E – 36-592-A-10

Anestesia en cirugía urológica

del adulto
T.N. Thierry Ouattara, R. Rozier, M. Raucoules-Aimé

Resumen: La cirugía urológica varía desde procedimientos sencillos que pueden efec-
tuarse de forma ambulatoria (cistoscopia) hasta procedimientos quirúrgicos con mayor
riesgo de complicaciones perioperatorias (cistectomía radical, nefrectomía). Los avances
en la optimización preoperatoria del paciente, el control peroperatorio de la pérdida de
sangre, el desarrollo de técnicas de cirugía laparoscópica con el uso de un robot y la reha-
bilitación mejorada después de la cirugía (RMDC) permiten que los pacientes, incluso
con enfermedades coexistentes, puedan someterse a algunos procedimientos quirúrgicos
mayores. La hiperplasia prostática benigna es una de las patologías más comunes en los
varones, al igual que el adenocarcinoma de próstata. La cirugía urológica se practica, o
bien por necesidad en orinas infectadas que justifican una antibioticoterapia curativa,
o bien en orinas confirmadas como estériles por un estudio citobacteriológico de orina
(ECBO). El control perioperatorio de los tratamientos antitrombóticos ayuda a limitar
las complicaciones hemorrágicas y trombóticas. El síndrome de resección transuretral de
próstata (RTUP) se asocia con mayor frecuencia a la resección de una próstata de gran
volumen y al uso de grandes cantidades de líquido de irrigación. Las nuevas unidades de
litotricia que utilizan ondas de choque de baja intensidad suelen requerir una ligera seda-
ción. Los procedimientos de resección transuretral de la vejiga (RTUV) se efectúan más a
menudo con anestesia general y bloqueo neuromuscular para evitar la perforación de la
vejiga promovida por la estimulación del nervio obturador. El procedimiento también es
posible mediante anestesia raquídea combinada con bloqueo del nervio obturador. La
cistectomía radical asistida por robot se asocia a una reducción de las complicaciones.
La técnica laparoscópica asistida de forma manual se utiliza a menudo para la nefrecto-
mía parcial o total cuando el tumor es pequeño. La ecocardiografía transesofágica (ETE)
debería utilizarse en cualquier paciente con trombos en la vena cava.
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Palabras clave: Cirugía urológica; Anestesia; Síndrome de RTUP; Litotricia; Cistectomía;

Nefrectomía; Robot; Cirugía laparoscópica

Plan ■ Cirugía de la patología urológica maligna 9

Cáncer de testículo 9
■ Introducción 1 Cáncer de próstata 10
Cáncer de vejiga 11
■ Datos epidemiológicos 2 Cáncer de riñón 12
■ Riesgos perioperatorios 2 ■ Trasplante de riñón 13
Riesgo de infección 2 Evaluación preoperatoria 13
Riesgo de hemorragia 4 Tratamiento peroperatorio 14
Riesgo de tromboembolismo 4
■ Conclusión 14
Riesgo neurológico y cutáneo 5
■ Práctica de los principales procedimientos en la cirugía
urológica del adulto y sus complicaciones 5
Cistoscopia
Resección transuretral de la próstata
5
6  Introducción
■ Litotricia 7
La cirugía urológica concierne a pacientes de todas
Evaluación preoperatoria 8
las edades, pero es de especial interés para las perso-
Tratamiento peroperatorio 8
nas mayores debido al aumento de la esperanza de vida
■ Cirugía de los uréteres y del riñón sin relación con y a la frecuencia de la patología tumoral. Esta ciru-
el cáncer 9 gía afecta a todo el tracto urinario, desde los riñones

EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 47 > n◦ 3 > agosto 2021
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(21)45388-0
E – 36-592-A-10  Anestesia en cirugía urológica del adulto
hasta la uretra. Los pacientes sometidos a procedimientos
genitourinarios pueden tener enfermedades coexistentes,
incluida la insuficiencia renal. El impacto de las inter-
venciones urológicas varía entre procedimientos sencillos
que pueden efectuarse de forma ambulatoria (cistosco-
pia) y procedimientos quirúrgicos con un mayor riesgo
de complicaciones perioperatorias (cistectomía radical,
nefrectomía). Los procedimientos quirúrgicos se practi-
can con mayor frecuencia en un contexto de riesgo de
tromboembolismo, infección y hemorragia. El desarro-
llo de las técnicas de cirugía laparoscópica con el uso de
robots ha reducido el riesgo de hemorragia peroperato-
ria. Algunas posiciones quirúrgicas (posición de litotomía,
Trendelenburg) complican muchas intervenciones qui-
rúrgicas. Los avances en la optimización del paciente en el
preoperatorio, el control peroperatorio y la rehabilitación
postoperatoria permiten que un gran número de pacientes
con enfermedades coexistentes (cardiovasculares, pulmo-
nares, etc.) puedan someterse a algunas intervenciones
quirúrgicas mayores, como el trasplante renal y las tumo-
rectomías.
 Datos epidemiológicos
La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una de
las enfermedades más comunes en los varones. Los sig-
nos más comunes de la HBP se observan en pacientes
ancianos, con una prevalencia estimada del 10% entre los
40-50 años, del 50% entre los 50-60 años y de casi el 90%
en pacientes mayores de 80 años [1] .
El adenocarcinoma de próstata es el cáncer más fre-
cuente en los varones y ocupa el tercer lugar, tras el cáncer
de pulmón y el colorrectal, como causa más frecuente de
muerte por cáncer en los pacientes mayores de 55 años.
En Francia, por ejemplo, se estima que en 2015 se diagnos-
ticaron 50.430 nuevos casos de cáncer de próstata. La tasa
estandarizada mundial (TEM) para la tasa de incidencia es
de 81,5 casos por cada 100.000 personas-año. En cambio,
con 8.512 fallecimientos estimados en 2015, el cáncer de
próstata es sólo la tercera causa de muerte por tumores
sólidos en los varones, con una tasa de mortalidad estan-
darizada (TME) de 8,9 por 100.000 [2] . Se ha producido un
descenso constante de la mortalidad a diferentes edades,
de modo que la edad en que se producen las muertes por
cáncer de próstata es cada vez más tardía [2–5] .
El carcinoma de células transicionales de la vejiga es el
segundo tumor maligno más frecuente del tracto geni-
tourinario masculino, después del adenocarcinoma de
próstata. El cáncer de vejiga es el noveno más común en
todo el mundo, con alrededor de 430.000 nuevos casos y
165.000 muertes por cáncer de vejiga en todo el mundo
en 2012, el 75% de los cuales se produjeron en varones.
Se estima que en 2018 se diagnosticaron 13.074 nuevos
casos de cáncer de vejiga en Francia, el 81% de ellos
en varones. La TEM de incidencia es de 14,3 casos por
cada 100.000 personas-año en los varones y de 2,4 casos
por cada 100.000 personas-año en las mujeres (relación
varón/mujer igual a 6,0). El número estimado de falleci-
mientos por cáncer de vejiga en Francia en 2018 fue de
5.335, de los cuales el 77% fueron varones. La TME es de
4,7 por cada 100.000 personas-año en los varones y de
0,9 en las mujeres (relación varón/mujer igual a 5,2). La
media de edad en el momento del diagnóstico es de 73
años para los varones y de 78 años para las mujeres [2, 6] .
El carcinoma de células renales representa aproxima-
damente el 3% de los cánceres en adultos y el 90% de
todos los cánceres renales. Suele descubrirse de forma
incidental durante la evaluación de un problema médico
supuestamente no relacionado, como en una resonancia
magnética (RM) por una lumbalgia. Tiene una incidencia
máxima entre la quinta y la sexta década de la vida. El
número de nuevos casos de cáncer de riñón en Francia
2 EMC - Anestesia-Reanimación
metropolitana en 2018 se estimó en 15.323, el 67% de
los cuales fueron en varones. La TEM de incidencia es de
17,1 casos por 100.000 personas-año para los varones y
de 7,1 casos por 100.000 personas-año para las mujeres
(relación varón/mujer de 2,4). Se calcula que hay 5.589
fallecimientos por cáncer de riñón, el 68% de los cuales
se producen en varones. La TME es de 5,0 por 100.000
personas-año para los varones y de 1,5 para las mujeres
(relación varón/mujer de 3,3) [2, 7, 8] .
“ Punto importante
La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una
de las enfermedades más comunes en los varones.
Se observa en pacientes ancianos, con una pre-
valencia estimada de casi el 90% en mayores de
80 años. Los fallecimientos por cáncer de próstata
también se producen cada vez más tarde. El car-
cinoma de células transicionales de la vejiga es el
segundo tumor maligno más frecuente del tracto
genitourinario masculino, después del adenocarci-
noma de próstata. El diagnóstico de carcinoma de
células renales suele ser incidental, con una inci-
dencia máxima entre la quinta y la sexta década
de la vida.
 Riesgos perioperatorios
Las intervenciones de cirugía urológica suelen efec-
tuarse en contextos particulares. Es importante tener en
cuenta estos aspectos, ya que son frecuentes las infeccio-
nes, las hemorragias y los accidentes tromboembólicos.
Riesgo de infección
La cirugía urológica se practica por necesidad en orinas
infectadas que justifican una antibioticoterapia curativa
o en orinas cuya esterilidad es confirmada por un estu-
dio citobacteriológico de la orina (ECBO). Este ECBO se
hará de forma sistemática en el preoperatorio. En caso de
infección (>105 gérmenes asociados a una reacción celu-
lar), el procedimiento debe posponerse al menos 48 horas
después de que la orina haya sido esterilizada mediante
un tratamiento antibiótico adecuado. Los procedimientos
quirúrgicos de urgencia deben asociarse a una antibioti-
coterapia adecuada según el antibiograma [9–11] .
Los microorganismos más frecuentemente responsables
de las infecciones postoperatorias en cirugía urológica
son:
• en cirugía limpia: cocos grampositivos (estafilococos,
sobre todo Staphylococcus epidermidis);
• en cirugía «limpia-contaminada»: enterobacterias
(Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp.), ente-
rococos y bacterias anaerobias cuando se utiliza un
segmento del tubo digestivo [10] .
Estos microorganismos son de origen endógeno en dos
tercios de los casos:
• flora cutánea (estafilococos coagulasa-negativos) y de la
uretra distal (enterobacterias, enterococos, anaerobios);
• algunos microorganismos (incluidas las bacterias mul-
tirresistentes [BMR] y Staphylococcus aureus resistente a
la meticilina [SARM]) pueden adquirirse durante hospi-
talizaciones previas y tener un origen endógeno [10] .
La mayoría de los procedimientos quirúrgicos requieren
profilaxis antibiótica. El cateterismo urinario debe ser lo
más breve posible.
 Anestesia en cirugía urológica del adulto  E – 36-592-A-10

