelvis
y la región proximal de huesos largos
▪ También son frecuentes la osteoporosis generalizada y las fracturas
patológicas
o Resonancia magnetica: Es la prueba de imagen más sensible y específica para filiar las
lesiones en el mieloma múltiple, tanto las lesiones óseas líticas como la presencia de
masas extramedulares de células plasmáticas (plasmocitomas) y compromiso
medular.
o Tomografía Computarizada: se debe realizar en pacientes con Mieloma Múltiple que
tengan datos sugestivos de compresión medular, siempre que no se cuente con RM o
esté contraindicada
o Tomografía por emisión de positrones (PET), o combinada con TC (PET-TC): Útil en la
estadificación y en el seguimiento de pacientes
Tratamiento
No todos los pacientes deben recibir tratamiento.
Trasplante de células hematopoyéticas
• Todo paciente con diagnóstico de mieloma múltiple sintomático, con buen estado general
debería ser candidato a trasplante autólogo de células hematopoyéticas.
• Las contraindicaciones relativas para realizar el trasplante son:
o >70 años.
o ECOG > 2 (escala geriátrica)
o Escala de comorbilidad de Charlson con un puntaje elevado
o Nivel sociocultural bajo que no cumplan con los criterios establecidos por el comité de
trasplantes
Quimioterapia:
• Depende de la edad, se usa antes, en pacientes candidatos a trasplante de médula ósea.
o <70 años
▪ QT convencional (melfalán, dosis de 200mg/m2+ prednisona), asociada a
bortezomib (inhibidor de proteosoma) o antiangiogénicos (talidomida,
lenalidomida).
▪ Posteriormente trasplante autólogo de médula ósea.
o >70 años
▪ No trasplante. Igual pauta de QT (melfalán + prednisona + Talidomida (o
bortezomib o antiangiogénico).
▪ Según la situación del paciente o comorbilidad se reducen dosis.
DARATUMUMAB
• Nuevo tratamiento del mieloma múltiple.
• Anticuerpo monoclonal antiCD38, aprobado en monoterapia para mieloma múltiple refractario
a varias líneas de tratamiento.
• Como efecto adverso, puede provocar interferencia en los estudios de laboratorio de banco de
sangre a la hora de realizar pruebas cruzadas
Tratamiento de las complicaciones
• Lesiones óseas y osteopenia:
o Bifosfonatos (pamidronato o ácido zoledrónico)
o Mantener el tratamiento por 1-2 años y suspender
o No usar en IRC grave
o El uso prolongado puede ocasionar osteonecrosis mandibular
• Hipercalcemia:
o Hidratación: SSF
o Corticoides: prednisona en hipercalcemia moderada y dexametasona en hipercalcemia
>12.5 mg/dl
o Diuréticos: de asa como furosemida
o Bifosfonatos: ácido zoledrónico en casos refractarios a hidratación
• Insuficiencia renal:
o Hidratación, diuréticos o incluso diálisis
o La plasmaféresis se recomienda como medida de urgencia para evitar el daño renal
irreversible.
• Anemia:
o Suplementos: (hierro, ácido fólico, o vitamina B12) sólo en caso de deficiencia.
o EpO o Darbepoietina: si la hemoglobina es <10 mg/dl hasta lograr hemoglobina >11
mg/dl.
• Infecciones y profilaxis:
o Vacunas: Se recomienda la administración de vacunas contra influenza (que no sean
con virus vivos atenuados) y neumococo en pacientes con MM.
o Se recomienda la administración de profilaxis con TMP/SMX para evitar infecciones por
P, jirovechi en los primeros 2 ciclos de quimioterapia.
o Pacientes que reciben Tali/dexa pueden presentar reacciones dermatológicas graves
con TMP/SMX por lo que se recomienda utilizar quinolonas como profilaxis contra P
jirovechi.
• Compresión medular:
o Urgencia: Una vez demostrada la compresión medular el manejo inicial es con
Dexametasona a dosis altas y radioterapia local a fin de evitar la descompresión
quirúrgica.
• Hiperviscosidad:
o Si el paciente presenta datos de síndrome de hiperviscosidad se recomienda la
realización de recambio plasmático
• PLASMOCITOMA ÓSEO SOLITARIO O EXTRAMEDULAR:
o RT a dosis de 45 Gy dirigidos a campo envuelto y/o cirugía en el caso de los
extramedulares, y deben continuar vigilancia cada 4 semanas para con estudios en
sangre y orina para valorar respuesta al tratamiento.
International Staging System (ISS)

Estadio Criterio Mediana de supervivencia
(meses)
I Beta2-microglobulina sérica < 3,5 mg/l y 62
albúmina sérica > 3,5 g/dl
II Estadio distinto de I o III* 44
III Beta2-microglobulina sérica > 5,5 mg/l 29
*Existen dos categorías para el estadio II: niveles de beta2-microglobulina sérica < 3,5 mg/l
pero con albúmina sérica < 3,5 g/dl; o beta2-microglobulina sérica de 3,5-5,5 mg/l
independientemente de los niveles de albúmina sérica.
• Dolor oseo
• Debilidad
• Pérdida de peso
• Fracturas patológicas
• Síntomas y signos de insuficiencia renal
• Infecciones de resolución tórpida
• Hipercalcemia
• Compresión de la medula espinal (dolor, que aumenta con el reposo, y posteriormente se
observa debilidad motora, déficit sensitivo e incontinencia)
Bibliografía
• Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria, Hospital Italiano de Buenos Aires 3era. Edición.
Capítulo 199: Púrpuras
• Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria, Hospital Italiano de Buenos Aires 3era. Edición.
Capítulo 200: Enfermedades Hematológicas malignas
• Articulo. L. García, M. Cabrero y C. del Cañizo* Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital
Universitario de Salamanca. Salamanca. España. Leucemias Agudas
• GPC: Diagnostico y tratamiento del Mieloma múltiple. Manual Amir-Enarm 2ª Edición,
hematología
• Libro Pregrado de Hematología. 4° Edición. J. M. Moraleda Jiménez Jefe de Servicio de
Hematología y Hemoterapia Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia
Catedrático de Medicina. Universidad de Murcia

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