Pae 2

Universidad de Guayaquil
Facultad de Ciencias Médicas

Carrera de Enfermería
Cdla. Universitaria Salvador Allende Telf:2281106 /2392528
ASIGNATURA: ENFERMERÍA CLINICO QUIRÚRGICO PRIMERA ROTACION INTERNOS CORTE DE SEPTIEMBRE 2020 - 2021
DOCENTE:
NOMBRES DEL ALUMNO: DIAGNÓSTICO MÉDICO: Cáncer de mama más colelitiasis
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
NOMBRE: NN EDAD: 34 años FECHA:
ÁREA: Hospitalización de Traumatología CAMA: 21/1 HISTORIA CLÍNICA: 822908
DX. ENFERMERÍA RESULTADOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES EVALUACIÓN

DOMINIO: 9 afrontamiento/tolerancia DOMINIO: Salud psicosocial (III) DOMINIO: 3 conductual De acuerdo a los resultados
al estrés CLASE: Autocontrol(o) CLASE: T fomento de la comodidad psicológica. obtenidos en los planes de
cuidados implementados en el
CLASE: 2 respuestas de afrontamiento ETIQUETA: Autocontrol de la ansiedad CÓDIGO: 5820
cuidado integral del paciente se
CÓDIGO: 00147 CÓDIGO: 1402 ETIQUETA: Disminución de la ansiedad concluye una monitorización
ESCALA: INTERVENCIONES: continua adecuada, donde se
DX: Ansiedad mantienen los objetivos
(1) (1) Gravemente comprometido  Explicar todos los procedimientos, incluidas
favorablemente encontrándose
R/c: Factores estresantes( estado de salud)
(2) (2) Sustancialmente comprometido las posibles sensaciones que se han de
experimentar durante el procedimiento. el diagnóstico dentro de
M/x: Incertidumbre, temor, cambios en el (3) (3) Moderadamente comprometido
(4) (4) Levemente comprometido parámetros establecidos como
patrón del sueño.  Crear un ambiente que facilite la confianza. adecuados.
(5) (5) No comprometido
INDICADORES: 1 2 3 4 5  Instruir al paciente sobre el uso de técnicas
Busca información para reducir la ansiedad. de relajación.
x X  Identificar los cambios en el nivel de
Controla la respuesta de ansiedad. ansiedad.
X X
 Escuchar con atención.
Utiliza técnicas de relajación para reducir la X X
ansiedad. x X
Refiere dormir de forma adecuada.
ENUNCIADO:
Paciente mejora de gravemente comprometido (2) a levemente comprometido
(4)
_________________________________________ ________________________________________
FIRMA INTERNO DE ENFERMERÍA REVISADO POR: DOCENTE TUTOR
DOCENTE:
NOMBRES DEL ALUMNO: DIAGNÓSTICO MÉDICO: Linfoma de Hodgkin
NOMBRE: NN EDAD: FECHA:

DOMINIO: 12 Confort DOMINIO: conocimiento y conducta de salud (IV) DOMINIO: 1 Fisiológico básico Paciente mejora satisfactoriamente a las
CLASE: 1 confort fisico CLASE: Conducta de salud (Q) CLASE: F Manejo de la comodidad física actividades realizadas por la Lcda.
ETIQUETA: Control de náuseas y vómitos CÓDIGO: 1450
CÓDIGO: 00134
CÓDIGO: 1618 ETIQUETA: Manejo de náuseas
ESCALA: INTERVENCIONES:
DX: Náuseas
(6) (1) Gravemente comprometido  Realizar una valoración completa de la nauseas,
R/c: Régimen
(7) (2) Sustancialmente comprometido incluyendo la frecuencia, la duración y la
terapéutico( quimioterapia) (8) (3) Moderadamente comprometido intensidad
(9) (4) Levemente comprometido  Asegurarse que se han administrado
M/x: Nauseas, sensación de nauseas.
(10) (5) No comprometido medicamentos antieméticos para evitar las
INDICADORES: 1 2 3 4 5 náuseas.
Reconoce el inicio de las X X  Fomentar el uso de técnicas no farmacológicas
náuseas. antes, durante y después de la quimioterapia;
X X
antes de que se produzcan o aumente las náuseas
Utiliza medidas preventivas. x x junto con otras medidas de control de las mismas.
Informa de nauseas, esfuerzos
para vomitar y vómitos controlados.
ENUNCIADO:
Paciente mejora de gravemente comprometido (2) a
levemente comprometido (4)
_________________________________________ ________________________________________
DOCENTE:
NOMBRES DEL ALUMNO: DIAGNÓSTICO MÉDICO: Fistula Anal