Cuadro 1.
Recomendaciones para la elección de la profilaxis antibiótica (orina estéril) [9] .
Intervenciones Antibióticos Dosis inicial Reinyecciones
Cirugía del riñón, la glándula
suprarrenal y la vía excretora
Nefrectomía y otras cirugías del Sin antibióticos
tracto superior
Adrenalectomía Sin antibióticos
Litotricia extracorpórea Sin antibióticos
Tratamiento endoscópico de la Cefazolina 2 g por vía intravenosa lenta 1 g si la duración es >4 h
litiasis renal y ureteral: Cefamandol o cefuroxima 1,5 g por vía intravenosa lenta 0,75 g si la duración es >2 h
ureteroscopia
Alergia: gentamicina 5 mg/kg Sin reinyección
Cirugía de la vejiga
Resección transuretral de la Cefazolina 2 g por vía intravenosa lenta 1 g si la duración es >4 h
vejiga Cefamandol o cefuroxima 1,5 g por vía intravenosa lenta 0,75 g si la duración es >2 h
Alergia: gentamicina 5 mg/kg Sin reinyección
Cistectomía Cefoxitina o amoxicilina + 2 g por vía intravenosa lenta 1 g si la duración es >2 h
ácido clavulánico
Alergia: gentamicina + 5 mg/kg Sin reinyección
metronidazol
Cirugía de la próstata
Resección endoscópica de la Cefazolina 2 g por vía intravenosa lenta 1 g si la duración es >4 h
próstata, incisión Cefamandol o cefuroxima 1,5 g por vía intravenosa lenta 0,75 g si la duración es >2 h
cervicoprostática,
Alergia: gentamicina 5 mg/kg Sin reinyección
adenomectomía
Prostatectomía total Sin antibióticos
Biopsia de la próstata Ofloxacino oral 400 mg (1 h antes de la Dosis única
biopsia)
Alergia: ceftriaxona 1g Sin reinyección
Cirugía de la uretra
Uretroplastia, uretrotomía Cefazolina 2 g por vía intravenosa lenta Sin reinyección
Cefamandol o cefuroxima 1,5 g por vía intravenosa lenta Sin reinyección
Alergia: gentamicina 5 mg/kg Sin reinyección
Esfínter artificial Cefoxitina o amoxicilina + 2 g por vía intravenosa lenta Sin reinyección
ácido clavulánico
Alergia: gentamicina + 5 mg/kg Sin reinyección
metronidazol
Soporte uretral (TOT, TVT) Cefoxitina o amoxicilina + 1 g en perfusión Sin reinyección
ácido clavulánico
Alergia: gentamicina + 2 g por vía intravenosa lenta Sin reinyección
metronidazol
Cirugía del aparato genital masculino
Cirugía del escroto o del pene Sin antibióticos
Prótesis de pene o de testículo Cefazolina 2 g por vía intravenosa lenta 1 g si la duración es >2 h
Alergia: vancomicina 15 mg/kg en 60 minutos Sin reinyección
Cirugía del aparato genital femenino
Reparación de prolapso Cefoxitina 2 g por vía intravenosa lenta 1 g si la duración es >2 h
(cualquier vía de acceso) Alergia: metronidazol + 1g Sin reinyección
gentamicina 5 mg/kg
Exploraciones diagnósticas, Sin antibióticos
fibroendoscopia vesical,
evaluación urodinámica,
ureteroscopia diagnóstica

TVT: banda vaginal sin tensión; TOT: banda transobturatriz.

La cirugía limpia no necesita profilaxis antibiótica para • esfínter artificial;

las intervenciones en el tracto urinario superior (riñones). • prótesis de pene;
Corresponde a la clase I de Altemeier e incluye los siguien- • banda suburetral (TVT [Tension Free Vaginal Tape,
tes procedimientos: banda vaginal sin tensión]-TOT [Trans Obturator Tape,
• nefrectomía; banda transobturatriz]);
• tratamiento endoscópico de los cálculos urinarios; • promontofijación;
• prostatectomía total; • reparación de la unión pieloureteral.
• trasplante de riñón; La cirugía limpia-contaminada necesita una profilaxis
• intervenciones en el escroto; antibiótica de acuerdo con las recomendaciones resumi-
• fístulas arteriovenosas; das en el Cuadro 1. Incluye los siguientes procedimientos:

EMC - Anestesia-Reanimación 3
E – 36-592-A-10  Anestesia en cirugía urológica del adulto

resección transuretral de la próstata (RTUP), resección Cuadro 2.

transuretral de la vejiga (RTUV), uretrotomía endoscópica, Clasificación del riesgo de accidentes tromboembólicos sintomá-
cistectomía [9–11] . ticos después de la cirugía urológica [16] .
Tipo de cirugía Riesgo
Cirugía renal percutánea Bajo
“ Punto importante Cirugía suprarrenal
Ureteroscopia y cirugía del uréter
Bajo
Bajo

La cirugía urológica se practica por necesidad en Cirugía endoscópica de vejiga y próstata Bajo
orinas infectadas que justifican una antibiotico- Cirugía de incontinencia por vía perineal Bajo
terapia curativa o en orinas cuya esterilidad se Testículos, uretra Bajo
confirma por un estudio citobacteriológico de la Cirugía renal abierta (nefrectomía, reparación de la Alto
orina (ECBO). Este ECBO se hará de forma siste- unión pieloureteral, cirugía de la litiasis)
mática en el preoperatorio. Cirugía abierta del tracto urinario inferior (próstata, Alto
vejiga, tratamiento de la incontinencia)
Trasplante renal Alto
Vaciamiento ganglionar (pelvis y abdomen) Alto
Riesgo de hemorragia
sangre. La cirugía endoscópica del tracto superior se asocia
La mayoría de los procedimientos quirúrgicos realiza-
con un bajo riesgo de trombosis venosa postoperatoria [16] .
dos por cistoscopia o laparoscopia son poco hemorrágicos.
Después de la cirugía endoscópica del tracto urinario
El riesgo de hemorragia es real en las nefrectomías, la pros-
inferior, la frecuencia de flebitis sintomática oscila entre
tatectomía radical y la cistectomía radical. La hemorragia
el 0,1-0,75% y la de embolia pulmonar clínica por un coá-
es una de las complicaciones más frecuentes en la cirugía.
gulo de sangre varía entre el 0,1-0,84%. La frecuencia de
En la cirugía urológica, puede tratarse de una hemorra-
trombosis venosa asintomática se situaba entre el 4-29%
gia profunda y parietal o de una hemorragia de las vías
y el riesgo de embolia pulmonar (EP) subclínica entre el
urinarias (hematuria o uretrorragia). Una hemostasia mal
0-6% [16] .
controlada y la pérdida de sangre asociada pueden estar
En ausencia de profilaxis, se ha estimado que el riesgo de
relacionadas con una mayor morbilidad, mortalidad y
trombosis venosa proximal después de la cirugía abierta
costes de tratamiento [12] .
es del 10-30%, el riesgo de EP del 1-10% y el riesgo de
La anemia es un factor de riesgo independiente de mor-
EP mortal del 5%. Cuando la trombosis venosa se busca
talidad en cirugía; este riesgo aumenta con la gravedad
de forma sistemática mediante eco-Doppler o fibrinógeno
de la anemia. La anemia es la causa del retraso de la
marcado, la frecuencia se estima entre el 28-51% [16] .
cicatrización, del aumento de las complicaciones infeccio-
Las recomendaciones de práctica clínica de la Société
sas y de la morbilidad específica (fístulas anastomóticas)
Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) han
y no específica (edema pulmonar, descompensación de
clasificado las intervenciones urológicas en función
cardiopatías). También hay un mayor riesgo de recurrir
del riesgo de accidentes tromboembólicos sintomáticos
a procedimientos invasivos (reintervención quirúrgica,
(Cuadro 2) [16] .
embolización) o a la transfusión. Las hemorragias y la
Los riesgos y beneficios de la tromboprofilaxis en la
anemia también conllevan un aumento de las estancias
cirugía urológica dependen de factores específicos del
hospitalarias y de los costes [13–15] .
paciente y del procedimiento. Los médicos y los pacientes
El control del riesgo de hemorragia es una preocupación
deben sopesar el beneficio de reducir el riesgo de enfer-
importante tanto para el urólogo como para el anestesista.
medad tromboembólica venosa (ETEV) frente al posible
Un control perioperatorio claramente definido, adaptado
aumento del riesgo de hemorragia. La evaluación ade-
y organizado de los tratamientos antitrombóticos puede
cuada de los riesgos y beneficios de la tromboprofilaxis
limitar el riesgo de hemorragias y complicaciones trom-
antes de la cirugía del tracto urinario requiere el conoci-
bóticas. Los relevos y la interrupción de los tratamientos
miento de la intervención y del paciente. Para evaluar el
anticoagulantes y antiagregantes deben organizarse según
beneficio neto de la profilaxis de la ETEV, debe conocerse
las recomendaciones de las sociedades científicas, que
desde el principio el riesgo de ETEV y de hemorragia de
tienen en cuenta la patología cardiovascular y el riesgo
la intervención en cuestión. En cualquier procedimiento,
de hemorragia asociado a la cirugía. El uso continuado
el riesgo inicial de ETEV puede verse incrementado por
de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios durante
factores específicos del paciente. Cualquier decisión rela-
la intervención quirúrgica aumenta las hemorragias per
tiva a la tromboprofilaxis se basa en un compromiso entre
y postoperatorias, así como el riesgo de transfusión, de
la reducción del riesgo de ETEV y el reconocimiento de
reintervención quirúrgica y la tasa de complicaciones.
que la tromboprofilaxis aumenta el riesgo de hemorragia.
La interrupción de los anticoagulantes y antiagregan-
Una revisión sistemática de ensayos aleatorizados llevada
tes plaquetarios expone al paciente a un mayor riesgo
a cabo como parte del desarrollo de las directrices sobre
tromboembólico. El intercambio de información entre
ETEV del American College of Chest Physicians descu-
el anestesista, el cirujano, el médico del paciente y el
brió que la profilaxis de la ETEV reducía el riesgo relativo
cardiólogo es esencial para evaluar el riesgo tromboem-
de ETEV en un 50% y aumentaba el riesgo relativo de
bólico de la interrupción del tratamiento y el riesgo de
hemorragia en un 50%. En los casos en que el riesgo de
hemorragia de la intervención. El asesoramiento cardio-
ETEV es alto y el riesgo de hemorragia es bajo, la profi-
lógico puede ser útil en cuanto se programe una operación
laxis de la ETEV se justifica en general por un beneficio
en un paciente que esté tomando anticoagulantes o anti-
neto. Cuando el riesgo de ETEV es bajo y el riesgo de
plaquetarios [12, 16] .
hemorragia es alto, la profilaxis de la ETEV puede ser per-
judicial y normalmente no está justificada. En muchos
Riesgo de tromboembolismo casos, la disyuntiva entre la prevención de la ETEV y el
riesgo de hemorragia puede ser endeble y el enfoque «más
Se estima que el riesgo de accidentes tromboembóli- favorable» es más difícil de determinar. En estas situacio-
cos venosos clínicos es globalmente del 1-5% después nes, deben tenerse en cuenta las preferencias individuales
de la cirugía abierta del tracto urinario superior. Se han del paciente en términos de beneficio/riesgo para deter-
notificado embolias pulmonares mortales por coágulos de minar el mejor plan de tratamiento [17, 18] .

