(Potter, Patricia. Fundamentos de Enfermeria En 2 Vols, 5th Edition.

Elsevier Espana, Cap. 45).

TEMA 22. Eliminación intestinal

Objetivos
El conocimiento de los contenidos de este capítulo
capacitará a la enfermera para:

• Definir los términos clave listados.

• Analizar el papel de los órganos gastrointestinales en la

digestión y eliminación.

• Describir 4 funciones del intestino grueso.

• Explicar los aspectos fisiológicos de la defecación normal.

• Analizar los factores psicológicos y fisiológicos que intervienen

en el proceso de eliminación.

• Describir las alteraciones fisiológicas más habituales en la

eliminación.

• Valorar el patrón de eliminación del cliente.

• Enumerar los diagnósticos enfermeros relacionados con las

alteraciones de la eliminación.

• Describir las implicaciones enfermeras en las pruebas

diagnósticas más habituales del tracto gastrointestinal.

• Administrar un enema.

• Enumerar las medidas de enfermería que fomentan una

eliminación normal.

• Enumerar las medidas de enfermería incluidas en la educación

intestinal.

• Analizar la relación entre la estructura y la función de las

derivaciones intestinales y los cuidados enfermeros necesarios.

• Utilizar el pensamiento crítico en la aplicación de los cuidados a

los clientes con alteraciones de la eliminación intestinal.

La eliminación regular de los productos de desecho del intestino, es

esencial para un funcionamiento corporal normal. Las alteraciones
en la eliminación son a menudo signos o síntomas precoces de
trastornos gastrointestinales o de otros sistemas orgánicos. Debido

1
a que el funcionamiento del intestino depende del equilibrio de
distintos factores, los patrones y hábitos de eliminación varían entre
los individuos.

Para tratar los problemas de eliminación de los clientes, la

enfermera debe conocer su funcionamiento normal, así como los
factores que promueven, dificultan o causan las alteraciones. El
cuidado y apoyo de la enfermera, debe respetar la intimidad y las
necesidades emocionales del cliente. Las medidas destinadas a
promover la eliminación normal, deberían también minimizar la
incomodidad.

Base del conocimiento científico

El tracto gastrointestinal (GI) está constituido por una serie de
órganos huecos recubiertos de capas mucosas y musculares. Las
funciones de estos órganos son: absorber líquidos y nutrientes,
preparar los alimentos para la absorción y uso por las células del
organismo, y contribuir al almacenamiento temporal de los
desechos (Figura 45.1). El volumen de líquidos absorbidos por el
tracto GI es elevado, lo que hace que el equilibrio de líquidos sea
una función clave del sistema GI. Además de los líquidos y los
alimentos ingeridos, el tracto GI recibe también muchas
secreciones de órganos, como la vesícula biliar y el páncreas.
Cualquier alteración que afecte de forma grave la absorción o la
secreción normales de los líquidos GI, podría causar un trastorno
en el equilibrio de líquidos.

BOCA
La digestión empieza en la boca, donde tiene lugar la
descomposición mecánica y química de los nutrientes. Los
dientes comienzan por la masticación de los alimentos y los
deshacen hasta un tamaño adecuado para tragarlos. Las
secreciones salivares contienen enzimas, como la ptialina, que
inicia la digestión de algunos elementos de la comida. La saliva
diluye y ablanda el bolo alimentario en la boca, para facilitar la
deglución.

ESÓFAGO
El alimento entra en la parte alta del esófago, pasando a través
del esfínter esofágico superior, que es un músculo circular, que
evita la entrada de aire al esófago y el reflujo de la comida
(movimiento inverso) hacia la tráquea. El bolo de comida
desciende por el esófago, unos 25 cm, aproximadamente. El
alimento es empujado a través de él por un peristaltismo lento,
producido por contracciones y relajaciones alternas e
involuntarias del músculo liso. A la vez que una parte del esófago

2
se contrae por encima del bolo alimentario, el músculo circular
situado por debajo (o enfrente), se relaja. Esta contracción-
relajación alterna del músculo liso propulsa el alimento hacia la
siguiente onda.

En 15 segundos el bolo alimentario desciende por el esófago y

alcanza el esfínter esofágico inferior. El esfínter esofágico inferior,
también llamado cardias, está situado entre el esófago y el
estómago y evita el movimiento inverso de los líquidos desde el
estómago hacia el esófago. Los factores que influyen en la
presión del cardias, incluyen los antiácidos, que disminuyen el
reflujo, y los alimentos ricos en grasas y la nicotina, que lo
incrementan.
Figura 45.1 Órganos del tracto
gastrointestinal (con el corazón como punto de
referencia).

3
Figura 45.2 Ondas segmentarias y
peristálticas.

4
ESTÓMAGO
En el estómago, la comida es almacenada temporalmente y
deshecha, mecánica y químicamente, para la digestión y la
absorción (Capítulo 43). El estómago secreta ácido clorhídrico
(ClH), moco, enzima, pepsina y factor intrínseco. La
concentración de ClH influye sobre la acidez gástrica y el
equilibrio ácido-base del organismo (Capítulo 40) y ayuda a
mezclar y deshacer la comida. Las prostaglandinas participan en
la producción del moco, que protege la mucosa gástrica de la
actividad del ácido y las enzimas. La pepsina digiere las
proteínas, si bien la digestión gástrica no es muy notable. El
factor intrínseco es el componente esencial necesario para la
absorción de la vitamina B12 en el intestino y secundariamente
para la formación normal de glóbulos rojos. La falta de este factor
intrínseco da lugar a una anemia perniciosa.

Antes de que la comida abandone el estómago, se transforma en

un material semilíquido que se conoce como quimo. El quimo se
digiere y se absorbe con más facilidad que la comida sólida. Los
clientes que presentan una resección parcial del estómago, que
son portadores de una gastroplastia, o que tienen un vaciamiento
rápido del estómago (como en el caso de la gastritis), pueden
tener serios problemas digestivos debido a que la comida no se
deshace ni se transforma en quimo.

5
INTESTINO DELGADO
Durante la digestión normal, el quimo abandona el estómago y
entra en el intestino delgado. El intestino delgado es un tubo de
2,5 cm de diámetro y 6 m de largo. Se divide en 3 zonas:
duodeno, yeyuno e íleon. El quimo se mezcla con las enzimas
digestivas (p. ej., bilis y amilasas) mientras circula a través del
intestino delgado. La segmentación (movimientos alternativos de
contracción y relajación del músculo liso) agita el quimo y
posteriormente deshace los alimentos para digerirlos (Figura
45.2). Estas contracciones alternas se dan unas 12 veces por
minuto. Mientras el quimo se mezcla, los movimientos
peristálticos de progresión cesan temporalmente permitiendo la
absorción. El quimo se traslada lentamente a través del intestino
delgado para permitir la absorción de los nutrientes y los
electrólitos.

Las enzimas pancreáticas (p. ej., amilasa) y la bilis vesicular son

liberadas en el duodeno. Las enzimas en el intestino delgado
digieren las grasas, las proteínas y los hidratos de carbono y los
convierten en productos básicos (Capítulo 43). Los nutrientes
son, en su mayor parte, totalmente absorbidos en el duodeno y el
yeyuno. El íleon absorbe ciertas vitaminas, hierro y sales biliares.
Si se pierde esta función, el proceso digestivo se altera de forma
importante. Por ejemplo, la inflamación, la resección quirúrgica o
la obstrucción, pueden alterar el peristaltismo, reducir el área de
absorción, o bloquear el paso del quimo.

INTESTINO GRUESO
El tracto GI bajo se denomina intestino grueso (colon) porque
tiene un diámetro superior al del intestino delgado. Sin embargo,
su longitud de 1 a 1,8 m es mucho menor. El intestino grueso se
divide en ciego, colon y recto (Figura 45.3). Es el responsable de
la absorción de agua y es el órgano principal de la eliminación
intestinal.

Ciego.
El quimo no absorbido penetra en el intestino grueso, en el
ciego, atravesando la válvula ileocecal. Esta válvula consiste en
una capa muscular circular que evita que el contenido del colon
produzca regurgitación y sea devuelto al intestino delgado.
Localizado al final del ciego se encuentra el apéndice. La
inflamación de esta zona puede ocasionar una obstrucción y dar
lugar a una apendicitis.

Colon.

6
Aunque el quimo llega al colon diluido, el volumen de agua se
reduce mientras el quimo se desplaza a través de aquel. El
colon se divide en ascendente, transverso, descendente y colon
sigmoide. El colon está constituido por tejido muscular, el cual
le permite adaptarse y, de esta manera, eliminar grandes
cantidades de desechos.

El colon tiene 4 funciones interactivas: absorción, protección,

secreción y eliminación. Diariamente se absorben en el colon
grandes cantidades de agua y cantidades significativas de sodio
y cloro. Cuando la comida pasa a través del colon, se producen
contracciones australes, que son similares a las
contracciones segmentarias del intestino delgado, pero de una
mayor duración, superior a 5 minutos. Las contracciones
producen amplias bolsas en la pared del colon, que
proporcionan una extensa superficie para la absorción.
Figura 45-3 Partes del intestino grueso.

7
El colon puede absorber, en 24 horas, una importante cantidad
de agua que puede llegar hasta 2,5 l. Por término medio, se
absorben diariamente, 55 mEq de sodio y 23 mEq de cloro. La
cantidad de agua absorbida del quimo, depende de la velocidad
a que se desplaza el contenido del colon.Normalmente el quimo
es una masa bien formada y blanda. Si la velocidad de las
contracciones peristálticas es demasiado rápida, el agua tiene
menos tiempo para ser absorbida y los desechos son más
líquidos. Si las contracciones peristálticas reducen la frecuencia,

8
el agua sigue siendo absorbida y se forman masas duras de
desechos, que dan lugar a estreñimiento.

El colon se protege a sí mismo, mediante la secreción y

suministro de moco. El moco es normalmente de claro a opaco,
con una consistencia filamentosa. El moco lubrica el colon y
protege contra el traumatismo a sus paredes internas. La
lubricación es especialmente importante cerca de la parte más
distal del colon, en donde el contenido se vuelve más seco y
duro. La función secretora del colon contribuye al equilibrio
electrolítico. El bicarbonato es secretado en intercambio con el
cloro. Aproximadamente, el colon secreta diariamente una
cantidad de potasio que oscila entre 4 y 9 mEq. Alteraciones
importantes de la función del colon, como la diarrea, pueden
producir un desequilibrio electrolítico debido a la pérdida de
potasio y cloro.

Finalmente, el colon elimina productos de desecho y gas

(flatos). Los flatos son debidos al aire tragado, a la difusión del
gas desde la circulación sanguínea hacia el intestino y a la
acción de las bacterias sobre los hidratos de carbono no
absorbibles. La fermentación de hidratos de carbono (como la
col y la cebolla) produce gas intestinal, que puede estimular el
peristaltismo. Un adulto produce normalmente de 400 a 700 ml
de flatos al día.

Las contracciones peristálticas lentas desplazan el contenido a

través del colon. El contenido intestinal es el principal estímulo
para la contracción. Los productos de desecho y el gas ejercen
una presión contra las paredes del colon, con lo cual la capa
muscular se distiende, estimulando el reflejo que inicia la
contracción. Los movimientos peristálticos de masa empujan la
comida no digerida hacia el recto. Estos movimientos ocurren
solamente 3 o 4 veces al día, a pesar de las frecuentes ondas
peristálticas del intestino delgado (habitualmente audibles
durante la auscultación).

Cuando se producen los movimientos peristálticos de masa, se

contraen largos segmentos del colon como resultado de la
respuesta a los reflejos gastrocólico y duodenocólico. Esto
sucede cuando el estómago y el duodeno están llenos de
comida. El llenado gástrico genera los impulsos nerviosos que
estimulan las paredes musculares del colon. La peristalsis de
masa es más fuerte durante la hora posterior a la comida.

Recto.
Los productos de desecho que alcanzan el colon sigmoide, se
denominan heces. El colon sigmoide almacena las heces hasta

9
el momento de la defecación. El recto es la parte final del tracto
GI. Su longitud varía de acuerdo con la edad:

Niños recién nacidos

2,5 a 3,8 cm

Niños pequeños

5 cm

Niños en edad preescolar

7,5 cm

Niños en edad escolar

10 cm

Adultos

15 a 20 cm

Normalmente el recto está vacío de heces hasta el momento de

la defecación. Dispone de pliegues verticales y transversos de
tejido. Cada pliegue vertical contiene una arteria y una vena. Si
las venas se distienden debido a la presión durante el esfuerzo,
se forman hemorroides. Las hemorroides pueden hacer que la
defecación sea dolorosa.

Cuando la masa fecal o el gas llega al recto, distiende sus

paredes y empieza la defecación. En este proceso participa un
control voluntario e involuntario. El esfínter interno es un
músculo liso inervado por el sistema nervioso autónomo.

Cuando el recto se distiende, se estimulan los nervios

sensoriales y generan impulsos que causan la relajación del
esfínter interno, permitiendo la llegada de más heces al recto.
Al mismo tiempo, los impulsos viajan al cerebro para generar la
conciencia de la necesidad de defecar.

En el momento en que el esfínter interno se relaja, el esfínter

externo hace lo mismo. Los adultos y los niños que han
aprendido a defecar, pueden controlar voluntariamente el
esfínter externo. Si el momento para la defecación no es el
adecuado, la contracción del músculo elevador del ano cierra el
esfínter anal y se retrasa la defecación. En el momento de la
defecación el esfínter externo se relaja. La presión para
expulsar las heces puede ser ejercida a través de un incremento
de la presión intraabdominal o una maniobra de Valsalva. La
maniobra de Valsalva es la contracción voluntaria de los
músculos abdominales durante la espiración forzada con la

10
 glotis cerrada (aguantar la respiración durante el esfuerzo).
Dado que la maniobra de Valsalva puede ocasionar cambios en
la frecuencia y el ritmo cardíacos, está contraindicada en
algunos clientes, como los que han tenido problemas
cardiológicos.

Base del conocimiento enfermero

FACTORES QUE AFECTAN LA ELIMINACIÓN

INTESTINAL

En el proceso de la eliminación intestinal intervienen muchos

factores. Su conocimiento, permite a la enfermera anticipar las
medidas necesarias para mantener un ritmo normal de
eliminación.

Edad.
Durante la vida aparecen cambios en el desarrollo que afectan
a la eliminación. Un niño tiene una capacidad gástrica pequeña
y una menor secreción de enzimas digestivas. Algunos
alimentos, como los almidones complejos, son mal tolerados. La
comida circula rápidamente por el tracto intestinal del niño,
debido a un peristaltismo rápido. El niño es incapaz de controlar
la defecación por la falta de desarrollo neuromuscular. Este
desarrollo no aparece normalmente hasta los 2 o 3 años de
edad. Durante la adolescencia hay un rápido crecimiento del
intestino grueso. La secreción de ClH se incrementa,
particularmente en los niños. Es típico que los adolescentes
coman más cantidad. Los ancianos experimentan a menudo
cambios en el sistema GI, que alteran la digestión y la
eliminación ((Ebersole y Hess, 1998). Estos cambios en el tracto
GI que aparecen con la edad, están descritos en la Tabla 45.1.

Además, los movimientos peristálticos disminuyen con la edad

y el esófago se vacía lentamente. El retraso en el vaciamiento
del esófago puede producir molestias abdominales en el
epigastrio. La capacidad de absorción de la mucosa intestinal
cambia, ocasionando déficit de proteínas, vitaminas y
minerales. Los ancianos pierden también el tono muscular del
suelo perineal y del esfínter anal y, aunque la integridad del
esfínter externo se mantenga intacta, pueden tener dificultad
para controlar la eliminación intestinal. Debido a la lentitud de
los impulsos nerviosos, algunos son menos conscientes de la
necesidad de defecar y se vuelven fácilmente estreñidos.

Infección.

11
Algunos estudios sugieren que la etiología del 95% de úlceras
duodenales pueden estar relacionadas con la infección por la
bacteria Helicobacter pylori (Ciociola et al, 1999). Estas úlceras
son tratadas con antibióticos con resultados satisfactorios.

Tabla 45.1 Cambios normales, por

envejecimiento, en el tracto
gastrointestinal
Parte del tracto GI

Cambios

Causas

Boca

Disminución de la masticación y salivación, sequedad

oral

Degeneración celular, medicamentos

Esófago

Reducción de la motilidad, especialmente en tercio

inferior

Degeneración de las células nerviosas

Estómago

Disminución de:

Degeneración de la mucosa gástrica

Secreción ácida

El medio gástrico alcalino contribuye a la malabsorción

del hierro.Si bien disminuyen las enzimas digestivas,
queda suficiente para la digestión

Actividad motora

Retraso del vaciado gástrico y escasas contracciones en

ayunas

Engrosamiento de la mucosa

La pérdida de células parietales conlleva la pérdida de

factor intrínseco, el cual es necesario para la absorción
de vitamina B12

12
 Intestino delgado

Escasas células absorbentes

La absorción no se afecta de forma significativa

Intestino grueso

Debilidad muscular

Incremento de bolsas, denominadas divertículos, en la

debilitada pared intestinal

Disminución del peristaltismo

Estreñimiento

Reflejos nerviosos apagados

Pérdida del reflejo de la defecación

Hígado

Reducción del tamaño

Reducción de la capacidad de almacenamiento y síntesis

de proteínas

Datos de: Lueckenotte AG. Pocket guide to gerontologic

assessment, 3. a ed. St. Louis: Mosby, 1998.

