INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) identifica las enfermedades infecciosas como una de las
principales causas de muerte en todo el mundo, especialmente en los países de bajos ingresos donde
representaron la principal causa de muerte en 2012

Las infecciones causan daños no sólo por la virulencia del germen sino también por la respuesta del
huésped después de la detección de patrones moleculares que se pueden encontrar en los
microorganismos (los patrones moleculares asociados al patógeno: PAMP)

Infección provocará una reacción local que se extenderá a todo el cuerpo principalmente a través de la
circulación de células inmunes y mediadores solubles.

La respuesta del huésped a la infección no es sólo un proceso inmediato y local, sino un proceso complejo
compartimentado en el tiempo y el espacio que involucra varios tipos de células (especialmente leucocitos
y células endoteliales)

El lanzamiento de las citocinas inflamatorias inducirán la producción y liberación de nuevas citocinas que, a
su vez, causarán daño a células y órganos.

El término tormenta de citoquinas fue utilizado por primera vez por Ferrara et al. en 1993 para describir los
efectos de la enfermedad de injerto contra huésped.

En 2003, se demostró que la tormenta de citoquinas estaba asociada con la reacción a la influenza.2] y
posteriormente a diversas infecciones virales, bacterianas o fúngicas

La comprensión de que los efectos globales de una infección se deben principalmente a la respuesta del
huésped fue reconocida en la primera definición consensuada de sepsis a principios de la década de 1990
como la respuesta sistémica a una infección que se caracteriza por una inflamación generalizada.

Diagnóstico de sepsis requería la presencia de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y una
infección comprobada o sospechada. Criterios clínico para el diagnóstico han evolucionado hasta una
elevación de al menos 2 puntos de la puntuación de aparición de órganos defectuosos (SOFA) de sepsis y
una infección sospechada o comprobada.

En 2016, surgió una nueva definición de sepsis (sepsis 3.0) y establece que la sepsis es una Disfunción
orgánica potencialmente mortal debido a una respuesta desregulada del huésped a la infección

Epidemiología de sepsis: cercana a 450 por 100.000 habitantes, mas que por infarto de miocardio o la
combinación de cáncer de próstata, mama y pulmón. Cada año se producen entre 15 y 30 millones de casos
de sepsis en todo el mundo.

Con una tasa de mortalidad de casi el 20%, parece claramente que este síndrome inducido por la tormenta
de citocinas es un importante problema de salud pública.

FISIOPATOLOGÍA DE LA SEPSIS: ACTIVACIÓN DE LA INMUNIDAD INNATA

Microorganismos penetran en el cuerpo: eventualmente serán detectados por el sistema inmunológico

innato.

Inmunidad innata es el conjunto de mecanismos celulares y humorales que no necesitan entrenamiento (es
decir, exposición previa a un germen) y que actuarán casi automáticamente ante una agresión y generarán
inflamación.
Los leucocitos que se consideran los actores clave de la respuesta innata son los monocitos/macrófagos,
neutrófilos, eosinófilos, basófilos y asesinos naturales (NK).

La activación de la inmunidad innata se realiza a través de los receptores de reconocimiento de patrones

(PRR).

La activación de los leucocitos por los PRR se producirá tras la unión de una amplia variedad de moléculas
procedentes del microorganismo infectante, los patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP), o de
las células necróticas, los patrones moleculares asociados a daños (DAMP).

Reconocimiento de PAMP o DAMP conducirá a una cascada de activación/fosforilación que inducirá una
respuesta inflamatoria estereotipada.

Se han identificado cuatro tipos de PRR en vertebrados: los receptores tipo Toll (TLR), los receptores tipo
Nod (NLR), los receptores tipo RIG (RLR) y los receptores de lectina tipo C (CLR).

Trabajo pionero de los Dres. Hoffman, Beutler, Janeway y Medzhitov (entre otros) condujo al
descubrimiento de TLR tanto en drosófilos como en el hombre y allanó el camino para el descubrimiento
del sistema inmunológico innato. TLR4 fue identificado como el receptor de lipopolisacárido que es un
compuesto de la pared de bacterias gramnegativas.