4 EMC - Anestesia-Reanimación

Se recomienda la tromboprofilaxis en casos de ciru-
gía abierta de la pelvis, nefrectomía o trasplante renal.
En ausencia de factores de riesgo adicionales, no se reco-
mienda la profilaxis para la cirugía endoscópica del tracto
inferior o del uréter ni para los pacientes sometidos a
cirugía uretral o testicular. Cuando está indicada, no hay
evidencia para recomendar el inicio de la tromboprofi-
laxis antes o después de la cirugía. En caso de anestesia
locorregional, la tromboprofilaxis puede iniciarse después
del procedimiento quirúrgico. La duración recomendada
es de 7-10 días, excepto en el caso de la cirugía oncoló-
gica, donde la duración debe ampliarse a 4-6 semanas. No
es necesario modificar el esquema de tromboprofilaxis en
función de si la cirugía es ambulatoria o no. La elección
de la molécula anticoagulante (heparina no fraccionada o
heparina de bajo peso molecular) debe tener en cuenta la
presencia de insuficiencia renal preoperatoria o de insu-
ficiencia renal secundaria a la nefrectomía; el lugar de
los nuevos anticoagulantes orales (anti-Xa, anti-IIa) está
por definir. En todos los casos, debe favorecerse la movi-
lización precoz y la compresión neumática intermitente
(en lugar de las medias antitrombóticas, cuya eficacia es
discutible) [16, 19] .
Riesgo neurológico y cutáneo
Las diversas posiciones utilizadas durante la cirugía
urológica pueden ser, para algunos, la causa de lesiones
nerviosas por estiramiento o compresión, o de lesiones
cutáneas. La prevención se basa en la vigilancia por parte
de los responsables de la colocación del paciente (paciente
despierto siempre que sea posible), el uso de proteccio-
nes de gel en las zonas de riesgo, la verificación de los
puntos de apoyo de los soportes de los estribos, la limi-
tación de las amplitudes articulares y de la duración de
la posición, la comprobación de la presencia de pulsos
periféricos, de la reperfusión cutánea y de la onda de
la pulsioximetría y, por último, la trazabilidad de las
posturas y las colocaciones. La prevención de las lesio-
nes nerviosas implica también la búsqueda de cualquier
comorbilidad susceptible de favorecer la aparición de una
neuropatía postural (diabetes, tabaquismo, hipertensión,
alcoholismo, etc.) desde la consulta de anestesia y la bús-
queda de una neuropatía periférica preexistente. Todos
estos elementos se anotarán en la hoja quirúrgica para
evitar cualquier recurso inoportuno en el postoperatorio.
Las colocaciones se tratarán en los parágrafos correspon-
dientes a los distintos tipos de cirugía.
 Práctica de los principales
procedimientos en la cirugía
urológica del adulto
y sus complicaciones
Cistoscopia
La cistoscopia es el procedimiento quirúrgico que más
se practica con fines diagnósticos o terapéuticos. Las indi-
caciones son la hematuria, las infecciones recurrentes del
tracto urinario, los cálculos renales y las obstrucciones
del flujo de orina. Los procedimientos quirúrgicos como
las biopsias de vejiga, la resección transuretral de tumo-
res de vejiga y la colocación o movilización de catéteres
ureterales también se efectúan mediante cistoscopia.
Evaluación preoperatoria
El tipo de anestesia depende de la edad y el sexo del
paciente y del procedimiento quirúrgico. La lidocaína
viscosa intrauretral con o sin sedación proporciona una
anestesia satisfactoria para la cistoscopia exploratoria en
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia en cirugía urológica del adulto  E – 36-592-A-10
“ Punto importante
Se estima que el riesgo de accidentes tromboem-
bólicos venosos clínicos es globalmente del 1-5%
después de la cirugía abierta del tracto urinario
superior. La cirugía endoscópica del tracto supe-
rior se asocia con un bajo riesgo de trombosis
venosa postoperatoria. Tras la cirugía endoscópica
del tracto inferior, la frecuencia de flebitis sinto-
mática oscila entre el 0,1-0,75% y la de embolia
pulmonar clínica por coágulos de sangre varía
entre el 0,1-0,84%.
mujeres debido a la brevedad de la uretra [20] . En los varo-
nes, se requiere anestesia locorregional o general para la
cistoscopia exploratoria. Las cistoscopias intervencionis-
tas que implican biopsia, cauterización y movilización
de catéteres ureterales requieren anestesia locorregional o
general. Se trata de un procedimiento que puede llevarse
a cabo de forma ambulatoria [12] .
Tratamiento peroperatorio
Posición de litotomía
La posición de litotomía es la más comúnmente
adoptada por el paciente que va a ser sometido a un pro-
cedimiento quirúrgico que involucra el tracto urinario. Es
una posición incómoda para el paciente, que puede causar
lesiones por compresión, lesiones nerviosas o síndrome
compartimental. Lo ideal es que dos personas muevan
al mismo tiempo las piernas del paciente hacia arriba o
hacia abajo desde la posición de litotomía. Para sostener
las piernas en la posición de litotomía, es necesario colocar
correas alrededor de los tobillos o sujetar las piernas con
soportes especiales. Los soportes para las piernas deben
estar acolchados en los puntos de contacto con las piernas
o los pies, y las correas no deben entorpecer la circulación
sanguínea. Cuando los brazos del paciente se encuentran
a lo largo del cuerpo, hay que tener cuidado para evitar
que los dedos queden atrapados entre las secciones media
e inferior de la mesa de operaciones al bajar y subir la
sección inferior. Muchos médicos rodean completamente
las manos y los dedos del paciente con almohadillas pro-
tectoras para minimizar este riesgo. La lesión del nervio
tibial (peroneo común), que provoca la pérdida de dor-
siflexión del pie, puede producirse si la rodilla lateral se
apoya en el soporte de la correa. Si las piernas se dejan
apoyadas en soportes de correas, la compresión del ner-
vio safeno puede dar lugar a un entumecimiento a lo largo
de la parte media de la pantorrilla. La flexión excesiva del
muslo contra la ingle puede comprimir el nervio obtu-
rador y, con menor frecuencia, los nervios femorales. La
flexión extrema del muslo también puede estirar el ner-
vio ciático. Las lesiones nerviosas más comunes asociadas
directamente a la posición de litotomía afectan al plexo
lumbosacro. La lesión del plexo braquial también puede
producirse si las extremidades superiores están mal posi-
cionadas (por ejemplo, hiperextensión en la axila). Se ha
descrito el síndrome compartimental de las extremida-
des inferiores con rabdomiólisis cuando se pasa mucho
tiempo en posición de litotomía, lo que supone un riesgo
de lesión nerviosa para las extremidades inferiores [21–26] .
La posición de litotomía está asociada a importantes
alteraciones fisiológicas. La CRF (capacidad residual fun-
cional) disminuye, predisponiendo a los pacientes a la
atelectasia y la hipoxia. Este efecto se ve amplificado por
la angulación impuesta por la posición de Trendelenburg
(30-45◦ ), que suele utilizarse en combinación con la posi-
ción de litotomía.
5
E – 36-592-A-10  Anestesia en cirugía urológica del adulto
La elevación de las piernas drena la sangre hacia la
circulación central. La presión arterial media y el gasto
cardíaco pueden aumentar. Por el contrario, el descenso
rápido de las piernas desde la posición de litotomía o de
Trendelenburg disminuye mucho el retorno venoso y el
gasto cardíaco, y puede provocar hipotensión. La vasodi-
latación inducida por la anestesia general o locorregional
neuroaxial potencia la hipotensión en esta situación, por
lo que la medición de la presión arterial debe hacerse
inmediatamente después de bajar las piernas [22, 27] .
“ Punto importante
La posición de litotomía puede provocar lesio-
nes por compresión, lesiones nerviosas o síndrome
compartimental. También se asocia a una disminu-
ción de la CRF, predisponiendo a los pacientes a la
aparición de atelectasias e hipoxia. Este efecto se
ve amplificado por la angulación impuesta por la
posición de Trendelenburg.
Elección de la anestesia
Se puede utilizar cualquier técnica anestésica adecuada
para pacientes ambulatorios.
Anestesia locorregional. Tanto la anestesia epidural
como la espinal proporcionan una anestesia satisfactoria
para la cistoscopia. Sin embargo, cuando se opta por la
anestesia neuroaxial, la mayoría de los anestesistas pre-
fieren la anestesia espinal, porque el establecimiento de
un bloqueo sensitivo compatible con el procedimiento
es más rápido (15-20 minutos para la anestesia epidural
frente a 5 minutos o menos para la anestesia espinal). Los
estudios no demuestran que la elevación inmediata de las
piernas a la posición de litotomía tras la administración
de la anestesia espinal hiperbárica aumente la extensión
(en metámeros) de la anestesia en un grado clínicamente
significativo o incremente la probabilidad de hipotensión
grave. Un bloqueo de nivel sensitivo T10 proporciona una
anestesia excelente para todos los procedimientos cistos-
cópicos [28, 29] .
Anestesia general. Debido a la corta duración (15-20
minutos) y al contexto ambulatorio de la mayoría de las
cistoscopias, a menudo se elige la anestesia general con
el uso de una máscara laríngea. La saturación de oxígeno
debe vigilarse estrechamente cuando los pacientes obesos,
ancianos o con reserva pulmonar limitada se colocan en
posición de litotomía o Trendelenburg [30, 31] .
Resección transuretral de la próstata
Evaluación preoperatoria
La HBP suele ser la causa de los problemas de vaciado
de la vejiga en los varones mayores de 60 años. Aunque
la mayoría de los pacientes reciben tratamiento médico,
algunos necesitan cirugía. Se permitirá la cirugía si el
ECBO de control es negativo. Los pacientes ancianos
suelen tener comorbilidades que deben evaluarse con cui-
dado para la elección de la anestesia. Las indicaciones para
la resección transuretral incluyen la HBP obstructiva, los
cálculos vesicales, los episodios recurrentes de retención
urinaria, de infecciones del tracto urinario y de hematuria.
Los pacientes con cáncer de próstata que no son candida-
tos a la prostatectomía radical también pueden someterse
a una RTUP para aliviar la obstrucción urinaria [32, 33] .
Tratamiento peroperatorio
La RTUP suele efectuarse pasando un bucle eléctrico
monopolar a través de un resectoscopio. Mediante la irri-
6 EMC - Anestesia-Reanimación
gación continua y la visualización directa, se reseca el
tejido prostático aplicando una corriente de corte al asa
de resección. Debido a las características de la próstata y
a las grandes cantidades de líquido de irrigación que se
suelen utilizar, la RTUP puede asociarse a complicaciones
a veces graves [32, 34, 35] .
Monitorización
La evaluación del estado mental del paciente despierto
o moderadamente sedado es el mejor monitor para detec-
tar los signos precoces del síndrome de RTUP (o síndrome
de reabsorción de líquido de irrigación) y la perforación
de la vejiga. La pérdida de sangre es particularmente difícil
de evaluar durante la RTUP debido al uso de solucio-
nes de irrigación, por lo que es necesario confiar en los
signos clínicos de hipovolemia. La pérdida de sangre es
en promedio de alrededor de 3-5 ml/min de resección
(normalmente 200-300 ml en total). La disminución tran-
sitoria del hematocrito en el postoperatorio puede reflejar
simplemente una hemodilución debida a la absorción del
líquido de irrigación. Muy pocos pacientes necesitarán
una transfusión de sangre peroperatoria [36] .
Elección de la anestesia
La anestesia espinal (o la anestesia raquídea continua en
pacientes frágiles) con un nivel sensitivo T10 o la anestesia
general proporcionan una anestesia de excelente calidad
y buenas condiciones técnicas para la RTUP. En compa-
ración con la anestesia general, la anestesia locorregional
puede reducir la incidencia de trombosis venosa posto-
peratoria. También es menos probable que la anestesia
locorregional enmascare los síntomas del síndrome de
RTUP o de la perforación de la vejiga. Los estudios clínicos
no han mostrado diferencias en la pérdida de sangre, la
función cognitiva postoperatoria y la mortalidad entre la
anestesia regional y la general [37] .
Complicaciones peroperatorias
Hipotermia
Los grandes volúmenes de líquidos de irrigación a tem-
peratura ambiente pueden ser una fuente importante de
pérdida de calor en los pacientes. Las soluciones de irri-
gación deben calentarse a la temperatura corporal antes
de su uso para evitar la hipotermia. Los escalofríos posto-
peratorios asociados a la hipotermia pueden provocar la
movilización del coágulo y favorecer la hemorragia pos-
toperatoria [38, 39] .
Perforación de la vejiga
La incidencia de la perforación de la vejiga durante
la RTUP es inferior al 1% y puede deberse al paso del
resectoscopio a través de la pared vesical o al exceso
de líquido de irrigación en la vejiga. La mayoría de las
perforaciones de la vejiga son extraperitoneales y están
marcadas por el escaso retorno del líquido de irrigación.
Los pacientes despiertos suelen quejarse de náuseas, dia-
foresis y dolor abdominal retropúbico o infraumbilical.
Las grandes perforaciones extraperitoneales y la mayo-
ría de las intraperitoneales suelen ser aún más evidentes;
se presentan como hipotensión o hipertensión repen-
tina inexplicable y con dolor abdominal generalizado en
pacientes despiertos. Sea cual sea la técnica anestésica
empleada, la perforación debe plantearse en un contexto
de hipotensión repentina o de hipertensión, en particular
con una bradicardia aguda de mediación vagal [40, 41] .
Síndrome de RTUP
La RTUP suele abrir la extensa red de senos venosos de
la próstata, lo que puede permitir la absorción sistémica
del líquido de irrigación. La absorción de grandes cantida-
des de líquido (2 l o más) da lugar a una constelación de
síntomas y signos comúnmente denominados síndrome
de RTUP. Las manifestaciones son principalmente las de
la sobrecarga de líquido circulatorio, la intoxicación por

