FICHA DERMOCOSMIATRICA FACIAL

1. DATOS PERSONALES
NOMBRE Y APELLIDO Damaris Avigael Salas Albines
DIRECCIÓN MZ N lt 26- Villamoto

DNI 73711707 PROFESION Estudiante

TELEFONOS 900-900-404

FECHA DE NACIMIENTO Y EDAD 29/11/2005 // 18 años

REFERIDO POR -----------------------

2. FICHA CLINICA
MOTIVO DE LA CONSULTA Presencia de comedones abiertos.

TIEMPO DE OCURRENCIA 1 año aproximadamente.

RELACIONA LA APARICION CON ALGO No usa limpiador facial adecuado para su biotipo de piel.

SE HA TRATADO PREVIAMENTE, No
RESULTADO
ANTECEDENTES FAMILIARES -------------------------------------

3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
DIABETES NO ALERGIAS NO

HEPATITIS NO ASMA NO

HIPERTENSION NO PROTESIS METALICAS,MARCAPASO SI

(RETENEDORES
DENTALES)
CANCER NO CIRUGIA PLASTICA NO

MEDICACION HABITUAL NO VITAMINAS,SUPLEMENTOS NO

4. HABITOS
HORAS DE SUEÑO ( cuanto en horas) 6 HORAS CUIDADOS FACIALES SI

TABACO NO EXPOSICION SOLAR SI

ALCOHOL NO CONSUMO DE AGUA( en vasos) 5

STRESS SI ANTICONCEPTIVO NO

USO DE MAQUILLAJE NO ACTIVIDAD FISICA NO

5. OTROS DATOS
EMBARAZO NO TERAPIA HORMONAL NO

LACTANCIA NO LENTES DE CONTACTO NO

MENOSPAUSIA NO USO DE IMPLANTE/DISPOSITIVO NO

6. PROCEDIMIENTOS ESTETICOS
TOXINA BOTULÍNICA NO PEELING NO MICROPIGMENTACIÓN NO

ACIDO HIALIURONICO NO HILOS NO LASER NO

BIOPOLIMEROS NO MESOTERAPIA NO PLASMA RICO EN PLAQUETA NO

IMPLANTES NO LIFTING FACIAL NO BICHECTOMIA NO

BLEFEROPLASTIA NO RINOPLASTIA NO OTROS NO

7. CARACTERISTICAS DE LA EVALUACION
ALTERACIONES PIGMENTARIAS
EFELIDES NO MACULAS SI MELASMAS NO LENTIGO NO

NEVUS NO MILLIUM NO XANTOMAS NO VITILIGO NO

TELAGIECTASIAS NO CUPEROSIS NO ANGIOMA NO FRAGILIDAD CAPILAR NO PUNTO RUBI NO

CICATRICES SI PSORIASIS NO MICOSIS NO EDEMAS NO

ALTERACIONES VASCULARES

OTRAS ALTERACIONES
 8. CARACTERISTICAS DE LA PIEL
COLORACION NORMAL X ROSADO AMARILLENTA ENRROJECIDA GRIS
TEXTURA NORMAL SUAVE ASPERA MIXTA X DISCROMIA

GRADO DE HIDRATACION LEVE MEDIO X ALTO

GROSOR DE LA PIEL FINA MEDIO X GRUESA
OSTIUM FOLICULAR POCO VISIBLE DILATADO X ELASTOSIS

COMEDONES NEGROS X BLANCOS X

SECRECION SEBACEA NORMAL DISMINUIDA ABUNDANTE X

9. LESIONES ELEMENTALES ACNÉ

COMEDONES COMEDONES ABIERTOS

PAPULAS NO PUSTULAS SI NODULOS NO

QUISTES NO CICATRICES SI

10. BIOTIPO CUTANEO

NORMAL GRASA NORMAL GRASA DESHIDRADA GRASA GRASA
SEBORREICA ASFIXIADA
SECA ALIPIDICA SECA
DESHIDRATAD
A
MIXTA X

11. CLASIFICACION DE BAUMAM

PIEL GRASA DESIDRATADA

12. FOTOTIPO
V
13. ESCALA DE GLOGAU
TIPO I

RITIDES prematuras y líneas marcadas de expresión/SURCOS:

Frente ( NO ) Naso genianas (NO )

Entrecejo ( NO ) Marioneta (NO )

Peri orbiculares ( NO) Peri bucales (NO )

ELASTICIDAD : NORMAL
HIDRATACION: BAJA

14. DIAGNOSTICO

Paciente de 18 años con piel grasa deshidratada presenta comedones abiertos en la zona de la nariz .
 15. ESQUEMA DE TRATAMIENTO A SEGUIR
FECHA SESIÓN PROTOCOLO
12-04-2023 1 Limpieza facial profunda.
12-05-2023 2 Limpieza facial profunda.
12-06-2023 3 Limpieza facial profunda.

