ACV

La mayoría de los ictus isquémicos son de origen tromboembólico, y las fuentes comunes
de embolia son la aterosclerosis de grandes arterias y las enfermedades cardiacas, en
particular la fibrilación auricular. Otras causas de ictus isquémico son las enfermedades de
vasos pequeños, que se asocian a hipertensión arterial y diabetes mellitus Menos frecuentes
en general, pero proporcionalmente más frecuentes en pacientes jóvenes, son la disección
arterial, la vasculitis, el foramen oval permeable (FOP) con embolia paradójica (es decir,
por la que trombos venosos entran en la circulación sistémica y cerebral) y trastornos
hematológicos.
 Causas arteriales
ATEROSESCLEROSIS: Émbolo en la vasculatura cerebral originado por una placa
aterosclerótica ulcerada y típicamente estenótica en el arco aórtico, el cuello o los vasos
intracraneales, cuando el núcleo lipídico de las placas ateroscleróticas queda expuesto al
torrente sanguíneo. Estos trombos pueden ocluir el vaso aterosclerótico o, más comúnmente
en los grandes vasos relevantes para el ictus, pueden embolizar distalmente. En poblaciones
occidentales, la localización más frecuente de las placas ateroscleróticas que pueden
provocar un ictus isquémico es la arteria carótida interna, justo después de su bifurcación
desde la arteria carótida común. La hipótesis es que esto está relacionado con una tensión
de cizallamiento reducida en la pared arterial en ese lugar. La baja tensión de cizallamiento
se asocia a un engrosamiento de la íntima y a una menor liberación de óxido nítrico que se
cree que median en esta susceptibilidad al desarrollo de placas de colesterol. 
ENFERMEDAD DE LOS VASOS PEQUEÑOS: Afecta a las arterias y arteriolas más
pequeñas del cerebro. Las estructuras subcorticales profundas y del tronco encefálico están
irrigadas por arterias perforantes de pequeño calibre que nacen de arterias mucho mayores
del círculo de Willis, lo que expone a los pequeños vasos a una presión elevada que podría
predisponer a la lipohialinosis (estrechamiento de los pequeños vasos cerebrales). La
aterosclerosis de la arteria madre con oclusión del origen del vaso perforante es otro
mecanismo importante de los síndromes clínicos lacunares. En raras ocasiones, los
trastornos monogénicos pueden causar enfermedad de vasos pequeños, por ejemplo,
CADASIL.
DISECCIÓN ARTERIAL: La mayoría de las disecciones que causan ictus isquémico se
producen en las arterias carótidas y vertebrales extracraneales y pueden ocluir la arteria en
el lugar de la disección o causar la formación de trombos y embolia distal. Aunque la
disección puede deberse a traumatismos cervicales de diverso grado, suelen ser leves; en
algunas personas, basta con toser o estornudar con fuerza para que se produzca la disección.
No es habitual realizar pruebas para detectar un trastorno subyacente del tejido conjuntivo.
VASCULITIS CEREBRAL: Poco frecuente, pero puede producirse como angiitis primaria
del sistema nervioso central (SNC) o como manifestación de una vasculitis sistémica. En
estas afecciones, la inflamación de la pared vascular puede provocar un estrechamiento
luminal y tromboembolismo, causando un ictus isquémico (y a veces una hemorragia
intracerebral).
SÍNDROME DE VASOCONSTRICCIÓN CEREBRAL REVERSIBLE: Se presenta con
cefaleas recurrentes en forma de trueno (de aparición brusca) y puede causar ictus
isquémico, hemorragia intracerebral o hemorragia subaracnoidea focal por vasoespasmo y
desregulación vascular. La etiología precisa es desconocida. Se trata de una entidad distinta
del vasoespasmo que se produce tras una hemorragia subaracnoidea por aneurisma, que
también puede causar un ictus isquémico.
