Universidad de Guayaquil

Facultad Piloto de Odontología

Departamento de Diagnóstico

EDAD
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO M-F N. HISTORIA CLINICA
AÑOS

MENOR 1-4 AÑOS 5-9 AÑOS 5-14 10-14 15-19 MAYOR DE EMBARAZA
DE 1 AÑO PROGRAM AÑOS AÑOS AÑOS 20 AÑOS DA
PROGRAM PROGRAM

1. MOTIVO DE CONSULTA
ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

2.ENFERMEDAD O PROBLEMA REGISTRAR SINTOMAS: CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN,

ACTUAL CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, SÍNTOMAS
ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, ESTADO ACTUAL

3. ANTECEDENTES PERSONALES
1. 2. 3. 4.VIH/ 5.TUBER 6.ASMA 7. 8.HIPER 9.ENF. 10.
ALERGIA ALERGIA HEMO SIDA CULOSIS DIABET TENSIÓN CARDIACA OTROS
ANTIBIOT ANESTESI RRAGIA ES
ICO A S

4. SIGNOS VITALES
FRECUENCIA FRECUENCIA.
PRESIÓN RTERIAL TEMPERATURA °C
CARDIACA /minuto RESPIRATORIA/ minu

5. EXAMEN DEL SISTEMA DESCRIBIR ABAJO LA PATOLOGIA DE LA REGIÓN AFECTADA ANTONADO EL NUMERO
ESTOMATOGNÁTICO
3. 4. 5. 9.
2. MAXILAR MAXILAR LENGUA 6. 8. 12.
7. GLAND. 10. ORO
1. LABIOS MEJILLA SUPERIOR INFERIOR PALADA CARRILL 11. A.T.M. Ganglio
PISO SALIVAL FARINGE
S R OS s
ES
6. ODONTOGRAMA PINTAR; AZUL - TRATAMIENTO REALIZADO, ROJO PARA PATOLOGIA ACTUAL,
MOVILIDAD Y RECESIÓN: MARCAR “X” (1, 2 ó 3), SI APLICA

RECESIÓN

MOVILIDAD

VESTIBULAR

Lingual

VESTIBULAR

MOVILIDAD

RECESIÓN

8. INDICES CPO-ceo
7. INDICADORES DE SALUD BUCAL
HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA
ENFERMEDAD C P O TOTAL
MALOCLUSIÓN FLUOROSIS
PLACA CALCULO GINGIVITIS PERIODONTAL D
PIEZAS DENTALES 0-1-2-3 0-1-2-3 0-1 LEVE ANG. I LEVE

16 17 55 MODERADA ANG. II MODERADA c e o TOTAL

d
11 21 51 SEVERA ANG. III SEVERA

26 27 65
36 37 75
31 41 71
46 47 86
TOTALES TOTALES TOTALES
# PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEÚTICO Y EDUCACIONAL
BIOMETRIA QUIMICA SANGUINEA RAYOS- X OTROS

PRE=PRESUNTIVO PRE-PRESUNTIVO
# DIAGNOSTICO DEF = DEFINITIVO
CIE PRE DEF DIAGNOSTICO DEF - DEFINITIVO
CIE PRE DEF

1 5

2 6

3 7

4 8

FECHA DE FECHA DE PROFESIONAL FIRMA NÚMERO DE

APERTURA CONTROL HOJA

# TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO Y CODIGO Y
SESIÓN Y FECHA PROCEDIMIENTOS PRESCRIPCIONES
COMPLICACIONES FIRMA
SESIÓN 1 CODIGO

FIRMA
FECHA:

SESIÓN 2 CODIGO

FECHA: FIRMA

SESIÓN 3 CODIGO

FECHA: FIRMA

SESIÓN 4 CODIGO

FECHA: FIRMA

SESIÓN 5 CODIGO

FECHA: FIRMA

SESIÓN 6 CODIGO

FECHA: FIRMA

SESIÓN 7 CODIGO

FECHA: FIRMA

SESIÓN 8 CODIGO

FECHA: FIRMA

SESIÓN 9 CODIGO

FECHA: FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.0033 / 2008