EMPRESA

PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA PARA CONSERVACION AUDITIVA CODIGO TRABAJADOR

1. APELLIDOS Y NOMBRES C.C. No. FECHA Y HORA

FECHA NACIMIENTO EDAD SEXO FECHA INGRESO T. SERVICIO

DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO

PLANTA-SECCION OFICIO CODIGO CARGO

TWA OFICIO ACTUAL d BA GRADO DE RIESGO
TIPO DE PROTECTOR USO: NUNCA OCASIONAL SIEMPRE TOLERANCIA

2. HISTORIA OCUPACIONAL (EN ORDEN RETROSPECTIVO INICIANDO POR ULTIMO OFICIO /CARGO)

FECHA TIEMPO EXPOSICION INTENSIDAD EPA

DE // HASTA EMPRESA CARGO / OFICIO TWA TIPO
AÑO MESES RoF Min-L-M-S NO OC SI

3. ANTECEDENTES SI NO SI NO
EJERCITO MESES TABACO DESDE No. DIA
WALKMAN EXFUMADOR AÑOS No. DIA
ALCOHOL

OTOTOXICOS: Pb ALCOHOL Hg CO CS2 BENCENO TOLUENO XILENO OTRO

4. ANTECEDENTES AUDITIVOS SI NO SI NO SI NO SI NO
CIRUGIA OIDO OTORREA AMIGDALITIS REPET VERTIGO
OTITIS ACUFENOS GRIPA FRECUENTE TRAUMA C.E.

5. ANTECEDENTES SISTEMAS SI NO SI NO SI NO SI NO
SARAMPIÓN SÍFILIS HTA PAROTIDITIS
RUBEOLA MENINGITIS PARÁLISIS FACIAL TBC
ALERGIAS DIABETES ESCARLATINA

6. TRATAMIENTOS PROLONGADOS 7. EL RUIDO LE CAUSA

SI NO SI NO SI NO SI NO
AMIKACINA NEOMICINA GENTAMICINA MALESTAR
KANAMICINA FUROSEMIDA SALICILATOS IRRITABILIDAD
FATIGA
8. HABITOS - AFICIONES
SI NO SI NO SI NO OBSERVACIONES:
MÚSICA CON AUDIFONOS CARPINTERIA TEJO
MÚSICA ALTO VOLUMEN NATACIÓN MOTOCICLISMO
TIRO AL BLANCO CACERÍA MECÁNICA
PESCA SUBMARINA BUCEO OTRAS

9. AUDICION SI NO
CREE QUE OYE: BIEN DESDE CUANDO? EN CUAL OIDO
ESCUCHA BIEN LA
CONVERSACION EN GRUPO
ESCUCHA BIEN POR TELEFONO
LE HAN TOMADO AUDIOMETRIAS FRECUENCIA AÑOS FECHA ULTIMA
HA TENIDO RESULTADOS AUDIMÉTRICOS DUDOSOS?
10. OTOSCOPIA
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO TIMPANO SECRECIONES TAPON OTRAS
O.D.
O.I.

AUDIOMETRIA: INGRESO TAMIZ COMPROBACIÓN RETIRO

0.25 0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 0.25 0.5 1 2 3 4 5 6 7 8

I I I I I I I I I I I I I I I I I I
-10 I I -10 I I
-- --

0 0
-- --

10 10
-- --

20 20
-- --

30 30
-- --

40 40
-- --

50 50
-- --

60 60
-- --

70 70
-- --
OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO
80 DERECHO IZQUIERDO
80
-- ROJO AZUL
--

90
CONDUCCION AEREA SIN ENMASCARAR
90
-- --
CONDUCCION AEREA CON ENMASCARAMIENTO

100 - 100 -
CONDUCCION OSEA SIN ENMASCARAR
110 - 110 -
CONDUCCION OSEA CON ENMASCARAMIENTO

RESULTADO: NORMAL, HIPOACUSIA (CONDUCTIVA, MIXTA, HNS), LIMÍTROFE SEVERIDAD CSUA LARSEN OBSERVACIONES

O.D.

O.I.

REQUIERE COMPROBACION:SI NO REMISION FECHA CONTROL AUDIOMETRIA

RECOMENDACIONES

QUIEN TOMA AUDIOMETRÍA QUIEN INTERPRETA

FIRMA TRABAJADOR FIRMA MEDICO