EXAMEN FÍSICO NURS 3015

National University College

Recinto de Ponce

Escuela de enfermería

Tarea: Entrevista y Estimado físico

Astrid Monteagudo Ortiz

2009674603

Nurs. 3015-6002ONL

Prof. Eliot Rivera

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Podemos definir riesgo de muchas maneras. El cuidado clínico precisamente abarca en la

limpieza y la seguridad. Un buen lavado de manos y utilizar las medidas de precaución

universales, nos permite a no contagiarnos ni contagiar pacientes a los cuales les prestamos

servicios. La escucha activa y prestarles atención a los detalles tales como el lenguaje no verbal;

nos ayudara a identificar lo que nos refiere el paciente. Durante la elaboración del del historial de

salud se recopilan una serie de datos durante la realización de una entrevista. En esta entrevista

se recoge información sobre el estado de salud del cliente, así como las experiencias del paciente

asociadas a su problema de salud. Además, podemos obtener información valiosa que nos puede

ayudar a un diagnóstico rápido y certero de la condición médica que presenta nuestro paciente.

La enfermera debe prestar total atención a la respuesta del paciente en lugar de tratar de predecir

cómo responderá el paciente a la pregunta o cómo formulará la siguiente pregunta.

Video: (3) Estimado Físico y Entrevista NURS 3015 Por: Astrid Monteagudo Ortiz - YouTube
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Carta de relevo de responsabilidad

Yo, Carlos Daniel Rodríguez González ____________________________________________,

mayor de edad, autorizo a Astrid Monteagudo

Ortiz_______________________________________, estudiante de Enfermería de NUC,

Recinto de Ponce P. R_________________________________, a grabar el examen físico que

me realizará y a utilizar mi información para su asignación del curso NURS 3015 (Examen

físico).

Yo, Astrid Monteagudo Ortiz___________________________________________, mayor de

edad y estudiante de Enfermería de NUC, Recinto de Ponce P. R,

_________________________________, me comprometo a utilizar este video y esta

información de manera profesional manteniendo la confidencialidad del cliente

C.D.R.G._____________________________________. Este trabajo será para uso exclusivo del

curso NURS 3015 (Examen físico).

Estando ambas partes de acuerdo, se firma este documento, hoy 21 de mayo de

2022_________________________.
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Carlos Rodríguez González

________________________________________ ____________________________________
Firma Nombre del cliente Nombre Firma del cliente

Astrid Monteagudo Ortiz

________________________________________ ____________________________________
Nombre del estudiante Firma del estudiante

HISTORIAL DE SALUD

Iniciales: C.D.R.G Apodo: DANNY Fecha: 21 de mayo de 2022

Dirección: #33 Calle Nelson Ortiz Res. Hayuya 2, Jayuya P.R. 00664
Teléfono: (939)-717-9378 Ocupación: Arbitro de Baloncesto
Contacto en caso de emergencia: María I. González Jiménez Parentesco: Pareja
Edad: 31 años Fecha de nacimiento: 2 de febrero de 1991. Sexo: Masculino
Raza: Hispano Nacionalidad: Americano Religión: cristiana
Estado civil: Soltero Nivel de escolaridad: Universidad
Seguro médico: Triple S Vital Ingreso mensual aproximado: $1,200 Dependientes: 1

Historial de salud presente

Queja principal (síntomas)
Pte. refiere tener dolor de cabeza, dolor de garganta y dolor muscular”
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Pte. se observa con debilidad. Se observa con gestos de dolor. Se monitorean signos vitales.

Enfermedades que padece

Problemas de salud (diagnósticos) Fecha de comienzo Tratamiento
Asma Desde nacimiento Al momento controlado, no hay
tratamientos existentes.
Sinusitis 2014 Loratidine 10mg daily
Claritin 10mg at bedtime

Alergias (explique) NKA, NKDA paciente no tiene alergias conocidas al momento, ni a

comidas ni a medicamentos

Fecha de su última evaluación con el médico de cabecera: no se ha realizado evaluaciones

médicas.Reconciliación de medicamentos (incluya químicos y botánicos)
Nombre del medicamento Dosis Vía Frecuencia
Claritin 10 mg P. O At Bedtime

Hábitos
Fumar: Sí ________ Cantidad _______________________ No __________
Alcohol: Sí _______ Cantidad _______________________ No __________
Drogas: Sí ________ ¿Cuál? ________________ Cantidad _________________ No _______

Historial
Enfermedades de la niñez: Asma
Cirugías (explique): Amigdalectomía, 2014
Vacunas: Covid-19 2 dosis y refuerzo
Viajes recientes: Sí _____ Especifique _____________________ No _________
Servicio militar: Sí _____ No _____

Resumen de hospitalizaciones anteriores

Fecha Institución Razón Complicación
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2020 Hospital San Lucas Influenza A