agua y, ocasionalmente, la toxicidad de los solutos del
líquido de irrigación [42–44] .
La incidencia del síndrome de RTUP es inferior al 1%. El
síndrome se manifiesta con cefalea, agitación, confusión,
cianosis, disnea, trastornos del ritmo cardíaco, hipoten-
sión, convulsiones o una combinación de estos síntomas.
El síndrome de RTUP se asocia con mayor frecuencia a la
resección de próstata de gran volumen y al uso de grandes
cantidades de líquido de irrigación. La cantidad reabsor-
bida depende principalmente de cuatro factores: la altura
de la bolsa de líquido de irrigación (las bolsas de irrigación
deben estar suspendidas a una altura máxima de 60 cm
por encima de la vejiga), la duración de la intervención (la
incidencia aumenta bruscamente a partir de los 60 minu-
tos de intervención), el número y el tamaño de los senos
venosos abiertos y el tipo de líquido de irrigación utili-
zado. Este síndrome se ha notificado con mucha menos
frecuencia con la cistoscopia, la artroscopia, la RTUV y la
resección transcervical del endometrio [37, 42–45] .
Las soluciones electrolíticas no pueden utilizarse para la
irrigación durante la RTUP monopolar porque dispersan
la corriente del electrocauterio. El agua destilada propor-
ciona una excelente visibilidad porque su hipotonicidad
lisa los eritrocitos, pero su elevada absorción puede pro-
vocar fácilmente una intoxicación hídrica aguda. La
irrigación con agua se limita por lo general únicamente a
la RTUV. Las soluciones de irrigación ligeramente hipotó-
nicas y no electrolíticas, como la glicina (glicocola) al 1,5%
(230 mOsm/l) o una mezcla de sorbitol al 2,7% y manitol
al 0,54% (195 mOsm/l), son las que más se usan. Las solu-
ciones menos utilizadas son el sorbitol al 3,3%, el manitol
al 3%, la dextrosa al 2,5-4% y la urea al 1%. Como todos
estos líquidos son hipotónicos, también pueden causar
hiponatremia e hipervolemia [37, 46] .
“ Punto importante
Los grandes volúmenes de líquidos de irrigación
a temperatura ambiente pueden ser una fuente
importante de hipotermia. Las soluciones de irri-
gación deben calentarse a la temperatura corporal
antes de su uso. Los escalofríos postoperatorios
asociados a la hipotermia pueden provocar la
movilización del coágulo y favorecer la hemorragia
postoperatoria.
El síndrome de RTUP se asocia con mayor frecuencia
a la resección de próstata de gran volumen y al uso de
grandes cantidades de líquido de irrigación. Los factores
que contribuyen a ello son bien conocidos y ayudan a
reducir la frecuencia de aparición.
El edema pulmonar puede producirse fácilmente por la
absorción de grandes cantidades de líquido de irrigación,
en particular en pacientes con una reserva cardíaca limi-
tada. La hipotonicidad de estos líquidos también provoca
hiponatremia aguda e hipoosmolalidad, lo que puede dar
lugar a manifestaciones neurológicas graves. Los síntomas
de hiponatremia no suelen aparecer hasta que la concen-
tración sérica de sodio cae por debajo de 120 mEq/l. La
hipotonicidad marcada en el plasma ([Na+] ≤100 mEq/l)
también puede dar lugar a una hemólisis intravascular
aguda.
La toxicidad también puede resultar de la absorción de
los solutos de estos líquidos. Se ha notificado una mar-
cada hiperglucemia con las soluciones de glicina, y puede
contribuir a la depresión circulatoria y a la toxicidad para
el sistema nervioso central. La glicina se ha visto impli-
cada en casos aislados de ceguera transitoria tras la RTUP.
La hiperamonemia, presumiblemente debida a la degra-
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia en cirugía urológica del adulto  E – 36-592-A-10
dación de la glicina, también se ha documentado en unos
pocos pacientes con marcada toxicidad para el sistema
nervioso central tras la RTUP [35, 37, 42–46] .
El pronóstico y el tratamiento del síndrome de RTUP
dependen de su reconocimiento precoz y deben basarse
en la gravedad de los síntomas. Hay que eliminar el
agua absorbida y tratar la hipoxemia y la hipoperfu-
sión. La mayoría de los pacientes pueden tratarse con
restricción de líquidos y furosemida intravenosa. La hipo-
natremia sintomática que provoca convulsiones o coma
debe tratarse con solución salina hipertónica. La activi-
dad convulsiva puede interrumpirse con pequeñas dosis
ajustadas de midazolam (2-4 mg). Se puede considerar la
intubación endotraqueal para limitar el riesgo de bron-
coaspiración hasta que se normalice la consciencia. La
cantidad y la velocidad de la solución salina hipertónica
(3% o 5%) necesaria para corregir la hiponatremia hasta
un nivel seguro debe basarse en la concentración sérica
de sodio del paciente. La atropina y las catecolaminas
(adrenalina, noradrenalina) se utilizarán en situaciones de
bradicardia e hipotensión arterial [35, 37, 42–46] .
Recientemente, los métodos complementarios para el
tratamiento de la HBP han incluido la RTUP bipolar, la
enucleación de la próstata con láser, la ablación térmica,
la vaporización fotoselectiva de la próstata, etc. La RTUP
bipolar de bajo voltaje permite el uso de líquido de irriga-
ción salino isotónico, evitando así el síndrome de RTUP,
salvo el riesgo persistente de sobrecarga de líquidos. En
la técnica de resección monopolar, la corriente eléctrica
procedente del generador pasa a través del electrodo repre-
sentado por el asa del receptor, es absorbida por el cuerpo
del paciente y, finalmente, sale a través de la placa del bis-
turí eléctrico, que suele estar fijada al muslo del paciente
y que tiene conexión a tierra. La intervención requiere el
uso de glicocola para permitir el paso de la corriente eléc-
trica. En la técnica de resección bipolar, la corriente pasa
del generador al resector; el asa de resección consta de dos
asas superpuestas y la corriente eléctrica pasa de un polo al
otro antes de volver al generador. Este procedimiento tam-
bién disminuye el riesgo de retención de coágulos y tiene
una clara ventaja en pacientes con marcapasos [34, 37, 47, 48] .
Coagulopatía
La coagulación intravascular diseminada (CID) tras la
RTUP puede ser el resultado de la liberación de trombo-
plastinas del tejido prostático durante la intervención.
La coagulopatía puede sospecharse en presencia de una
hemorragia difusa e incontrolable, pero debe confirmarse
mediante pruebas de laboratorio. La fibrinólisis primaria
se tratará con ácido tranexámico. El tratamiento de la CID
puede requerir el uso de heparina además de factores de
coagulación y plaquetas [49] .
Sepsis
La próstata suele estar colonizada por bacterias y puede
contener una infección crónica a pesar de un ECBO nega-
tivo. La resección quirúrgica amplia con abertura de los
senos venosos puede permitir la entrada de organismos en
el torrente sanguíneo. La bacteriemia tras la cirugía trans-
uretral es frecuente. A menudo se administra una terapia
antibiótica profiláctica (con mucha frecuencia cefazolina,
y gentamicina en caso de alergia) antes de la RTUP. A
excepción de la biopsia de próstata, las fluoroquinolonas
no tienen cabida en la profilaxis antibiótica de la cirugía
urológica (Cuadro 1) [9–11] .
 Litotricia
El tratamiento de los cálculos renales ha pasado de
las intervenciones quirúrgicas principalmente abiertas a
las técnicas menos invasivas o totalmente no invasivas.
