REV

 ELECT  ANESTESIAR-­‐  VOL  8  (5)  :1    

ReaR  
 
ISNN  1989  4090  
 

Revista  electrónica  de  AnestesiaR    

  Mayo    2016  
FORMACIÓN
 
Síndrome post resección transuretral

Syed  Fernández  M,  Gordo  Flores  ME,  Gómez  García  I,  Paz  Martín  D.  
 
Hospital  Virgen  de  la  Salud.  Complejo  Hospitalario  de  Toledo.  Toledo.  
Resumen  
La incidencia de hiperplasia benigna de próstata (HBP) aumenta con la edad afectando al 50% de la
población masculina a la edad de 60 años y al 90% a los 85 años. Hay numerosas opciones terapéuticas
que incluyen tratamiento farmacológico, cirugía mínimamente invasiva y prostatectomía abierta. La
realización de una ecografía preoperatoria permite confirmar el diagnóstico de HBP, así como ver la
forma, tamaño, volumen y estructura de la glándula.
La resección transuretral (RTU) prostática es la técnica quirúrgica de elección en el paciente con HBP. El
uso de electrodos monopolares como método de electrocauterización requiere líquidos de irrigación no
conductores, hipotónicos, para mantener una buena visibilidad de la óptica durante el procedimiento.
Estos fluidos no contienen electrolitos, provocando su absorción a la circulación sanguínea, resultando en
una hipervolemia e hiponatremia dilucional que conduce a alteraciones neurológicas y/o cardiovasculares.
En general, el síndrome post-RTU se define como el descenso de la concentración plasmática de sodio
por debajo de 125 mmol/l junto con manifestaciones cardiovasculares y neurológicas, aunque,
eventualmente, puede ocurrir con concentraciones de sodio por encima de 125 mmol/l. En base a esta
definición, este síndrome aparece en torno al 0.5-10.5% de las RTU.  
 
visibilidad de la óptica durante el
Introducción procedimiento. Estos fluidos no
contienen electrolitos, provocando su
La incidencia de hiperplasia benigna de absorción a la circulación sanguínea,
próstata (HBP) aumenta con la edad resultando en una hipervolemia e
afectando al 50% de la población hiponatremia dilucional que conduce a
masculina a la edad de 60 años y al 90% alteraciones neurológicas y/o
a los 85 años. Hay numerosas opciones cardiovasculares.
terapéuticas que incluyen tratamiento
farmacológico, cirugía mínimamente
invasiva y prostatectomía abierta. La
realización de una ecografía
preoperatoria permite confirmar el
diagnóstico de HBP, así como ver la
forma, tamaño, volumen y estructura de
la glándula.

La resección transuretral (RTU)

prostática es la técnica quirúrgica de
elección en el paciente con HBP. El uso
de electrodos monopolares como  Fuente:
método de electrocauterización requiere http://www.iaua.es/resecciones_transuretrales_p
líquidos de irrigación no conductores, rostata.html
hipotónicos, para mantener una buena

     
 
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En general, el síndrome post-RTU se Los fluidos de irrigación son esenciales
define como el descenso de la en cualquier procedimiento
concentración plasmática de sodio endourológico. Un fluido de irrigación
por debajo de 125 mmol/l junto con ideal debe de ser isotónico, no
manifestaciones cardiovasculares y hemolítico, no tóxico y eléctricamente
neurológicas, aunque, eventualmente, neutro. Los fluidos que pueden ser
puede ocurrir con concentraciones de utilizados durante la RTU son agua
sodio por encima de 125 mmol/l. En estéril, glicina 1.5%, glucosa, sorbitol,
base a esta definición, este síndrome manitol 3% y urea. El más utilizado,
aparece en torno al 0.5-10.5% de las con diferencia, es la glicina debido a
RTU. que no altera la óptica. Sin embargo, es
tóxico en concentraciones altas,
Factores de riesgo teniendo efectos neurológicos y
cardiológicos.