Dieta.
El tipo de alimentación de las personas influye en la
eliminación. Una alimentación diaria equilibrada ayuda a
mantener un ritmo regular del peristaltismo del colon. La fibra,
residuo no digerible de la dieta, proporciona el volumen de la
materia fecal. Los alimentos que forman volumen también
absorben líquidos con lo cual se incrementa la masa fecal. Las
paredes intestinales se contraen dando lugar al peristaltismo
que inicia el reflejo de la defecación. Normalmente, el intestino
inmaduro del niño no tolera los alimentos que contienen fibra
hasta al cabo de varios meses de edad. Con la estimulación del
peristaltismo, la masa de alimentos discurre rápidamente por
los intestinos manteniendo las heces blandas (Ouellet, 1996).
Los siguientes alimentos, más conocidos como formadores de
masa, contienen una elevada cantidad de fibra (Clark, 1998):

Frutas crudas (manzanas, plátanos, naranjas)

Frutas cocidas (ciruelas, albaricoques)

13
 Verduras (espinacas, coles, repollos)

Vegetales crudos (apio, judías verdes, calabacín)

Grano entero (cereales, salvado, pan)

La ingesta de una dieta con elevado contenido en fibra, facilita

un ritmo de eliminación normal, si los otros factores son
correctos. Las comidas que producen gas como las cebollas, la
coliflor y las alubias estimulan también el peristaltismo. El gas
formado distiende las paredes intestinales incrementando la
motilidad del colon. Algunos tipos de comidas pueden
incrementar el peristaltismo, pero también pueden provocar
indigestión y heces acuosas.

Algunas comidas como la leche y sus derivados son difíciles o

imposibles de digerir para algunas personas. Esto es debido a
una intolerancia a la lactosa que tiene un origen genético. La
lactosa, una forma simple de azúcar que se encuentra en la
leche, es normalmente digerida por la enzima lactasa. La
intolerancia a los alimentos que contienen lactosa puede
originar diarrea, distensión gaseosa y retortijones (Mishkin,
1997).

Ingesta de líquidos.
Una inadecuada ingesta de líquidos o la aparición de
alteraciones que dan lugar a una pérdida de ellos (como el
vómito), afecta la característica de las heces. El líquido disuelve
el contenido intestinal, facilitando su paso a través del colon.
Una reducción en la ingesta de líquidos retarda el paso de los
alimentos a través del intestino y puede dar lugar a un
endurecimiento del contenido fecal. Un adulto debería beber de
6 a 8 vasos (1400–2000 ml) de líquido diario. El incremento en
la ingesta de líquidos y zumo de frutas, reblandece las heces e
incrementa el peristaltismo.Una ingesta abundante de leche o
derivados puede reducir el peristaltismo en algunos individuos y
ocasionar estreñimiento (Anti et al, 1998).

Actividad física.
La actividad física estimula el peristaltismo, mientras que la
inmovilización lo deprime. Es recomendable que cuando
empieza a resolverse una enfermedad se camine lo antes
posible, y lo mismo respecto a después de la cirugía, para
contribuir al mantenimiento del peristaltismo y la eliminación
normal. Es importante el mantenimiento del tono de los
músculos esqueléticos, que actúan durante la defecación. La
afectación de los músculos abdominales y del suelo pélvico

14
altera la capacidad de incrementar la presión intraabdominal y
el control del esfínter externo. El tono muscular se puede alterar
o perder como consecuencia de una enfermedad de evolución
prolongada o una enfermedad neurológica que altera la
transmisión nerviosa.

Factores psicológicos.
Un prolongado estrés emocional puede alterar la función de casi
todos los sistemas corporales (Capítulo 30). Si un individuo se
vuelve ansioso, miedoso o malhumorado, se inicia una
respuesta que permite al organismo restaurar las defensas. El
proceso digestivo se acelera y se incrementa el peristaltismo
para proporcionar los nutrientes necesarios para la defensa.
Los efectos secundarios de un peristaltismo aumentado, son la
diarrea y la distensión gaseosa. Si un individuo padece una
depresión, el sistema nervioso autónomo reduce sus impulsos y
el peristaltismo puede disminuir.Determinado número de
enfermedades del tracto GI pueden asociarse con el estrés.
Estas alteraciones incluyen la colitis ulcerosa, las úlceras
gástricas y duodenales, y la enfermedad de Crohn. A pesar
de los repetidos estudios, no se ha podido demostrar el mito de
que los clientes con estas enfermedades tienen una situación
psicopatológica subyacente.

Hábitos personales.
Los hábitos personales de eliminación influyen en la función
intestinal. A la mayoría de individuos les beneficia el hecho de
poder utilizar sus propios lavabos en el momento más efectivo y
conveniente para ellos. Una forma de trabajo ajetreada puede
inducir al individuo a no responder apropiadamente a la
urgencia defecatoria, alterando los hábitos regulares y
causando posibles alteraciones como estreñimiento. Las
personas deberían conocer el mejor momento para la
eliminación. El reflejo gastrocólico que inicia la defecación, se
estimula más fácilmente después de las comidas.

Es muy raro que los clientes hospitalizados puedan mantener su

intimidad durante la defecación. Las ventajas del retrete son, a
menudo, alteradas por el compañero de habitación cuyos
hábitos higiénicos pueden ser muy diferentes. La enfermedad
limita a menudo la actividad física y requiere la utilización de
una cuña o un inodoro portátil al lado del paciente. Los sonidos
y olores asociados a la pérdida de las comodidades del retrete o
a la utilización de cuñas son a menudo embarazosos. Esta
incomodidad hace que los clientes no obedezcan el reflejo de la
defecación, lo que puede convertirse en un círculo vicioso de
estreñimiento y malestar.

15
Posición durante la defecación.
La flexión es la posición normal durante la defecación. Los
inodoros modernos están diseñados para facilitar esta postura,
haciendo que la persona se flexione hacia delante, contraiga los
músculos y ejerza una presión intraabdominal. Para el cliente
que está inmovilizado en cama la defecación es habitualmente
difícil. En la posición de decúbito supino es imposible contraer
los músculos utilizados durante la defecación. Si la enfermedad
del cliente lo permite, se puede ayudarle levantando la
cabecera de la cama o procurando que adopte una posición
sentada en la cuña; todo ello aumenta la capacidad de defecar.

Dolor.
Habitualmente el acto de la defecación no es doloroso. Sin
embargo, determinadas situaciones como, las hemorroides, la
cirugía rectal, las fístulas rectales y la cirugía abdominal pueden
desencadenar molestias. En estos casos, es frecuente que el
cliente no obedezca el reflejo de la defecación para evitar el
dolor. El estreñimiento es el problema habitual de los individuos
que tienen dolor durante la defecación.

Embarazo.
A medida que el embarazo progresa y el tamaño del feto
aumenta, se ejerce mayor presión sobre el recto. La obstrucción
temporal producida por el feto altera el paso de las heces. A
menudo, la disminución de la peristalsis durante el tercer
trimestre conduce al estreñimiento. En la mujer embarazada,
los esfuerzos frecuentes durante la defecación pueden
ocasionar la aparición de hemorroides permanentes.

Cirugía y anestesia.
Los fármacos anestésicos generales, que se utilizan durante la
cirugía pueden producir una desaparición temporal del
peristaltismo (Capítulo 49). Los anestésicos inhalados bloquean
los impulsos parasimpáticos de la musculatura intestinal. La
acción de los anestésicos disminuye o suprime las ondas
peristálticas. Los pacientes que reciben anestesia local o
regional tienen menor riesgo de presentar alteraciones en la
eliminación, ya que la actividad intestinal se afecta de manera
mínima o nula.

La cirugía que implica la manipulación directa del intestino

detiene temporalmente el peristaltismo. Esta situación
denominada íleo paralítico, se mantiene normalmente entre

16
24 y 48 horas. Si el cliente permanece inactivo o es incapaz de
comer después de la cirugía, puede retrasarse la vuelta a una
función intestinal normal.

Medicación.
Existen medicamentos que contribuyen a la defecación (Tabla
45.2). Los laxantes y los catárticos reblandecen las heces y
estimulan el peristaltismo. Aunque son similares, los laxantes
son menos activos que los catárticos. Cuando se utilizan
adecuadamente los laxantes y los catárticos mantienen, de
forma inocua, un ritmo de eliminación normal. Sin embargo, la
utilización crónica de catárticos ocasiona una pérdida del tono
muscular del intestino grueso, que lo hace menos sensible al
estímulo de los laxantes. El uso excesivo de laxantes puede
también ocasionar una diarrea importante que conduce a la
deshidratación y a la depleción electrolítica. El aceite mineral,
un laxante habitual, reduce la absorción de las vitaminas
liposolubles. Los laxantes pueden influir en la eficacia de otros
medicamentos debido a la alteración del tiempo de tránsito
intestinal (tiempo que la medicación permanece en el tracto
GI).

Algunos medicamentos tienen efectos secundarios que pueden

alterar la eliminación. Fármacos como la diciclomina HCL
suprimen el peristaltismo y puede disminuir el vaciado gástrico.
Los analgésicos narcóticos reducen el peristaltismo y las
contracciones segmentarias y, a menudo, ocasionan
estreñimiento. Los fármacos anticolinérgicos, como la atropina o
el glucopirrolato inhiben la secreción de ácido gástrico y
deprimen la motilidad GI (McKenry y Salerno, 1998) Aunque los
anticolinérgicos son útiles en el tratamiento de las alteraciones
intestinales secundarias a hiperactividad, pueden ocasionar
estreñimiento. Los antibióticos pueden producir diarrea por
alteración de la flora bacteriana normal del tracto GI,
especialmente si se administran por vía oral. Si la diarrea y los
retortijones abdominales asociados llegan a ser graves es
posible que sea necesario cambiar la medicación. Los
antiinflamatorios no esteroideos producen una irritación
gastrointestinal que puede ir desde una dispepsia hasta una
hemorragia de alto riesgo vital (Cooke, 1996). La aspirina, un
inhibidor de la prostaglandina, puede interferir en la formación
y producción de moco protector y predisponer a los clientes a la
gastritis.

Tabla 45.2 Medicamentos y sistema

gastrointestinal
Medicamentos

17
 Acciones

Dicilamina ClH

Suprime el peristaltismo y puede disminuir el vaciado

gástrico

Analgésicos narcóticos

Reduce el peristaltismo y las contracciones

segmentarias; habitualmente, dan lugar a estreñimiento

Anticolinérgicos, como atropina o glicupirrolato

Inhibe la secreción ácida gástrica y deprime la motilidad

GI (McKenry y Salerno, 1998). si bien son útiles en el
tratamiento de los trastornos hiperactivos, pueden
producir estreñimiento

Antibióticos

Debido a la alteración de la flora bacteriana normal del

tracto GI puede producir diarrea, especialmente si se
administran por vía oral. Si la diarrea y los calambres
abdominales asociados llegan a ser importantes, puede
que sea necesario cambiar la medicación

Antiinflamatorios no esteroideos

Favorecen la irritación gastrointestinal y pueden

ocasionar desde dispepsia hasta una hemorragia de
riesgo vital

Aspirina

Es un inhibidor de las prostaglandinas, que puede

interferir con la formación y la producción del moco
protector y predisponer a la gastritis

Antagonistas de la histamina2 (H2)

Suprimen la secreción de ácido clorhídrico y pueden

interferir con la digestión de algunos alimentos

Hierro

Pueden producir decoloración del colon de las heces

(negras) y dar lugar a estreñimiento

Pruebas diagnósticas.

18
 Las pruebas diagnósticas que incluyen la visualización de las
estructuras GI requieren, normalmente, que los tramos del
intestino estén vacíos de contenido. Al cliente no se le permite
comer ni beber después de la medianoche del día anterior a las
exploraciones, como: enema de diatrizoato de meglumina;
endoscopia del tracto GI bajo, y estudio con bario del tracto GI
alto. En el caso de valoración con enema o endoscopia, se le
prepara normalmente con catárticos o enemas hasta que el
contenido intestinal evacuado es limpio. Esta limpieza del
intestino puede alterar la eliminación, hasta que se reanuda la
ingesta normal.

PROBLEMAS FRECUENTES DE LA ELIMINACIÓN

INTESTINAL

La enfermera puede ayudar a los clientes que tienen, o pueden

tener, problemas de eliminación debido a su estrés emocional
(estrés o depresión), cambios fisiológicos en el tracto GI,
alteraciones quirúrgicas de las estructuras intestinales, otros
tratamientos prescritos, o alteraciones que dificultan la
defecación.

Estreñimiento.
El estreñimiento es un síntoma, no una enfermedad. Es una
disminución de la frecuencia de los movimientos intestinales
acompañada por un prolongado o difícil paso de heces duras y
secas (Clark, 1998). El esfuerzo excesivo durante la defecación
es un signo asociado. Cuando la motilidad intestinal se reduce,
la masa fecal está en contacto durante más tiempo con las
paredes intestinales y la mayoría del contenido líquido fecal se
absorbe, si bien queda una pequeña cantidad de agua para
ablandar y lubricar las heces. El paso de unas heces secas y
duras pueden ocasionar dolor rectal.

Cada individuo tiene un ritmo propio de defecación que la

enfermera debe valorar (Cuadro 45.1). Es importante recordar
que no todos los adultos tienen un movimiento intestinal diario
(Ebersole y Hess, 1998). Un movimiento intestinal cada 4 o más
días puede considerarse normal si no se asocia con dolor o
meteorismo (Abyad y Mourad, 1996). En los ancianos, un patrón
de movimientos intestinales cada 2-3 días sin ninguna
dificultad, dolor o hemorragia, puede considerarse normal
(Ebersole y Hess, 1998). Debe ser motivo de preocupación el
hecho de que los registros diarios empiecen a sugerir una
frecuencia alterada de la defecación.
Cuadro 45.1 Causas habituales de
estreñimiento

19
 • Unos hábitos intestinales irregulares e ignorancia del
reflejo de la defecación pueden causar estreñimiento

• Los pacientes que llevan una dieta pobre en fibra y rica en

grasas animales (p. ej., carnes, huevos, productos lácticos),
así como azúcares refinados (postres pesados), suelen tener
problemas de estreñimiento.Asimismo, una escasa entrada
de fluidos reduce el peristaltismo

• Las permanencias prolongadas en cama o la falta de

ejercicio regular causan estreñimiento

• El uso de laxantes fuertes causa la pérdida del reflejo

normal de la defecación. Además, el colon distal está
completamente vacío y requiere tiempo para rellenarse de
masa fecal

• Los fármacos tranquilizantes, los opiáceos, los

anticolinérgicos, el hierro, los diuréticos, los antiácidos con
calcio o aluminio, y los medicamentos para la enfermedad de
Parkinson pueden causar estreñimiento

• Los ancianos padecen reducción del peristaltismo, pérdida

de la elasticidad de los músculos abdominales y disminución
de la secreción de moco intestinal. Los ancianos comen
normalmente alimentos pobres en fibra

• El estreñimiento es también provocado por alteraciones

gastrointestinales, como la obstrucción intestinal, el íleo
paralítico y la diverticulitis

• Las condiciones neurológicas que bloquean los impulsos

nerviosos hacia el colon (p. ej., daños en la médula espinal)
pueden causar estreñimiento

• Enfermedades orgánicas como hipotiroidismo,

hipocalcemia o hipopotasemia pueden causar estreñimiento

El estreñimiento es un riesgo considerable para la salud. El

esfuerzo durante la defecación puede causar problemas al
cliente con cirugía abdominal, ginecológica o rectal. El esfuerzo
para el paso de las heces puede ocasionar dehiscencia de
suturas y reapertura de la herida. Además, los clientes con
antecedentes de enfermedades cardiovasculares,
enfermedades que producen elevación de la presión intraocular
(glaucoma) y un incremento de la presión intracraneal, deberían
prevenir el estreñimiento y abstenerse de utilizar la maniobra
de Valsalva (Capítulo 31). Respirar por la boca durante el
esfuerzo evita la maniobra de Valsalva (Stewart, 1998).
Determinados medicamentos, pueden ocasionar estreñimiento
en ancianos. Algunos de estos fármacos son: aspirina,

20
antihistamínicos, diuréticos, tranquilizantes, hipnóticos,
antiácidos con aluminio y calcio y fármacos utilizados para la
enfermedad de Parkinson.

Impactación.
La impactación fecal es el resultado de un estreñimiento no
solucionado. Es una colección de heces endurecidas,
impactadas en el recto, que no pueden ser expulsadas. En los
casos de impactación grave, la masa fecal puede extenderse
más allá del colon sigmoide. La mayoría de los clientes que
están débiles, obnubilados o inconscientes tienen riesgo de
impactación, ya que están demasiado débiles o no son
conscientes del deseo de defecar, o pueden estar tan
deshidratados que las heces se vuelven demasiado duras y
secas para transitar.

Un signo evidente de impactación es la incapacidad para

empujar las heces durante varios días a pesar del repetido
reflejo de la defecación. La impactación debe sospecharse
cuando aparece un continuado rezumado de heces diarreicas.
La parte de heces líquidas localizadas más arriba en el colon, se
desliza alrededor de la masa impactada. La pérdida de apetito
(anorexia), la distensión abdominal o los retortijones y el dolor
rectal, pueden acompañar a esta alteración. Si la enfermera
sospecha una impactación puede realizar suavemente un tacto
rectal digital y palpar la masa impactada.

Diarrea.
La diarrea es un incremento del número de heces y la emisión
de heces líquidas no formadas. Es un síntoma o alteración que
afecta la digestión, la absorción y la secreción en el tracto GI. El
contenido intestinal pasa a través del intestino delgado y del
grueso demasiado deprisa para permitir la normal absorción de
líquidos y nutrientes. La irritación del colon puede ocasionar un
incremento de la secreción de moco. Como resultado, las heces
se vuelven acuosas y el cliente puede ser incapaz de controlar
el reflejo de la defecación.

A menudo es difícil valorar la diarrea en los niños. Un niño que

toma biberón puede tener unas heces firmes cada 2 días,
mientras que un niño de pecho puede defecar heces pequeñas
y blandas diariamente. La madre o la enfermera deberían
anotar cualquier incremento repentino en el número de las
heces, cualquier reducción en la consistencia fecal con un
incremento del contenido líquido y el cambio de las heces a
color verde.

21
La excesiva pérdida de líquido del colon puede dar lugar a un
desequilibrio grave del equilibrio hidroelectrolítico o ácido-base.
Los niños y los ancianos son particularmente susceptibles a las
complicaciones asociadas (Capítulo 40). Debido a que la
repetida emisión de heces diarreicas también expone la piel del
periné y las nalgas al contenido intestinal irritante, es necesario
un cuidado meticuloso de la piel y recoger el drenaje fecal, para
prevenir las lesiones cutáneas (Capítulo 38).