Hasta la fecha se han identificado 10 TLR en el hombre (12 en el ratón).

1. Los TLR tienen un dominio extracelular repetido rico en leucina y un dominio intracelular del
receptor de interleucina-1 (TIR)

La interacción entre los TLR y sus ligandos induce, a través del dominio TIR, una cascada de activación a
través de varios mediadores como la proteína de diferenciación mieloide 88 (MyD88), la proteína
adaptadora que contiene el dominio TIR (TIRAP), el interferón beta inductor del receptor TIR (TRIF ),
molécula adaptadora relacionada con TRIF (TRAM) y varias tirosina quinasas. Como resultado de estas
cascadas de señalización, factores de transcripción como NFκB inducirán la generación de citocinas
inflamatorias como TNF-α, IL-1β, factor regulador de interferón 3 (IRF3), IRF7 o proteína adaptadora 1 (AP-
1).

Estas vías están estrechamente moduladas por proteínas citoplasmáticas (IRAK-M, Tollip, SOCS1) o unidas a
membrana (SIGIRR, ST2)

Los pacientes sépticos tienen niveles más altos de ARNm de TLR4 y niveles más altos de receptores TLR2.

2. Los NLR son PRR citosólicos solubles; comparten un dominio de oligomerización de unión a
nucleótidos (NOD) común y tienen un dominio LRR (como los TLR). Los dos NLR más estudiados son
NOD1 y NOD2, que se unen al peptidoglicano bacteriano.
La activación de la vía NLR está bajo el control de la quinasa RICK e induce NFκB y AP-1. Otros NLR (NLRP,
NLRC4) participarán en la constitución de un complejo proteico denominado inflamasoma.

El inflamasoma induce la escisión de la pro-caspasa 1 en caspasa 1 activa que a su vez escinderá la pro-IL-1β
y la pro-IL-18, introduciendo IL-1β e IL-18, dos citoquinas inflamatorias

3. La familia CLR incluye dectinas, DC-SIGN o lectina fijadora de manosa. Las dectinas envían señales a
través de Src y Syk e inducen la producción de ROS.

DC-SIGN participa en el reconocimiento de patrones de virus (VIH, VHC, virus del dengue, etc.), leishmaniae
y hongos. Su vía de señalización pasa por Raf-1.

4. Hasta la fecha se han descubierto tres RLR (RIG-I, MDA5 y LGP2) que se unen al ARN viral
bicatenario (ARNds)

La toxicidad de las células de los microorganismos y las toxinas, además de los efectos de las citocinas
liberadas, inducirán una gran cantidad de muerte celular que liberará DAMP. De este modo, se iniciará una
cascada de activación autoamplificada que rápidamente será independiente de cualquier estímulo
procedente del microorganismo invasor.

Papel crucial del endotelio durante la infección y la sepsis.

Las citocinas proinflamatorias tienen un profundo impacto en las células endoteliales al promover (i) la
expresión de moléculas de adhesión como ICAM1 o VCAM1 que permitirán que las células inmunes
activadas se adhieran a la pared vascular y entren en los tejidos inflamados, (ii) la síntesis de quimiocinas
para atraer células inmunitarias, (iii) secreción/exhibición de factores procoagulantes y también (iv)
disfunción y necrosis de las células endoteliales que contribuyen al aumento de la permeabilidad vascular,
una característica importante de la infección grave; aumento de la producción de NO, un agente
vasodilatador; y disfunción orgánica (inducida tanto por infiltración celular como por isquemia)

RESPUESTA INDIVIDUAL Y POLIMORFISMOS GENÉTICOS

Polimorfismos genéticos han demostrado tener un impacto en la morbilidad o el resultado de la sepsis.