  Causas cardiacas
FIBRILACIÓN ATRIAL: La fibrilación y el aleteo auriculares permiten el estancamiento
de la sangre, sobre todo en la orejuela auricular izquierda, lo que puede dar lugar a
trombosis y posterior embolia a la circulación cerebral o sistémica. El riesgo de ictus
isquémico en pacientes con fibrilación auricular puede estimarse mediante la puntuación
CHA2DS2-VASc, que tiene en cuenta la edad, los antecedentes de ictus, el sexo, la
diabetes mellitus, la hipertensión, la insuficiencia cardiaca y la enfermedad vascular, y
puede utilizarse para indicar qué pacientes deben recibir anticoagulación profiláctica.
FORAMEN OVAL PERSISTENTE: En el útero, el foramen oval cardíaco permite el flujo
de sangre oxigenada placentaria de la derecha a la aurícula izquierda. Tras el nacimiento, el
aumento de la presión en el lado izquierdo del corazón cierra el agujero en la mayoría de
las personas, pero ~25% de los individuos tienen un grado de permeabilidad residual (es
decir, un FOP).
ENDOCARDITIS INFECCIOSA: Además del mayor riesgo de ictus, la endocarditis
bacteriana presenta dificultades para el tratamiento del ictus, ya que se asocia a un mayor
riesgo de transformación hemorrágica tras la trombólisis debido a la arteritis séptica que
debilita las paredes de los vasos. Debe considerarse la vigilancia de los aneurismas
micóticos (aneurismas infectados), ya que pueden aparecer tras una endocarditis y pueden
romperse, causando una hemorragia subaracnoidea o intracerebral.
SEGMENTO HIPOCINÉTICO CON TROMBO MURAL: Tras un infarto de miocardio
pueden producirse regiones de hipocinesia segmentaria dentro del corazón, lo que puede
predisponer a un ictus cardioembólico. En estos casos, la hipocinesia puede permitir la
formación de trombos murales (es decir, trombos adheridos a la pared de un vaso o del
corazón) que pueden embolizarse y causar un ictus isquémico. La reducción grave de la
fracción de eyección (el porcentaje de sangre bombeada desde los ventrículos cada vez que
se contrae el corazón) en individuos con miocardiopatía dilatada es también un riesgo de
ictus isquémico cardioembólico, al igual que la rara miocardiopatía de Takotsubo debida a
sobrecarga simpática.
TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS: Son una causa más frecuente de coagulación en las
venas cerebrales, denominada trombosis venosa cerebral. La trombocitosis esencial (por
aumento del recuento de plaquetas), la policitemia vera (por aumento del recuento de
glóbulos rojos y de la viscosidad de la sangre) y el síndrome antifosfolípido (por estado
procoagulante) son tres de los trastornos hematológicos más frecuentes que predisponen a
la formación de trombos. El accidente cerebrovascular puede ser la manifestación de estos
trastornos. Además, la anemia falciforme puede causar ictus y es una causa importante de
ictus pediátrico en individuos de ascendencia africana.
DIABETES
Cuando consumimos alimentos, éstos son digeridos y absorbidos desde el tracto intestinal al
torrente sanguíneo. Normalmente, en cada comida consumimos más alimento del que necesitamos
en ese momento. Una parte se utiliza inmediatamente, pero la mayor parte se almacena para un uso
posterior. Esto ocurre especialmente con los hidratos de carbono y las grasas. La grasa se almacena
en las células adiposas para utilizarla como combustible en el futuro. Los hidratos de carbono se
almacenan en forma de glucógeno en el hígado y las células musculares, también para un uso futuro
como combustible, especialmente para el cerebro, que depende completamente de la glucosa para
su funcionamiento. La insulina es necesaria para el transporte de glucosa a las células para su uso
como combustible o para su almacenamiento. También facilita la captación y el almacenamiento de
ácidos grasos por las células adiposas y la captación de aminoácidos por todas las células. La
deficiencia de insulina provoca una inversión de estos procesos y, en esencia, crea un estado
equivalente a la inanición. La insulina es producida por las células β de los islotes de Langerhans
del páncreas bajo la influencia del nivel de glucosa en sangre. La insulina es una hormona proteica
secretada por las células β y se deposita en el espacio intracelular. A continuación, pasa al torrente
sanguíneo y se dirige a través de la circulación a las células del organismo. A nivel celular, la
insulina interactúa con una proteína de la superficie celular denominada receptor de insulina. Esta
interacción estimula una cascada de reacciones intracelulares, cada una catalizada por una enzima
diferente, que finalmente da lugar a la producción de otra proteína, denominada transportador de
glucosa (GLUT4 en las células musculares). GLUT4 pasa o migra a la superficie celular facilitando
la entrada de nutrientes de mayor tamaño molecular, como la glucosa y las proteínas. Una de las
enzimas clave en este proceso es PPAR-γ (receptor-γ activado por el proliferador de peroxisomas).
