Cuestionario de primera vez

(formato para ser respondido por el paciente)

Para el adecuado desempeño de la consulta de primera vez, es necesario que respondas previamente este cuestionario y lo envíes por
correo electrónico a dr.garciaestrada.psiquiatra@hotmail.com o bien por whatsapp al 5543522107, con el fin de conocer todos tus
antecedentes relevantes al momento de la consulta. Si tienes alguna duda con respecto a alguno de los incisos, puedes enviarme un
whatsapp al 5543522107 y con gusto te puedo asistir.

1.- Ficha de identificación

Nombre del paciente: Ricardo Velasco Mosqueda
Edad: 18
Fecha de nacimiento:26 de febrero del 2004
Lugar de nacimiento: Iztapalapa
Estado civil: Soltero
Religión: Ateo
Escolaridad: Bachillerato
Ocupación: Estudiante
Domicilio: xochimilco
Teléfono: 5564940463
Acompañante y/o Responsable: Elizabeth Mosqueda
Teléfono de acompañante y/o responsable: 55 78768050

2.- Motivo de consulta (Escribe brevemente el motivo principal por el cual se solicita mi atención):
R:
Tengo pesadillas, a veces escucho voses y tengo miedo a que la gente se ponga detras de mi

3.- Antecedentes Heredofamiliares

(Por favor rellena el siguiente cuadro con la información correspondiente A LOS FAMILIARES DEL PACIENTE. Puedes agregar a
tantos familiares como lo creas conveniente)
Parentesco Nombre ¿vive o Edad actual Causa de Principales enfermedades
falleció? o edad de fallecimiento
fallecimiento (sólo si aplica)
Abuela materna Maria Vive 68
Abuelo materno Salvador Vive 68
Abuela paterna Maria vive 70
Abuelo paterno Pedro fallecio 74 Causas
naturales
Madre Elizabeth Vive 49 Artritis
Padre Pablo Vive 47
Hermanos Yaquelin Vive 20
Hijos
Otros

¿Tienes algún familiar que tenga enfermedades neurológicas (enfermedad cerebrovascular, epilepsia, enfermedades
neurodegenerativas, etc.)?
R: no

¿Tienes algún familiar que tenga enfermedades endócrinas o glandulares (diabetes, hipotiroidisimo, hipertiroidismo,
enfermedades de las glándulas suprarrenales etc.)?
R: si

¿Tienes algún familiar que tenga enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, psoriasis, lupus eritematoso sistémico, etc.)?
R: si

¿Tienes algún familiar que tenga algún tipo de cáncer (Si es así, especifica el tipo)?
R:
no
4.- Historia familiar
Por favor describe brevemente la historia de tu familia de origen .
(Descríbe donde creciste, quienes conformaban tu familia, con quienes vivías, como era la relación de los miembros de tu familia y quien
era el sostén económico familiar).
R:cuando era pequeño mis padres rentaban un departamento de mi abuelo en ese entonces vivía con mis
padres, mi hermana, mis abuelos maternos y mis tíos maternos.
La relación creo que era buena
El sostén economico eran mis padres

¿Cómo describirías a tu padre y como describirías tu relación con él?

(en caso de que tu familia estuviera conformada por dos padres, o en caso de que no cuentes con ninguno, por favor especifícalo)
R:Mi padre es un poco gruñón aunque amable y siempre ve por mi
Y somos distantes

¿Cómo describirías a tu madre y como describirías tu relación con ella?

(en caso de que tu familia estuviera conformada por dos madres, o en caso de que no cuentes con ninguna, por favor especifícalo)
R:mi madre es cariñosa siempre me apoya, es amable.
Nuestra relación es buena

¿Existe algún evento que haya marcado negativamente la historia de tu familia de origen?
(Alguna catástrofe natural, algún accidente en casa como un incendio, la muerte violenta de algún ser querido)
R:
no
¿Quiénes conforman tu familia actualmente?
(Si ya conformas una familia distinta a tu familia de origen, por favor describe como fundaste esta nueva familia, quienes son sus
integrantes y como es la relación entre ellos)
R:mi padre, mi madre y mi hermana

5.- Antecedentes perinatales y desarrollo psicobiológico

¿Qué número de hijo fuiste y qué edad tenían tus padres (ambos) al momento de tu nacimiento?
R: fui el segundo y mi madre tenia 36 y mi padre 34