Entre los polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) identificados, los genes de citoquinas están bien
representados:

Los niveles de TNF-α varían mucho en pacientes sépticos: Una posible explicación radica en la aparición de
un SNP en el promotor del gen TNF-α en la posición -308 (G308A). Así, existen dos alelos del gen, uno
denominado TNF1 y otro TNF2; El TNF2 se asocia con niveles elevados de TNF-α y una mayor gravedad de
infecciones como la meningococemia o en una cohorte de pacientes sépticos.

El alelo ILRN*2 del antagonista del receptor de interleucina-1 (IL-1Ra) se asocia con niveles elevados de IL-
1α y niveles más bajos de IL-1Ra mientras que el SNP rs315952 se asocia con la supervivencia.

El promotor del gen CD14, SNP C(-159)T, aumenta la susceptibilidad a la sepsis por grampositivos.

El alelo Asp299Gly del gen TLR4 también puede tener un impacto negativo en la sepsis.

El SNP TLR1 (-7202G) induce una alta activación de NFκB y, por lo tanto, niveles más altos de citoquinas.
Esto también se observa con las citocinas antiinflamatorias; por ejemplo, se demostró que el SNP G-1082A
del gen IL-10 está asociado con la gravedad de la neumonía

CITOCINAS EN LA FISIOPATOLOGÍA DE LA SEPSIS

Células inmunes fueron reportadas en la década de 1960 con el descubrimiento de los efectos
antitumorales de la Blymphotoxin producida por los linfocitos

En 1975, Carswell et al. informó la producción de otro factor citotóxico por los macrófagos, el factor de
necrosis tumoral (TNF), que más tarde se identificará como la misma molécula que la denominada
Bcachectina

Clark et al. emitió la hipótesis de que el TNF podría ser responsable de los síntomas observados durante la
malaria y endotoxemia.

Esta fue la piedra angular de los cambios conceptuales en la fisiopatología de las infecciones.

Infección provoca la liberación de factores citotóxicos y este fenómeno se observa en diferentes tipos de
infecciones.

Tracey et al. luego demostró que el TNF era capaz de inducir shock. y lesión tisular y que los anticuerpos
anti-TNF podrían prevenir la letalidad inducida por la bacteriemia

Citocinas

Categoría amplia de proteínas relativamente pequeñas (<40 kDa) que se producen y liberan con el objetivo
final de la señalización celular y promover el proceso inflamatorio.

Cubren actividades autocrinas, paracrinas y endocrinas y desempeñan una función inmunomoduladora.

Después de unirse a receptores específicos en varios tipos de células, las citoquinas inducen la activación,
proliferación o migración de las células diana.

Abarca aproximadamente 100 genes separados que codifican la citocina de proteínas similares a las
citocinas

Se pueden dividir en varias categorías: interleucinas, quimiocinas, interferones, factor de necrosis tumoral y
factores de crecimiento.

Interleucinas son el grupo más importante de citocinas liberadas durante los procesos infecciosos. Abarcan
una gran variedad de proteínas secretadas por leucocitos y células endoteliales (entre otras) y que
contribuyen a la señalización celular y promueven la activación, proliferación, muerte y/o motilidad de las
células inmunes.

Se dividen artificialmente en interleucinas pro y antiinflamatorias. Se supone que las interleucinas

proinflamatorias son responsables de la activación celular, el daño tisular y la necrosis, mientras que las
interleucinas antiinflamatorias tienen como objetivo amortiguar y finalmente revertir el proceso
inflamatorio.

Citoquinas proinflamatorias estudiadas durante la sepsis, la IL-1β, IL-6, IL-12 e IL-17 son de crucial
importancia. La IL-1β también se conoce como catabolina. Es un miembro de la familia IL-1 (11 genes) que
se produce tras la activación del inflamasoma (especialmente NLRP3).
La activación del receptor de IL-1 conduce a la activación de las vías JNK y p38- MAPK y aumenta la
actividad de NFκB. IL-1β promueve la cascada de amplificación e induce la síntesis de varios genes
inflamatorios como IL-6, IL-8, MCP-1, COX-2, IκBα, IL-1α, IL-1β y MKP-1.