Se trata de una enzima en el núcleo celular que tiene muchas funciones, pero aquí provoca la
producción de ARN mensajero (ácido ribonucleico) que luego forma la proteína transportadora de
glucosa, (GLUT 1-5). Esta enzima es la que activan los agentes orales rosiglitazona y pioglitazona.3
También se ha demostrado que PPAR-γ interviene en la protección del tejido vascular frente a los
daños causados por los niveles elevados de glucosa en sangre. Este efecto no está relacionado con
su efecto sobre el control de la glucemia o sobre la resistencia a la insulina. La insulina tiene una
serie de funciones en diferentes células. No sólo facilita la captación de los componentes de los
alimentos en las células, sino también su almacenamiento. La insulina estimula las enzimas que
producen glucógeno y grasa y suprime las enzimas que descomponen el glucógeno y la grasa. Esta
descomposición de las sustancias almacenadas es un proceso normal y vital para el proceso
metabólico. En ausencia de insulina, el proceso es demasiado rápido. El sistema no puede utilizar
los metabolitos producidos y se crea un estado catabólico. El hígado también puede producir nueva
glucosa (gluconeogénesis) a partir de las proteínas y, en menor medida, del glicerol producido en la
descomposición de las grasas. La producción de glucosa por el hígado es uno de los procesos más
importantes que dan lugar a la hiperglucemia de la diabetes, ya sea por deficiencia de insulina o por
resistencia a la insulina.
DMT1
La T1DM es una enfermedad genética del sistema inmunitario y los genes responsables de esta
enfermedad se encuentran en la banda DQ (designación de una banda específica en los marcadores
genéticos) del brazo corto del cromosoma nº 6. Los genes de esta zona se conocen como Sistema
Mayor de Histocompatibilidad y controlan el sistema inmunitario. Estos son los genes que se
emparejan para el trasplante de órganos. Cuando algunos de estos genes funcionan mal o son
anormales, pueden afectar a la capacidad del sistema inmunitario para reconocerse a sí mismo. El
resultado son enfermedades autoinmunes como la DMT1 y otras, como la artritis reumatoide.