Cuando tu madre estaba embarazada de ti, ¿tuvo algún problema de salud o enfermedad grave?
R:
no
¿Naciste a los 9 meses de gestación? (si naciste antes o después, especifica cuantos meses tenías cuando naciste)
R:naci a los 9 meses

¿Conoces tu calificación APGAR del momento de tu nacimiento? (si es así escríbela, si no, deja el espacio en blanco)
R:

Cuando naciste ¿tuviste algún problema de salud? (dificultades para llorar o respirar, ameritar reanimación avanzada, ameritar
incubadora etc.)
R:
no
¿Te alimentaron con leche materna? Si fue así, ¿durante cuantos meses?
R:
1
Cuando creciste ¿Tuviste algún problema para aprender a caminar o a tomar los objetos?
R:
no
Cuando creciste ¿Tuviste algún problema para aprender a hablar o a comunicarte?
R:
Si, para hablar
¿A qué edad aprendiste a controlar tus esfínteres y a avisar si tenías que ir al baño? ¿Llegaste a tener accidentes después
de eso?
R: al año
Si tuve accidentes despues
6.- Antecedentes personales no patológicos
¿Actualmente habitas en casa propia o rentas?
R: de mis padres

¿Cuántas personas viven contigo y cuantas habitaciones tiene tu vivienda?

R: 4

¿Convives con animales? (Si es así, especifica cuantos y el tipo.)

R:
Vivo con 3 cuyos, 2 gansos y 100 gallinas de mi padre
¿Con qué periodicidad te bañas y cepillas tus dientes?
R: me baño todos los días y me cepillo los dientes 3 veces al dia
¿Has tenido contacto con humo de leña o materiales tóxicos durante periodos prolongados? (Si es así, especifica a cuáles y el
tiempo de exposición)
R:
A lado de donde vivo queman basura y como 1 hora a la semana

7.- Antecedentes personales patológicos

¿Eres alérgico a algún alimento o a algún medicamento? (si es así, por favor específica a cuáles)
R: sulfas

¿Cuentas con tu esquema de vacunación completo? (De no ser así, especifica por qué y cuáles son las vacunas faltantes)
R: me faltan las vacunas de tétanos
Están agotadas

¿Te han realizado alguna intervención quirúrgica? (si es así, por favor especifica cuál o cuáles y que edad tenías cuando te
realizaron la o las cirugias)
R:no

¿Has tenido accidentes graves que hayan condicionado una hospitalización? (si es así, por favor especifica cómo fue y que edad
tenías cuando ocurrió)
R: no

¿Te han hospitalizado por alguna situación? (si es así, por favor especifica por qué situación te hospitalizaron y que edad tenías
cuando ocurrió)
R: me hospitalizaron un día porque me recetaron sulfas
tenia 3 años

¿Padeces actualmente alguna enfermedad no psiquiátrica diagnosticada? (si es así, por favor especifica cuál y desde qué edad la
padeces)
R:no
¿Tomas algún medicamento actualmente? (si es así, por favor especifica el nombre del o los medicamentos, la dosis que tomas
actualmente y desde hace cuánto tiempo)
R: tomo vastionin 30mg. al día
Lo tomo hace 7 meses

8.- Antecedentes neurológicos

¿Has sufrido golpes fuertes a la cabeza que afecten tus capacidades para moverte, hablar o permanecer despierto? (si es así,
por favor especifica que edad tenías cuando te ocurrió y que síntomas tuviste)
R: no

¿Has sufrido desmayos o has perdido el estado de despierto? (si es así, por favor especifica que edad tenías cuando te ocurrió y
que síntomas tuviste)
R: no

¿Has sufrido pérdidas completas o parciales de tu fuerza muscular en algún momento de tu vida? (si es así, por favor
especifica que edad tenías cuando te ocurrió y que síntomas tuviste)
R: no
¿Te han realizado electroencefalograma en algún momento de tu vida? (si es así, por favor especifica la fecha de realización y
los hallazgos reportados)
R:no

¿Te han realizado estudios de neuroimagen como tomografía cerebral, resonancia magnética o estudios de perfusión
cerebral? (si es así, por favor especifica la fecha de realización y los hallazgos reportados)
R:no

9.- Antecedentes toxicológicos

Por favor rellena el siguiente recuadro con la información correspondiente (En caso de que no consumas la sustancia, rellena el
recuadro con la palabra NO)

