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1. INDICACIONES
El uso de técnicas de soporte nutricional está indicado en las siguientes
situaciones:
Dieta
terapéutica + Nutrición
Nutrición enteral
suplementos parenteral
AT = Alimentación Tradicional
ABA = Alimentación Adaptada
RDI = Dietary Referente Intake
AT
A. digestivo A. digestivo
NO cubre 100% RDI funcionante no funcionante
alimentación tradicional. En cambio, cuando es imposible la vía oral y el aparato digestivo
es funcionante hay que decantarse por la vía enteral. Ya, como última opción, cuando es
imposible
AT + ABAalimentara por vía oral, el aparatoN.digestivo
ABA N. Parenteral
Enteral no es funcionante o fallan los
medios anteriores, nos vemos obligados a utilizar la vía parenteral para la nutrición del
paciente.
NO cubre 100%
RDI NO cubre 100% RDI
AT + ABA + Suplementos
4. SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
Se trata de fórmulas nutritivas saborizadas, formadas por uno o más nutrientes,
que se presentan en envases unidosis y se administran por vía oral (a diferencia de los
anteriores, no tienen el aspecto de comidas). Por lo general suelen tener una consistencia
líquida-gelatinosa, pudiendo presentarse en botella o brick.
Se emplean cuando la ingesta a través de una Alimentación Tradicional y/o la
Alimentación Básica Adaptada sea insuficiente para cubrir las necesidades nutricionales
del paciente y mejoran el estado nutricional y favorecen la ganancia de peso.
El uso de estos suplementos no debe provocar una disminución de la ingesta de
alimentos.
5. NUTRICIÓN ENTERAL
La nutrición enteral consiste en la infusión de nutrientes directamente al aparato
digestivo, cuando éste es anatómica y funcionalmente útil, pero existe alguna dificultad
para la normal ingestión de alimentos por boca.
Las características de este tipo de nutrición son que es fisiológica, eficaz y de fácil
manejo. Además de esto presenta escasa complicaciones, bajo coste, mantiene el
tropismo intestinal (al mantenerlo activo) y puede emplearse en combinación con otras
técnicas.
5.2. Contraindicaciones
El uso de nutrición enteral está contraindicado en situaciones en las que el aparato
digestivo no se puede usar:
• Obstrucción intestinal completa.
• Perforación intestinal.
• Íleo severo de intestino delgado.
• Incapacidad para la absorción de nutrientes.
• Vómitos incoercibles.
• Hemorragia digestiva.
Nutrición Enteral
Riesgo de broncoaspiración
Si No Si No
a) b)
c) d)
5.4. Regímenes de administración
Intermitente Continua
Alterna períodos de infusión Pautas continuas de 12-24
Características
y de reposo horas
Pacientes que deambulan, Nutrición en yeyuno,
Indicaciones TGI sano y vaciado gástrico intolerancia a método
normal intermitente
Más fisiológico, sencillo Menor residuo gástrico,
Ventajas barato y horario flexible distensión abdominal,
diarrea, RGE y BA
A veces intolerancia y Deambulación restringida,
Desventajas
elevados residuos gástricos mayores costos (bomba)
Técnicas Jeringa, gravedad y bomba Gravedad y bomba
La nutrición en régimen intermitente suele administrarse a nivel gástrico, y como
complicación más llamativa es la producción de diarrea osmótica.
La nutrición continua se administra por SNE y/o ante la intolerancia a la
administración de bolos.
Para el tratamiento de esta diarrea debemos revisar los fármacos que toma el
paciente, descartar infección por Clostridium Difficile y cambiar la pauto y/o fórmula de
administración.
Cuando comienza la diarrea, debemos disminuir el ritmo de administración de la
nutrición enteral. Si se soluciona con esto, lo mantenemos 12 horas y volvemos al ritmo
inicial pero, si no se soluciona, debemos cambiar la fórmula de administración pudiendo
solucionarse la diarrea con esto o no solucionarse. En el último caso retiraríamos la dieta
enteral.
Distensión abdominal
No Si
¿Persiste tras 8 h?
Si No
Cambiar la dieta No Si
Mantener 12 h. y
volver al ritmo inicial ↓Vol
¿Persiste tras 8 h?
50%+copro
No No ¿Persiste
tras 8 h?
Si
Suspender NE+ copro+ fármacos
Si
6. NUTRICIÓN PARENTERAL
Consiste en la administración de nutrientes por vía endovenosa en pacientes con
incompetencia parcial o total del tubo digestivo.
En este tipo de técnica de soporte nutricional se obvia el proceso digestivo y el filtro
hepático y los nutrientes deben tener unas características especiales. Además precisa de
controles estrictos para evitar desequilibrios hidroelectrolíticos (ya que administramos un
gran volumen endovenoso con mucha carga osmótica).
La nutrición parenteral presenta una mayor facilidad para la presencia de
infecciones (es la complicación más frecuente):
• Fácil desarrollo de gérmenes en las mezclas nutritivas.