Accidentes: Sí_______ Explique: ____________________________________

No ______

Historial familiar
¿Cuántas personas viven en su hogar? 3
Iniciales Edad Estado de salud Ocupación Parentesco
M.I.G.J. 29 SALUDABLE ENFERMERA PAREJA
ASOCIADO
Y.Z.R.M 5 SALUDABLE ESTUDIANTE HIJO

Enfermedades actuales o pasadas de familiares cercanos maternos y paternos

Descripción Sí No Familiar
Diabetes
Hipertensión Madre, padre
Enfermedades del corazón
Enfermedades renales
Cáncer Madre, padre, abuelos
Problemas respiratorios Madre, padre, abuelos
Enfermedades mentales
Epilepsia
Condiciones congénitas
Enfermedades de transmisión sexual
Alcoholismo
Drogas

Signos vitales:
Temperatura: 97.6 Pulso: 67 Respiraciones: 15 Presión arterial: 120/70
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¿Dolor? Sí ¿Desde cuándo? Ayer en la noche Localización: cabeza Intensidad: moderado

Características: latente Frecuencia: constante
¿Qué lo empeora? ¿Qué lo alivia? He tomado Advil para el dolor, pero el mismo sigue constante.
Especificar tratamiento: Advil 2tab

Escala de dolor

Psicosocial
¿Cómo cuida de su salud? Haciendo ejercicios.
Descripción de un día cotidiano: “me levanto, llevo a mi niño a la escuela, regreso a casa, tomo
algo de café, realizo mi rutina de ejercicios, me baño, luego voy y lo busco a la escuela, lo dejo
en casa de su abuela y parto al trabajo, llego a casa, me baño como algo y me acuesto a
descansar”.
¿Realiza dieta? Sí ______ Explique _____________________________________ No ________
¿Realiza ejercicios? Sí _____ Explique: rutina de 1hr y 30 min. Cardio y pesas No ________
¿Tiene mascotas? Sí _____ Explique ___________________________________ No _______
Patrón de sueño: ¿Cuántas horas duerme? 6hrs. ¿Toma siestas? Sí ________ No _____
¿Siente estrés todos los días? Sí _____ Explique: _______________________No _______

Revisión por sistemas

Piel, cabello y uñas

Cambios cutáneos:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Resequedad: Sí _____ Explique _________________________________________ No ______
Prurito: Sí _____ Explique _________________________________________ No _______
Lesiones: Sí _____ Explique _________________________________________ No ______
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Caída de cabello: Sí ___________ Frecuencia______________________________ No _____

Cabeza y cara

Ojos
Fecha de su última evaluación oftalmológica: el año pasado.
¿Utiliza espejuelos? No hasta el momento ¿Utiliza lentes de contacto? No hasta el momento
¿Ha padecido de pérdida de visión recientemente? “No, no he padecido de perdida de visión”
Picor: Sí _________ Explique _________________________ No _____________
Ardor: Sí _________ Explique _________________________ No _____________
Secreciones: Sí _________ Explique ____________________ No ____________

Oídos
Fecha de su última visita al otorrinolaringólogo: “nunca he ido a un especialista”
¿Utiliza audífonos? no utiliza audífonos
¿Ha padecido de pérdida auditiva recientemente? No ha perdido la audición
Picor: Sí _________ Explique _________________________ No _____________
Ardor: Sí _________ Explique _________________________ No _____________
Secreciones: Sí _________ Explique ____________________ No ____________
Infecciones: Sí _________ Explique ____________________ No ____________

Nariz
¿Ha padecido de pérdida olfatoria recientemente? _______no _____________________
Picor: Sí _________ Explique ___________________________________________
Ardor: Sí _________ Explique _________________________ No _____________
Sangrado: Sí _________ Explique ________________________ No ____________

Sistema linfático
Hemorragias: Sí _________ Frecuencia _________________________ No _____________
Nódulos aumentados: Sí _______ ¿Dónde? _________________________ No____________
Edema de extremidades: Sí _____ ¿Dónde? _________________________ No ___________
Sistema cardiovascular
Dolor: Sí _______ Frecuencia _________________________________ No _________
Fatiga: Sí _______ Frecuencia ________________________________ No _________
Dificultad respiratoria: Sí _______ ¿Cuándo? ______________________ No ________
Mareos: Sí _________ Frecuencia ______________________________ No ________
Adormecimientos: Sí ______ Frecuencia _________________________ No ________
Pérdida de conciencia: Sí ________ ¿Cuándo? _____________________ No ________
Hipertensión: Sí________ Fecha_______________________________ No ________
Dolor en las extremidades inferiores: Sí _____ Explique _________________ No ______