Algunos de los genes descubiertos hasta ahora para la DMT1 se denominan HLA-DQA1∗0301,
HLA-DQA1∗0302, HLA-DQ B-1∗0602 y HLA DQW1.2. Algunos genes parecen proteger contra la
diabetes. Sin embargo, la genética no lo es todo, ya que no todas las personas con estos genes
desarrollan la enfermedad. Sólo el 50% de los gemelos idénticos desarrollan la enfermedad. Por lo
tanto, debe haber algunos factores ambientales implicados que desencadenan que el sistema
inmunitario ataque a las células β del páncreas y las destruya, causando deficiencia de insulina y
diabetes. Los factores ambientales que desencadenan la destrucción de las células β aún no están
totalmente identificados. En algunos pacientes se han identificado ciertos virus, como el virus
Coxsackie. También se ha sospechado de la leche de vaca, pero hasta ahora los datos son
incompletos. Probablemente existan otros factores ambientales precipitantes aún por identificar y se
están realizando estudios con este fin. Muchos de estos estudios se están realizando en Europa,
especialmente en Escandinavia, donde la prevalencia de DMT1 es la más alta. Existen al menos 3
formas de DMT1. La forma más común de la enfermedad es la que aparece durante el estirón
preadolescente o al principio de la adolescencia. Esta forma de la enfermedad aparece lentamente y
el acontecimiento ambiental estimulante se produce varios años antes de que la masa de células β se
haya reducido lo suficiente como para que la persona desarrolle los síntomas. Estos niños suelen
tener un periodo de remisión parcial bastante bueno tras el diagnóstico y el tratamiento precoz. La
evolución de este tipo de diabetes suele ser más leve que la de las demás. Estos niños presentan una
alta frecuencia de otras enfermedades autoinmunes, como hipotiroidismo, hipoadrenalismo, anemia
perniciosa, alopecia areata, vitíligo y otras enfermedades del complejo tirogástrico. La segunda
forma de la enfermedad se da principalmente en pacientes más jóvenes, generalmente menores de
edad escolar. Esta forma de la enfermedad aparece mucho más rápidamente que la mencionada
anteriormente y a menudo puede asociarse a una infección vírica precedente. Estos niños suelen
perder rápidamente todas o casi todas sus células β y rara vez tienen un período de remisión
prolongado. No suelen padecer otras enfermedades autoinmunes. La tercera forma de la enfermedad
se denomina actualmente diabetes mellitus autoinmune latente. Esta forma de la enfermedad se da
en adultos y es similar a la primera forma de la enfermedad descrita anteriormente. Los anticuerpos
pancreáticos están presentes en estos pacientes, al igual que en las formas de la enfermedad
descritas anteriormente, pero la aparición puede no producirse hasta una edad adulta avanzada. Esta
forma de DMT1 se diferencia de la DMT2 por la presencia y persistencia de autoanticuerpos
pancreáticos, especialmente uno llamado ácido glutámico descarboxilasa (GAD), que es un buen
predictor también de una futura DMT1. La diabetes mellitus autoinmune latente se ha denominado
en ocasiones diabetes de tipo 1 1/2. Los pacientes con DMT2 que sufren una depleción grave de
insulina y presentan cetoacidosis diabética también se denominan a veces pacientes con diabetes de
tipo 1 1/2. En todas estas formas de DMT1, el denominador común es el daño y la muerte de las
células β del páncreas por los linfocitos T del sistema inmunitario, con pérdida de la producción de
insulina. La deficiencia de insulina así producida es absoluta y de por vida. La deficiencia absoluta
de insulina provoca entonces un fallo de los procesos anabólicos. La glucosa no puede entrar en las
células y se acumula en la sangre. La hiperglucemia resultante provoca un exceso de micción
(poliuria), luego un exceso de sed (polidipsia) para compensar la pérdida de agua, seguido de un
exceso de hambre (polifagia) porque las células carecen de combustible. A pesar de la polifagia, se
produce muerte y pérdida celular y, por tanto, pérdida de peso. Cuando la ingesta de líquidos y
alimentos ya no puede mantener las pérdidas, se produce deshidratación y deficiencia de
electrolitos. La descomposición de las grasas provoca la liberación de ácidos grasos libres (AGL) de
las células adiposas. Los AGL viajan al hígado y se transforman en acetona, ácido acetoacético y
ácido betahidroxibutírico o cuerpos cetónicos. Cuanto mayor es la formación de cuerpos cetónicos,
mayor es la aparición de acidosis. El resultado final es la cetoacidosis, que provoca el coma y la
muerte si no se trata. El tratamiento en todas las personas con DMT1 debe ser con insulina, de por
vida. El tratamiento inicial de la cetoacidosis diabética (CAD) es con insulina regular intravenosa
(IV), así como con la reposición adecuada de líquidos y electrolitos. Tras la CAD, existe una gran
variedad de regímenes de insulina disponibles.
DMT2