universidad Autonoma del Estado de México

Perido 2022-B Cultura y Activación Física.

Informe Medico.

1. Datos Personales

Nombre del alumno: No. de Semes Grup

cta. tre o

Domicilio (calle, numero, colonia, municipio):

Edad Sexo Talla Peso Tipo de IMC FCR (frecuencias cardiacas en

Femeni Masculi Sangre reposo)

no no

En caso de emergencia comunicarse con (Nombre, domicilio y teléfono de casa y

celular):

2. Antecedentes de Enfermedades Personales (marca con una x la enfermedad

padecida y la fecha de diagnóstico de esta)

Diabetes Cardiopatías Asma Hipertensión

Alergias Obesidad Cáncer Otras (especificar)

3. Antecedentes de Enfermedades Familiares (marca con una x la enfermedad

padecida y menciona quien la padece)

Diabetes Cardiopatías Asma Hipertensión

Alergias Obesidad Cáncer Otras

(especificar)

4. Patologías personales (en caso de si especificar)

Enfermedades actuales S N
i o
Cirugías (especifique) S N
i o
Transfusiones S N
i o
Elaboró: L. en A. D. Juan Ugalde Herrera
L. en A. D. Gonzalo Ugalde Herrera
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Perido 2022-B Cultura y Activación Física.
Informe Medico.

Alergias (especifique) S N
i o
Hospitalizaciones S N
i o
Lesiones (6 meses S N
anteriores) i o
Adicciones (especifique) S N
i o
Ingiere bebidas S N
alcohólicas i o
Fuma S N
i o

5. Hábitos personales (marca con una x)

Baño diario 1 a 3 días 3 a 5 días Diario 2 o más veces

al día

Aseo bucal 1 vez al día 2 veces al 3 veces al día 3 o más veces

día al día

Cuantas veces al día y en qué 1 vez al día 2 veces al 3 veces al día Todo el día sin
cantidad ingiere agua natural menos de día más de hasta a llevar control

600 ml. 600 ml. completar 2 de la cantidad

litros. que se ingiere

Cuantas veces al día consumes 1 o 3 veces 3 a 5 veces 5 o 6 veces al todo el día

alimentos en los que incluyes al día al día día
frutas, verduras, cereales,
carnes, leche, huevo.
Cuantas veces al día consumes 1 o 3 veces 3 a 5 veces 5 o 6 veces al todo el día
golosinas o alimentos de bajos al día al día día
valor nutricional
Cuantas veces y por cuantos no practico 1 a 3 veces 3 a 5 veces por Durante toda
minutos realizas alguna actividad por semana semana durante la semana 30 y
actividad física o deporte física durante 30 y 30 y hasta 50 hasta 50

hasta 50 minutos minutos o

minutos más.

Manifiesto que la información es verídica y puede ser empleada en caso de

emergencia.

Nombre y Firma del Nombre y Firma del Nombre y Firma del

alumno padre o tutor profesor

Elaboró: L. en A. D. Juan Ugalde Herrera

L. en A. D. Gonzalo Ugalde Herrera