Muchas alteraciones pueden producir diarrea (Tabla 45.3). Los

objetivos del tratamiento son eliminar las alteraciones
precipitantes y disminuir el peristaltismo. El Cuadro 45.2
enumera las responsabilidades enfermeras en el tratamiento
del cliente con diarrea.

Incontinencia.
La incontinencia fecal es la incapacidad para controlar la
emisión de heces o gas por el ano. Algunas situaciones físicas,
que alteran la función o el control del esfínter anal, pueden
ocasionar incontinencia. Las alteraciones que originan
frecuentes pérdidas, los grandes volúmenes y las heces
acuosas, también predisponen a la incontinencia.

La incontinencia puede dañar la imagen corporal de los clientes

(Capítulo 26). En muchas ocasiones, el cliente está
mentalmente alerta, pero es físicamente incapaz de evitar la
defecación. La situación embarazosa que supone el hecho de
manchar la ropa, puede ocasionar un aislamiento social. En
estos casos, el cliente depende de la enfermera para sus
necesidades básicas.

Flatulencias.
Cuando el gas se acumula en la luz del intestino, las paredes
intestinales se contraen y distienden (flatulencia). Es una
causa habitual de distensión abdominal, dolor y retortijones.
Normalmente el gas intestinal se elimina a través de la boca
(eructos), o del ano (ventosidades). Sin embargo, si existe una
reducción de la motilidad intestinal secundaria a opiáceos,
anestésicos generales, cirugía abdominal o inmovilización, la
flatulencia puede llegar a ser suficientemente importante como
para causar una distensión abdominal y un dolor agudo grave.
Cuadro 45.2 Resumen de
responsabilidades enfermeras en el
control de la diarrea

22
 Proporcionar medidas generales de ayuda para mantener los
líquidos y el equilibrio electrolítico

Observar las manifestaciones sistemáticas como fiebre,

leucocitosis, déficit en el volumen de líquidos, hipopotasemia
y acidosis metabólica

Determinar la relación entre el comienzo de la diarrea y el

inicio de la alimentación enteral

Comunicar los síntomas precozmente y buscar la relación

entre la aparición de la diarrea y el consumo, ya sea inicial o
continuado, de medicaciones hiperosmolares

Consultar a dietistas y farmacéuticos sobre las interacciones

entre medicamentos y alimentos y los regímenes
alternativos

Mantener la integridad de la piel perianal

De: Fruto LV. Current concepts: management of diarrhea in

acute care. J Wound Ostomy Continence Nurs 1994; 21(5):199.

Hemorroides.
Las hemorroides son venas dilatadas e ingurgitadas de la
mucosa rectal y pueden ser internas o externas. Las
hemorroides externas son claramente visibles como
protrusiones de la piel. Si la vena subyacente está endurecida
puede adoptar una coloración púrpura (trombosis). Esto
ocasiona un incremento del dolor y puede ser necesario
practicar una incisión. Las hemorroides internas tienen una
membrana mucosa exterior. El incremento de la presión venosa
por el esfuerzo de la defecación, embarazo, insuficiencia
cardíaca congestiva y hepatopatía crónica, puede producir
hemorroides.

DERIVACIONES INTESTINALES
Algunas enfermedades ocasionan alteraciones que impiden el
paso normal de las heces a través del recto. Esto origina la
necesidad de una abertura artificial temporal o permanente
(estoma) en la pared abdominal. Las aberturas quirúrgicas
(ostomías) se realizan más frecuentemente en el íleon
(ileostomía) o colon (colostomía) (Figura 45.4). Los extremos
de los intestinos se exteriorizan, a través de la abertura
quirúrgica de la pared abdominal, para crear el estoma
(Thompson, 1998). Dependiendo del tipo de intervención
quirúrgica efectuada, el cliente tendrá o no control de la materia
fecal que sale por el estoma (ostomía continente e incontinente,

23
respectivamente). En las ostomías incontinentes, el estoma se
cubre con un contenedor (dispositivo) o lo que el cliente refiere
como «bolsa» para recoger la materia fecal.

Ostomías incontinentes.
La localización de la ostomía determina la consistencia de las
heces. Una ileostomía excluye totalmente al intestino grueso.
Como resultado las heces son frecuentes y líquidas; igual ocurre
con la colostomía de colon ascendente. Una colostomía de colon
transverso da lugar generalmente a unas heces más sólidas y
formadas. La colostomía del sigmoide emite heces casi
normales. La localización de la colostomía está determinada por
el problema médico del cliente y su estado general. Hay 3
formas de construcción de la colostomía: colostomía en asa,
colostomía terminal y colostomía de doble cañón o de «cañón
de escopeta».

Tabla 45.3 Trastornos que causan

diarrea
Trastornos

Efectos fisiológicos

Estrés emocional (ansiedad)

Motilidad intestinal incrementada

Infección intestinal (enteritis estreptocócica o

estafilocócica)

Inflamación de la mucosa intestinal, secreción de moco

aumentada

Alergias alimentarias

Reducción en la digestión de elementos de la dieta

Intolerancia alimentaria (comidas ricas en grasas, café,

alcohol, comidas picantes)

Incremento de la motilidad intestinal y de la secreción

de moco en el colon

Alimentación por sonda

La hiperosmolaridad de algunas soluciones enterales,

causa diarrea, debido a que los líquidos hiperosmolares
arrastran líquidos en el tracto gastrointestinal

24
 Medicamentos

Hierro

Irritación de la mucosa intestinal

Antibióticos

Sobreinfección que permite un sobrecrecimiento de la

flora normal, inflamación e irritación de la mucosa

Laxantes (acción rápida)

Incremento de la motilidad intestinal

Enfermedades del colon (colitis, enfermedad de Crohn)

Inflamación y ulceración de las paredes intestinales,

reducción en la absorción de los líquidos, motilidad
intestinal aumentada

Alteraciones quirúrgicas

Gastrectomía

Pérdida de la función de depósito del estómago,

absorción incorrecta debido a que la comida es
desplazada hacia el duodeno demasiado rápidamente

Resección del colon

Reducción del tamaño del colon reducido y reducción de

la superficie de absorción

Colostomía de asa.
La colostomía de asa se realiza normalmente en caso de una
urgencia médica, cuando se prevé una oclusión. Consiste
normalmente en amplios estomas temporales construidos en
el colon transverso (Figura 45.5, A–D). El cirujano exterioriza
un asa de intestino a la pared abdominal (Figura 45.5, E).
Debajo del asa intestinal se coloca, temporalmente, un
dispositivo externo de soporte, como un tubo de plástico, un
puente (Figura 45.5, C y D) o una sonda de goma (Figura 45.5,
A), para mantenerla reposando sobre su parte posterior
(Figura 45.5, A). A continuación, el cirujano abre el intestino y
lo sutura a la piel del abdomen (Figura 45.5, F), manteniendo
una pared de comunicación entre el intestino distal y proximal.
La ostomía en asa tiene 2 aberturas a través del estoma
(Figura 45.5, D y G). El extremo proximal drena las heces,

25
mientras que la porción distal drena el moco. A los 7–10 días,
se retira el dispositivo de soporte externo.

Colostomía terminal.
La colostomía terminal consiste en un estoma formado con el
extremo proximal del intestino y con la porción distal del
tracto GI resecada o cerrada mediante sutura (denominada
bolsa de Hartmann), dejada en la cavidad abdominal. Para
muchos clientes, las colostomías terminales son la
consecuencia del tratamiento quirúrgico del cáncer
colorrectal. En estos casos, el recto puede ser también
resecado. Los clientes con diverticulitis, tratados
quirúrgicamente, llevan a menudo una colostomía terminal
con bolsa de Hartmann (Figura 45.6).
Figura 45.4 Intestinos normales (abajo a la
derecha) y tres tipos de ostomías. Las áreas
sombreadas indican tejido extirpado.

Colostomía de doble cañón.

26
 Al contrario de la colostomía de asa, en una colostomía de
doble cañón, el intestino es seccionado quirúrgicamente
(Figura 45.7, A), y los dos extremos son exteriorizados a la
pared abdominal (Figura 45.7, B). La colostomía de doble
cañón consiste en dos estomas diferentes: el estoma proximal
funcionante y el estoma distal no funcionante.

Las ostomías que emiten heces líquidas con frecuencia

(ileostomía) constituyen un reto para el uso. La bolsa puede
estar casi siempre llena y el control de la defecación es difícil
de conseguir debido al rezumado continuo de heces líquidas.
La bolsa debe vaciarse, lavarse y, si se utilizan sistemas de
ostomía de dos piezas, reemplazarse durante el día. El
cuidado de la piel es vital para prevenir la exposición a los
irritantes fecales.

En la colostomía de colon transverso o sigmoide, la bolsa

necesita vaciarse con menos frecuencia. Aunque algunos
clientes pueden escoger no llevar la bolsa de forma
permanente, la mayoría de los que tienen una colostomía de
sigma, llevan la bolsa la mayor parte del tiempo, si bien
presentan solamente uno o dos movimientos intestinales al
día. Para que los movimientos intestinales aparezcan a una
hora conveniente, los alimentos pueden ingerirse a intervalos
concretos.

El médico puede prescribir a los clientes con colostomía de

transverso descendente o sigma, la irrigación de la ostomía,
de manera similar a un enema. Esto permite al cliente, vaciar
el intestino regularmente y alcanzar el control del momento de
la eliminación de las heces por el estoma.

Desde finales de 1980, se han obtenido algunos progresos en

el desarrollo y la utilización con éxito de una bolsa de
colostomía, que puede conseguir una continencia superior a
las 28 horas. Este sistema de dos piezas consiste en una placa
base adhesiva que se sitúa alrededor del estoma y una bolsa
blanda plegable, de carbón filtrado, que se introduce dentro
del estoma. Normalmente el cliente efectúa una irrigación
antes de introducir la bolsa con lo cual se alarga el espacio de
tiempo de continencia fecal. Normalmente, la bolsa no es
utilizada por aquellos que emiten por la ostomía heces
líquidas, gas excesivo, o presentan retortijones abdominales.

Ostomías continentes.
Ciertos tipos de cirugía pueden mejorar la continencia en
algunos clientes colectomizados. Estas ostomías continentes se
denominan también derivaciones continentes o reservorios
continentes. En la intervención denominada estiramiento

27
ileoanal, el colon es extirpado y el íleon anastomosado o
conectado a un esfínter anal intacto. No todos los clientes
colectomizados son candidatos para este tipo de intervención.
El criterio de selección requiere una estrecha coordinación entre
el cliente y el cirujano.
Figura 45.5 A, Colostomía en asa de
transverso sujetada por un dispositivo flexible
y romo. A, B, Visión abdominal de la
colostomía en asa en el colon transverso. C, La
construcción de una colostomía en asa es muy
parecida a la construcción de una ileostomía
en asa. El estoma se forma por la incisión
longitudinal de la saculación del colon. D,
Colostomía en asa terminada. E, Construcción
de una colostomía de asa, exteriorización del
asa intestinal. F, Objeto de soporte colocado
para mantener la posición del intestino en la
superficie abdominal. Se practica una incisión
transversal en el asa distal del íleon. Punto
colocado para marcar el asa proximal. G,
Ileostomía en asa terminada con protrusión del
final del intestino. Cortesía de: Hollister, Inc.,
Libertyville, Ill; B y G de Hampton BG, Bryant
RA. Ostomies and continent diversions:
nursing management. St. Louis:Mosby, 1992.

28
Figura 45.6 Colostomía distal. A) Visión en
sección transversal del final del estoma. B)
Visión en sección del final del estoma con el
intestino distal suturado y fijado al peritoneo
anterior en el sitio del estoma. C) Colostomía
de sigmoide. El intestino distal se sutura y se

29
deja en el sitio para crear la bolsa de
Hartmann. De: Hampton BG, Bryant RA.
Ostomies and continent diversions: nursing
management. St. Louis: Mosby, 1992.

Figura 45.7 Colostomía en doble cañón. A)

Colostomía en doble cañ ón en el colon
descendente. B) Visión en sección transversal
del estoma en doble cañón. De: Hampton BG,
Bryant RA. Ostomies and continent diversions:
nursing management. St. Louis:Mosby, 1992.

Reservorio ileoanal.

30
El reservorio ileoanal es un procedimiento quirúrgico nuevo
basado en la técnica de estiramiento ileoanal. El reservorio
ileoanal se denomina también proctocolectomía restauradora,
anastomosis ileal con bolsa anal o reservorio pélvico. En esta
intervención, el cliente no lleva un estoma externo
permanente y, por tanto, no necesita llevar una bolsa de
ostomía. Los clientes tienen un reservorio interno creado a
partir del íleon. Estas bolsas ileales pueden ser confeccionadas
de varias maneras, es decir, en forma laterolateral, de S, J o W.
El final del reservorio se sutura o anastomosa al ano (Figura
45.8). La cirugía se realiza en varias fases, y puede ser que el
cliente requiera una ostomía temporal, hasta que la bolsa
ileal, creada quirúrgicamente, haya curado. Cuando se ha
conseguido la curación y el cliente ha aprendido con éxito los
ejercicios de Kegel para fortalecer el suelo pélvico, la
osteotomía temporal se cierra. El cliente solamente tiene
movimientos intestinales a partir de la zona anal. Los cuidados
enfermeros de los clientes con reservorio ileoanal deben
centrarse en el soporte emocional, el cuidado de la piel
perianal, la utilización de medicamentos, la reeducación del
esfínter y el reconocimiento precoz de las complicaciones
(Beitz, 1994).

Ileostomía continente de Kock.

La ileostomía continente de Kock es otro nuevo tipo de
ostomía continente; en esta intervención se crea un reservorio
o bolsa interna a partir de un segmento de intestino delgado
(Figura 45.9, A). Parte de la bolsa se exterioriza al abdomen
como un estoma enteral (Figura 45.9, B). A diferencia de otros
estomas de ostomía, el estoma externo de la ileostomía
continente de Kock se sitúa normalmente en la parte más baja
del abdomen; normalmente, por debajo de la línea del
calzoncillo. Al final de la parte interna de la bolsa hay una
válvula unidireccional, en forma de pezón, mediante la cual se
consigue la continencia (Figura 45.9, B). Esta válvula
solamente permite drenar el contenido fecal de la bolsa
cuando se coloca, de forma intermitente, una sonda en el
interior del estoma. A diferencia de otros individuos con
ostomía, el contenido fecal es únicamente eliminado de la
bolsa de Kock cuando se canaliza al cliente con la sonda, con
lo cual no tiene que llevar bolsa de ostomía. Los cuidados
enfermeros de los clientes con reservorio de Kock, se centran
en el soporte emocional, en el aprendizaje de la técnica de
sondar, en la determinación de un plan para sondar, en
consejos dietéticos y en el reconocimiento de las
complicaciones.
Figura 45.8 Reservorios ileoanales (RIA).
A) Configuración en forma de S del RIA. Se

31
 emplean los 3 –10 cm finales del íleon, se
abre el borde antimesentérico de cada
extremo y se suturan las paredes adyacentes.
B) Configuración en forma de J del RIA. El
íleon distal se coloca en forma de J; se abre el
borde antimesentérico de la J y se suturan las
paredes intestinales adyacentes. La
anastomosis terminolateral del intestino a la
línea dentada es visible. C) Configuración en
bolsa lateral o laterolateral. De: Hampton BG,
Bryan RA. Ostomies and continent diversions:
nursing management. St. Louis:Mosby, 1992.

Consideraciones psicológicas.
Un estoma puede ocasionar cambios importantes de la imagen
corporal, particularmente si es permanente. Un estudio
publicado por Walsh et al (1995), determinó la percepción de la
imagen corporal de los clientes con estoma. Los clientes que
tenían una historia de evolución prolongada de enfermedad
crónica intestinal, como la enfermedad de Crohn o la colitis
ulcerosa, mejoraron su calidad de vida, pero su imagen corporal
disminuyó. Por el contrario, los que precisaron una ostomía
debido a un cáncer, tenían una mejor imagen corporal, pero una
calidad de vida reducida. A pesar de que la ropa ocultaba la
colostomía, el cliente se sentía diferente. Muchos tenían
dificultad para mantener o iniciar relaciones sexuales normales

32
(Capítulo 27). Un factor importante en las reacciones del cliente
es la característica de las secreciones fecales y la capacidad de
controlarlas. Los olores, las manchas o el escape de heces
líquidas y la capacidad de regular los movimientos intestinales,
hacen que éste pierda su autoestima personal.
Figura 45.9 Construcción de la ileostomía
continente de Kock. A) Los 2–15 cm finales se
emplean para crear la bolsa y de 1 a 15 cm
para construir una válvula en forma de pezón
y el estoma. B) El extremo distal se invagina
en el interior del reservorio para crear una
válvula unidireccional y conseguir la
continencia. Se colocan suturas o grapas, o
ambas, para estabilizar y mantener el pezón
invaginado. La superficie anterior del
reservorio se fija al peritoneo parietal anterior.
De: Hampton BG, Bryant RA. Ostomies and
continent diversions: nursing management. St.
Louis:Mosby, 1992.

33
Síntesis del pensamiento crítico
El éxito de un pensamiento crítico requiere una síntesis de
conocimientos, experiencia, información obtenida de los clientes,

34
actitudes de pensamiento crítico y referencias intelectuales y
profesionales. Los juicios clínicos requieren que la enfermera
disponga de la información necesaria, analice los datos y tome
decisiones en relación al cuidado del cliente. El pensamiento crítico
es siempre cambiante. Durante la valoración (Figura 45.10), la
enfermera debe considerar todos los elementos que contribuyen a
elaborar diagnósticos apropiados.

En el caso de la eliminación intestinal, la enfermera debe integrar

los conocimientos enfermeros y otras disciplinas, para entender
mejor la respuesta del cliente a las interrupciones de la eliminación
intestinal, a las que responden frecuentemente con desagrado y
malestar. La sensibilidad de la enfermera es esencial. En los
clientes con interrupciones significativas, como en el caso de una
colostomía o ileostomía, la enfermera debe considerar, como parte
importante del plan de cuidados, la información aportada por un
especialista en enterostomías.