Tratamiento Sesiones Frecuencia/ Potencia Tipo de Total, de

electroterapia Por semana intensidad onda sesiones

16. APOYO DOMICILIARIO

DIA Limpiador facial, hidratación, protector solar.
NOCHE Limpiador facial, hidratación.
COSTO DEL TRATAMIENTO:
Costo: S/
300.00
soles
Sesiones: 3

NOTA: Los datos consignados en esta ficha han sido proporcionados por el cliente(a) liberando a la
Cosmiatra de toda responsabilidad por omisión o falsedad.

Lima 12 ,
abril del 2023

Gianela Anais Aldava Huaquino Damaris Avigael

Salas
Alvines
PACIENTE
COSMIATRA

CURSO ESTETICA FACIAL

 CONSENTIMIENTO INFORMADO TRATAMIENTOESTETICO

LIMA,23 de ABRIL de 2023.

Quien suscribe DAMARIS AVIGAEL SALAS ALVINES mayor de edad, nacida el
29/11/2005, quien acredita identidad con DNI Nº73711707 manifiesta de manera clara,consiente, libre y espontánea que
AUTORIZA a GIANELA ANAIS ALDAVA HUAQUINO, inscripta en laMatrícula Nº1072797613para el ejercicio de la Cosmiatria Facial
y Corporal dentro del ámbito de la ley, para que realiceen su persona, tratamiento/s estético/s conforme el siguiente detalle:

TIPO TRATAMIENTO PROCEDIMIENTO APARATOLOGIA OBJETO

LIMPIEZA FACIAL 1. Limpieza facial (gel limpiador) • Punta de diamante El resultado será una piel
PROFUNDA 2. Exfoliación • Vapor ozono masluminosa e hidratada
3. Tónico • Alta frecuencia libres depuntos negros y
4. Microdermoabrasión • Mascara led disminución de los poros
5. Vapor ozono abiertos.
6. Extracción
7. Alta frecuencia
8. Mascarilla facial
9. Mascara led
10. Protector solar

1. Indicar si es tratamiento facial o corporal

2. Indicar a través de que procedimiento a través del cual se va a realizar el tratamiento
3. Consignar aparatología utilizada en caso de corresponder
4. Indicar cuál es el resultado que se busca obtener con el tratamiento

DEJA CONSTANCIA que ha sido debidamente asesorada y orientada y le han sido contestadas a satisfacción todas las preguntas que
ha formulado acerca de todo el (los) procedimientos. -
CONFIRMA que se le han explicado detalladamente, en palabras entendibles y sencillas, el efectoy la naturaleza del (los)
procedimientos que se le practicaran; así como sus mecanismos de aplicación, de acción, efectos secundarios, contraindicaciones
o posibles riesgos o complicaciones y las molestias que se pueden sentir, aun teniendo un periodo post-tratamiento normal y
que se le han detallado en iguales términos los productos que se le aplicarán dentro del/los tratamientos/s.-
Asimismo, RECONOCE, ACEPTA Y DECLARA expresamente que COMPRENDE que los procesos estéticos no son una ciencia exacta y
que nadie puede garantizar la perfección absoluta, por lo que la obligación de quien participe de su atención desarrollando el/los
procedimiento/s que corresponden al/los tratamiento/s elegido/ será siempre de medios y no de resultados.

EXPRESA QUE SE COMPROMETE A:

1) Seguir fielmente, en la mejor medida de sus posibilidades, las instrucciones impartidas
paraantes,durante y después del/los tratamiento/s solicitado/s;
2) Suministrar la información necesaria a los efectos de confeccionar la ficha clínica.
3) No omitir ni alterar ningún dato personal ni antecedente clínico o quirúrgico.
En particular MANIFIESTA que no padece ni le comprenden ninguna de las siguientes contraindicaciones:

EMBARAZO. SI NO

HIPERTENSION SI NO

INSUFICIENCIA CARDIACA DESEQUILIBRADA,MAR- SI NO

CAPASOS U OTROS DISPOSITIVOS ELÉCTRICOS.

TROMBOSIS, TROMBOFLEBITIS O SI NO
HEMORRAGIASACTIVAS.

DIABETES SI NO

CANCER O TUMORES SI NO

ALERGIAS SI NO

DERMATITIS SI NO

EPILEPSIA SI NO

MICOSIS SI NO

ISQUEMIAS SI NO
OTRO SI NO
OTRO SI NO

(Tachar lo que no corresponde, efectuar observaciones de ser necesario)

DA FE respecto de la veracidad de los datos personales y clínicos informados en general y, especialmente de los referidos en la
tabla anterior y ACEPTA la responsabilidad civil y penal que la asiste por omisión o manifestación errónea sobre su estado real de
salud a lo expuestos en el numeral anterior.