Fuente: http://embolution.com/our-
services/adenoma-prostatico/
Fuente:
- Apertura quirúrgica de los sinusoides https://www.elblogdelasalud.info/Centro-
prostáticos. - Alta presión de irrigación. Informacion-Medica/cirugia-para-la-hipertrofia-
- Prolongación del tiempo operatorio prostatica-benigna/2784
(>90 min). - Utilización de soluciones
de irrigación hipotónicas. - Irrigación El valor normal de la glicina sérica está
continua a través de cistotomía en torno 13-17 mg/dl. La glicina que se
suprapúbica en pacientes ancianos. - absorbe en la circulación es
Volumen prostático mayor de 45cc: La potencialmente cardiotóxica. In vitro se
medición ecográfica del tamaño ha observado que produce daño directo
prostático nos sirve para seleccionar a en los miocardiocitos. Clínicamente, la
aquellos pacientes con mayor riesgo de glicina 1.5% se ha asociado a descenso
desarrollar un síndrome post-RTU. Una o inversión de la onda T en el ECG en
próstata de gran tamaño se relaciona las 24 h siguientes a la cirugía, sobre
con un mayor tiempo quirúrgico y, por todo cuando el tiempo quirúrgico
tanto, en mayor riesgo de desarrollo de excede de 1 h. El 0.5% de los pacientes
síndrome post- RTU. - Pacientes desarrollan infarto agudo de miocardio
mayores de 80 años. - Raza durante la RTU cuando la absorción
afroamericana. - Antecedentes de sobrepasa los 500ml. Ésta puede ser una
retención aguda de orina. de las razones de la alta mortalidad a
largo plazo tras la RTU frente a la
Fluidos de irrigación: toxicidad por prostatectomía abierta.
glicina.

   
 
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La glicina, además, es un inhibidor de la volumen que puede alcanzar los
neurotransmisión desde la retina al 200ml/min. Los pacientes con deterioro
córtex cerebral. Se produce una de la función ventricular izquierda
prolongación de los potenciales visuales pueden desarrollar edema de pulmón
evocados y deterioro de la visión que debido a esta sobrecarga.
puede terminar en ceguera.
La hipertensión, ausente si sangrado
La glicina es metabolizada en el riñón y profuso, puede seguirse de un período
en el cerebro por vía oxidativa prolongado de hipotensión, bien por la
obteniéndose amonio, CO2 y serina hiponatremia que se produce debido al
(principal metabolito de la glicina). La paso de estos fluidos a la sangre, bien
encefalopatía hiperamoninémica se por la producción de endotoxinas que
produce como consecuencia de la ocasionan acidosis metabólica.
formación de ácido glioxicólico, oxalato
y amonio. La concentración plasmática Hiponatremia Los síntomas de la
de amonio por encima de 100 µmol/l (el hiponatremia se relacionan con la
rango normal es 10-35) está asociada severidad y la velocidad con la que cae
con el desarrollo de clínica neurológica. la concentración plasmática de sodio.
La hiponatremia suele aparecer de
Además, los metabolitos anteriormente forma más pronunciada a las 2-4h
citados pueden provocar el desarrollo de postquirúrgicas, pero puede ocurrir
una hipocalcemia y una acidosis hasta 24h postquirúrgicas. Este
metabólica. En el estudio de un único descenso genera un gradiente osmótico
centro de Yousef et al de 2010, la entre el espacio intra y extracelular
hiponatremia afectó con la misma cerebral resultando en la salida de
frecuencia tanto a los pacientes líquido del compartimento intra al
aleatorizados al brazo de solución extracelular lo que conlleva la aparición
irrigante con glucosa como a los de de edema cerebral, aumento de la
glicina, sin embargo, apareció la clínica presión intracraneal y clínica
del síndrome post-RTU en 17 de 120 de neurológica. Hipoosmolaridad El
los pacientes (14%) aleatorizados al principal determinante del deterioro del
brazo de la glicina. SNC no es sólo la hiponatremia, sino
también la hipoosmolaridad aguda. Ésta
Fisiopatología es debida a que la barrera
hematoencefalica es virtualmente
Hipervolemia impermeable al sodio, pero permeable
al agua. El cerebro reacciona al estrés
La absorción de pequeños volúmenes a hipoosmótico con un descenso de las
través de los sinusoides prostáticos concentraciones intracelulares de sodio,
ocurre en casi todas las RTU. El paso de potasio y cloro, lo que ayuda a reducir
1 l de solución irrigante a la circulación la osmolaridad intracelular y a prevenir
en 1 h corresponde a un descenso de la el edema. El edema y la herniación
concentración sérica de sodio de 5 a 8 cerebrales son las principales causas de
mmol/l. muerte en el postoperatorio inmediato
de la RTU. Hipotermia
Tanto la hipotensión como la
hipertensión pueden ocurrir durante el La irrigación de la vejiga es una
síndrome post-RTU. La hipertensión, importante fuente de pérdida de calor de
generalmente transitoria, y la aproximadamente 1-2ºC siendo aún más
consiguiente taquicardia refleja se acusado en paciente ancianos,
explican por la rápida expansión de