Los procedimientos cistoscópicos, incluida la ureterosco-
pia flexible con extracción de cálculos, la colocación
de endoprótesis y la litotricia intracorpórea (láser o
7
E – 36-592-A-10  Anestesia en cirugía urológica del adulto
electrohidráulica), así como diversos tratamientos farma-
cológicos (analgesia adecuada combinada con un fármaco
para favorecer la expulsión, un alfabloqueante o un anta-
gonista del calcio), se han convertido en el tratamiento
de primera línea.
La litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC)
se usa para cálculos intrarrenales de entre 4 mm y 2 cm de
diámetro, y la nefrotomía percutánea y laparoscópica para
cálculos más grandes o impactados. La terapia médica de
expulsión se ha convertido en el tratamiento de elección
para muchos médicos en los episodios agudos de uroli-
tiasis: para los cálculos de hasta 10 mm de diámetro, la
administración de ␣-bloqueantes (tamsulosina, doxazo-
sina o terazosina) o de un antagonista de los canales de
calcio (nifedipino) aumenta la probabilidad de expulsión
de los cálculos [50–53] .
Durante la LEOC, se generan choques de alta energía
(ondas sonoras) que se focalizan en el cálculo y lo frag-
mentan. El agua o (más comúnmente) el gel conductor
asocian el generador con el paciente. El cambio de impe-
dancia acústica en la interfase tejido-cálculo crea fuerzas
de cizallamiento y desgarro en el cálculo, fragmentándolo
lo suficiente como para permitir su paso en pequeños tro-
zos a las vías urinarias. Las endoprótesis ureterales suelen
colocarse antes de la intervención [50, 51] .
Las contraindicaciones y limitaciones del procedi-
miento incluyen la obesidad grave, las malformaciones
musculoesqueléticas graves, el aneurisma de la aorta o
de la arteria renal, la infección no tratada, la diátesis
hemorrágica y el embarazo [50] .
Se pueden utilizar generadores de ondas de choque elec-
trohidráulicas, electromagnéticas o piezoeléctricas para la
LEOC. Con las unidades electrohidráulicas más antiguas,
el paciente se coloca en una silla hidráulica y se sumerge
en un baño de agua caliente, que conduce las ondas de
choque hacia el paciente. Los litotritores actuales generan
ondas de choque electromagnéticas o a partir de cristales
piezoeléctricos. El generador está encerrado en una car-
casa llena de agua y entra en contacto con el paciente
a través de un gel conductor sobre una membrana de
plástico. En el caso de las máquinas electromagnéticas, la
vibración de una placa metálica frente a un electroimán
produce las ondas de choque. En los modelos piezoe-
léctricos, las ondas son el resultado de cambios en las
dimensiones externas de los cristales cerámicos cuando
se aplica corriente eléctrica [50, 51, 54] .
Evaluación preoperatoria
Los pacientes con antecedentes de arritmias cardíacas
y los que llevan marcapasos o desfibriladores automá-
ticos implantables (DAI) pueden tener un mayor riesgo
de arritmias durante la LEOC. La sincronización de las
ondas de choque con la onda R del electrocardiograma
(ECG) reduce la incidencia de arritmias durante la LEOC.
Las ondas de choque suelen programarse 20 ms des-
pués de la onda R para que se correspondan con el
período refractario ventricular, aunque los estudios sugie-
ren que la administración asincrónica de los choques
puede ser segura en pacientes sin patología cardiovascu-
lar. Las ondas de choque pueden dañar los componentes
internos de los dispositivos cardíacos implantados. Hay
que ponerse en contacto con el fabricante para saber cuál
es el mejor método de cuidado del dispositivo [50, 51, 54, 55] .
Tratamiento peroperatorio
Las consideraciones anestésicas para la ureteroscopia, la
manipulación de cálculos y la litotricia con láser son simi-
lares a las de los procedimientos cistoscópicos. La LEOC
requiere consideraciones particulares, sobre todo cuando
se usan litotritores antiguos que exigen la inmersión del
paciente en el agua.
8 EMC - Anestesia-Reanimación
“ Punto importante
Los pacientes con antecedentes de arritmias car-
díacas y aquéllos con marcapasos o desfibriladores
automáticos implantables pueden tener un mayor
riesgo de arritmias durante la litotricia extracorpó-
rea por ondas de choque. La sincronización de las
ondas de choque con la onda R del electrocardio-
grama disminuye la incidencia de arritmias.
Monitorización
La vigilancia estándar de la anestesia debe utilizarse para
la sedación consciente o profunda, o para la anestesia
general. Pueden producirse arritmias supraventriculares
incluso con descargas sincronizadas con la onda R. En caso
de litotricia por inmersión, las almohadillas de ECG deben
fijarse de forma segura con un apósito impermeable. La
temperatura del baño y del paciente debe controlarse para
evitar la hipotermia o la hipertermia [54] .
Elección de la anestesia
El dolor durante la litotricia se debe a la disipación de
una pequeña cantidad de energía cuando las ondas de
choque entran en el cuerpo a través de la piel. Por lo
tanto, el dolor se localiza en la piel y es proporcional a
la intensidad de la onda de choque. Las unidades anti-
guas de litotricia en baño de agua requieren 1.000-2.400
ondas de choque relativamente intensas, que la mayoría
de los pacientes no pueden tolerar sin anestesia regio-
nal o general. En cambio, las unidades de litotricia más
recientes que se acoplan directamente a la piel utilizan
entre 2.000-3.000 ondas de choque de baja intensidad,
que normalmente sólo necesitan una sedación leve [50, 54] .
Anestesia locorregional
La anestesia epidural continua se usa corrientemente
cuando la LEOC se efectúa con los antiguos litotritores de
baño de agua. Un nivel sensitivo T6 asegura una aneste-
sia adecuada, ya que la inervación del riñón se extiende
de T10 a L2. Cuando se utilice la técnica de pérdida de
resistencia para la colocación del catéter epidural, debe
administrarse solución salina en lugar de aire durante la
inserción del catéter epidural; el aire en el espacio epi-
dural puede disipar las ondas de choque y favorecer la
lesión del tejido neural. No debe usarse cinta de espuma
para asegurar el catéter epidural, ya que se ha demostrado
que este tipo de cinta disipa la energía de las ondas de
choque cuando se encuentra en su trayecto. La anestesia
espinal también puede utilizarse de forma satisfactoria,
pero ofrece menos control sobre el nivel sensitivo y una
duración incierta de la cirugía; por este motivo, se suele
preferir la anestesia epidural [54] .
Las desventajas de la anestesia regional o la sedación
incluyen la incapacidad de controlar el movimiento dia-
fragmático (un movimiento diafragmático excesivo puede
desplazar el cálculo fuera del foco de las ondas de choque
y prolongar el procedimiento) y la bradicardia que pro-
longa el procedimiento cuando las ondas de choque se
acoplan al ECG [54] .
Anestesia general
La anestesia general con intubación endotraqueal per-
mite controlar la excursión diafragmática durante la
litotricia con los antiguos litotritores de baño de agua. El
procedimiento se complica por los riesgos inherentes a la
colocación de un paciente anestesiado en decúbito supino
en una silla, su elevación y posterior descenso en un baño
de agua hasta los hombros, y la inversión de la secuen-
cia al final. Se prefiere una técnica de anestesia general