DOMINIO: 3 eliminación e intercambio DOMINIO: salud fisiológica II DOMINIO: 1 Fisiológico: básico Luego de la realización de las actividades de
CLASE: 2 Función gastrointestinal CLASE: Eliminación F CLASE: B Control de la eliminación enfermería el paciente nos indicó que se siente
CÓDIGO: 00011 ETIQUETA: Manejo de estreñimiento CÓDIGO: 0450 un poco mejor.
CÓDIGO: 0501 ETIQUETA DE INTERVENCIONE:
DX: Estreñimiento ESCALA: eliminación intestinal
R/c: fisura rectal o anal (11) (1) Gravemente comprometido INTERVENCIONES:
M/x: dolor al defecar, esfuerzo excesivo (12) (2) Sustancialmente comprometido  Comprobar las defecaciones, incluyendo
(13) (3) Moderadamente comprometido
en la defecación. frecuencia, consistencia, forma, volumen
(14) (4) Levemente comprometido
y color según corresponda.
 Observar si hay signos y síntomas de
1 2 3 4 5 rotura intestinal y peritonitis.
INDICADORES: x x  Explicar al paciente la etiología del
Patrón eliminación problema y las razones de las actuaciones
x x
Sangre en las heces  Enseñar al paciente familia para que
x x
Estreñimiento registre el color volumen frecuencia y
Dolor con el paso de las heces x x consistencia de las deposiciones
ENUNCIADO:
Paciente mejora de gravemente comprometido (2) a
levemente comprometido (4)
_________________________________________ ________________________________________
DOCENTE:
NOMBRES DEL ALUMNO: DIAGNÓSTICO MÉDICO: Colecistectomía Laparoscópica

DOMINIO: 11 Seguridad/ DOMINIO: II Salud fisiológica DOMINIO: Fisiológico complejo (cont.) Paciente responde adecuadamente a las
CLASE: L Integridad tisular CLASE: I control de piel /heridas actividades realizadas en la herida evitando que
protección se genere una infección.
ETIQUETA: curación de la herida. Por primera CÓDIGO: 3660
ETIQUETA DE INTERVENCIONE: Cuidados
intención.
CLASE: 1 infección de las heridas
CÓDIGO: 1102
CÓDIGO: 00004 INTERVENCIONES:
ESCALA:
(16) (1) Gravemente comprometido  Despegar los apósitos y el
(17) (2) Sustancialmente comprometido esparadrapos
DX: Riego de infección  Monitorizar las características de la
(18) (3) Moderadamente comprometido
R/c: Procedimiento invasivo (19) (4) Levemente comprometido herida, incluyendo drenaje, color,
(20) (5) No comprometido tamaño y olor.
1 2 3 4 5  Mantener una técnica de vendaje
INDICADORES: X X
estéril al realizar los cuidados de la
Aproximación cutánea herida.
X X
Aproximación de los bordes
 Inspeccionar la herida cada vez que se
X X realice el cambio de vendaje.
de la herida
X X
Formación de la cicatriz
ENUNCIADO:
Paciente mejora de sustancialmente comprometido (2)
ha levemente comprometido (4).
_________________________________________ ________________________________________
DOCENTE:
NOMBRES DEL ALUMNO: DIAGNÓSTICO MÉDICO: Tumor benigno de la glándula tiroides.
NOMBRE: NN EDAD: 30años FECHA:
ÁREA: Hospitalización de Traumatología CAMA: 25 /1 HISTORIA CLÍNICA: 215431
DOMINIO: 4 Actividad/reposo DOMINIO: Salud Psicosocial III DOMINIO: 3 Conductual (cont.)
CLASE: 1 Sueño/reposo CLASE: M Bienestar psicológico CLASE: R Ayuda para el afrontamiento
CÓDIGO: 00095 ETIQUETA: Equilibrio emocional CÓDIGO: 5330
La paciente logra conciliar el
CÓDIGO: 1204 ETIQUETA: Control del estado de animo
sueño, está más estable
DX: Insomnio ESCALA: INTERVENCIONES: emocionalmente.
R/c: Ansiedad , factores (21) (1) Gravemente comprometido
(22) (2) Sustancialmente comprometido  Evaluar el estado de ánimo (signos,
estresantes(cirugía ), temor (23) (3) Moderadamente comprometido síntomas, antecedentes personales)
M/x: Cambios en el patrón del sueño. (24) (4) Levemente comprometido
inicialmente y con regularidad a medida
que progresa al tratamiento.
1 2 3 4 5
 Considerar la posibilidad de
INDICADORES: X X hospitalización del paciente con
Muestra un afecto adecuado a la alteraciones del estado de ánimo que
X X
situación
Muestra un estado de ánimo X plantea riesgos para la seguridad, que es
sereno incapaz de satisfacer las necesidades de
X
Refiere dormir de forma autocuidado y/o carece de apoyo social
adecuada
 Comprobar la capacidad de autocuidado
Muestra control de los impulsos
aseo higiene ingesta de alimentos líquidos
ENUNCIADO: evacuación
Paciente mejora de sustancialmente comprometido (2) ha
levemente comprometido (4).
_________________________________________ ________________________________________

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