     
 
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probablemente en relación a cierto Manifestaciones neurológicas:
grado de disautonomía.
• Tempranas: Cefalea, náuseas, vómitos,
Perforación sinusoides prostáticos mareos, debilidad, parestesias. •
Tardías: Visión borrosa hasta ceguera,
La absorción de 1-2 litros del fluido de convulsiones, confusión, pérdida de
irrigación ocasiona un síndrome post- conciencia y, en última instancia,
RTU moderado. Los síntomas de mayor muerte.
severidad ocurren cuando se absorben
más de 3 l. La cantidad de fluido que se Manifestaciones respiratorias:
absorbe depende directamente del
número y tamaño de los sinusosides • Tempranas: Taquipnea, desaturación. •
abiertos, perforación de la cápsula Tardías: Hipoxemia, edema de pulmón
prostática, duración de la exposición y y parada respiratoria.
de la presión hidrostática del fluido.
Con el fin de limitar la probabilidad de Manifestaciones renales: Insuficiencia
que ocurra este síndrome, la resección renal aguda con oligoanuria, hemólisis.
no debe extenderse más de 1 h. Sin
embargo, se han registrado casos que se Diagnóstico
producen a los 15 min de haber
empezado el procedimiento. Se debe sospechar en aquellos pacientes
que empiezan a desarrollar clínica
neurológica o cardiovascular en el
postoperatorio inmediato tras una RTU
con cifras de sodio en sangre inferiores
a 125 mmol/l.

El cuadro será más larvado en caso de

que el paciente haya sido sometido a
anestesia general, puesto que los
síntomas neurológicos quedarán
enmascarados y habrá que prestar
especial atención a los cambios en el
Horacio J. Adrogué, M.D., and Nicolaos E. ECG.
Madias, M.D. Hyponatremia. N Engl J Med
2000; 342:1581-1589May 25, 2000DOI: Tratamiento
10.1056/NEJM200005253422107
A pesar de que la prevención del
Clínica síndrome post-RTU es lo más
importante, cuando se produce, una
Manifestaciones cardiovasculares: temprana identificación de los síntomas
es esencial para evitar el desarrollo de
• Tempranas: Hipertensión arterial, manifestaciones clínicas severas.
bradicardia refleja. • Intermedias:
Disminución de la contractilidad Si se detecta durante la cirugía, los
cardíaca, hipotensión, arritmias. • puntos sangrantes deben de ser
Tardías: Alargamiento del QRS, coagulados inmediatamente y la cirugía
elevación del ST, arritmias ventriculares debe interrumpirse tan pronto como sea
e insuficiencia cardíaca congestiva con posible. Se requiere soporte respiratorio
colapso cardiovascular. con oxígeno suplementario pudiendo
llegar a ser necesario la intubación y

   
 
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ventilación mecánica junto con En caso de pacientes hipotensos con
fármacos anticomiciales. bradicardia refleja, insuficiencia renal y
alteración neurológicas severas con
Si aparecen bradicardia e hipotensión, hiperamoninemia, pueden plantearse la
éstas pueden manejarse con drogas instauración de terapias de reemplazo
vasoactivas y calcio. renal.