• Rotura de las barreras defensivas cutáneas.
• Aporte directo a sangre con fácil diseminación.
• Pacientes con afectación del sistema inmune.
6.1. Indicaciones
La nutrición parenteral se indica en pacientes cuyo tracto GI no puede ser usado
para administración, digestión o absorción de los nutrientes, en los casos en que existe la
necesidad de mantener el tubo digestivo en reposo y/o cuando los altos requerimientos
energéticos no permitan alcanzar las necesidades vía oral o enteral.
Es muy importante tener en cuenta que la nutrición parenteral debe utilizarse
solamente cuando el aporte enteral no es posible (es la última opción).
Se indica en las siguientes situaciones:
• Pacientes con TBI no funcionante: sd. de intestino corto (si no queda
suficiente intestino para una absorción adecuad, la nutrición parenteral se
coloca de forma permanente), cirugía mayor del TGI, enfermedades del
intestino delgado que curses con alteraciones de la motilidad/absorción,
esteritis rádica, diarrea grave, vómitos incoercibles.
• Fístulas enterocutáneas (cuando son muy distales): fístulas de yeyuno-íleon,
aumento del débito con NE, fístulas proximales si no se consigue infundir la
NE distalmente, obstrucción intestinal distal a la fístula, discontinuidad de los
extremos intestinales.
• Pacientes con quimioterapia a altas dosis, radiación o TASPE (trasplante
autólogo de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica).
• Pancreatitis aguda severa con inestabilidad hemodinámica.
• Obstrucción del intestino delgado.
• Catabolismo grave.
6.2. Contraindicaciones
La nutrición parenteral se contraindica en:
• Pacientes con TGI con adecuado funcionamiento.
• Cuando el tiempo de necesidad de soporte nutricional sea inferior a 5 días.
• Negativa del paciente o de los familiares.
• Cuando el pronóstico no va a ser mejorado por el soporte nutricional (en
ocasiones se administra una “nutrición de complacencia” por la escasa
supervivencia que presenta el paciente).
6.4. Complicaciones
Entre las complicaciones que nos podemos encontrar con la nutrición parenteral
destacan:
• Complicaciones mecánicas: al insertar el catéter (neumotórax, embolia
gaseosa,…), obstrucción del catéter, trombosis venosa.
• Complicaciones infecciosas: sepsis por catéter. Tienen una incidencia del 2-
7%. Las causas son una falta de asepsia en la colocación, la manipulación
de las conexiones de los equipos de infusión, bolsas de NP contaminadas
en origen y/o infección de fuente hematógena.
• Complicaciones metabólicas: bioquímicas (hipoglucemia, hiperglucemia,
estado hiperosmolar, déficit de electrolitos), sd. de realimentación,
enfermedad hepatobiliar, enfermedad ósea metabólica, déficits nutricionales
específicos.
El sd. de realimentación se produce en pacientes muy desnutridos
con pérdida de masa magra, grasa, agua y minerales. Al iniciar una NPT con
elevado aporte de HC se produce hiperinsulinismo y paso al interior de la
célula de glucosa, agua, Na, K, P y Mg. Esto tiene una serie de
consecuencias como: hiperfosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia,
edemas, insuficiencia cardiaca, déficit de vitaminas (vit. B1 = beri-beri
húmedo y seco), alteración del metabolismo de la glucosa.
Patología hepato-biliar: se produce barro y litiasis biliares (entre las
6 semanas y los 4 meses). Se previene mediante la administración de LTC
(triglicéridos de cadena larga) y proteínas que estimulan la secreción de
CCK (contracción vesícula).
Enfermedad hepática: más frecuente tras infusión elevada de HC.
Se previene mediante el uso de la vía oral/enteral siempre que sea posible,
no dando aportes calóricos en exceso y aportes equilibrados y hay que
descartar otras causas de hepatopatía.
Enfermedad ósea metabólica: tiene un origen multifactorial no muy
bien conocido. Se producen dolores óseos periarticulares y de huesos
largos, inadecuada mineralización ósea y fracturas, y alteraciones analíticas
(hipercalcemia intermitente, hipercalciuria, descenso de PTH). Se previene
evitando un aporte excesivo de Ca y ajustando el aporte de vitamina D (en
algunos casos su retirada podría ser beneficiosa).
7. CONCLUSIONES IMPORTANTES
• Existen diferentes vías de alimentación y diferentes vías de abordaje enteral.
• Siempre que se pueda debemos elegir una vía enteral en primer lugar (para
mantener el intestino funcionante y porque es lo más fisiológico). La
nutrición parenteral siempre se deja como último recurso.
• La complicación más importante de la nutrición enteral es la diarrea (lo más
normal es que sea producida por todo los fármaco que toma el paciente,
pero es más fácil “echarle la culpa” a la nutrición enteral).
• La complicación más frecuente de la nutrición parenteral es la infección.