Proceso enfermero en la eliminación

intestinal

VALORACIÓN
Para valorar los patrones de eliminación intestinal y determinar
las anomalías, la enfermera utiliza la historia enfermera, hace
una valoración física del abdomen, inspecciona las características
de las heces y revisa los resultados de las pruebas pertinentes.

Historia enfermera.
La historia enfermera proporciona una revisión del patrón
habitual de eliminación y de los hábitos del cliente. Lo que éste
describe como normal o anómalo puede ser diferente de los
factores y las condiciones que tienden a promover una
eliminación normal. La identificación de los patrones normales y
anómalos, de los hábitos y de la percepción, que tiene el
cliente, de normalidad o alteración en relación a la eliminación
intestinal, permite a la enfermera determinar los problemas del
cliente. La mayor parte de la historia enfermera puede
organizarse alrededor de los factores que afectan la
eliminación:

• Determinación del patrón habitual de eliminación: incluye

la frecuencia y la hora del día. La valoración exacta del patrón
actual de eliminación intestinal se puede mejorar si el cliente
o el cuidador llevan un diario completo de eliminación
intestinal o defecación. De la misma forma como se educa a
cualquier cliente, la enfermera debe asegurarse de que la

35
persona que cumplimenta el diario comprende qué tipo de
información debe recoger.

• La identificación de los hábitos favorece la eliminación

normal: por ejemplo, beber líquidos calientes, utilización de
laxantes, ingesta de alimentos específicos o tomarse tiempo
para defecar en un determinado momento del día.

• Descripción de cualquier cambio reciente en el patrón de

eliminación: esta información es quizá la más significativa, ya
que los patrones de eliminación son variables y el cliente
puede detectar mejor el cambio.

• Descripción del cliente de las características habituales de

las heces: la enfermera determina si las heces son
generalmente acuosas o formadas, o bien blandas o duras, al
igual que las características del color.

• Historia dietética: la enfermera determina las preferencias

dietéticas del cliente durante un día y comprueba las
cantidades servidas de frutas, cereales y pan.

• Descripción de la ingesta diaria de líquidos: esto incluye el

tipo y la cantidad de líquido; el cliente debería anotar la
cantidad, utilizando medidas domésticas habituales.

• Historia del ejercicio: la enfermera pide al cliente que

describa específicamente el tipo y la cantidad de ejercicio
diario.

• Valoración del uso de ayudas artificiales en el domicilio: la

enfermera valora si el cliente utiliza enemas, laxantes o
comidas especiales antes de tener un movimiento intestinal.

• Antecedentes de cirugía o enfermedades que afectan el

tracto GI: esta información puede, en muchas ocasiones,
ayudar a explicar los síntomas.

• Presencia y situación de las derivaciones intestinales: si el

cliente tiene una ostomía, la enfermera valora la frecuencia
del drenaje fecal, la característica de las heces, el aspecto y la
condición del estoma (color, hinchazón e irritación), el tipo de
dispositivo y los métodos utilizados para mantener el
funcionalismo de la ostomía.

• Historia de fármacos: la enfermera pregunta si el cliente

toma o no medicaciones (p. ej., laxantes, antiácidos,
suplementos de hierro y analgésicos) que puedan alterar la
defecación o las características fecales.

36
• Estado emocional: las emociones del cliente pueden
alterar de forma significativa la frecuencia de la defecación.
Durante la valoración, la observación de las emociones, el
tono de voz y los gestos, pueden revelar conductas
significativas que indican estrés.

• Historia social: los clientes pueden tener diferentes formas

de vida. La vivienda puede influir en sus hábitos higiénicos. Si
vive en habitaciones de alquiler, ¿de cuántos retretes
dispone?, ¿tienen su propio retrete, o deben compartirlo y, por
tanto, ajustarse al momento de utilización del inodoro, para
adaptarse a los demás?, ¿si vive solo es capaz de caminar
hacia el retrete sin problemas? Si no es independiente en el
manejo intestinal, la enfermera comprueba quién ayuda al
cliente y cómo.

• Movilidad y destreza: la movilidad y destreza del cliente

debe ser valorada para determinar si necesita un dispositivo o
personal de ayuda.
Figura 45.10 Modelo de síntesis para la fase
de valoración de la eliminación intestinal.

37
Valoración física.
La enfermera lleva a cabo una valoración física (Capítulo 32) de
los sistemas corporales y funciones que pueden estar influidas
por la presencia de problemas en la eliminación.

Boca.
La valoración incluye la inspección de los dientes, la lengua y
las encías. Una dentición escasa o una dentadura poco estable
influye sobre la capacidad de masticación (Capítulo 43). Las
aftas en la boca pueden hacer que la ingesta, no solamente
sea difícil sino dolorosa.

Abdomen.

38
La enfermera inspecciona los 4 cuadrantes abdominales para
determinar el contorno, la forma, la simetría y el color de la
piel. La inspección también incluye la observación de masas,
ondas peristálticas, escaras, circulación venosa, estomas y
lesiones. Normalmente, las ondas peristálticas no son visibles,
sin embargo, la observación de peristaltismo puede ser un
signo de obstrucción intestinal.

La distensión abdominal se manifiesta como una protrusión

difusa del abdomen. El gas intestinal, los tumores extensos, o
el líquido en la cavidad peritoneal pueden ocasionar
distensión.Un abdomen distendido se nota duro, como un
tambor y la piel aparece tensa, como si estuviese estirada.

La enfermera ausculta el abdomen con el estetoscopio para

valorar los ruidos intestinales en cada cuadrante (Capítulo 32).
Los ruidos intestinales normales aparecen cada 5–15
segundos y duran de uno a varios segundos.Mientras está
auscultando, percibe la característica y la frecuencia de los
ruidos intestinales. En la distensión abdominal se puede
auscultar un incremento en el tono o un sonido metálico. En el
íleo paralítico, secundario a la cirugía abdominal, puede
apreciarse ausencia o disminución de los ruidos (menos de 5
sonidos por minuto). En la obstrucción intestinal y las
enfermedades inflamatorias se pueden escuchar ruidos
intestinales agudos e hiperactivos (35 o más ruidos por
minuto).

La enfermera palpa el abdomen para descartar masas o áreas

sensibles (Capítulo 32). La relajación del cliente es importante,
ya que la tensión de la musculatura abdominal dificulta la
palpación de los órganos o las masas subyacentes.

La percusión detecta lesiones, líquido o gas dentro del

abdomen. La familiarización con las 5 notas de percusión
(Capítulo 32) permite, también, la identificación de las
estructuras abdominales subyacentes. El gas, o la flatulencia,
emite un sonido timpánico. Las masas, los tumores y los
líquidos son opacas a la percusión.

Recto.
La enfermera inspecciona la región anal para detectar
lesiones, cambios en la coloración, inflamación y hemorroides.
Las anomalías deben ser cuidadosamente anotadas (Capítulo
32).

Pruebas de laboratorio.

39
El laboratorio y los estudios diagnósticos proporcionan una
información útil sobre los problemas de eliminación. Los análisis
de laboratorio del contenido fecal, pueden detectar situaciones
patológicas, como tumores, hemorragia e infección.

Muestras fecales.
La enfermera es directamente responsable de que las
muestras sean debidamente recogidas y etiquetadas en
contenedores apropiados y transportadas inmediatamente al
laboratorio. Los centros proporcionan contenedores especiales
para las muestras fecales. Algunas pruebas requieren que las
muestras sean colocadas en conservantes químicos.

Durante la toma de muestras fecales, debería utilizarse una

técnica aséptica (Capítulo 33). Dado que el 25% de la fracción
sólida de las heces son bacterias del colon, la enfermera debe
colocarse guantes desechables cuando las manipula.

Es necesario que cualquiera que pueda estar en contacto con

la muestra se lave las manos. Normalmente el cliente puede
obtener él mismo la muestra, si se le instruye
adecuadamente. La enfermera le explica que las heces no
pueden mezclarse con la orina o el agua; por esta razón, debe
defecar en una cuña limpia y seca, o en un contenedor
especial colocado en la taza del inodoro.

Las pruebas realizadas en el laboratorio para sangre oculta

(microscópica) y cultivo de heces, necesitan solamente una
pequeña cantidad. La enfermera recoge una pequeña muestra
de heces formadas, o 15–30 ml de heces líquidas diarreicas.
Para la prueba que determina la excreción de grasa en heces,
es necesario recoger toda la materia fecal producida durante
los 3 a 5 días del período de duración de la prueba.

Después de recoger la muestra, la enfermera marca y sella el

contenedor, completa los requisitos formales del laboratorio y
anota la recogida de muestras en la evolución clínica. Es
importante evitar los retrasos en el envío de las muestras al
laboratorio. Algunas pruebas como el análisis para huevos y
parásitos, requieren que las heces estén templadas, ya que
cuando las muestras se dejan a temperatura ambiente puede
haber cambios bacteriológicos que alteran los resultados de la
prueba.

Prueba del guayacol.

La prueba del guayacol o de sangre oculta en heces, es una
prueba de laboratorio habitual que puede realizarse en el

40
 domicilio o al lado de la cama del cliente y determina la
existencia de cantidades microscópicas de sangre en heces.
Esta prueba ayuda a revelar la sangre indetectable a simple
vista. Es útil como prueba de cribado para el diagnóstico de
cáncer de colon (Cuadro 45.3). Hay características del cliente,
especialmente culturales, que la enfermera debe considerar
cuando planifica un programa de cribado del cáncer
colorrectal (Cuadro 45.4).
Cuadro 45.3 Detección precoz del
cáncer de colon
FACTORES DE RIESGO
Edad: superior a 50 años

Historia familiar: pólipos de colon o cáncer colorrectal

Historia de enfermedades inflamatorias intestinales (colitis,

enfermedad de Crohn)

Vivir en áreas urbanas

Dieta: abundante en grasas y baja en fibra

SIGNOS DE ALARMA
Cambio de los hábitos intestinales

Rectorragias
PRUEBAS DE DETECCIÓN PRECOZ
Examen rectal digital anual después de los 40 años de
edad

Prueba del guayacol para sangre oculta en heces cada año

a partir de los 50 años de edad

Proctoscopia cada 3–5 años a partir de los 50 años de edad,

después de dos exploraciones anuales negativas

A los clientes que están recibiendo anticoagulantes o tienen

una alteración hemorrágica o una anomalía GI, que se sabe
puede causar hemorragia (tumores intestinales, inflamación
intestinal o ulceraciones), se les debe practicar una prueba del
guayacol. Esta prueba se realiza habitualmente en el
laboratorio y la enfermera colabora en la recogida de las
muestras.

Características fecales.

41
La observación de las características fecales (Tabla 45-4)
proporciona información sobre la naturaleza de las alteraciones
de la eliminación; en el aspecto pueden influir varios factores. La
clave para su valoración es averiguar si han habido cambios
recientes y el cliente es el que mejor puede proporcionar esta
información.

Tabla 45.4 Características fecales

Característica

Normal

Anormal

Causa anómala

Color

Niño: amarillo

Blanco o arcilla

Ausencia de bilis

Adulto: marrón

Negro o alquitrán (melena)

Ingesta de hierro o hemorragia GI alta

Rojo

Hemorragia GI baja, hemorroides

Pálido con grasa

Malabsorción de las grasas

Olor

Acre; afectado por el tipo de comida

Cambio nocivo

Sangre en heces o infección

Consistencia

Blanda, formada

Líquida

42
 Diarrea, absorción disminuida

Dura

Estreñimiento

Frecuencia

Varía: lactantes 4–6 veces al día (tomando pecho) o 1–3

veces al día (tomando biberón); adultos a diario o 2–3
veces semana

Niño más de 6 veces al día o menos de 1 cada 1–2 días;

adultos más de 3 veces al día o menos de una por
semana

Hipomotilidad o hipermotilidad

Cantidad

150 g al día (adulto)

Forma

Parecida al diámetro del recto

Estrecha, forma de lápiz

Obstrucción, peristalsis rápida

Constituyentes

Comida no digerida, bacterias muertas, grasa, pigmentos

biliares, células de mucosa intestinal

Sangre, pus, cuerpos extraños, gusanos, moco

Hemorragias internas, infecciones, objetos tragados,

irritación, inflamación
Cuadro 45.4 Aspecto CULTURALES DEL
CUIDADO

El cáncer colorrectal es uno de los cánceres más frecuentes

entre los ancianos afroamericanos. Aunque el uso de la prueba
de sangre oculta en heces para la detección precoz del cáncer
colorrectal ha disminuido la tasa de mortalidad de la población
en general, la tasa de mortalidad de los afroamericanos ha
aumentado. Esto puede ser debido a que los ancianos
afroamericanos, no suelen participar en la detección preventiva,
de manera que cuando son diagnosticados, el cáncer se
encuentra en fase avanzada. Incrementar la participación por

43
 parte de los afroamericanos en las pruebas de detección de
sangre oculta en heces, es una prioridad enfermera nacional y
tiene que formar parte de las principales actividades de
detección precoz en los clientes afroamericanos

Modificada de: Powe BD. Fatalism among elderly African

Americans: effects on colorectal cancer screening. Cancer Nurs
1995; 18(5):385.

Estudios diagnósticos.
Las pruebas diagnósticas se pueden realizar de forma
ambulatoria o con el cliente ingresado. La visualización de las
estructuras GI puede llevarse a cabo de forma directa o indirecta.
Muchos centros emplean la sedación durante estos
procedimientos. El midazolam es normalmente el fármaco de
elección para la sedación, con posibilidad de ser potenciado con
meperidina o morfina. Es esencial para la enfermera conocer las
precauciones que hay que tomar en el empleo de esta forma de
anestesia. En muchas instituciones se requiere una educación
especial (Clark, 1998). Se coloca una gráfica al lado del cliente
mientras se le monitoriza continuamente mediante
pulsioximetría.

Visualización directa.
Los instrumentos introducidos a través de la boca (inspección GI
alta, o GIA) o del recto (inspección GI baja), permiten al médico
inspeccionar la integridad de la mucosa, los vasos sanguíneos y
las diferentes partes orgánicas. En la colonoscopia, que es
habitualmente una prueba de elección, se utiliza un
endoscopio de fibra óptica con una lente para mirar, un tubo
flexible largo y una fuente de luz al final. Permite visualizar las
estructuras situadas al final del endoscopio e insertar
instrumentos especiales para la toma de biopsias. Los
proctoscopios y sigmoidoscopios son instrumentos rígidos, en
forma de tubo con conexión a una fuente de luz. El proctoscopio
se parece a un espéculo con luz. Estos instrumentos son menos
flexibles que los endoscopios de fibra óptica y producen más
molestias. En muchas ocasiones, estos instrumentos se utilizan
en las consultas ambulatorias.

La endoscopia GIA o gastroscopia, permite visualizar el

esófago, el estómago y el duodeno. El médico explora en busca
de tumores, cambios vasculares, inflamación de la mucosa,
úlceras, hernias y obstrucciones. El gastroscopio permite al
médico tomar muestras de tejido (biopsias), extirpar tejidos de
crecimiento anómalo (pólipos) y coagular fuentes de
hemorragia. Las implicaciones enfermeras antes de los

44
procedimientos diagnósticos relacionados con el tracto
gastrointestinal, son las siguientes:

Firma del consentimiento informado por los clientes.

Preparación adecuada del intestino por parte del cliente.

El cliente no debe tomar ningún tipo de alimento por boca

después de la media noche en los estudios que afectan el
tracto GI alto.

Si no se utiliza sedación, la enfermera debe explicar al cliente

que puede notar molestias en la garganta y tener náuseas
durante la prueba.

La enfermera explica al cliente que no debe hablar en el

momento en que el endoscopio entra en el esófago.

La enfermera coloca al cliente en posición de decúbito lateral

izquierdo.

Para los procedimientos que afectan el tracto GI bajo:

Para las pruebas del intestino grueso, el cliente puede tomar

un ligero desayuno.

La enfermera explica al cliente que sentirá molestias y

necesidad de defecar cuando se introduzca el endoscopio.

Durante la prueba el médico utiliza aire para distender el

intestino para una mejor visualización; la enfermera explica al
cliente que notará «dolor por el gas administrado».

La enfermera coloca al cliente inclinado sobre las rodillas con

la cara mirando hacia abajo; la posición de Sims sobre el lado
izquierdo también es aceptable. Si se utiliza una mesa de
proctoscopia, la enfermera indica al cliente que doble las
rodillas y se tienda sobre la mesa.

La enfermera cubre al cliente para evitarle una situación

embarazosa por una innecesaria exposición.

Las implicaciones enfermeras durante la prueba son las

siguientes:

La enfermera explica al cliente los pasos de la prueba.

La enfermera coloca las muestras de tejido en un contenedor

debidamente etiquetado y cerrado de forma hermética.

La enfermera debe tener al alcance un equipo de urgencias en

caso de complicaciones respiratorias.

45
Después de la prueba:

La enfermera instruye al cliente para que no coma o beba

hasta que recupere el reflejo nauseoso (de 2 a 4 horas). Para
comprobar este reflejo, se puede colocar un depresor lingual
en la base de la lengua.

La enfermera explica que la ronquera y el dolor de garganta

son normales durante varios días; hacer gárgaras con líquidos
fríos o suero salino, mejora las molestias.

La enfermera comprueba si hay hemorragia, fiebre, dolor

abdominal, sangre en las heces, dificultad para tragar o
dificultad para respirar.

Visualización indirecta.
Cuando la visualización directa es imposible (p. ej., con
estructuras GI más profundas), el médico recurre a los estudios
indirectos mediante rayos X. El cliente ingiere un medio de
contraste, o bien éste se administra en forma de enema. Uno
de los contrastes más habituales es el bario, una sustancia
blanca, como tiza y radiopaca que el cliente bebe como si fuera
un batido. Se utiliza en los estudios GI altos y en los enemas de
bario. Los medios de contraste normalmente contienen un
aromatizante para mejorar el sabor.