ligera combinada con un relajante muscular. El miorrela-
jante asegura la inmovilidad del paciente y el control del
movimiento diafragmático [54] .
Sedación
La sedación consciente con midazolam y fentanilo
intravenoso suele ser adecuada para la litotricia actual de
baja energía. También puede utilizarse una sedación más
profunda [50, 54] .
Reposición vascular
La reposición vascular debe ser abundante. Tras un bolo
inicial de 500 ml de cristaloide intravenoso, a menudo se
administran 1.000-2.000 ml adicionales con una pequeña
dosis de furosemida para mantener un flujo de orina
rápido y eliminar los restos de cálculos y los coágulos
de sangre. Los pacientes con reserva cardíaca deteriorada
necesitan una reposición más moderada.
Efectos de la inmersión
La inmersión en un baño de agua caliente (36-37 ◦ C)
produce inicialmente una vasodilatación que puede ser
responsable de una hipotensión transitoria. Sin embargo,
la presión arterial aumenta a continuación, ya que la
sangre venosa se redistribuye a nivel central debido a la
presión hidrostática del agua sobre las piernas y el abdo-
men. La resistencia vascular sistémica (RVS) aumenta y el
gasto cardíaco puede disminuir. Además, el aumento del
volumen sanguíneo intratorácico reduce la CRF y puede
predisponer a algunos pacientes a la hipoxemia [54] .
 Cirugía de los uréteres
y del riñón sin relación
con el cáncer
Los procedimientos urológicos laparoscópicos, inclui-
das la nefrectomía parcial y total, la nefrolitotomía y la
pieloplastia, se utilizan cada vez más debido a que el dolor
perioperatorio es menor, la estancia hospitalaria es más
corta y la recuperación es relativamente rápida, así como
la reincorporación al trabajo. Se han desarrollado accesos
transperitoneales y retroperitoneales. Una técnica asistida
por la mano utiliza una incisión adicional más grande
que permite al cirujano insertar una mano para tener
una sensación táctil y facilitar la disección. El tratamiento
anestésico es similar al de cualquier procedimiento lapa-
roscópico [56, 57] .
Los procedimientos abiertos para los cálculos renales
situados en la parte superior del uréter y la pelvis renal,
así como las nefrectomías para enfermedades no malig-
nas, suelen efectuarse en posición de decúbito lateral: el
paciente en posición lateral completa, la pierna de abajo
flexionada y la de arriba extendida con un cojín o gel de
silicona colocado entre las rodillas. Se coloca un cojín en
forma de rodillo bajo el tórax para minimizar el riesgo
de lesión del plexo braquial. El brazo de arriba se coloca
en un reposabrazos, con cuidado de evitar cualquier esti-
ramiento del plexo braquial. Se utilizan soportes para
mantener al paciente en esta posición, con la posibilidad
de utilizar un cojín bajo la 12.a costilla y una inclinación
de la mesa de operaciones. A continuación, la mesa se
quiebra en la zona del flanco para conseguir la máxima
separación entre la cresta ilíaca y el margen costal en el
lado de la intervención, y el soporte del riñón (en el surco
donde se pliega la mesa) se eleva para colocar la cresta
ilíaca superior más arriba y mejorar la exposición quirúr-
gica [21, 22] .
La posición lateral flexionada se asocia a efectos res-
piratorios y circulatorios adversos. La CRF se reduce en
el pulmón inferior pero puede aumentar en el pulmón
superior. En el paciente anestesiado que recibe ventilación
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia en cirugía urológica del adulto  E – 36-592-A-10
controlada, se produce un desequilibrio entre ventilación
y perfusión porque el pulmón inferior recibe más flujo
sanguíneo que el superior, mientras que éste recibe más
ventilación, lo que predispone al paciente a la aparición
de atelectasia en el pulmón inferior y a la hipoxemia
inducida por el cortocircuito derecha-izquierda. El EtCO2
aumenta de forma progresiva durante la anestesia general
en esta posición, lo que indica que la ventilación del espa-
cio muerto también aumenta en el pulmón superior [21, 22] .
Debido al riesgo de pérdida de sangre significativa y al
acceso limitado a las principales estructuras vasculares en
la posición de decúbito lateral, es aconsejable colocar al
menos un catéter intravenoso de gran calibre. A menudo
se utilizan catéteres arteriales. La posición del tubo endo-
traqueal puede verse alterada por la posición quirúrgica;
por lo tanto, la posición adecuada del tubo endotraqueal
debe volver a comprobarse después de la colocación final
del paciente antes de la preparación de la piel y la coloca-
ción de los campos. El neumotórax peroperatorio puede
producirse tras una intervención quirúrgica cerca del espa-
cio pleural [21, 22, 56, 57] .
 Cirugía de la patología
urológica maligna
La mejora de las tasas de supervivencia de los pacien-
tes con cáncer urológico tras las resecciones quirúrgicas
radicales ha provocado un aumento del número de inter-
venciones efectuadas para el cáncer de próstata, vejiga,
testículos y riñón. El deseo de una recuperación acele-
rada y menos complicada con incisiones más pequeñas
y menos dolorosas ha llevado al desarrollo de las ciru-
gías laparoscópicas pélvicas y abdominales, incluyendo la
prostatectomía radical, la cistectomía, la disección de los
ganglios linfáticos pélvicos, las nefrectomías y las adrena-
lectomías. La tecnología robótica se ha aplicado cada vez
más a estos procedimientos en la última década.
Muchas intervenciones urológicas se realizan con el
paciente en decúbito supino y en hiperextensión para
facilitar la exposición pélvica durante la disección de los
ganglios linfáticos pélvicos, la prostatectomía retropúbica
o la cistectomía. El paciente se coloca en decúbito supino
con la cresta ilíaca sobre la «desviación» de la mesa de
operaciones. La mesa se coloca de forma que la distan-
cia entre la cresta ilíaca y el margen costal aumente lo
máximo posible. Hay que tener cuidado de no ejercer una
presión excesiva sobre la espalda del paciente. La mesa de
operaciones también se inclina con la cabeza hacia abajo
para que el campo quirúrgico sea horizontal.
Cáncer de testículo
Evaluación preoperatoria
Los tumores testiculares se clasifican como seminomas
o no. El tratamiento inicial para todos los tumores es la
orquiectomía radical (inguinal), y la actitud terapéutica
posterior depende de la histología del tumor. La disección
de los ganglios linfáticos retroperitoneales desempeña un
“ Punto importante
Los procedimientos urológicos laparoscópicos,
incluidas la nefrectomía parcial y total, la nefro-
litotomía y la pieloplastia, se utilizan cada vez más
debido a que el dolor perioperatorio es menor,
las estancias hospitalarias son más cortas y la
recuperación es relativamente rápida, así como la
reanudación de la actividad es más rápida.
9
E – 36-592-A-10  Anestesia en cirugía urológica del adulto
papel importante en la estadificación y el tratamiento de
los pacientes con tumores de células germinales no semi-
nomatosos. La enfermedad en estadio bajo se controla
por exéresis de los ganglios linfáticos retroperitoneales o,
en algunos casos, mediante vigilancia. La enfermedad en
estadio alto suele tratarse con quimioterapia seguida de
disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales [58] .
Al contrario que otros tipos de tejidos, los seminomas
son tumores muy radiosensibles que se tratan principal-
mente con radioterapia retroperitoneal. La quimioterapia
se utiliza para los pacientes que recaen después de la radio-
terapia. Los pacientes con seminomas de gran tamaño o
con concentraciones elevadas de alfa-fetoproteína se tra-
tan principalmente con quimioterapia. La disección de los
ganglios linfáticos retroperitoneales suele practicarse en
pacientes con tumor residual tras la quimioterapia [58–60] .
Los pacientes que se someten a la disección de los gan-
glios linfáticos retroperitoneales por cáncer testicular son
en general jóvenes (14-44 años), pero tienen un mayor
riesgo de morbilidad debido a los efectos residuales de la
quimioterapia preoperatoria y la radioterapia. Además de
la supresión de la función de la médula ósea, puede obser-
varse una toxicidad específica para cada órgano, como el
deterioro de la función renal tras el cisplatino, la fibro-
sis pulmonar tras la bleomicina y la neuropatía tras la
vincristina [59, 61–63] .
Tratamiento peroperatorio
Orquiectomía radical
La orquiectomía inguinal puede efectuarse con anes-
tesia regional o general. El tratamiento anestésico puede
complicarse por la bradicardia refleja debida a la tracción
del cordón espermático.
Vaciamiento ganglionar retroperitoneal
El retroperitoneo suele ser accesible a través de una
incisión en la línea media, pero, independientemente del
enfoque quirúrgico, se extirpa todo el tejido linfático entre
los uréteres desde los vasos renales hasta la bifurcación
ilíaca. Con la disección estándar de los ganglios linfáticos
retroperitoneales, se interrumpen todas las fibras simpá-
ticas, lo que provoca pérdida de la eyaculación normal e
infertilidad. Una técnica modificada que puede ayudar a
preservar la fertilidad limita la disección por debajo de la
arteria mesentérica inferior para incluir el tejido linfático
sólo en el lado homolateral del tumor testicular [59, 60, 64] .
Los pacientes que reciben bleomicina antes de la cirugía
pueden correr un riesgo especial de toxicidad por oxígeno
y sobrecarga de líquidos. Esta última puede promover un
síndrome de dificultad respiratoria aguda postoperatoria y
debe evitarse. Aunque se discute, parece prudente reducir
la concentración de oxígeno inspirado durante la ventila-
ción al mínimo aceptable para limitar la sobreproducción
de radicales fuertemente oxidantes, realizar maniobras de
reclutamiento alveolar con mantenimiento de una pre-
sión espiratoria positiva (5-10 cmH2 O) para mejorar la
oxigenación y limitar la reposición vascular peroperatoria.
Las pérdidas de líquido por evaporación y redis-
tribución con la disección de los ganglios linfáticos
retroperitoneales pueden ser considerables, porque la
disección quirúrgica es extensa. La tracción quirúrgica de
la vena cava inferior (VCI) puede provocar una hipoten-
sión arterial transitoria [64–66] .
El dolor postoperatorio asociado a las incisiones abiertas
para el vaciamiento ganglionar retroperitoneal es intenso;
debe considerarse la analgesia epidural continua o la
morfina intratecal, o el bloqueo del plano transverso
del abdomen (transversus abdominis plane [TAP] block). La
simpatectomía unilateral tras el vaciamiento ganglionar
hace que la pierna homolateral esté más caliente que la
contralateral. Los pacientes que se han sometido a un
vaciamiento ganglionar retroperitoneal suelen quejarse
10
de un dolor intenso debido al espasmo de la vejiga en
el postoperatorio inmediato [67, 68] .
Cáncer de próstata
Evaluación preoperatoria
El tratamiento varía desde la vigilancia hasta la cirugía
radical. Entre las variables importantes se encuentran el
grado y el estadio de la malignidad, la edad del paciente,
el valor del antígeno prostático específico (PSA) y la pre-
sencia de comorbilidades médicas. La ecografía transrectal
se usa para guiar las biopsias transrectales. La estadifica-
ción clínica se basa en la escala de Gleason de las muestras
de biopsia, en la RM para determinar si hay migración del
tumor a los ganglios linfáticos regionales y en la gamma-
grafía ósea [69–71] .
Tratamiento peroperatorio
Los pacientes con cáncer de próstata pueden ingresar
en el quirófano para:
• una prostatectomía radical abierta retropúbica con
disección de ganglios linfáticos;
• una prostatectomía laparoscópica asistida por robot
con disección de ganglios linfáticos pélvicos;
• una prostatectomía de rescate (tras el fracaso de la radio-
terapia);
• crioablación u orquiectomía bilateral para terapia hor-
monal.
Prostatectomía radical retropúbica
La prostatectomía radical retropúbica suele efectuarse
con disección de los ganglios linfáticos pélvicos a través de
una incisión abdominal media inferior. Puede ser curativa
para el cáncer de próstata localizado o utilizarse ocasio-
nalmente como procedimiento de rescate tras el fracaso
de la radioterapia. La próstata se extirpa en bloque junto
con las vesículas seminales, los conductos eyaculadores
y parte del cuello de la vejiga. Se puede aplicar una téc-
nica de preservación del nervio para ayudar a conservar
la función sexual. Tras la prostatectomía, el cuello vesical
restante se anastomosa directamente a la uretra a través
de un catéter urinario permanente. El cirujano puede soli-
citar la administración intravenosa de carmín de índigo
para la visualización de los uréteres, y este colorante puede
asociarse a un acceso de hipertensión o hipotensión [70–72] .
La prostatectomía radical retropúbica (abierta) puede
ir acompañada de una considerable pérdida de sangre
durante la intervención. La mayoría de los hospitales
recurren a la vigilancia directa de la presión arterial, aun-
que también se puede usar la vigilancia de la presión
venosa central. Otros centros usan corrientemente la vigi-
lancia no invasiva del gasto cardíaco (LiDCO Rapid o
FloTrac/Vigileo). La pérdida de sangre durante la interven-
ción varía de forma considerable de un centro a otro, y los
valores medios suelen ser inferiores a 500 ml. Los factores
que influyen en la pérdida de sangre son el tamaño de la
próstata, la duración de la cirugía y la habilidad y expe-
riencia del cirujano. La pérdida de sangre y la morbilidad
quirúrgica son similares entre los pacientes sometidos a
anestesia general y en los sometidos a anestesia locorre-
gional [70, 73, 74] .
La anestesia epidural requiere un nivel sensitivo T6,
pero en general estos pacientes no toleran la anestesia
locorregional sin sedación profunda debido al decúbito
supino con extensión de la cadera. El riesgo de hipoter-
mia puede minimizarse con una manta térmica de aire
forzado y un calentador de líquidos intravenoso [73] .
Las complicaciones postoperatorias incluyen hemorra-
gia, trombosis venosa profunda (con posibilidad de EP),
lesiones del nervio obturador, del uréter y del recto, así
como incontinencia urinaria y disfunción eréctil, como
impotencia sexual. La disección quirúrgica amplia alrede-
dor de las venas pélvicas aumenta el riesgo de embolia
EMC - Anestesia-Reanimación