La vía de la IL-1 funciona en paralelo con las vías de la IL-18 y la IL-33.

Durante la sepsis, se demostró que los niveles de IL-1β eran más altos en los pacientes que murieron que en
los sobrevivientes, lo que sugiere una asociación entre los niveles altos de IL-1β y el resultado de la sepsis.

La IL-6 (también conocida como interferón-ß2, factor 2 estimulador de células B (BSF-2)) es una interleucina
pleiotrópica. No es una proteína única, sino que incluye una familia de moléculas como la IL-11, la
oncostatina M, el factor neutrofílico ciliar o la citocina similar a la cardiotrofina.

La principal fuente de IL-6 son los macrófagos tisulares.

Se observaron niveles elevados de IL-6 en muchas enfermedades inflamatorias, como enfermedades

cardiovasculares, enfermedades autoinmunes o cáncer.

Se demostró consistentemente que los niveles altos de IL-6 están asociados con la gravedad de la sepsis y
los niveles más altos se asocian con un peor resultado.

La IL-12 también aumenta durante la sepsis. Producida por células dendríticas, macrófagos y células
linfoblastoides, induce la diferenciación de células T vírgenes en células T auxiliares tipo 1 (TH1) y activa las
células NK; como resultado, estas células producirán una gran cantidad de INFγ

La IL-17 es producida por las llamadas células T TH17 después de la estimulación por la IL-23 e induce la
síntesis de una amplia variedad de citocinas: GMCSF, interleucinas proinflamatorias (IL-1β, IL-6), TNF-α, y
quimiocinas (IL-8, Gro-α, CCR2/MCP-1).

Se demostró que TGFβ, IL-1β, IL-6, IL-21 e IL-23 eran suficientes para inducir células TH17 a partir de células
CD4+ vírgenes.

Sin embargo, se producen varios procesos, y a veces opuestos. TGFβ puede inducir tanto células T
reguladoras (Tregs) y TH17; La adición de IL-6 restringe el desarrollo de Treg. Curiosamente, la IL-6 también
puede inducir la producción de IL10, que restringe la expresión de IL-17 [75]. Por lo tanto, existe un
equilibrio de mediadores proinflamatorios que favorecer la generación TH17.

Los interferones se clasifican en tres tipos principales según su especificidad de receptor. IFNAR1/IFNAR2 es
el receptor heterodimérico del interferón tipo I (IFN-α e IFN-β). IFN-γR1/IFN-γR2 es el receptor del IFN tipo
II (IFN-γ), y el interferón-λ es el tercer tipo de IFN, estudiado principalmente durante las infecciones virales.

El IFN-γ es producido principalmente por las células T CD4 y CD8.

Células NK también producen IFN-γ pero en menor medida.

La vía de señalización de IFN-γ se basa principalmente en JAK1, JAK2, p38-MAPK y STAT1 e induce factores
como IRF1 o SMAD7.

INFγ promueve la respuesta inflamatoria durante la sepsis, pero la producción de INFγ se reduce durante la
sepsis, probablemente debido a la hiposensibilidad de los linfocitos durante el estado de inmunosupresión.
Las quimiocinas (CK) son moléculas pequeñas (8-12 kDa), generalmente solubles, no sólo especializadas en
el reclutamiento sino también en la activación de células inmunes.

Necesitan receptores específicos acoplados a proteínas G.

Hay cuatro tipos de CK que se clasifican según su secuencia de aminoácidos y el espacio entre sus dos
residuos de cisteína: CC, CXC, CX3C y XC CK.

CK más estudiadas en el contexto de enfermedades infecciosas son MCP-1/CCL2, CXCL8/IL-8, CXCL1/ GRO-a
y CXCL2/MIP2a

CK suelen ser específicas de cada célula. Por ejemplo, MCP-1 o CX3CL1 son casi específicos de monocitos,
CXCL1 y CXCL2 de neutrófilos y CXCR3 de linfocitos T

Desempeñan un papel orquestador durante la respuesta del huésped a la infección.