Abdomen
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¿Come bien? Sí ______________ No _______ ¿Por qué? “La mayoría de las veces no porque
me gusta comer porquerías”
Dientes propios: Sí ___________ No ___________________ Explique: dentadura completa
Fecha de última visita al dentista:
¿Sangra por la encía? Sí ___________ Cantidad ______No_____________
Dificultad para tragar: Sí _______________ Fecha ____________________ No_____________
Dolor abdominal frecuente: Sí______________ Fecha__________________ No_____________
Diarrea: Sí______________ Frecuencia_________________________ No__________________
Estreñimiento: Sí ___________ Frecuencia ______________________ No _________________

Sistema nervioso
Temblores: Sí ______ Frecuencia _______________________________ No_______________
Convulsiones: Sí _______ Frecuencia _________________________ No ______________
Debilidad: Sí ______ Frecuencia: “en estos momentos me siento débil, por lo general no” No
______________
Parálisis: Sí _____ ¿Dónde y con cuánta frecuencia? _________________________ No_______
Hormigueos: Sí ____ ¿Dónde y con cuánta frecuencia? _______________________ No_______
Traumas: Sí____ ¿Dónde? ______________________________________________ No_______
Desequilibrio: Sí ______ Frecuencia ______________________________________ No ______
¿Se le olvidan las cosas? Sí ______ Frecuencia _____________________________ No ______
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Sistema genitourinario

Femenino
Grava: ______ Para: _______ Aborto: ________ LPM: _____________
Fecha de su última evaluación ginecológica: ________________________________________
Fecha de su última mamografía: _________________________________________________
Infección: Sí _______ Explique __________________________________________ No_______
Ardor: Sí __________ Explique _________________________________________ No_______
Picor: Sí __________ Explique __________________________________________ No_______
Hemorragias: Sí ______ Explique _______________________________________ No________
Secreciones: Sí ______ Explique _______________________________________ No________
¿Está activa sexualmente? Sí _______ No _______
¿Ha sido diagnosticada con alguna enfermedad venérea? Sí ___ Explique ____________ No ___

Masculino
Fecha de su última evaluación urológica: no ha tenido evaluación urológica
¿Se ha realizado una evaluación de la próstata? Sí ______ Fecha ______________ No ________
Infección: Sí _______ Explique __________________________________________ No_______
Ardor: Sí __________ Explique _________________________________________ No_______
Picor: Sí __________ Explique __________________________________________ No_______
Hemorragias: Sí ______ Explique _______________________________________ No________
Secreciones: Sí ______ Explique _______________________________________ No________
¿Está activo sexualmente? Sí _______ No _______
¿Ha sido diagnosticado con alguna enfermedad venérea? Sí ___ Explique ____________ No ___

Observaciones o comentarios:

Se recibe paciente masculino de 31 años, llega ambulando solo al momento. Paciente alerta,
orientado y comunicativo. Se miden signos vitales. Paciente refiere: Pte. refiere tener dolor de
cabeza, dolor de garganta y dolor muscular” Pte. se observa con debilidad. Se observa con gestos
de dolor. Al momento de realizarle la entrevista al paciente, el examen físico se realiza
cefalocaudal. No presenta cambios significativos. Se mantiene bajo observación por cambios en
síntomas. Se continua con tratamiento ordenado.

Firma Fecha: 21 de mayo de 2022. Hora 12:35 pm.

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Cuando hablamos de estimado físico nos referimos al examen físico que se realiza a un paciente
desde el comienzo de su evaluación. Los cuales incluyen, inspección, palpación, percusión y
auscultación. De igual forma existen otros exámenes que complementan la evaluación como lo
puede ser electrocardiogramas, placas, sonogramas, entre otros, los cuales son fundamentales en
el proceso para el diagnóstico. Ciertamente, la evaluación va a depender de la condición o
síntomas del paciente y de los requerimientos médicos. Así como también influyen su edad,
peso, estatura, entre otros factores. El tener presente las precauciones universales, nos permitirá
llevar a cabo procesos sanitarios correctos y a no contagiar a otros pacientes ni a complicar la
condición existente del paciente al cual se está tratando. Este proceso de entrevista es uno no
muy complicado, pero si, sensible; con la educación y la experiencia uno desarrolla habilidades
que en un futuro nos ayudaran a mejorar nuestros métodos de comunicación y a crear empatía y
un juicio clínico justo para así poder ser mejores en nuestro campo. Finalmente, podemos
entender que el proceso de entrevista y evaluación física es una fundamental y de alta
importancia ya que nos deja un panorama claro del progreso o desmejoramiento del paciente
bajo una hospitalización o tratamiento prolongado.
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Referencias:

Fickertt Wilson, S., & Giddens, J. F. (2022). Health assessment for nursing practice (7.a
ed.). Elsevier.
Medcom. (2013). Infection control skills. En Nursing assistant [Video]. Alexander Street.

Video: (3) Estimado Físico y Entrevista NURS 3015 Por: Astrid Monteagudo Ortiz -
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