gaseosa peroperatoria y de complicaciones tromboem-
bólicas postoperatorias. Un enfoque de rehabilitación
mejorada debería ser la norma. La anestesia epidu-
ral reduce la incidencia de trombosis venosa profunda
postoperatoria tras una prostatectomía abierta. Los anti-
inflamatorios no esteroideos (AINE) y el paracetamol
pueden utilizarse como adyuvantes analgésicos y permiti-
rían reducir la necesidad de opioides, mejorar la analgesia
y promover una recuperación más rápida del tránsito
intestinal [70, 73, 75] .
Prostatectomía radical laparoscópica asistida por
robot
La prostatectomía radical laparoscópica asistida por
robot con disección de los ganglios linfáticos pélvi-
cos difiere de la mayoría de los demás procedimientos
laparoscópicos en el uso frecuente de una posición
de Trendelenburg pronunciada para la exposición qui-
rúrgica. La posición del paciente, la duración de la
intervención y la magnitud del neumoperitoneo para la
laparoscopia requieren anestesia general con intubación
traqueal. Debe evitarse el óxido nitroso. La mayoría de
las prostatectomías laparoscópicas se practican con asis-
tencia robótica. En comparación con la prostatectomía
retropúbica abierta, la prostatectomía laparoscópica asis-
tida por robot se asocia con una mayor duración de
la intervención, pero con menos pérdidas de sangre y
menos transfusiones de sangre, menores puntuaciones de
dolor postoperatorio y necesidades más bajas de opioides,
menos náuseas y vómitos postoperatorios y una estancia
hospitalaria más corta. La posición de Trendelenburg pro-
nunciada puede provocar un edema de cabeza y cuello
y un aumento de la presión intraocular (el glaucoma es
una contraindicación relativa). Entre las complicaciones
que se han notificado asociadas a esta posición se encuen-
tran el edema de las vías respiratorias superiores y la
dificultad respiratoria tras la extubación, la pérdida visual
postoperatoria, que implica neuropatía óptica isquémica
o desprendimiento de retina, y la lesión del plexo bra-
quial. El cirujano debe ser informado regularmente de
cuánto tiempo se mantiene la posición de Trendelenburg,
y algunos centros han suspendido el uso de rutina de esta
posición [76–79] .
La mayoría de los médicos utilizan un único catéter
intravenoso de gran calibre (16 o 14 G). El riesgo de hipo-
termia puede minimizarse con una manta térmica de aire
forzado y un calentador de perfusión. La analgesia pos-
toperatoria adecuada se proporciona mediante el uso de
AINE y/o paracetamol y se complementa con opioides
según sea necesario. La analgesia epidural postoperato-
ria no está justificada debido a las puntuaciones de dolor
postoperatorio relativamente bajas [79] .
“ Punto importante
En comparación con la prostatectomía retropúbica
abierta, la prostatectomía laparoscópica asistida
por robot se asocia con una mayor duración de la
intervención, pero con menos pérdidas de sangre
y menos transfusiones de sangre, menores pun-
tuaciones de dolor postoperatorio y necesidades
más bajas de opioides, menos náuseas y vómi-
tos postoperatorios y una estancia hospitalaria más
corta.
Orquiectomía bilateral
La orquiectomía bilateral puede efectuarse para el con-
trol hormonal del cáncer de próstata con metástasis. El
procedimiento es relativamente corto (20-45 minutos)
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia en cirugía urológica del adulto  E – 36-592-A-10
y se practica a través de una única incisión escrotal en
la línea media. Aunque la orquiectomía bilateral puede
hacerse con anestesia local por infiltración, la mayoría
de los pacientes y muchos médicos prefieren la anestesia
general con máscara laríngea o la anestesia espinal [69, 80] .
Cáncer de vejiga
Evaluación preoperatoria
La asociación del tabaquismo con el carcinoma de
vejiga se traduce en la coexistencia de la enfermedad
arterial coronaria y la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica en muchos de estos pacientes. La insuficiencia
renal subyacente, cuando está presente, puede estar rela-
cionada con la edad o ser secundaria a una obstrucción de
las vías urinarias [6, 81] .
La estadificación requiere una cistoscopia y una tomo-
grafía computarizada (TC) o una RM. La quimioterapia
intravesical se utiliza para los tumores superficiales, y la
RTUV se practica mediante cistoscopia para los tumores
de vejiga de bajo grado y no invasivos. Algunos pacientes
pueden recibir radioterapia preoperatoria para reducir el
tamaño del tumor antes de la cistectomía radical. La deri-
vación urinaria suele efectuarse inmediatamente después
de la cistectomía [81] .
Tratamiento peroperatorio
Resección transuretral de la vejiga
Los tumores vesicales pueden aparecer en diversas loca-
lizaciones dentro de la vejiga, y los tumores localizados
lateralmente pueden estar en la proximidad del nervio
obturador. En estos casos, si se administra anestesia espi-
nal o anestesia general sin un relajante muscular, el uso del
resectoscopio puede provocar la estimulación del nervio
obturador y la aducción de la pierna. Por consiguiente,
a diferencia de la RTUP, los procedimientos de RTUV se
practican más a menudo con anestesia general y bloqueo
neuromuscular para evitar las perforaciones de la vejiga
favorecidas por la estimulación del nervio obturador. El
procedimiento también es posible con anestesia raquídea
y bloqueo del nervio obturador. La RTUV, a diferencia de
la RTUP, rara vez se asocia con la absorción de grandes
cantidades de solución de irrigación [81, 82] .
Cistectomía radical
En una cistectomía radical, se extirpan todos los órga-
nos pélvicos anteriores (incluidos la vejiga, la próstata y
las vesículas seminales) en los varones; en las mujeres
se pueden extirpar la vejiga, el útero, el cuello uterino,
los ovarios y parte de la cúpula vaginal anterior. Tam-
bién se practica la disección de los ganglios linfáticos
pélvicos y la derivación urinaria. La cistectomía radical
tiene el mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perio-
peratoria de todas las intervenciones urológicas mayores,
especialmente en pacientes ancianos. Sin embargo, las
continuas mejoras en la quimioterapia adyuvante y la
rehabilitación postoperatoria se asocian con tasas de mor-
bimortalidad perioperatorias cada vez más bajas, así como
con un aumento de la supervivencia a 1 y 5 años. La
cistectomía radical asistida por robot se asociaría a una
reducción de las complicaciones perioperatorias, a una
menor pérdida de sangre y transfusión, y a una estancia
hospitalaria más corta, aunque los estudios aleatorizados
no han encontrado una ventaja clara de una técnica sobre
la otra [6, 81, 83–85] .
La duración de la cistectomía radical suele ser de 4-6
horas y es frecuente el uso de transfusiones de sangre. La
anestesia general con intubación endotraqueal y relaja-
ción muscular proporciona unas condiciones quirúrgicas
óptimas. La hipotensión controlada puede reducir la
pérdida de sangre peroperatoria y las necesidades de trans-
fusión en la cistectomía por laparotomía, y puede mejorar
la visualización quirúrgica. Sin embargo, mantener una
11
E – 36-592-A-10  Anestesia en cirugía urológica del adulto
presión arterial media por debajo de 55-65 mmHg puede
asociarse a un mayor riesgo de lesión renal aguda y
accidente cerebrovascular. La combinación de anestesia
general y epidural continua puede facilitar la hipoten-
sión inducida, disminuir la necesidad de anestésicos por
vía general y facilitar la analgesia postoperatoria. La opti-
mización de la administración peroperatoria de líquidos
(mediante la vigilancia no invasiva del gasto cardíaco)
puede reducir las necesidades de transfusión de sangre,
las complicaciones postoperatorias y la duración de la
estancia hospitalaria. La anestesia epidural continua o el
bloqueo TAP se utilizan con frecuencia para la analgesia
postoperatoria. Por lo general, se coloca un catéter arte-
rial y dos líneas venosas periféricas de gran calibre. Como
en todos los procedimientos quirúrgicos largos, el riesgo
de hipotermia se minimiza con el uso de una manta tér-
mica de aire forzado y con el calentamiento de los líquidos
intravenosos [86, 87] .
Derivaciones urinarias
La derivación urinaria o implantación de los uréteres
en un segmento del intestino suele efectuarse inmedia-
tamente después de la cistectomía radical. El segmento
intestinal seleccionado se deja in situ o se aísla con su
suministro sanguíneo mesentérico intacto y se fija a un
estoma cutáneo (la técnica más utilizada es la ureteros-
tomía cutánea transileal de tipo Bricker) o a la uretra.
Además, el intestino aislado puede funcionar como un
conducto (conducto ileal) o reconstruirse para formar un
reservorio continente (neovejiga) a partir del íleon, el
yeyuno o el colon [88] .
Después de la cistectomía por cáncer, la reconstitu-
ción de un reservorio es la opción que cobra cada vez
más importancia como tratamiento quirúrgico de elec-
ción. En efecto, las derivaciones cutáneas alteran de forma
significativa la calidad de vida de los pacientes cistec-
tomizados y, en la práctica, sólo deben considerarse en
caso de que existan contraindicaciones para la sustitución
de la vejiga. Estas contraindicaciones son de dos tipos, o
bien oncológicas (invasión de la uretra, afectación locorre-
gional importante), o bien psicofisiológicas (incapacidad
del paciente para controlar una neovejiga por deficiencia
física o intelectual) [89] .
Los principales objetivos anestésicos para los proce-
dimientos de derivación urinaria incluyen el manteni-
miento de una buena hidratación del paciente y de un
alto flujo de orina una vez abiertos los uréteres. La anes-
tesia epidural, al inducir un bloqueo simpático, da lugar a
una actividad parasimpática predominante, lo que resulta
en un intestino contraído e hiperactivo que dificulta
técnicamente la construcción de un reservorio ileal con-
tinente [90] .
El contacto prolongado de la orina con la mucosa intes-
tinal (flujo de orina lento) puede provocar trastornos
metabólicos considerables. La hiponatremia, la hipoclo-
remia, la hiperpotasemia y la acidosis metabólica pueden
producirse tras la construcción de conductos yeyunales.
En cambio, los conductos de colon y de íleon pueden estar
asociados a una acidosis metabólica hiperclorémica. El uso
de endoprótesis ureterales temporales y el mantenimiento
de una elevada diuresis ayudan a mitigar este problema en
el postoperatorio inmediato [91] .
Cáncer de riñón
Evaluación preoperatoria
La tríada clásica de hematuria, dolor en el flanco
y masa palpable sólo se observa en el 10% de los
pacientes, y el tumor suele causar síntomas sólo después
de haber aumentado de tamaño de forma signifi-
cativa. El carcinoma de células renales se asocia a
menudo con síndromes paraneoplásicos, como eritroci-
12
“ Punto importante
La cistectomía radical tiene el mayor riesgo de
morbilidad y mortalidad perioperatoria de todas
las intervenciones urológicas, particularmente en
pacientes ancianos. Sin embargo, las continuas
mejoras en la quimioterapia adyuvante y la reha-
bilitación postoperatoria se asocian con tasas de
morbilidad y mortalidad perioperatorias cada vez
más bajas, así como con un aumento de la super-
vivencia. La cistectomía radical asistida por robot
se asociaría a una reducción de las complicaciones
perioperatorias, a una menor pérdida de sangre
y transfusión, y a una estancia hospitalaria más
corta, aunque los estudios aleatorizados no han
encontrado una ventaja clara de una técnica sobre
la otra.
tosis, hipercalcemia, hipertensión y disfunción hepática
no metastásica [92] .
Los tumores confinados en el riñón pueden tratarse
mediante nefrectomía abierta o laparoscópica parcial o
total, o mediante crioablación percutánea o ablación
por radiofrecuencia. El tratamiento quirúrgico paliativo
puede necesitar amplias resecciones tumorales. En apro-
ximadamente el 5-10% de los pacientes, el tumor se
extiende hacia la vena renal y la VCI en forma de trombo
y, en algunos casos, se acerca a la aurícula derecha o la
invade. La estadificación incluye TC o RM y arteriogra-
fía. La embolización arterial preoperatoria puede reducir
la masa tumoral y la pérdida de sangre peroperatoria [92–94] .
La evaluación preoperatoria del paciente con carci-
noma de células renales incorpora el estadio del tumor,
la función renal, la presencia de enfermedades sistémi-
cas asociadas y los requisitos anestésicos dictados por
la extensión de la resección quirúrgica prevista. La fun-
ción renal preexistente depende del tamaño del tumor,
así como de afecciones sistémicas como hipertensión,
diabetes, enfermedades arteriales y, muy en particular,
enfermedad arterial coronaria. Dado que el tabaquismo es
un factor de riesgo bien establecido para el carcinoma de
células renales, estos pacientes tienen una alta incidencia
de enfermedad arterial coronaria subyacente y enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica. Por último, aunque
algunos pacientes presentan eritrocitosis, la mayoría de
ellos son anémicos [95] .
Tratamiento peroperatorio
Crioterapia y radiofrecuencia
Los tumores renales relativamente pequeños sin
metástasis se suelen extirpar mediante radiología inter-
vencionista utilizando criosondas percutáneas o sondas
de radiofrecuencia guiadas por ultrasonidos o por TC. Se
puede realizar de forma ambulatoria. La anestesia general
con curarización suele aplicarse para minimizar el riesgo
de movimiento del paciente durante el procedimiento. Se
suele usar un catéter urinario permanente si se espera que
la intervención dure más de 2-3 horas. Como se ha comen-
tado anteriormente, deben tomarse precauciones en los
pacientes con marcapasos o DAI que se someten a una
ablación por radiofrecuencia. El paciente suele colocarse
en decúbito lateral o prono. El paciente puede experi-
mentar un dolor postoperatorio significativo de duración
limitada que requiere analgesia intravenosa [55, 96, 97] .
Nefrectomía
La intervención puede efectuarse a través de una
incisión subcostal anterior, una incisión lateral o, más
raramente, a través de una incisión media. La elección
EMC - Anestesia-Reanimación