El estudio GI alto mediante rayos X consiste en la toma de un

medio de contraste, que permite al médico visualizar el
esófago, el estómago y el duodeno. El médico comprueba la
existencia o no de úlceras, inflamación, tumores y anomalías en
la disposición anatómica de los órganos. También observa la
apertura de los órganos y de la válvula pilórica. Las
implicaciones enfermeras antes de esta prueba son las
siguientes:

El cliente firma el consentimiento informado.

El cliente no debe tomar nada por boca después de media

noche.

La enfermera explica que la prueba puede durar varias horas y

que requiere frecuentes cambios de posición; explica que la
molestia es mínima, exceptuando cuando está tumbado sobre
la mesa de exploraciones, que es normalmente dura.

La enfermera explica que el diatrizoato de meglumina, puede

tener un sabor a tiza y que el cliente puede comer después de
la prueba.

46
 El progreso del contraste hacia el intestino delgado
(continuación del tracto GIA), permite al médico su exploración.
El flujo de meglumina a través del intestino indica problemas de
motilidad. El enema de bario permite la visualización indirecta
del colon y puede revelar la localización de tumores, pólipos y
divertículos. El médico puede también detectar anomalías en
la disposición de los órganos.

Expectativas del cliente.

Los usuarios esperan que la enfermera sea capaz de responder a
todas aquellas preguntas relacionadas con las pruebas
diagnósticas y su preparación. Debe ser informado sobre las
molestias y la exposición de sus zonas más íntimas. El notar la
pérdida de control de la eliminación intestinal, es especialmente
preocupante, por lo que necesita estar tranquilo de que sus
necesidades serán cubiertas y de que la enfermera le ayudará. El
estreñimiento es un problema que va en aumento con la
edad.Algunos ancianos, que no se dan cuenta de sus
necesidades de eliminación, requieren que la enfermera observe
los patrones de eliminación para que no aparezcan
consecuencias negativas. Es importante para la enfermera
recordar que el cliente tiene, en cualquier situación, una
percepción individual de lo que es «adecuado» para ellos. En el
área de la eliminación intestinal el cliente espera una enfermera
experimentada que pueda enseñarle métodos para conseguir y
mantener un patrón normal de eliminación intestinal.

DIAGNÓSTICO ENFERMERO
La valoración enfermera de la función intestinal del cliente revela
datos que pueden indicar un problema real o potencial de
eliminación, o un problema resultante de una alteración de la
eliminación (Cuadro 45.5). Los problemas asociados, como el
cambio de imagen corporal o las lesiones de la piel, requieren
intervenciones no relacionadas con la afectación de la función
intestinal. Sin embargo, en algunos casos la enfermera debe
prestar tanta atención a los problemas de eliminación como a los
problemas asociados.

La habilidad de la enfermera para identificar el diagnóstico

correcto depende, no solamente de la valoración, sino también del
reconocimiento de unas características definitorias y de los
factores que pueden deteriorar la eliminación (Cuadro 45.6). La
enfermera debe determinar el riesgo del cliente e instaurar
medidas para asegurar el mantenimiento de una función intestinal
normal.

47
Cuadro 45.6 EJEMPLO DE PROCESO
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
DIARREA
Actividades de valoración

Características definitorias

Diagnóstico enfermero

Auscultar sonidos intestinales

Los sonidos intestinales serán hiperactivos y puede que

sean audibles sin estetoscopio

Diarrea relacionada con infección, cambios en la dieta o

alteraciones en la función GI

Valorar la frecuencia de las heces

La frecuencia es una indicación prematura del riesgo de

desequilibrio de líquidos y electrólitos, que más tarde es
indicado por calambres musculares

Valorar el estado de hidratación

La pérdida de la turgencia cutánea y la sequedad en las

membranas mucosas, indican un déficit de líquido

El dolor es, por naturaleza, cólico y espasmódico

Tener pacientes que refieren dolor, calambres o algún

otro factor asociado

Valorar el enrojecimiento y la irritación de la zona

perianal

Heces frecuentes conducen a la lesión de los tejidos

perianales
Cuadro 45.5 DIAGNÓSTICOS
ENFERMEROS
CLIENTES CON ALTERACIONES EN LA ELIMINACIÓN
INTESTINAL

Diarrea

Incontinencia intestinal

Integridad de la piel, deterioro

48
 Estreñimiento

Estreñimiento colónico

Estreñimiento percibido

PLANIFICACIÓN
Durante la planificación de los cuidados, la enfermera sintetiza la
información obtenida de múltiples fuentes (Figura 45.11). El
pensamiento crítico asegura que el plan de cuidados integra todos
los conocimientos enfermeros sobre el cliente y sus problemas
clínicos; para ello, recurre a estándares profesionales establecidos.
Las directrices sobre incontinencia (Capítulo 44) pueden ayudarle a
proteger la piel del paciente, favorecer la continencia y disminuir
las incomodidades asociadas con la incontinencia. Además, la
Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) ofrece
directrices para la reducción de las úlceras por decúbito y también
ayuda a desarrollar los cuidados de los clientes con incontinencia
intestinal (Capítulo 47).

El plan de cuidados establece objetivos y resultados, incorporando,

dentro de lo posible, los hábitos y patrones de eliminación del
cliente. Si los hábitos ocasionan problemas en la eliminación, la
enfermera ayuda al cliente a aprender otros nuevos. Los patrones
de defecación varían de unos individuos a otros. Por este motivo,
la enfermera y el deben trabajar muy estrechamente para
planificar actuaciones efectivas (véase «Plan de cuidados»).
Figura 45.11 Modelo de síntesis para la fase
de planificación de la eliminación intestinal.

49
Cuando los clientes están discapacitados o debilitados por la
enfermedad, es necesario incluir a la familia en el plan de
cuidados. A menudo, los miembros de la familia tienen los mismos
problemas de eliminación que el cliente; por ello, la educación del
cliente y la familia son una parte importante del plan de cuidados.
Otros recursos a tener en cuenta, son otros miembros del equipo
de salud, como los dietistas y los terapeutas de enterostomías
(enfermeras TE). Cuando los clientes requieren intervenciones
quirúrgicas, se puede recurrir a un protocolo de actuación para
coordinar las actividades del equipo de salud multidisciplinario
(Figura 45.12).

Los objetivos del cuidado de los clientes con problemas de

eliminación son los siguientes:

Comprender la eliminación normal.

50
Alcanzar hábitos de defecación regulares.

Comprender y mantener una ingesta adecuada de líquidos y

alimentos.

Conseguir un plan de ejercicio regular.

Conseguir la comodidad.

Mantener la integridad de la piel.

Mantener el autoconcepto.
EJEMPLO DE PLAN DE CUIDADOS
ENFERMEROS
ALTERACIONES EN LA ELIMINACIÓN INTESTINAL
VALORACIÓN*

Javier visita a Larry en su domicilio, uno de los ranchos

ganaderos locales. Larry vive a 36 km de la ciudad. Tiene 22
años y fue operado hace 6 días debido a una mala rotura
de la pierna derecha. Larry le dice a Javier que no ha
experimentado ningún movimiento intestinal desde que
dejó el hospital hace 4 días y que siente su abdomen
tirante y dolorido. Durante la auscultación de los sonidos
intestinales, Javier aprecia una reducción difusa de los
sonidos.Mientras Javier está palpando el abdomen de Larry,
éste le dice: «me duele mucho».Mientras revisa el plan de
cuidados, Javier se da cuenta de que a Larry le han recetado
analgésicos. Larry dice que está tomando una pastilla cada 6
horas, más de 3 al día. Larry también le comenta a Javier que
«sencillamente, no se encuentra bien». Javier le pide a
Larry que recuerde qué ha comido durante las últimas 24 horas.
Larry ha comido huevos, bacon, tostadas, y ha tomado sopa al
medio día. Para cenar el día anterior Larry comió pollo, arroz y
maíz

DIAGNÓSTICO ENFERMERO: estreñimiento relacionado con los

analgésicos opiáceos

PLANIFICACIÓN

OBJETIVOS

RESULTADOS ESPERADOS

El cliente evacuará heces blandas y formadas en las

próximas

El cliente beberá como mínimo 1500 ml de líquido

51
 24 horas

en las próximas 8 horas

El cliente referirá una mejora de su estreñimiento

El cliente referirá una evacuación de heces blandas sin

El cliente identificará las medidas que previenen

esfuerzo

el estreñimiento

El cliente incrementará el contenido de fibra en su dieta

El cliente comentará el efecto del ejercicio

en la eliminación

INTERVENCIONES

Control del estreñimiento/impactación

FUNDAMENTOS

• Fomentar la ingesta de líquidos apropiados, zumos de

frutas, agua

Una toma adecuada de líquidos es necesaria para evitar

heces duras y secas

• Fomentar la actividad dentro de los límites de

movilidad del cliente

Incluso una actividad mínima (como el levantar las

piernas) aumenta el peristaltismo

• Añadir copos de salvado o salvado en la dieta

El salvado incrementa el número de movimientos

intestinales

• Proporcionar laxantes o ablandadores de las heces

según prescripción

Los medicamentos pueden ablandar las heces y obviar

el esfuerzo (Thompson, 1997)

• Proporcionar intimidad a los movimientos

Los pacientes deben sentirse relajados durante la

defecación (Steward, 1998)

52
 ** Títulos de clasificación de intervenciones de:
McCloskey JC, Bulechek GM. Nursing interventions
classification (NIC) 3. a ed. St. Louis: Mosby, 2000.
EVALUACIÓN
Pedir al cliente que identifique las comidas ricas en fibra

Observar la actividad del cliente

Pedir al cliente que organice menús para incrementar la fibra

Observar las características de las heces respecto a

consistencia y color
* Las características definitorias se muestran en
negrita.

El cliente con problemas de eliminación intestinal, necesitará la

intervención de varios miembros del equipo sanitario. Algunas
tareas, como ayudar a los clientes a utilizar los diferentes tipos de
cuña, se han de delegar al personal auxiliar. Es importante para la
enfermera recordar a la auxiliar que comunique cualquier anomalía
o dificultad observada durante el proceso de eliminación.Muchas
de las pruebas diagnósticas para la evaluación del sistema
gastrointestinal, son realizadas por profesionales no enfermeros.
La enfermera debe mantener contactos directos con los
profesionales para asegurarse de que las necesidades, deseos y
preocupaciones del cliente son abordados.
Figura 45.12 Ejemplo de una parte de la
guía de cuidados y procedimientos para el
intestino delgado y el grueso. Cortesía de:
Barnes-Jewish Hospital. St. Louis,Mo.

53
IMPLEMENTACIÓN

54
El éxito de las intervenciones enfermeras depende de la mejora del
entendimiento de la eliminación intestinal, por parte de los clientes
y los miembros de la familia. A los que son capaces de asimilar, se
les puede educar sobre hábitos intestinales efectivos tanto en el
domicilio como en el hospital, así como también en centros de
cuidados prolongados.

La enfermera debería educar al cliente y la familia sobre la dieta

equilibrada, la adecuada ingesta de líquidos y los factores que
estimulan o disminuyen el peristaltismo, como el estrés emocional.
Normalmente, es mejor hacerlo durante las horas de la comida. El
cliente debería también saber la importancia de establecer unos
hábitos intestinales y de ejercicio regulares y tomar las medidas
apropiadas cuando aparecen problemas de eliminación.

Promoción de la salud.
Uno de los hábitos más importantes que una enfermera puede
indicar, en relación a los problemas intestinales, es que el cliente
debe tomarse tiempo para defecar. Para establecer unos hábitos
regulares, el cliente debe saber cuándo aparece, normalmente, el
reflejo de la defecación. La enfermera le aconseja para que
empiece a establecer unos patrones en el momento en que es
más probable que ocurra la defecación, normalmente una hora
después de las comidas. Si el cliente está en cama o requiere
ayuda para caminar, la enfermera debe proporcionarle una cuña
o ayudarle a llegar al retrete.

Muchos individuos establecen rituales para la defecación. En una

institución de cuidados prolongados, la enfermera debe
asegurarse de que los patrones terapéuticos no interfieren con
estos esquemas. También es importante respetar la intimidad.
Cuando los clientes obligados a utilizar la cuña comparten
habitación con otras personas, la enfermera debe utilizar la
cortina alrededor de la zona para que éste pueda relajarse,
sabiendo que no habrán interrupciones. La luz de llamada
debería estar siempre situada al alcance del cliente. La puerta
del retrete debe estar cerrada, si bien la enfermera puede
permanecer cerca por si el cliente necesita ayuda.

Promoción de una defecación normal.

Determinadas acciones pueden estimular el reflejo de la
defecación, afectar la característica de las heces o incrementar
el peristaltismo, para ayudar a los clientes a evacuar el
contenido intestinal de forma normal y sin molestias.

Posición de cuclillas.

55
Puede ocurrir que la enfermera tenga que ayudar a la persona
que tiene dificultad para ponerse en cuclillas, debido a
debilidad muscular o a problemas de movilidad. Los retretes
normales son demasiado bajos para los clientes que son
incapaces de alcanzar por sí mismos la posición de cuclillas,
debido a enfermedades articulares o a la pérdida de masa
muscular. Los clientes pueden buscar retretes con asiento
elevado para su domicilio. Con este tipo de asiento, se
requiere menos esfuerzo para sentarse o levantarse.

Posición en la cuña.
Los clientes que deben permanecer en cama utilizan la cuña
para defecar. La mujer utiliza la cuña tanto para defecar como
para orinar, mientras que el hombre únicamente la usa para
defecar. Sentarse en la cuña puede ser extremadamente
incómodo, por lo que la enfermera debería ayudar al cliente a
encontrar una posición cómoda. Existen dos tipos de cuña
disponibles (Figura 45.13). La cuña normal, fabricada en metal
o plástico duro, tiene un borde superior curvado y liso, un
borde inferior fino y una profundidad de 5 cm,
aproximadamente. La cuña para pacientes traumatizados,
diseñada para los clientes con inmovilizaciones corporales o
de una pierna, tiene una terminación superior poco profunda
de alrededor de 1,3 cm. El final superior de la cuña se coloca
debajo de los glúteos hacia el sacro, con el borde inferior justo
debajo de la parte alta de los muslos. La cuña debe estar
suficientemente alta para que las heces entren en ella. La
cuña de metal debe ser calentada con agua antes de su
colocación.

Cuando se coloca al cliente, es importante evitar la

contracción muscular y la incomodidad. No debe situarse al
cliente sobre la cuña y dejado con la cama plana, excepto
cuando el estado lo requiera. Si la cama está plana, las
caderas están en hiperextensión. Es posible que sea necesario
poner la cama plana para colocar la cuña, pero una vez
conseguido, la enfermera debe elevar la cabecera unos 30
grados. La elevación hasta un ángulo de 90 grados dificulta la
colocación. Estando sentado, el cliente puede levantarse,
mediante la extensión de los brazos, mientras la enfermera
coloca la cuña, si bien muchos clientes están demasiado
débiles para conseguirlo. Los que han sido operados del
abdomen temen ejercer tensión en la sutura. Además, la
enfermera puede lesionarse intentando dejar al cliente sobre
la cuña.

La Figura 45.14 muestra las posiciones adecuadas e

inadecuadas sobre la cuña. El mejor sistema es asegurarse de

56
que el cliente está situado en la parte alta de la cama. La
enfermera le levanta la cabeza unos 30 grados para evitar la
hiperextensión de la espalda y dar soporte a la parte alta del
tórax, mientras el cliente dobla las rodillas y levanta las
caderas, dejándolas en alto. La enfermera coloca la palma de
la mano debajo del sacro, apoyando el codo en el colchón y
utilizándolo como elevador para ayudar a mantenerlo en alto,
mientras desliza la cuña debajo del cliente. Para manejar la
cuña, la enfermera debe colocarse siempre guantes.
Figura 45.13 Tipos de cuña. A la izquierda
una cuña normal. Derecha, una cuña para
clientes traumatizados.

Figura 45.14 Posiciones sobre la cuña. A)

Posición no correcta del cliente. B) Una
posición adecuada disminuye la contractura
de la espalda.

57
Si el cliente está inmovilizado o no se le puede pedir que haga
este esfuerzo, se le desplaza sobre la cuña utilizando el
método siguiente:

Bajar la cabecera de la cama hasta que quede plana y girar

al cliente hacia un lado, de espaldas a la propia enfermera.

Aplicar polvos de talco en la espalda y glúteos para evitar

que la piel se adhiera a la cuña.

Mantener la cuña bien apretada contra los glúteos, mientras

se empuja hacia abajo el colchón, con el borde abierto hacia
las piernas del cliente (Figura 45.15).

Mantener una mano contra la cuña, colocar la otra alrededor

de la cadera más distante y solicitar al cliente que se gire
sobre la cuña, plano sobre la cama. No empujar la cuña
debajo del cliente.

Con el cliente cómodamente situado, elevar 30 grados la

cabecera de la cama.

Colocar una toalla enrollada o una pequeña almohada debajo

de la curva lumbar para su mayor comodidad.

Levantar el hueco de la rodilla o pedirle al cliente que doble

las rodillas para adoptar una posición en cuclillas. No
levantar las rodillas si está contraindicado.
Figura 45.15 Colocación e inmovilización
del cliente sobre la cuña.

58
 Cuando se utiliza una cuña, la enfermera debe mantener la
intimidad del cliente. La luz de llamada y un suplemento de
papel higiénico, deben estar al alcance del cliente. Cuando
termina, la enfermera acude a la señal de llamada
inmediatamente y retira la cuña. El cliente puede necesitar
ayuda para limpiarse. Para retirar la cuña la enfermera le pide
que se dé la vuelta hacia el lado o que levante las caderas. La
enfermera sostiene la cuña con firmeza para no derramarla.
Debe evitar estirar o empujar la cuña debajo de las caderas,
ya que esta maniobra puede arrastrar la piel y producir
lesiones como las úlceras por decúbito (Capítulo 47). Una vez
retirada la cuña, la enfermera, con los guantes puestos, limpia
la zona anal y perianal.