Sustancia ¿La has ¿La ¿Cada Cantidad Cantidad ¿Deseas dejar

probado consumes cuánto la promedio máxima de de consumir
alguna regularmen consumes? de consumo por esta sustancia?
vez? te? (cada mes, cada consumo día (si/no)
semana, cada
(si/no) (si/no)
tercer día,
por día
diario, etc)
Tabaco no
Alcohol si no 1 vez al
año
Marihuana no
Cocaína / piedra no
Anfetaminas / no
tachas
Benzodiacepinas no
Morfina no
Hongos no
alucinógenos
Heroína no
Ácido lisérgico no
(LSD)
Otros (especifica) no

¿Quieres comentarme algo más sobre el consumo de alguna o varias sustancias?

R:

10.- Historia Escolar

Por favor rellena el siguiente recuadro con las palabras SI y NO

Etapa escolar Dificultades Dificultades de Dificultades Confrontaciones o Dificultades Promedio general

para aprender o concentración o para socializar y peleas físicas con sus para acatar de
mal dificultades para hacer amigos pares o compañeros las órdenes aprovechamiento
aprovechamient permanecer sentado de las figuras (Favor de indicar
o de autoridad el numero)
Jardín de no si no si no 8
niños
Primaria no no no no no 8
Secundaria si si no si si 7
Bachillerato si no no no no 8
Licenciatura
Posgrado 1
Posgrado 2
Posgrado 3
11.- Historia Laboral
¿Dónde trabajaste por primera vez y qué función desempeñabas?
R: no trabajo

¿Qué edad tenías cuando tuviste tu primer empleo y cuánto tiempo trabajaste ahí?
R:

¿Cómo te llevabas con tu jefe o autoridades y con tus compañeros de trabajo en tu primer empleo?
R:

¿Dónde trabajas actualmente y qué función desempeñas?

R:

¿Desde hace cuánto tiempo estás trabajando en ese lugar o en esa ocupación?
R:

¿Cómo te llevas actualmente con tu jefe o autoridades y con tus compañeros de trabajo?
R:

12.- Historia del desarrollo psicosexual

¿A qué edad presentaste por primera vez fantasías acerca de la sexualidad?
R: 13

¿Tuviste acceso a material erótico o pornográfico para adultos antes de los 18 años? Si es así, especifica la edad
R:
11
¿Has tenido relaciones sexuales? Si es así, por favor especifica la edad en la que tuviste contacto sexual por primera vez
R:no e tenido

¿Cuántas parejas sexuales has tenido?

R: 0

¿Con qué género te identificas? (masculino/femenino/otro)

R: masculino

¿A qué edad tuviste tu primera pareja o tu primera relación sentimental?

R: 13

¿Tienes pareja actualmente? Si es así, ¿Cómo te llevas con tu pareja?

R: no tengo pareja

13.- Salud mental previa

¿Te consideras una persona introvertida (evitas conocer personas nuevas y tiendes a ser una persona reservada o tímida) o
extrovertida (te gusta conocer personas nuevas y tiendes a ser una persona asertiva y social)?
R: introvertida

¿Te consideras una persona muy afable (respetuosa de los demás, agradable, cálida y con capacidades para ceder) o poco afable
(fría, distante, sarcástica y con dificultades para ceder)?
R: afable

¿Te consideras una persona muy responsable (poco impulsiva, organizada y puntual) o poco responsable (muy impulsiva,
desorganizada e impuntual)?
R: Poco responsable

¿Te consideras una persona emocionalmente estable (capaz de soportar situaciones de estrés y con adecuada tolerancia a la
frustración) o emocionalmente inestable (incapaz de soportar situaciones de estrés y te cuesta trabajo tolerar la frustración) ?
R: estable
¿Te consideras una persona abierta a nuevas experiencias (creativa, espontánea y con gusto por lo novedoso) o que evita las
nuevas experiencias (metódica, predecible, con gusto por lo conocido)?
R: abierta a nuevas experiencias

¿Durante tu infancia o adolescencia viviste algún evento que te marcara de forma negativa? (Alguna clase de abuso físico,
sexual o emocional, haber presenciado alguna muerte violenta o un desastre natural)
R:no

Muchas gracias por contestar el presente cuestionario. Nos vemos en tu cita de primera vez