En caso de síntomas neurológicos Tratamiento diurético

moderados en un paciente
hemodinámicamente estable y función Tanto los diuréticos de asa, como la
renal con una hiponatremia entre 120- furosemida, y el manitol se pueden
125 mmol/l, a menudo se requiere una utilizar. Sin embargo, la furosemida es
vigilancia estrecha y monitorización de elección el manejo precoz puesto que
durante 24 h en la unidad de induce a una pérdida masiva de sodio
Reanimación debido a que, conforme la urinario lo que permite un mejor manejo
glicina es captada por las células en caso de edema agudo de pulmón. Sin
musculares (proceso que requiere unas embargo, no se recomienda si
horas), los niveles plasmáticos de sodio inestabilidad hemodinámica. El manitol
vuelven a la normalidad lo evitaremos en paciente con
espontáneamente. sobrecarga hídrica ya que empeora el
cuadro.
Sin embargo, si estamos ante un cuadro
con hiponatremia severa (sodio <120 Prevención
mmol/l) debe tratarse con suero salino
hipertónico al 3% (contiene una • Posición del paciente en la mesa
concentración de sodio de 513 mmol). de operaciones: Se ha observado
Si no se administra tan pronto como se que la posición de
sospeche el cuadro, el paciente puede Trendelenburg se ha asociado a
presentar daño cerebral permanente. La un mayor riesgo de síndrome
complicación más temida de una rápida post- RTU ya que en esta
corrección de la hiponatremia es la posición se requiere una menor
mielinolisis central pontina. Para presión intravesical para que se
evitarla, el ritmo de infusión del suero absorba el fluido de irrigación.
debe de ser aquel que permita que la • Tiempo quirúrgico: Aunque hay
concentración plasmática de sodio se casos documentados de
incremente al ritmo de 1mmol/l/h síndrome post-RTU a los 15 min
llegando hasta 12 mmol/l en 24 h. de haber iniciado la cirugía, se
recomienda que el tiempo
Desgraciadamente, no hay un consenso quirúrgico no exceda 1 h y
establecido sobre la pauta de nunca alcance los 90 min.
tratamiento óptimo aceptándose no • Experiencia del cirujano: Cuanto
exceder de 0.5-1 mmol/l/h pudiendo mayor sea su destreza, menor
acelerar este ritmo de infusión durante será el tiempo quirúrgico, se
las primeras horas y disminuyendo utilizará menos cantidad de
cuando el sodio haya ascendido lo líquido de irrigación, menor
suficiente como para que cedan los apertura de sinusoides
síntomas más graves. El cálculo de la prostáticos y, en definitiva,
velocidad de reposición se realiza menor incidencia de síndrome
atendiendo a la fórmula de Adrogué. post- RTU.
• Inyección intraprostática de
vasopresina: Permite una

     
 
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así como limita la cantidad de (PubMed) (HTML) (PDF)
líquido de irrigación que penetra
en el sistema circulatorio debido 3. Fujiwara et al. Prediction of clinical
a la vasoconstricción de los manifestations of transurethral resection
vasos prostáticos, reduciéndose syndrome by preoperative
el riesgo de desarrollar este ultrasonographic estimation of prostate
síndrome. weight. BMC Urology. 2014; 14: 67-72.
• Utilización de electrodos
bipolares: Requieren el uso de 4. Demirel I, Ozer AB, Bayar MK,
suero salino fisiológico como Erhan OL. TURP syndrome and severe
líquido de irrigación, por lo que hyponatremia under general
se evita la aparición de anaesthesia. BMJ Case Reports. 2012.
hiponatremia y síndrome post- (PubMed) (HTML) (PDF)
RTU, pero puede ocasionarse
una sobrecarga de volumen si 5. Hawary A, Mukhtar K, Sinclair A,
hay una importante absorción Pearce I. Transurethral resection of the
sistémica. prostate syndrome: Almost gone but not
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enucleación prostática con láser 2009; 23 (12): 2013-20. (PubMed)
Holmium o la fotovaporización (PDF)
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intravascular y el desarrollo de A randomized controlled trial of three
este cuadro. types of irrigating fluids during
transurethral resection in benign
Conclusiones prostatic hyperplasia. BMC
Anesthesiology, 2010; 10:7. (PubMed)
La detección precoz de la clínica en (HTML) (PDF)
estadios tempranos haciendo un
diagnóstico correcto y una rápida  
Correspondencia  al  autor  
instauración de tratamiento es  
fundamental en el manejo del síndrome Mariano Syed Fernández
post-RTU. mariano.syed@gmail.com
FEA. Servicio de Urología.
Hospital Virgen de la Salud. Complejo
Bibliografía Hospitalario de Toledo. Toledo.

1. Vijayan S. TURP syndrome. Trends  

in Anaesthesia and Critical Care. 2011; Publicado   en   AnestesiaR   el   21   de  
46-50. (PDF) abril  de  2016  
 
 
2. Ischio J, Nakahira K, Sawai T,  
Inamoto T et al. Change in serum  
sodium level predicts clinical
manifestations of transurethral resection
 

   
 
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