Después de valorar las heces y anotar sus características debe

vaciar inmediatamente el contenido de la cuña en el inodoro o
en un recipiente especial en el cuarto de baño. Un sistema de
limpieza a presión, situado en la mayoría de cuartos de baño,
permite a la enfermera limpiar a fondo la cuña. El cliente
utiliza siempre la misma cuña. La enfermera debe ofrecer a
menudo la cuña, ya que los clientes pueden ensuciar
accidentalmente la ropa de la cama si se les hace
esperar.Muchos procuran evitar el uso de la cuña porque les
resulta incómodo y embarazoso y, por este motivo, intentan
alcanzar el retrete incluso en aquellos casos en que, por sus
condiciones, tienen prohibido caminar. La enfermera debe
avisar al cliente sobre la posibilidad de caídas o accidentes.

Catárticos y laxantes.
A menudo, el cliente es incapaz de defecar normalmente debido
al dolor, el estreñimiento o la impactación. Los catárticos y
laxantes actúan a corto plazo en el vaciado intestinal. Se
utilizan también para la evacuación intestinal en los clientes
que deben someterse a pruebas GI o cirugía abdominal. Aunque
los términos catártico y laxantes se utilizan de forma

59
indiferente, los catárticos tienen un efecto más potente sobre
los intestinos. Se dispone de 5 tipos de laxantes y catárticos.

Los catárticos y laxantes están disponibles en forma de

suspensión, comprimidos y supositorios (Capítulo 34). Aunque
la vía oral es la más empleada, los catárticos que están
preparados como supositorios son más efectivos por su efecto
estimulante sobre la mucosa rectal. Los supositorios catárticos
como el bisacodil pueden actuar en 30 minutos de manera que
los ancianos sienten a menudo urgencia repentina de defecar.

Agentes antidiarreicos.
Para los clientes con diarrea, el paso frecuente de heces
líquidas se convierte en un problema. Los agentes antidiarreicos
más efectivos son los opiáceos, como el fosfato de codeína, la
tintura de opio y el difenoxilato. Los agentes opiáceos
antidiarreicos disminuyen el tono del músculo intestinal con lo
cual se retarda el paso de las heces. Los opiáceos inhiben las
ondas peristálticas que desplazan las heces, pero también
incrementan las contracciones segmentarias que mezclan el
contenido intestinal. Como resultado, se absorbe más agua en
la pared intestinal. Los agentes antidiarreicos deben ser
utilizados con precaución debido a que los opiáceos crean
hábito.

Cuidados agudos

Enemas.
Un enema es la instilación de una solución dentro del recto y
colon sigmoide. El objetivo principal de un enema es fomentar
la defecación por medio de la estimulación del peristaltismo. El
volumen de líquido instilado deshace la masa fecal, distiende la
pared rectal e inicia el reflejo de la defecación. Los enemas se
administran también como vehículo de sustancias que ejercen
una acción local sobre la mucosa rectal.

Tabla 45.5 Laxantes y catárticos más

habituales
Agente

Acción

Indicaciones

Riesgos

60
Formadores de volumen

Metilcelulosa

El alto contenido en fibra

Son productos menos irritantes,

Estos productos pueden causar

Pisillium

absorbe el agua e

la mayor parte naturales y más

obstrucción si no se mezclan con

incrementa el volumen

seguros que los catárticos

240 ml de agua o zumos, como

sólido intestinal

Son los fármacos de elección en

mínimo y se tragan rápidamente

Extienden la pared

el estreñimiento crónico

Hay que tener cuidado con los laxantes

intestinal para estimular

(embarazo, dieta baja en fibra)

que aumentan el volumen y

el peristaltismo

Pueden ser también utilizados

contienen estimulantes

para mejorar la diarrea leve

No deben ser utilizados en clientes en

los que está contraindicada la ingesta

61
 abundante de líquidos

Emolientes

Docusato

Los ablandadores de heces

Se emplean para tratamientos a

Estos productos son de poca utilidad

sódico

son detergentes que

corto plazo, para aliviar el

en el tratamiento del estreñimiento

Docusato

disminuyen la tensión

esfuerzo de la defecación

crónico

cálcico

superficial de las heces,

(hemorroides, cirugía perianal,

Docusato

permitiendo la

embarazo, recuperación de un

potásico

penetración del agua y la

infarto de miocardio)

grasa. Pueden

incrementar la secreción

de agua por el intestino

Salinos

62
Citrato de

Contienen preparaciones

Se utilizan sólo para el vaciado

No se utilizan para el tratamiento a

magnesio

salinas no absorbibles

puntual del intestino

plazo prolongado del estreñimiento

Hidróxido de

por el intestino

(endoscopia, sospecha de

No deben emplearse en clientes con

magnesio

El efecto osmótico

intoxicación, estreñimiento

insuficiencia renal (toxicidad del

Fosfato sódico

incrementa la presión

agudo)

magnesio)

intestinal actuando como

Las sales de fosfato no deben emplearse

estimulante del

en clientes con restricción de

peristaltismo

líquidos

Estos productos también

63
 lubrican las heces

Catárticos estimulantes

Bisacodilo

Son agentes irritantes de la

Pueden ser empleados para

Pueden ocasionar calambres

Aceite de ricino

mucosa intestinal que

preparar el intestino en

importantes

Casantranol

incrementan la motilidad

exploraciones diagnósticas

No están indicados para utilizar en un

Dantrón

Disminuyen la absorción en

plazo prolongado

Fenolftaleína

el intestino delgado y el

Su uso crónico puede provocar

colon

desequilibrio hidroelectrolítico

La fenolftaleína y el

No usar en el embarazo y la lactancia

dantrón pueden producir

orina rosada o roja

Lubricantes

64
 Aceite mineral

Estos productos recubren el

Se emplean para prevenir el

Disminuyen la absorción de vitaminas

contenido fecal

esfuerzo de la defecación

liposolubles (A, D, E y K)

facilitando el paso de las

(hemorroides, cirugía perianal)

Pueden causar riesgo de neumonía si se

heces

aspiran hacia los pulmones

Reducen la absorción de

Los aceites minerales si se toman con

agua en el colon

emolientes pueden incrementar el

riesgo de embolia grasa

Actividad 45.1 Administración de un
enema de limpieza
Consideraciones de delegación
La administración de un enema de limpieza puede ser
delegada al personal auxiliar

•Informar y ayudar al cuidador en la colocación adecuada

del cliente que tiene su movilidad restringida

•Prevenir al cuidador sobre la transmisión de patógenos

•Informar al cuidador sobre cómo colocar a los clientes que

llevan además equipamiento, como drenajes, catéteres
intravenosos o tracciones

•Informar al cuidador sobre los signos y los síntomas que

puede presentar el cliente si no tolera el procedimiento y
cuándo debe suspenderse éste

65
EQUIPO
•Guantes desechables

•Lubricante soluble en agua

•Pañales absorbentes e impermeables

•Manta de baño

•Papel higiénico

•Cuña, lavabo portátil o acceder al lavabo

•Lavabo, manopla, toalla y jabón

•Palo de suero

•Administración de la bolsa de enema

- Depósito del enema

- Tubos y llaves (si no vienen ya con el depósito)

- Sonda rectal de tamaño apropiado:

Adulto: 22 a 30 Fr

Niño: 12 a 18 Fr

- Volumen adecuado de solución templada:

Adulto: 750 a 1.000 ml

Niño:

150 a 250 ml, lactante

250 a 350 ml, niño pequeño

300 a 500 ml, preescolar y escolar

500 a 750 ml, adolescente

•Enema preempaquetado

- Depósito de enema preempaquetado con sonda

rectal

PASOS

FUNDAMENTOS

66
1. Valorar la situación del cliente: última deposición,
hábitos intestinales normales, hemorroides,
movilidad, control del esfínter externo, dolor
abdominal

Determina los factores que indican la necesidad del

enema e influyen sobre el tipo de enema a utilizar

2. Valoración de la existencia de hipertensión

craneal, glaucoma, o cirugía rectal o prostática
reciente

Contraindicaciones para el enema

3. Determinar la comprensión del cliente en cuanto al

propósito del enema

Permite a la enfermera planificar un aprendizaje

apropiado

4. Revisar el informe médico del cliente para aclarar

el motivo del enema

Determina el propósito del enema: preparación para

una prueba o aliviar el estreñimiento

5. Revisar las órdenes médicas del enema

Se necesita prescripción médica. Determina el tipo y

el número de enemas a administrar

6. Preparar el equipo adecuado

7. Identificar bien al paciente y explicarle el proceso

La información hace que el cliente coopere y esté

menos ansioso

8. Conectar la bolsa de enema con la solución

adecuada y la sonda rectal

9. Lavarse las manos y colocarse los guantes

Disminuye la transmisión de microorganismos

10. Proporcionar intimidad mediante el cierre de las

cortinas de la cama o cerrar la puerta

Disminuye la incomodidad del paciente

67
11. Levantar la cama a la altura apropiada para
trabajar la enfermera: levantar la barandilla del lado
opuesto

Favorece la buena mecánica corporal y la seguridad

del cliente

12. Ayudar al cliente a colocarse en decúbito lateral

izquierdo con la rodilla derecha flexionada. Los niños
pueden también colocarse en posición de decúbito
supino

Permite que la solución del enema se desplace por

gravedad hacia dentro, a través de la curva natural
del rectosigma, mejorando la retención de la solución

Punto de decisión crítica: si el cliente sospecha

que tendrá poco control del esfínter, tumbado en la
cama, tendrá dificultades para retener la solución del
enema

13. Colocar un empapador impermeable debajo de

las caderas y los glúteos

Evita que se ensucie la ropa de cama

14. Cubrir al cliente con una manta de baño, dejando

al descubierto solamente el área rectal, visualizando
el ano

Proporciona calor, reduce la exposición de partes del

cuerpo y permite al cliente sentirse más relajado y
cómodo

PASOS

FUNDAMENTOS

15. Colocar la cuña en una posición cómoda y

accesible. Si el cliente prefiere expulsar el contenido
en el lavabo, asegurarse de que esté libre. (Si el
cliente quiere levantarse para expulsar el enema,
colocar las zapatillas y la ropa de baño en un lugar
fácilmente accesible)

Emplear cuando el cliente es incapaz de retener el

enema

16. Administrar el enema:

A. Depósito preenvasado desechable

68
 (1) Quitar el capuchón de plástico del extremo
rectal. La punta ya viene lubricada, pero se puede
aplicar tanta vaselina como sea necesaria

La lubricación facilita la introducción de la sonda

rectal sin causar irritación o traumatismo en el recto

(2) Separar con cuidado las nalgas y localizar el

recto anal externo

Expulsar el aire favorece la relajación del esfínter

(3) Introducir suavemente la punta de la

botella en el recto

La introducción suave evita el traumatismo de la

mucosa rectal

Adulto: 7,5 a 10 cm

Niño: 5 a 7 cm

Lactante: 2,5 a 3,75 cm

(4) Apretar la botella hasta que todo el líquido

haya entrado en el recto y el colon. Enseñarle a
retenerlo hasta que sienta la urgencia de defecar,
normalmente a los 2 a 5 minutos

Las soluciones hipertónicas necesitan solamente

pequeños volúmenes para estimular la defecación

B. Bolsa de enema

(1) Añadir una solución templada a la bolsa del

enema: agua caliente como sale del grifo, poner el
suero salino en un recipiente con agua caliente antes
de añadirlo a la bolsa del enema, tomar la
temperatura de la solución con un termómetro de
baño o derramando una pequeña cantidad en la
parte interna de la muñeca

El agua caliente puede quemar la mucosa del

intestino. El agua fría puede causar calambres
abdominales y es difícil de retener

(2) Elevar el contenedor, abrir la pinza y

permitir la salida de liquido suficiente para llenar el
tubo

Purgar el tubo de aire

69
 (3) Pinzar de nuevo el tubo

Evita la pérdida de más líquido

(4) Lubricar de 6 a 8 cm del extremo de la

sonda rectal con vaselina

Permite la introducción suave del tubo rectal sin

riesgo de irritación ni lesión de la mucosa

(5) Separar con cuidado las nalgas y localizar el

ano. Enseñar al cliente a relajarse expulsando aire
con suavidad por la boca

Expulsar aire favorece la relajación del esfínter anal

externo

(6) Introducir la punta de la sonda rectal

lentamente en dirección al ombligo (véase figura). La
longitud de la introducción varía:

La introducción cuidadosa evita la lesión de la

mucosa rectal debida al impacto accidental del tubo
contra la pared del recto. La introducción más allá de
un límite puede causar perforación intestinal

Adulto: 7,5 a 10 cm

Niño: 5 a 7,5 cm

Lactante: 2,5 a 3,75 cm

(7) Mantener el tubo en el recto de forma

permanente hasta el final de la instilación del líquido

La contracción intestinal puede ocasionar la

expulsión del tubo rectal

(8) Abrir controlando la pinza y permitiendo

que la solución entre lentamente, con el depósito a la
altura de las caderas del cliente

La administración rápida puede estimular la

evacuación de la sonda rectal

(9) Aumentar la altura del depósito del enema

lentamente hasta la medida adecuada por encima del
ano: 30 a 45 cm para un enema alto, 30 cm para un
enema normal y 7,5 cm para un enema bajo

Permite la administración continuada y lenta de la

solución. La elevación excesiva del depósito ocasiona

70
una instilación rápida y posiblemente distensión
dolorosa del colon. La presión elevada puede
provocar la rotura intestinal en el niño

(10) Bajar el depósito o pinzar el tubo si el

cliente nota calambres o el líquido se escapa
alrededor del tubo rectal

El cese temporal de la instilación previene los

calambres que pueden impedir al cliente retener
totalmente el líquido y alterar la efectividad del
enema

(11) Pinzar el tubo después de pasar todo el

líquido

Evitar la entrada de aire en el recto

PASOS

FUNDAMENTOS

17. Colocar varias capas de papel higiénico alrededor

del tubo a nivel del ano y retirar suavemente el tubo
rectal.

Proporciona al cliente comodidad y limpieza

18. Explicar al cliente que es normal notar distensión.

Pedirle que retenga la solución tanto como sea
posible mientras está tumbado, tranquilamente en la
cama (en los niños, mantener, con suavidad, las
nalgas juntas durante unos minutos)

El líquido distiende el intestino. El tiempo de

retención varía según el enema y la capacidad del
cliente para contraer el esfínter rectal. Cuanto más
prolongada es la retención, más efectiva es la
estimulación del peristaltismo y la defecación

19. Tirar el depósito del enema y la sonda en un

lugar adecuado o lavarlo minuciosamente con agua
caliente y jabón si el depósito va a ser reutilizado

Disminuye la transmisión y el crecimiento de

microorganismos

20. Asistir al cliente en el lavabo o ayudar a colocarlo

en la cuña

La posición normal en cuclillas favorece la defecación

71
21. Observar las características de las heces y de la
solución (avisar al cliente para que no tire de la
cadena antes de la inspección)

Punto de decisión crítica: cuando se prescriben

«enemas de limpieza», observar el contenido líquido
evacuado. Lo expulsado es «limpio» cuando no
existen materias fecales sólidas, si bien el líquido
puede tener cierto color

22. Ayudar al cliente tanto como sea necesario a

lavar el área anal con agua tibia y jabón (si se ocupa
la enfermera, debe usar guantes)

El contenido fecal puede irritar la piel. La higiene

proporciona comodidad al cliente

23. Quitarse los guantes, tirarlos y lavarse las manos

Evita la transmisión de microorganismos

24. Inspeccionar el color, la consistencia y la

cantidad de heces y de líquido evacuado

Comprueba si se han evacuado las heces o se ha

retenido líquido.Anotar anomalías, como la presencia
de sangre o moco

25. Valorar la situación del abdomen; la presencia de

calambres, rigidez o distensión puede indicar un
problema grave

Comprueba si la distensión se ha aliviado. El exceso

de volumen puede distender y perforar el intestino

72
 Registro e informe
•Anotar el tipo de enema y el volumen administrado y las
características de los resultados

•Comunicar al médico la falta de respuesta del enema

(ausencia de defecación)
Consideraciones en atención domiciliaria
•Si los clientes necesitan ponerse enemas en el domicilio
para la preparación intestinal, instruir a la familia para que
no se exceda en el volumen recomendado, ni en el número
de enemas. Insistir en la necesidad de una administración
lenta del líquido templado

•Insistir a la familia sobre los efectos secundarios negativos

de los enemas de agua

La indicación más habitual del enema es la mejora temporal del

estreñimiento. Otras indicaciones son: extraer las heces
impactadas, limpieza del intestino antes de realizar pruebas

73
diagnósticas, preparación para la cirugía o el parto y para iniciar
los programas de educación intestinal.

Enemas de limpieza.
Los enemas de limpieza se utilizan para limpiar
completamente el colon de heces. Actúan mediante la
estimulación de la peristalsis a través de la perfusión de
grandes volúmenes de soluciones o de la irritación local de la
mucosa del colon. Los volúmenes máximos aconsejables son:

Lactantes

150 a 250 ml

Niños pequeños

250 a 350 ml

Preescolares y escolares

300 a 350 ml

Adolescentes

500 a 750 ml

Adultos

750 a 1000 ml

Los enemas de limpieza constan de agua corriente, suero

salino fisiológico, soluciones detergentes y una pequeña
cantidad de soluciones salinas hipertónicas. Cada solución
ejerce un efecto osmótico diferente (Capítulo 40), que influye
en el movimiento de los líquidos entre el colon y los espacios
intersticiales posteriores a la pared intestinal. A los lactantes y
a los niños, solamente se les debe administrar suero salino
fisiológico debido al riesgo de un desequilibrio de líquidos.

Agua corriente.
El agua corriente es hipotónica y ejerce una presión osmótica
baja que fluye a los espacios intersticiales. Después de la
perfusión al interior del colon, el agua corriente se desplaza
desde la luz intestinal a los espacios intersticiales. El
movimiento de agua es escaso. El volumen perfundido
estimula la defecación antes de que salgan del intestino
grandes cantidades de agua. No deberían repetirse los
enemas de agua corriente ya que puede dar lugar a una

74
intoxicación por agua o una hipervolemia, si se absorbe una
cantidad importante de ella.

Solución salina normal.