CK inducen no sólo el reclutamiento de leucocitos en el sitio de la infección sino también la liberación de

células inmunitarias de la médula ósea o del bazo. Una vez reclutados, los leucocitos eliminarán las
bacterias y las células muertas y generarán inflamación, pero también se activarán y luego propagarán
directamente la inflamación por todo el organismo.

Falta de CK o de sus receptores conduce a un estado casi inmunosuprimido y hace que el organismo sea
más susceptible a la letalidad inducida por infecciones

Los factores de crecimiento están profundamente involucrados en la patogénesis de la sepsis.

Los más implicados en la generación de la tormenta de citocinas son los factores estimulantes de colonias
(CSF) hematopoyéticos: factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF), , factor
estimulante de colonias de macrófagos factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF).

Además, con otros factores como la IL-3, los LCR inducirán diferenciación y proliferación de células
mieloides; así, un mayor número de células activadas se pondrán en movimiento y contribuirán a la síntesis
de más citocinas y, por tanto, promoverán la tormenta de citocinas.

LCR no sólo desempeñan un papel numérico sino también funcional al mejorar la respuesta a moléculas de
fase temprana como la IL-1β o el TNF-α.

Interleucinas antiinflamatorias más estudiadas son IL-1RA, IL-4 e IL-10. IL-1RA es secretada por células
inmunes o células epiteliales y se une a IL-1R, bloqueando así la acción de las señales inflamatorias de IL-1α
o IL-1β.

El tratamiento con IL-1RA mejoró la sepsis inducida por peritonitis polimicrobiana o neumonía por
gramnegativos

IL-4 es producida principalmente por células T y promueve la proliferación de células B y T y un cambio de

células T hacia un perfil TH2

IL-10 es la citoquina antiinflamatoria central. Tiene la capacidad de bloquear la producción de citoquinas

inflamatorias por parte de las células mieloides, células NK y células T

IL-3 como un regulador clave de la tormenta de citocinas durante la sepsis. Es producida por las células B
del IRA y alimenta la cascada inflamatoria al promover la mielopoyesis de emergencia.
CINÉTICA DE CITOCINAS

Modelo de endotoxemia se utilizó ampliamente para estudiar el tipo y la cinética de la respuesta de las
citoquinas.

sensibilidad a las endotoxinas varía mucho entre especies

Por ejemplo, para generar una respuesta de IL-6 de alrededor de 1500 pg/mL, se necesitan varios
miligramos por kilogramo de LPS en ratones, mientras que en humanos solo se necesitan unos pocos
nanogramos por kilogramo.

Clínicamente, después de la inyección de LPS, la frecuencia cardíaca aumenta en 30 minutos hasta alcanzar
un pico entre 2 y 4 h en humanos, mientras que será más o menos estable en ratones.

La temperatura corporal aumenta en ambas especies entre 1 y 2 °C, pero el tiempo máximo se desplaza
ligeramente de 1 h en ratones a 2 a 4 h en humanos.

En los seres humanos, el recuento de glóbulos blancos aumentará hasta alcanzar un máximo a las 6 h.

En cuanto a las citocinas, las principales moléculas inflamatorias (TNF-α, IL-6, IL-1β) tendrán más o menos la
misma cinética con un pico rápido entre 1,5 y 2 h y una disminución rápida hasta los niveles basales (casi
indetectables) después de 6h.