Finalmente, REFIERE haber entendido totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO y lo reafirma en

todos y cada uno de sus puntos, firmando al pie de conformidad.

Gianela Anais Aldava Huaquino Damaris Avigael Salas Alvines

COSMIATRA PACIENTE
 CONSENTIMIENTO INFORMADO TRATAMIENTOESTETICO

LIMA,23 de ABRIL de 2023.

Quien suscribe GIANELA ANAIS ALDAVA HUAQUINO mayor de edad, nacida el

31/07/1999, quien acredita identidad con DNI Nº72797613 manifiesta de manera clara, consiente, libre y espontánea que
AUTORIZA a DAMARIS AVIGAEL SALAS ALVINES , inscripta en laMatrícula Nº10776543211 para el ejercicio de la Cosmiatria Facial
y Corporal dentro del ámbito de la ley, para que realice en su persona, tratamiento/s estético/s conforme el siguiente detalle:

TIPO TRATAMIENTO PROCEDIMIENTO APARATOLOGIA OBJETO

LIMPIEZA FACIAL 1. Limpieza facial (gel limpiador) • Punta de diamante El resultado será una piel
PROFUNDA 2. Exfoliación • Vapor ozono masluminosa e hidratada
3. Tónico • Alta frecuencia libres depuntos negros y
4. Microdermoabrasión • Mascara led disminución de la oleosidad
5. Vapor ozono en la piel y mejorará la
6. Extracción apariencia de los poros
7. Alta frecuencia abiertos.
8. Mascarilla facial
9. Mascara led
10. Protector solar

1. Indicar si es tratamiento facial o corporal

2. Indicar a través de que procedimiento a través del cual se va a realizar el tratamiento
3. Consignar aparatología utilizada en caso de corresponder
4. Indicar cuál es el resultado que se busca obtener con el tratamiento

DEJA CONSTANCIA que ha sido debidamente asesorada y orientada y le han sido contestadas a satisfacción todas las preguntas que
ha formulado acerca de todo el (los) procedimientos. -
CONFIRMA que se le han explicado detalladamente, en palabras entendibles y sencillas, el efectoy la naturaleza del (los)
procedimientos que se le practicaran; así como sus mecanismos de aplicación, de acción, efectos secundarios, contraindicaciones
o posibles riesgos o complicaciones y las molestias que se pueden sentir, aun teniendo un periodo post-tratamiento normal y
que se le han detallado en iguales términos los productos que se le aplicarán dentro del/los tratamientos/s.-
Asimismo, RECONOCE, ACEPTA Y DECLARA expresamente que COMPRENDE que los procesos estéticos no son una ciencia exacta y
que nadie puede garantizar la perfección absoluta, por lo que la obligación de quien participe de su atención desarrollando el/los
procedimiento/s que corresponden al/los tratamiento/s elegido/ será siempre de medios y no de resultados.

EXPRESA QUE SE COMPROMETE A:

1) Seguir fielmente, en la mejor medida de sus posibilidades, las instrucciones impartidas
paraantes,durante y después del/los tratamiento/s solicitado/s;
2) Suministrar la información necesaria a los efectos de confeccionar la ficha clínica.
3) No omitir ni alterar ningún dato personal ni antecedente clínico o quirúrgico.
En particular MANIFIESTA que no padece ni le comprenden ninguna de las siguientes contraindicaciones:

EMBARAZO. SI NO

HIPERTENSION SI NO

INSUFICIENCIA CARDIACA DESEQUILIBRADA,MAR- SI NO

CAPASOS U OTROS DISPOSITIVOS ELÉCTRICOS.

TROMBOSIS, TROMBOFLEBITIS O SI NO
HEMORRAGIASACTIVAS.

DIABETES SI NO

CANCER O TUMORES SI NO

ALERGIAS SI NO

DERMATITIS SI NO

EPILEPSIA SI NO

MICOSIS SI NO

ISQUEMIAS SI NO
OTRO SI NO
OTRO SI NO

(Tachar lo que no corresponde, efectuar observaciones de ser necesario)

DA FE respecto de la veracidad de los datos personales y clínicos informados en general y, especialmente de los referidos en la
tabla anterior y ACEPTA la responsabilidad civil y penal que la asiste por omisión o manifestación errónea sobre su estado real de
salud a lo expuestos en el numeral anterior.

Finalmente, REFIERE haber entendido totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO y lo reafirma en

todos y cada uno de sus puntos, firmando al pie de conformidad.

Damaris Avigael Salas Alvines Gianela Anais Aldava Huaquino

COSMIATRA PACIENTE