El suero fisiológico es la solución empleada más inocua, ya
que ejerce la misma presión osmótica que los líquidos en el
espacio intersticial que rodea al intestino. El volumen de
suero fisiológico perfundido, estimula el peristaltismo. La
administración de enemas salinos no conlleva el riesgo de
una absorción excesiva de líquidos. Si no se dispone en el
domicilio de suero fisiológico, el médico o la enfermera
pueden enseñar al cliente a mezclar 500 ml de agua
corriente con una cuchara de té de sal de mesa.

Las perfusiones hipertónicas perfundidas dentro del

intestino, ejercen una presión osmótica que extrae los
líquidos del espacio intersticial. El colon se llena con los
líquidos ocasionando una distensión que promueve la
defecación. La mayoría de clientes, que no son capaces de
tolerar grandes cantidades de líquido, se benefician de este
tipo de enema, que contiene expresamente poco volumen.
Este tipo de enema está contraindicado en individuos
deshidratados y niños pequeños. Una solución hipertónica de
120 a 180 ml, es normalmente efectiva.

Espumas.
Al agua corriente o a la solución salina, se le puede añadir
una espuma para generar el efecto de una irritación
intestinal que estimule el peristaltismo. Este jabón se
denomina de Castilla* y está incluido en forma líquida en la
mayoría de equipos de enema en espuma. Los jabones
sólidos o detergentes, pueden provocar una inflamación
intestinal importante. La proporción recomendada de
jabones en la solución es de 5 ml (una cuchara de postre) de
jabón de Castilla en 1000 ml de agua o solución salina,
tibias.

El médico puede prescribir un enema de limpieza alto o bajo.

Los términos alto y bajo se refieren a la altura y, por tanto, la
presión, desde la cual se administra el líquido. Los enemas
altos se utilizan para limpiar todo el colon. Levantando
mucho el contenedor el líquido se vierte a una presión alta.
Durante la administración de un enema normal, la bolsa o
contenedor se sujeta unos 30 cm por encima de la cadera
del cliente. En un enema alto, la bolsa se levanta hasta 30–
45 cm, o algo más, por encima de la cadera. Se pide al
cliente que gire desde la posición de decúbito lateral

75
 izquierdo hasta la posición de decúbito supino y,
posteriormente, hasta el decúbito lateral derecho. El cambio
de posición asegura que el líquido alcance todo el intestino
grueso. Con un enema bajo, la enfermera mantiene la bolsa
unos 7,5 cm o menos por encima de la cadera del cliente. Un
enema bajo limpia únicamente el recto y el colon sigmoide.
* El jabón de Castilla es un jabón duro, blanco o moteado,
preparado con aceite de oliva y sosa.

Retención de aceite.
Los enemas con retención de aceite lubrican el recto y el
colon. Las heces absorben el aceite y se vuelven blandas y
fáciles de evacuar. Para aumentar el efecto del aceite, el
cliente debe retener el enema varias horas, si es posible.

Otros tipos de enemas.

Los enemas carminativos** proporcionan un alivio de la
distensión gaseosa y mejoran la capacidad de eliminar las
flatulencias.Un ejemplo de enema carminativo es la solución
MGA, que contiene 30 ml de magnesio, 60 ml de glicerina y 90
ml de agua.

El enema con flujo de retorno, denominado de Harris, consiste

en una ligera irrigación del colon, que ayuda a eliminar los
flatos. En primer lugar, la enfermera administra una pequeña
cantidad (100 o 200 ml) de una solución ligera en el recto y
colon del cliente. A continuación, baja el contenedor para
permitir que la solución fluya en sentido inverso, a través del
tubo rectal, hacia el contenedor. Repitiendo este
procedimiento varias veces se contribuye a la reducción de los
flatos y se estimula el peristaltismo.

Enemas medicinales que contienen

fármacos.
Un ejemplo es el sulfonato de poliestireno sódico, empleado
para tratar a los clientes con valores séricos de potasio
peligrosamente elevados. Este fármaco contiene una resina
que intercambia los iones sodio por iones potasio en el colon.
Otro enema medicinal es el de neomicina, un antibiótico
empleado para reducir las bacterias del colon antes de la
cirugía intestinal.
** Los carminativos son medicinas que alivian las
flatulencias. Los principales carminativos son: anís, lavanda,
agua de lima, menta, jengibre, etc.

76
Administración de enemas.
Las enfermeras administran los enemas en equipos
comerciales, unidades desechables, o mediante un equipo
reutilizable, preparado antes del empleo.No es necesaria una
técnica estéril porque el colon contiene normalmente
bacterias; sin embargo, la enfermera debe usar guantes para
prevenir la transmisión de microorganismos fecales.

La enfermera debería explicar el procedimiento incluyendo la

posición a adoptar, precauciones a tomar para evitar las
molestias y el período de tiempo que es necesario retener la
solución antes de la defecación. Si se administra el enema en
el domicilio del cliente, la enfermera debe explicar el
procedimiento a los miembros de la familia.

Ocasionalmente, el médico prescribe «enemas de limpieza».

Esto significa que los enemas deben repetirse hasta que el
cliente expulse un líquido limpio y sin materia fecal. Puede ser
preciso administrar hasta un total de 3 enemas, pero la
enfermera debe prevenir al cliente contra el uso de más de 3
enemas. El empleo excesivo de enemas, depleciona
seriamente los líquidos y los electrólitos. Si el enema no
consigue obtener una solución limpia después de tres intentos
(comprobarlo delicadamente), o si el cliente parece no tolerar
las incomodidades de enemas repetidos, debe informarse al
médico.

La administración de un enema a un cliente, que no es capaz

de contraer el esfínter anal externo, puede ser difícil. La
enfermera debe poner el enema con el cliente colocado sobre
la cuña. No es correcto poner el enema con el cliente sentado
en el lavabo, ya que la cánula rectal curva puede lesionar la
pared del recto. La Actividad 45.1 describe los pasos para la
administración del enema.

Extracción manual de las heces.

Para los clientes con una impactación, es probable que la
masa fecal sea demasiado grande para poderla defecar
voluntariamente. Si fallan los enemas, la enfermera debe
fraccionar la masa fecal con los dedos y extraer los pedazos.
El procedimiento puede ser muy desagradable y la excesiva
manipulación rectal puede causar irritación de la mucosa,
hemorragia y una estimulación nerviosa vagal, que puede
ocasionar una bradicardia refleja. Debido a las potenciales
complicaciones del procedimiento, es necesario que la
indicación de extracción, por parte de la enfermera, obedezca
a una orden médica.

77
Los pasos a seguir, para la extracción digital del fecaloma, son
los siguientes:

Explicar el procedimiento. Tomar las constantes vitales antes

de efectuarlo. Ayudar al paciente a tumbarse de lado, con las
rodillas flexionadas y de espaldas a la enfermera.

Cubrir el tronco y las extremidades inferiores con una toalla

de baño y colocar una almohada impermeable debajo de las
nalgas.Mantener una cuña cerca del cliente.

Ponerse guantes desechables y lubricarse el dedo índice de

la mano dominante, con gel lubricante.

Introducir con cuidado el dedo índice en el recto y avanzarlo

lentamente a través de la pared rectal en dirección al
ombligo.

Deshacer con cuidado el fecaloma, practicando un masaje a

su alrededor. Manipular con el dedo en el interior de su parte
más dura.

Movilizar los desechos hacia abajo en dirección al final del

recto, extraer al mismo tiempo las pequeñas fracciones y
echarlas a la cuña.

Comprobar de nuevo la frecuencia cardíaca del cliente y si

tiene signos de fatiga. Detener el procedimiento si la
frecuencia cardíaca desciende de forma significativa o hay
un cambio del ritmo.

Continuar la extracción de las heces, permitiendo descansar

de forma periódica al cliente.

Una vez acabado, ofrecer una manopla y una toalla para

lavarse y secarse las nalgas y el área perianal, ayudando si
es preciso.

Retirar la cuña y tirar las heces. Quitarse los guantes al revés

y tirarlos.

Conducir al cliente hasta el retrete o limpiarle las nalgas si

aparece una urgencia defecatoria.

Lavarse las manos. Anotar los resultados de la

desimpactación, describiendo el aspecto de las heces.

El procedimiento puede acompañarse de enemas o

catárticos.

Comprobar de nuevo las constantes vitales.

78
Cuidado de las ostomías.
Los clientes portadores, temporales o permanentes, de una
derivación intestinal, afrontan unos problemas de salud
particulares. Sus patrones de eliminación intestinal son
diferentes a los de los clientes con el colon intacto. Los
individuos con ostomías incontinentes, deben usar bolsas o
dispositivos para contener las heces que emiten los estomas.
Algunos aprenden a irrigar las ostomías para establecer una
rutina regular de eliminación intestinal. Los portadores de
ostomías deben seguir unas normas adecuadas de salud,
como mantener unos hábitos dietéticos sanos y hacer ejercicio
de forma regular para mantener un patrón normal de
eliminación. Los clientes con ostomía tienen muchas
necesidades educativas (Cuadro 45.7).

Bolsas de ostomía.
Una ostomía incontinente necesita una bolsa para recoger el
material fecal. Un sistema de bolsa efectivo debe proteger la
piel, contener el material fecal, mantenerse sin olor, y ser
confortable y disimulada. La persona que lleva una bolsa
debe sentirse segura participando en cualquier actividad.

Existen numerosos sistemas de bolsa disponibles. Para

asegurarse que una bolsa encaja bien y satisface las
necesidades del cliente, la enfermera debe tener en cuenta
la localización de la ostomía, el tipo y el tamaño del estoma,
las características y la cantidad del drenaje de la ostomía, el
tamaño y el contorno abdominal, las condiciones de la piel
alrededor del estoma, las actividades físicas del cliente, las
preferencias personales del paciente, la edad, la destreza y
el coste del equipo. Un terapeuta en enterostomías (TE)
es una enfermera educada en el cuidado de los estomas de
los clientes. El equipo de enfermería colabora con la TE para
asegurarse de que se utiliza el sistema adecuado de bolsa.
Por ejemplo, el remitir al cliente a una enfermera TE estaría
indicado para planificar el cuidado de un cliente que
presenta un flujo tan elevado por el estoma, que requiere
una modificación del sistema de bolsa.

Un sistema de colostomía consiste en una bolsa y una

protección para la piel. Algunos sistemas de bolsa, como
Squibb-Convatec, Hollister, Coloplast y Smith & Nephew, se
fijan a la piel del cliente mediante un producto adhesivo de
superficie, mientras que otros sistemas de bolsa como el VIP,
son sistemas no adhesivos. Las bolsas se presentan en
sistemas de una o dos piezas desechables o reutilizables.
Algunas bolsas ya vienen con una abertura preparada por el

79
fabricante; otras requieren que el orificio sea hecho a
medida, de acuerdo con el tamaño específico del estoma del
cliente.
Cuadro 45.7 Educación para la EN EL
CUIDADO DEL ESTOMA (OSTOMÍA
INCONTINENTE)
OBJETIVO
El cliente demostrará que realiza de forma correcta el
procedimiento de cuidado del estoma
ESTRATEGIAS EDUCATIVAS
• Indicar al cliente que evite utilizar alcohol para la
limpieza de la zona alrededor del estoma

• El alcohol dilata los capilares y puede causar

hemorragia de los bordes del estoma

• Indicar cómo se limpian los alrededores del estoma

con agua y un jabón suave o con preparados comerciales.
Secar la piel sin frotar

• Explicar al cliente a no utilizar cremas sobre la piel,

ya que impide que la bolsa o las protecciones cutáneas se
adhieran a la piel

• Explicar al cliente que el agua oxigenada es irritante

y no debe ser utilizada

• Indicar al cliente que si se produce una infección por

hongos, se resuelve normalmente con el lavado y secado
de la zona sin frotar y la aplicación de acetato de
triamcinolona en aerosol o nistatina

• Mostrar al cliente cómo se inspecciona la piel del

estoma diariamente observando si está húmedo, brillante
o enrojecido

• Indicar al cliente a observar y comunicar, a la

enfermera o al médico, la hemorragia excesiva, el edema
y el cambio anómalo de color

• Indicar al cliente cómo seleccionar y aplicar

correctamente los protectores de piel y las bolsas de
ostomía

• Indicar al cliente cómo vaciar la bolsa

• Indicar al cliente las técnicas para reducir el olor

80
 EVALUACIÓN
• El cliente explica correctamente el proceso de
cuidado de la piel

• El cliente realiza correctamente todo el

procedimiento

Las protecciones de la piel incluyen discos, pastas, polvos y

películas líquidas que se aplican a la piel alrededor del
estoma. Algunos discos protectores de la piel están
permanentemente unidos a la bolsa de ostomía. Se
denominan sistemas de bolsa de una pieza. En los sistemas
de dos piezas, la bolsa puede separarse de la barrera
cutánea para vaciarla o cambiarla. Esto permite mantener la
protección cutánea alrededor del estoma del cliente durante
varios días, reduciendo al mínimo la posibilidad de lesionar la
piel de esta zona, debido a los frecuentes cambios de la
protección. Cuando se utiliza un sistema de bolsa de dos
piezas, es importante tener en cuenta que la protección
cutánea y la bolsa deben ser del mismo tamaño y del mismo
fabricante. La bolsa de un fabricante puede no fijarse
correctamente a la protección cutánea de otro. La enfermera
debe estar segura de que utiliza una bolsa preparada para
recoger material fecal (colostomía o ileostomía) y no una
para recoger orina.

Es importante medir el tamaño del estoma cuidadosamente

cuando se selecciona y se corta el orificio en el disco de
protección cutánea.Una buena barrera cutánea evita la
irritación debida a los repetidos cambios de la bolsa, y es
confortable de llevar para el cliente. La Actividad 45.2
describe los pasos para colocar un tipo de sistema de bolsa.

Irrigación de la colostomía.
Para establecer un patrón regular de defecación, los clientes
con colostomía descendente y sigmoide irrigan a menudo la
ostomía. La calidad muscular del colon permite que sea
irrigado, sin riesgo, con un volumen relativamente
abundante de agua o suero salino. La irrigación actúa como
un enema, distendiendo el intestino y estimulando el
peristaltismo. El líquido es instilado en el colon a través del
estoma. La eliminación tiene lugar en el momento escogido
por el cliente. La irrigación también limpia el colon de gas y
olor. Para la irrigación de la ostomía, debe utilizarse
únicamente un equipo especial. No utilizar nunca un equipo
de enema para irrigar la colostomía. Si se realiza una

81
irrigación cuidadosa con el equipamiento adecuado, se
reduce el riesgo de perforación intestinal.

La creación quirúrgica de una colostomía puede dañar

seriamente la imagen corporal de la persona. El hecho de
recobrar el control de la eliminación fecal, a través de la
irrigación, ayuda al equilibrio emocional. El cliente puede
sentirse también más libre sin la necesidad de llevar
continuamente la bolsa de ostomía, aunque la mayoría
prefieren llevar una pequeña bolsa sobre el estoma entre las
irrigaciones, por si acaso se produce un escape fecal.

El médico recomienda cuándo deben empezar las

irrigaciones y su frecuencia. De forma eventual, los clientes
desarrollan sus propios programas. Sin embargo,
normalmente es necesario realizar el procedimiento de la
misma manera, a la misma hora del día y con la misma
frecuencia (p. ej., a diario o a días alternos, 3 veces por
semana). Algunos tienen limitaciones físicas o mentales que
hacen impracticables las irrigaciones de la colostomía; entre
ellas, se incluyen las colostomías de colon ascendente, las
colostomías recientemente practicadas, la presencia de
enfermedad en el colon restante y el prolapso del estoma.No
se deben practicar irrigaciones a los niños y los jóvenes de
corta edad, ya que existe riesgo de perforación intestinal. A
menudo, los niños no pueden permanecer sentados el
tiempo necesario para completar el procedimiento.