Utilizando muestras de sangre en serie después del inicio de la endotoxemia, los autores demostraron que
las expresiones de genes proinflamatorios comoTNFSF2 (TNF),IL-1α, IL-1β, CXCL1 (GRO-α), CXCL2 (GRO-b),
CCL2 (MCP-1), CXCL8 (IL-8),yCXCL10 alcanzó su punto máximo a las 2-4 h con un aumento posterior en los
factores de transcripción NFκB1, NFκB2, RelA y RelB. El período de 4 a 6 h pareció ser crítico debido al
aumento tanto de los genes de respuesta inicial como de los genes de regulación de la familia de factores
de transcripción

Shalova et al. realizó una caracterización transcriptómica de monocitos de sangre humana aislados de
pacientes sépticos; Se encontró que 1170 genes estaban afectados por la sepsis (561 regulados
positivamente y 609 regulados negativamente), y se encontró que los genes de la respuesta inmune eran los
más significativamente alterados

Los monocitos sépticos tienen un programa transcriptómico claramente diferente en comparación con los
monocitos basales. Los monocitos regulan positivamente una gran cantidad de citocinas como IL-1β, IL-6,
CCL3, CCL5 e IL-10 y factores de transcripción como NFκb y el fosfo-IκBa regulador durante la sepsis. Por lo
tanto, los hallazgos de los ensayos de endotoxemia se confirman en pacientes sépticos.

Payen et al. estudió la evolución del transcriptoma durante la primera semana y el primer mes después de
la sepsis. Entre los genes cuya expresión se modificó con el tiempo (en los supervivientes), algunos estaban
relacionados con citoquinas como la IL-3 (IL3RA)o ISTF3G (factor de transcripción 3 gamma estimulado por
interferón).

DIRIGIRSE A LAS CITOQUINAS DURANTE LA SEPSIS: UN DESAFÍO TERAPÉUTICO

para tratar los efectos de la tormenta de citoquinas durante las enfermedades infecciosas lo mejor es atacar
las consecuencias tisulares directas de la cascada de inflamación
aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos es una característica distintiva de las infecciones
graves

La activación de la vía del endotelio Slit-Robo4 (Robo4 es el receptor de membrana de Slit) se asocia con
una reducción dramática de la permeabilidad vascular y la lesión de órganos en varios modelos de
infecciones como la sepsis polimicrobiana o la influenza H5N1. En estos dos modelos, el tratamiento con Slit
no parece reducir la cantidad de citocinas inflamatorias circulantes, mientras que parece ser eficaz en esta
tarea en el modelo de endotoxemia. Este enfoque innovador es un tratamiento potencialmente eficaz para
infecciones graves que no pretende bloquear la cascada inflamatoria que ya se mantiene por sí sola, sino
limitar lo que acaba matando a los pacientes: el daño tisular inducido por los vasos sanguíneos.

La esfingosina-1-fosfato (S1P) fue identificada como una buena candidata para atacar la tormenta de
citocinas asociada a la infección

S1P es un lisofosfolípido de señalización que promueve la síntesis y secreción de citoquinas.124]. Las

ceramidas son un componente de la membrana celular; una vez desacetilada en esfingosina y un ácido
graso, la esfingosina quinasa 1 o 2 la fosforila en su forma activa, S1P.

acciones de S1P están mediadas por cinco receptores acoplados a proteína G expresados en varios tipos de
células, como células inmunes (macrófagos, células dendríticas, células T, células B, células NK), células
endoteliales o células epiteliales.

En 2011, Teijaro et al. demostró que el receptor S1P1 expresado en células endoteliales y linfocitos era un
regulador clave en la respuesta inmune y vascular después de la infección por influenza. La activación de la
vía S1P1 con agonistas químicos llamados AAL-R o CYM-5442 redujo drásticamente la producción de
citoquinas y el reclutamiento celular y mejoró la supervivencia después de la infección por influenza. Estos
efectos estuvieron mediados por una reducción en la producción de quimiocinas por parte de las células
endoteliales.

El estudio de estas dos vías, Slit-Robo4 y S1P-S1P1, confirma que el uso de la activación endotelial como
objetivo terapéutico para sofocar la tormenta de citocinas después de la infección es muy eficaz y es una
alternativa válida al antagonismo directo de citocinas.