depende de la localización del tumor, de la morfología del
paciente, de sus antecedentes y de la técnica quirúrgica.
La técnica laparoscópica asistida manualmente se usa a
menudo para la nefrectomía parcial o total asociada a una
masa tumoral más pequeña. Muchos centros prefieren
un acceso toracoabdominal para los tumores grandes, en
particular cuando hay un trombo tumoral. De hecho, exis-
ten varias posibilidades dictadas por el nivel del trombo,
la costumbre del cirujano y también por la necesidad
o no de un acceso torácico. Se trata esencialmente de
una incisión media, una incisión subcostal o en V, en
ocasiones ampliada por una incisión media hasta el xifoi-
des («estrella de Mercedes-Benz») o por una toracotomía
(esternotomía o incisión paraesternal) y la toracofreno-
laparotomía. El riñón, la glándula suprarrenal y la grasa
perirrenal se extirpan en bloque con la fascia circundante
(fascia de Gerota). Se utiliza anestesia general con intuba-
ción traqueal, a menudo en combinación con anestesia
epidural [98] .
Esta cirugía es potencialmente hemorrágica, ya que
estos tumores están muy vascularizados y suelen ser
de gran tamaño. Generalmente se utilizan dos vías
intravenosas de gran calibre y un catéter arterial. La eco-
cardiografía transesofágica (ETE), el Doppler esofágico o
el análisis de ondas de pulso periféricas (LiDCO o Vigi-
leo) se usan a menudo para la vigilancia hemodinámica.
La ETE debe utilizarse en cualquier paciente con trom-
bos en la vena cava. La retracción quirúrgica de la VCI
puede asociarse a una hipotensión transitoria. Para reducir
la pérdida de sangre sólo se debe recurrir a breves perío-
dos de hipotensión controlada debido al riesgo de lesión
renal aguda en el riñón contralateral. La vasoconstricción
refleja en el riñón no afectado también puede provocar
una disfunción renal postoperatoria [74, 98] .
Si se aplica una epidural en combinación con anestesia
general, la administración del anestésico local puede retra-
sarse hasta que haya pasado el riesgo de una hemorragia
significativa durante la intervención. Como en todos los
procedimientos quirúrgicos largos, el riesgo de hipoter-
mia debe minimizarse mediante el uso de la vigilancia de
la temperatura central, una manta térmica de aire forzado
y el calentamiento de líquidos intravenosos. El desarro-
llo postoperatorio de la incisión subcostal, lateral o media
para la nefrectomía abierta es extremadamente doloroso,
y la analgesia epidural es útil para minimizar las molestias
del paciente y acelerar la recuperación.
En el caso particular de la nefrectomía radical con esci-
sión del trombo tumoral, debido al riesgo de migración a
la circulación venosa y a la gran pérdida de sangre asociada
a esta intervención, el control de la anestesia puede ser
difícil. El acceso toracoabdominal permite, si es necesario,
establecer una circulación extracorpórea en colaboración
con un equipo de cardiocirujanos [98] .
La cirugía puede prolongar y mejorar de forma con-
siderable la calidad de vida y, en algunos pacientes, las
metástasis pueden remitir tras la resección del tumor
primario. La gammagrafía pulmonar preoperatoria de
perfusión y ventilación puede detectar la embolización
pulmonar preexistente del trombo. La ETE peroperatoria
es útil para determinar si el margen superior del trombo
tumoral se extiende hasta el diafragma, por encima del
diafragma, hacia la aurícula derecha o incluso a través
de la válvula tricúspide (según la clasificación de Klein
y Novic) [99] . La ETE también puede utilizarse para con-
firmar la ausencia de tumor en la vena cava, la aurícula
derecha y el ventrículo derecho después de una cirugía
exitosa [100] .
La presencia de un trombo amplio (niveles II, III o IV
de Klein y Novic) complica el tratamiento anestésico, en
particular por los problemas asociados a las transfusio-
nes masivas de sangre. El cateterismo venoso central debe
efectuarse con precaución para evitar la movilización y
embolización del trombo tumoral que se extiende hacia
la aurícula derecha. El aumento de la presión venosa cen-
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia en cirugía urológica del adulto  E – 36-592-A-10
tral es típico de los trombos de vena cava grandes y refleja
el grado de obstrucción venosa. El cateterismo de la arte-
ria pulmonar expone al mismo riesgo de embolización y
no proporciona ninguna información útil que no pueda
obtenerse de la ETE [98] .
La obstrucción completa de la VCI aumenta de forma
significativa la pérdida de sangre debido a la dilatación
de las venas colaterales. Los pacientes también corren
un riesgo importante de sufrir una EP peroperatoria.
La embolización del tumor puede anunciarse con arrit-
mias supraventriculares repentinas, desaturación arterial e
hipotensión arterial marcada. La monitorización por ETE
es de gran interés en esta situación. Se puede recurrir a
la circulación extracorpórea cuando no es posible extraer
el tumor de la aurícula derecha. La heparinización y la
hipotermia aumentan notablemente la pérdida de san-
gre [98, 100] .
“ Punto importante
Dado que el tabaquismo es un factor de riesgo
bien establecido para el carcinoma de células rena-
les, estos pacientes tienen una alta incidencia de
enfermedad coronaria subyacente y enfermedad
pulmonar obstructiva crónica.
Los tumores renales relativamente pequeños sin
metástasis se suelen extirpar mediante radiología
intervencionista y esto puede hacerse de forma
ambulatoria.
La técnica laparoscópica asistida manualmente se
utiliza a menudo para la nefrectomía parcial o total
asociada a una masa tumoral más pequeña. En
el caso de tumores grandes, en particular cuando
hay un trombo tumoral, muchos centros prefieren
un acceso toracoabdominal. Se aplica aneste-
sia general con intubación traqueal, a menudo
en combinación con anestesia epidural. Se debe
recurrir a la ETE en cualquier paciente con trombos
en la vena cava.
 Trasplante de riñón
Se remite al lector al artículo de la EMC de Uro-
logía (18-158-A-15: Trasplante renal y complicaciones)
para obtener información adicional. El éxito del tras-
plante renal se debe en gran medida a los avances en el
tratamiento inmunosupresor. Con los regímenes inmu-
nosupresores actuales, los trasplantes renales de donantes
fallecidos tras muerte cerebral o paro cardíaco (clasifica-
ción de «Maastricht») han alcanzado una tasa de éxito a
3 años del 80-90%, muy similar a la lograda en los tras-
plantes de donantes vivos. La indicación del trasplante
renal es la insuficiencia renal crónica (IRC) terminal. Se
define por una tasa de filtración glomerular inferior a
15 ml/min/1,73 m2 (estadio 5), y debe ser permanente
(establecida durante al menos 3 meses) e irreversible.
Evaluación preoperatoria
Las técnicas actuales de preservación de órganos per-
miten un tiempo adecuado (24-48 h) para la diálisis
preoperatoria de los receptores de riñón de donante falle-
cido. Los trasplantes de donantes vivos se efectúan de
forma selectiva con intervenciones simultáneas en el
donante y el receptor. Los pacientes en lista de espera
para un trasplante de riñón son atendidos en la consulta
de anestesia y revisados con regularidad, en particular
13
E – 36-592-A-10  Anestesia en cirugía urológica del adulto
en el plano cardiovascular. Las complicaciones cardio-
vasculares de la IRC son responsables de más del 50%
de los fallecimientos y se caracterizan por hipertensión
arterial precoz, esencialmente dependiente del volu-
men, que justifica el tratamiento con dieta baja en
sal y diuréticos; lesiones arteriales aceleradas: ateros-
clerosis y arteriosclerosis (trastornos del metabolismo
fosfocálcico [calcificación de la media], anemia, resisten-
cia a la insulina, toxinas urémicas); afectación cardíaca
que se manifiesta principalmente por la hipertrofia del
ventrículo izquierdo (esencialmente secundaria a la hiper-
tensión arterial, a la sobrecarga hidrosalina y a la anemia,
a las calcificaciones valvulares y coronarias). Deben com-
probarse las pruebas serológicas y el estado de vacunación
contra la hepatitis B. La concentración sérica de potasio
del receptor en el momento del trasplante debe ser ideal-
mente inferior a 5,5 mEq/l, y las coagulopatías existentes
deben corregirse [101] .
Tratamiento peroperatorio
Elección de la anestesia
La mayoría de los trasplantes de riñón se efectúan con
anestesia general. Se han utilizado todos los agentes anes-
tésicos generales sin ningún efecto adverso aparente sobre
la función del injerto. Los AINE están contraindicados, las
benzodiazepinas y los hidroxietilalmidones (HEA) deben
evitarse. La reposición vascular se hará con NaCl al 0,9%
(para compensar el volumen perdido por las pérdidas
insensibles, la hemorragia y la diuresis residual). El cisatra-
curio es muy adecuado porque no depende de la excreción
renal para su eliminación. Con una cuidadosa vigilan-
cia neuromuscular, se pueden usar otros relajantes con
seguridad [102, 103] .
Procedimiento
El trasplante renal se realiza colocando el riñón del
donante por vía retroperitoneal en la fosa ilíaca y anasto-
mosando los vasos renales con los vasos ilíacos y el uréter a
la vejiga. La heparina se administra antes del pinzamiento
temporal de los vasos ilíacos. El manitol administrado por
vía intravenosa al receptor ayuda a establecer una diuresis
osmótica tras la reperfusión [103] .
Monitorización
Se coloca un catéter urinario antes de la intervención,
además de la monitorización de rutina, y la rápida pro-
ducción de orina tras la anastomosis arterial suele indicar
una buena función del injerto. Si el tiempo de isquemia
del injerto se ha prolongado, una fase oligúrica puede
preceder a la fase diurética; en este caso, la fluidoterapia
intravenosa debe ajustarse de forma adecuada. La admi-
nistración de furosemida o manitol puede estar indicada
en estos casos. Se ha informado de hiperpotasemia tras
la liberación de la pinza vascular después de la finaliza-
ción de la anastomosis arterial, sobre todo en pacientes
muy jóvenes, y se ha implicado como causa la liberación
de potasio de la solución conservante. Las concentracio-
nes séricas de electrólitos (en particular de potasio) deben
vigilarse estrechamente después de la anastomosis. La
hiperpotasemia puede sospecharse en el ECG a partir de
la onda T. En el postoperatorio inmediato, debe evitarse la
hipoventilación alveolar (la acidosis respiratoria estimula
la salida de potasio de las células y puede exacerbar la
hiperpotasemia), y la diuresis y la creatininemia pueden
utilizarse para controlar la recuperación de la función del
injerto [102, 103] .
Prevención del rechazo del injerto
La inmunosupresión se inicia el día de la cirugía
con una combinación de medicamentos que puede
incluir corticoides, ciclosporina o tacrolimús, azatioprina
14
o micofenolato de mofetilo, globulinas antitimocíticas,
anticuerpos monoclonales contra subpoblaciones espe-
cíficas de linfocitos T (OKT3) y anticuerpos contra el
receptor de interleucina 2 (daclizumab o basiliximab).
El anestesista debe discutir con el equipo quirúrgico de
antemano el momento y la dosis de cualquier agente
inmunosupresor que vaya a administrarse en periopera-
torio [104, 105] .
 Conclusión
La cirugía urológica afecta a todo el sistema urinario,
desde los riñones hasta la uretra. Esta cirugía concierne
a pacientes de todas las edades, pero es de especial
interés para las personas mayores debido al aumento
de la esperanza de vida y a la aparición de patolo-
gías tumorales. La HBP sigue siendo la patología más
corriente, así como el adenoma de próstata. El impacto de
las intervenciones urológicas varía entre procedimientos
sencillos que pueden llevarse a cabo de forma ambu-
latoria (cistoscopia) y procedimientos quirúrgicos con
mayor riesgo de complicaciones perioperatorias (cistecto-
mía radical, nefrectomía). Los avances en la optimización
preoperatoria del paciente, el control peroperatorio y la
rehabilitación mejorada después de la cirugía (RMDC)
permiten ahora que los pacientes con enfermedades
coexistentes puedan someterse a algunas intervenciones
quirúrgicas mayores. El desarrollo de las técnicas de ciru-
gía laparoscópica y el uso de robots quirúrgicos han
reducido el riesgo de hemorragia.
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T.N. Thierry Ouattara (ouattara.thierry@yahoo.fr).

Service d’anesthésie-réanimation, CHU Sourô Sanou, Bobo-Dioulasso, Burkina Faso.
R. Rozier.
M. Raucoules-Aimé.
Service d’anesthésie, Hôpital Pasteur 2, 30, voie Romaine, 06000 Nice, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Thierry Ouattara TN, Rozier R, Raucoules-Aimé M. Anestesia en
cirugía urológica del adulto. EMC - Anestesia-Reanimación 2021;47(3):1-17 [Artículo E – 36-592-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

EMC - Anestesia-Reanimación 17