La irrigación puede suponer un problema para los clientes ya

que el proceso lleva su tiempo (45 a 60 minutos), y algunos
están poco dispuestos a interrumpir su estilo de vida. Para
muchos, la irrigación es desagradable. El soporte emocional
de la enfermera puede ayudar al cliente a tomar una
decisión. Existen métodos alternativos para el tratamiento
de la ostomía, como el control de la dieta y el uso de
laxantes. Si el cliente es contrario inicialmente a las
irrigaciones, siempre puede cambiar, posteriormente, su
decisión. La Actividad 45.3 resume los pasos para la
irrigación de la colostomía.
Actividad 45.2 Colocación de una
bolsa de ostomía
Consideraciones de delegación
La colocación de una bolsa de ostomía, especialmente
una ostomía recién establecida, es una actividad en la
que la solución de los problemas y la aplicación de los
conocimientos corresponde exclusivamente a una
enfermera profesional. Delegar es inadecuado. La

82
colocación de una bolsa en una ostomía antigua puede
delegarse al personal auxiliar

• Ayudar a las auxiliares a seleccionar una bolsa y un

protector cutáneo adecuados

• Indicar a las auxiliares qué signos del estoma y

cambios de la piel periestomal deben ser notificados a la
enfermera profesional

• La auxiliar debe controlar y comunicar las

características y el volumen del drenaje de la ostomía
EQUIPO (véase figura)
• Bolsa colostomía/ileostomía con drenaje, de un
tamaño adecuado para un sistema de dos piezas o
equipo de una pieza ajustable, con conexión al sistema
protector cutáneo

• Sistema de cierre de la bolsa tipo pinza

• Quita adhesivo (opcional)

• Guantes desechables de limpieza

• Desodorante

• Compresas o pañales

• Toalla o talla impermeable desechable

• Recipiente con agua del grifo templada

• Tijeras

• Protector cutáneo, como un aislante seco o fieltro

• Cinta o faja de ostomía

PASOS

FUNDAMENTOS

1. Auscultar los sonidos intestinales

Informa sobre la existencia de peristaltismo

2. Observar si la barrera protectora o la bolsa de

ostomía pierden y comprobar el tiempo que llevan
colocadas. Dependiendo del sistema de bolsa
empleado (como el de bolsa opaca), la enfermera
puede tener que quitar la bolsa para observar bien

83
el estoma. Las bolsas transparentes permiten la
visión del estoma sin necesidad de quitarlas

Puede indicar la necesidad de diferentes tipos de

bolsa o pasta selladora

3 Observar el color, la hinchazón, las lesiones y la

curación del estoma; el estoma debe estar
húmedo y de color rosado. Valorar el tipo de
estoma. Los estomas pueden estar nivelados a la
piel o protruir discretamente en el abdomen
(véase figura de un estoma sobresalido normal)

La característica del estoma debe ser uno de los

factores a considerar cuando se selecciona el
sistema de bolsa apropiado

4. Medir el estoma en cada cambio de bolsa.

Seguir las instrucciones del fabricante de la bolsa
y determinar el tipo a utilizar según el tamaño del
estoma del cliente

Determina el tamaño adecuado del equipo,

evitando el traumatismo del estoma

PASOS

FUNDAMENTOS

5. Observar la incisión abdominal (si existe)

La situación en relación al estoma determina el

lugar adecuado para colocar la bolsa

84
6. Observar el flujo del estoma y llevar un registro
de entradas y salidas. Preguntar al cliente sobre la
tensión de la piel

7. Evitar los cambios innecesarios de todo el

sistema de bolsa. El sistema de bolsa de una pieza
con fijación a la barrera protectora cutánea o la
barrera protectora del sistema de bolsa de dos
piezas, deben ser cambiados cada 3–7 días, no
diariamente

Las bolsas deben ser vaciadas cuando están llenas

de una tercera parte a la mitad, ya que el peso del
contenido puede despegarla de la piel y el drenaje
de la ostomía es irritante. Además, recogen flatos
(gases) que deben ser expulsados para no
despegar la pasta selladora de la piel

Punto de decisión crítica: no hacer agujeros en

la bolsa de ostomía para que se escapen los gases

8. Valorar el abdomen para utilizar el sistema de

bolsa más adecuado. Considerar:

Determina la selección del sistema de bolsa y la

necesidad de otros equipos

a. La superficie y el contorno del estoma

b. Presencia de escara e incisiones

c. Localización y tipo de estoma

9. Valorar la capacidad del paciente para

determinar por sí mismo el mejor sistema de bolsa
a emplear

Los clientes con dificultad para utilizar las manos o

con problemas de visión, pueden encontrar más
prácticos los sistemas de una pieza o la bolsa con
sistema protector de piel incluido; otros prefieren
poder mantener la protección de la piel durante
algunos días cambiando solamente la bolsa y, por
tanto, prefieren el sistema de dos piezas

10. Después de eliminar la barrera protectora y la

bolsa valorar la piel alrededor del estoma para
observar si hay úlceras, pliegues o grietas y la
línea de sutura periestomal, si existe

85
Determina la necesidad de una barrera de pasta
para incrementar la adherencia de la bolsa a la
piel o rellenar las irregularidades

11. Determinar la respuesta emocional del cliente

y el conocimiento y la compresión de una ostomía
y sus cuidados

Determina hasta qué punto el cliente es capaz de

participar en los cuidados y la necesidad de
aclarar las indicaciones e informaciones

12. Explicar el procedimiento al cliente y animarle

a que pregunte

Disminuye la ansiedad y promueve la participación

del cliente

13. Reunir el equipo y cerrar las cortinas o la

puerta de la habitación

Optimiza el tiempo empleado; mantiene la energía

del cliente y la enfermera. Proporciona intimidad

14. Colocar al cliente en posición de pie o bien

tumbado y cubrirlo. Si está sentado, situarlo en el
inodoro o delante de él

Cuando el cliente está acostado, las pocas arrugas

facilitan la colocación del sistema de bolsa;
mantiene la dignidad del cliente

15. Lavarse las manos y colocarse los guantes

Reduce la transmisión de microorganismos

16. Colocar una toalla o un empapador

impermeable y desechable debajo del cliente

Protege la ropa de la cama

17. Quitar, con cuidado, la bolsa usada y la

barrera protectora, empujando la piel para
separarla de la barrera. Para quitar más fácilmente
la barrera cutánea, se puede utilizar un eliminador
del adhesivo

Disminuye el traumatismo; tirar irrita la piel y

puede producir un desgarro

86
18. Limpiar, con cuidado, la piel periestomal con
agua del grifo templada mediante gasas; secar
completamente sin frotar con gasas o toallas

Evitar el uso de jabones porque dejan un residuo

en la piel que interfiere en la adhesión de la bolsa
a la piel. La piel debe estar tan seca como la
protección cutánea; la bolsa no se adhiere a una
piel húmeda. Si aparece sangre en la gasa, no
alarmarse; el estoma, si está enrojecido puede
rezumar algo de sangre durante la limpieza. La
hemorragia dentro de la bolsa no es normal. La
superficie del estoma es una membrana mucosa
muy vascularizada

19. Medir el estoma para determinar el tamaño

adecuado del sistema de bolsa necesario,
utilizando la plantilla de medida del fabricante
(véase figura)

Asegurarse muy bien al determinar el tamaño

necesario de la bolsa. El estoma se encoge y no
alcanza el tamaño normal hasta las 6–8 semanas

20. Seleccionar una bolsa adecuada para el

cliente en función de su valoración. Utilizar la
plantilla de ostomía de un equipo de bolsa
ajustable y practicar un orificio algo más ancho
que el estoma antes de retirar el refuerzo.
Preparar la bolsa eliminando el refuerzo de la
barrera y el adhesivo (véase figura). En la
ileostomía, aplicar un círculo fino de pasta
protectora alrededor de la abertura de la bolsa;
dejar secar

La pasta facilita el sellado y protege la piel. El

tamaño del orificio de la bolsa aísla la piel del
drenaje y reduce el riesgo de lesión del estoma
durante el peristaltismo o la actividad. Siempre
que filtra, se cambian la bolsa y la barrera
cutánea. Se pueden también cambiar antes del
baño o la ducha. Las heces son alcalinas e irritan
la piel; las bacterias fecales pueden colonizar la
piel e incrementar el riesgo de infección.
Cambiarla cuando el cliente esté cómodo; es
mejor antes de la comida, ya que se evita el
incremento del peristaltismo y la posibilidad de
evacuación durante el cambio de la bolsa

PASOS

87
FUNDAMENTOS

21. Colocar la barrera cutánea y la bolsa. Si

aparece una arruga cerca del estoma, usar pasta
protectora para rellenarla; dejar secar 1 o 2
minutos

Punto de decisión crítica: si el cliente tiene una

cicatriz cerca del estoma, puede que sea
necesario recortar un extremo de la barrera
cutánea

A. Para un sistema de bolsa de una pieza

(1) Usar un sellador de piel seco sobre la

piel directamente debajo de la barrera cutánea
adhesiva o la bolsa; dejar secar.Apretar alisando el
refuerzo adhesivo de la bolsa y/o la protección
cutánea sobre la piel, empezando por el fondo y
siguiendo por los lados

(2) Sujetar la bolsa por la protección,

centrarla sobre el estoma y apretar suavemente
sobre la protección, el fondo de la bolsa debe
estar orientado hacia las rodillas del cliente

(3) Mantener una presión suave con el dedo

alrededor de la barrera cutánea durante 1 o 2
minutos

88
 B. Para un sistema de bolsa de dos piezas

(1) Aplicar la pestaña (barrera con adhesivo)

como en los pasos anteriores para el sistema de
una pieza. Después despegar la bolsa con los
dedos y mantener la presión con ellos

Poner un aislante seguro sin arrugas; reduce la

irritación del adhesivo a la piel

22. Aplicar esparadrapo no alérgico alrededor de

la barrera cutánea en forma de «marco de
cuadro». La mitad del esparadrapo debería estar
sobre la barrera cutánea y la otra mitad sobre la
piel del cliente. Algunos prefieren, para mayor
seguridad, una cinta atada a la bolsa antes que el
esparadrapo

«Enmarcar» la barrera protectora contribuye a

asegurar el mantenimiento del sistema de unión
de la bolsa

Punto de decisión crítica: asegurarse de que la

cinta no está muy apretada mediante la
colocación de dos dedos entre ésta y la piel

PASOS

FUNDAMENTOS

23. Aunque muchas bolsas de ostomía son

inodoras, a algunas enfermeras y clientes les
gusta utilizar una pequeña cantidad de
desodorante para ostomías, en el interior de la
bolsa. No utilizar «remedios caseros» como
aspirina para controlar el olor de la ostomía

La aspirina u otras sustancias pueden dañar el

estoma

24. Doblar el fondo de las bolsas drenables por la

abertura distal, varias veces y cerrar mediante
una pinza (o seguir las instrucciones de cierre del
fabricante)

Mantiene el aislante en condiciones para evitar el

goteo

25. Deshacerse, de manera higiénica, de la bolsa

vieja y el equipo sucio. Aplicar desodorante en
aerosol en la habitación, si es preciso

89
 Reduce el olor en la habitación

26. Quitarse los guantes y lavarse las manos

Disminuye la transmisión de microorganismos

27. Cambiar la bolsa cada 3 a 7 días a no ser que

gotee; la bolsa puede permanecer en su sitio
durante el baño o la ducha; después secar el
adhesivo sin frotar

Evita traumatismos innecesarios de la piel debido

a los frecuentes cambios. El secado asegura la
adhesión de la bolsa

28. Preguntar si el paciente nota molestias

alrededor del estoma

Determina la presencia de irritación de la piel

29. Anotar el aspecto de la piel alrededor del

estoma y de la cicatriz (si la hay) mientras se
elimina la bolsa y se limpia la piel. Inspeccionar de
nuevo las condiciones de la barrera cutánea y del
adhesivo

Determina la progresión de los tejidos y el

progreso de la curación. Determina la presencia de
pérdidas

30. Auscultar los sonidos intestinales y observar

las características de las heces

Determina la reaparición del peristaltismo y la

eliminación intestinal

31. Observar la conducta no verbalizada del

cliente mientras se coloca la bolsa. Preguntarle si
tiene alguna cuestión pendiente sobre la
colocación de la bolsa

Puede indicar la reacción emocional al estoma y la

buena disposición para el aprendizaje. Determina
el grado de comprensión del proceso
Registro e informe
• El esquema del tipo de bolsa y la barrera cutánea
aplicados

• Anotar la cantidad y aspecto de las heces, textura,

condición de la piel periestomal y suturas

90
 Comunicar cualquiera de las siguientes observaciones a la
enfermera encargada y/o al médico

• Aspecto anómalo del estoma, línea de sutura, piel

periestomal, características del drenaje, ausencia de
ruidos intestinales

• La ausencia de flatos en 24 a 36 horas y de

deposiciones al tercer día.

Documentar la distensión abdominal, la rigidez excesiva y

la naturaleza de los sonidos intestinales

Anotar el nivel de participación del cliente y las

necesidades educativas
Consideraciones en atención
domiciliaria
• Valorar las facilidades para la limpieza en el
domicilio del cliente, incluyendo la presencia de
condiciones adecuadas, retrete con agua, y número y
localización de lavabos

• Avisar a los clientes que la mayoría de bolsas de

ostomía y barreras protectoras no pueden ser tiradas al
retrete; atascan el sistema. Tirar las bolsas usadas de
acuerdo con las normas sanitarias locales

• Indicar al cliente que debe emplear toallitas o

cualquier material suave para limpiar los alrededores del
estoma

Colocación y mantenimiento de una

sonda nasogástrica.
Determinadas condiciones o estados, pueden justificar
actuaciones especiales para aspirar el tracto GI. Estas
condiciones incluyen la cirugía (Capítulo 49), las infecciones
del tracto GI, los traumatismos GI y las situaciones en las que
hay ausencia de peristaltismo.

Una sonda nasogástrica (SNG) es un tubo flexible que se

introduce hasta el estómago, a través de la nasofaringe. La
sonda tiene un calibre de luz que permite aspirar las
secreciones gástricas e introducir soluciones en el interior del
estómago. La intubación nasogástrica tiene varios objetivos
(Tabla 45.6).

91
Las sondas de Levin y Salem son las más comúnmente
utilizadas para la aspiración gástrica. La sonda de Levin es
una sonda de una única luz con orificios cerca de la punta.
Puede estar conectada a una bolsa de drenaje o a un sistema
de aspiración intermitente que drena las secreciones
gástricas.

La sonda de Salem es la más aconsejable para la aspiración

gástrica. La sonda es de doble luz: una para extraer el
contenido gástrico y la otra para facilitar la salida del aire. Un
pigtail (rabo de cerdo) azul es la salida del aire que se conecta
con la segunda luz. Cuando el orificio principal de la luz se
conecta a la aspiración, la salida de aire permite el libre y
continuado drenaje de las secreciones. La salida de aire no
debe ser nunca despinzada, conectada a la aspiración o
utilizada para lavados.

La colocación de una sonda nasogástrica (Actividad 45.4) no

requiere una técnica estéril. La enfermera utiliza simplemente
una técnica limpia. El procedimiento es desagradable, ya que
el cliente experimenta una sensación de ardor por el paso de
la sonda a través de la sensible mucosa nasal. Cuando la
sonda alcanza el fondo de la faringe, el cliente puede empezar
a tener náuseas. La enfermera debe ayudarle a relajarse para
facilitar la inserción de la sonda. En algunas instituciones, se
utiliza gel de xilocaína para colocar la sonda, lo que alivia las
molestias del cliente durante el procedimiento.

Uno de los mayores problemas a tener en cuenta en el cliente

con SNG es mantenerlo sin molestias, ya que la sonda supone
una irritación constante para la mucosa nasal. La enfermera
debe valorar las condiciones de las ventanas nasales y de la
mucosa, en cuanto a inflamación y escarado de ellas. El tope
utilizado para fijar la sonda, a menudo se ensucia y se debe
cambiar a diario para disminuir la irritación. La frecuente
lubricación de las fosas nasales también reduce las escaras.
Cuando una de las dos ventanas se ocluye, el usuario puede
respirar por la boca. El cuidado frecuente de la boca (como
mínimo cada 2 horas) ayuda a disminuir la deshidratación. Un
vaso de agua fría para enjuagarse es útil, pero el cliente que
está en dieta absoluta, no debe tragarse el agua. Si el cliente
se queja frecuentemente de dolor de garganta, una bolsa de
hielo aplicada externamente en la zona suele producir alivio.
Si el médico lo autoriza, se pueden hacer gárgaras con gel de
xilocaína tópica y/o pastillas.

Tabla 45.6 Objetivos del sondado

nasogástrico

92
 Objetivo

Descripción

Tipo de sonda

Descompresión

Extraer las secreciones y los gases del tracto

gastrointestinal; para prevención o mejora de la
distensión abdominal

Salem, Levin,Miller-Abbott

Alimentación (gastrostomía) (Capítulo 43)

Instilación de suplementos nutricionales líquidos o

alimentos en el estómago en clientes incapaces de
deglutir líquidos

Duo, Dobhoff, Levin

Compresión

Aplicación interna de presión por medio de un balón

hinchado; para prevenir la hemorragia interna
esofágica o gástrica

Sengstaken-Blakemore

Lavado

Irrigación del estómago en caso de hemorragia activa,

intoxicación o dilatación gástrica

Levin, Ewald, Salem

Una vez colocada la sonda, la enfermera debe mantener su

permeabilidad. Para evitar que la punta de la sonda se quede
pegada a la pared del estómago o se tapone por secreciones
gruesas, es necesario lavarla regularmente. El lavado de la
sonda con suero salino mediante una jeringa de punta cónica
expulsa los tapones de su interior (Actividad 45.4). Si la SNG
continúa sin aspirar adecuadamente después del lavado, la
enfermera debe moverla introduciéndola o retirándola
cuidadosamente. Cualquier cambio en la posición de la sonda
requiere una nueva valoración, por parte de la enfermera, de
la colocación de la misma en el tracto GI.

La sonda NG puede producir distensión. La presencia de la

sonda hace que muchos clientes traguen grandes cantidades
de aire. A través de las paredes gástricas se pueden formar

93
canales de secreciones gástricas que se escapan de los
orificios de succión. El hecho de girar al cliente regularmente
contribuye a colapsar los canales y a facilitar el vaciado del
contenido gástrico.

Cuidados continuados y de recuperación

Educación intestinal.
El cliente con incontinencia es incapaz de mantener el control
intestinal. Un plan de educación intestinal puede ayudar a
algunos a conseguir una defecación normal, especialmente en
aquellos que conservan todavía un cierto control
neuromuscular.

El plan de educación implica el establecimiento de un hábito

diario. Intentando defecar cada día a la misma hora y
utilizando medidas que estimulan la defecación el cliente
mejora el control de los reflejos intestinales. El plan requiere
tiempo, paciencia y constancia. El médico determina la buena
disposición física y la capacidad del cliente para beneficiarse
de la educación intestinal. Un plan satisfactorio incluye lo
siguiente:

Valorar el patrón normal de eliminación y registrar las horas

en que el cliente es incontinente.

Incorporar los principios de enfermería gerontológica cuando

se proporcionan planes de reeducación intestinal para
ancianos (Cuadro 45.8).

Escoger una hora en el ritmo de vida del cliente, para iniciar

las medidas de control de la defecación.

Administrar diariamente espesantes de las heces por vía oral

o un supositorio catártico, como mínimo media hora antes de
la hora seleccionada para defecar (el colon distal debe estar
libre de heces, ya que el supositorio contacta con la mucosa
intestinal).

Ofrecer una bebida caliente (té caliente) o un zumo de fruta

(zumo de ciruela) (o cualquiera de los líquidos que
normalmente estimule el peristaltismo) antes del momento
de la defecación.

Conducir al paciente al retrete a la hora designada.

Suprimir medicamentos, como los analgésicos, que pueden

incrementar el estreñimiento.

94
 Proporcionar intimidad y establecer un límite de tiempo para
la defecación (de 15 a 20 minutos).

Enseñar al cliente a inclinarse hacia delante, sobre las

piernas, mientras está sentado en el inodoro, aplicando una
presión manual sobre el abdomen y flexionándose sin
tensión, para estimular el vaciamiento del colon.

No criticar ni transmitir frustración al cliente, si es incapaz de

defecar.

Proporcionar comidas regulares con cantidades adecuadas

de líquidos y fibra.

Mantener un ejercicio normal dentro de las posibilidades

físicas del cliente.

Mantener una ingesta adecuada de

líquidos y alimentos.
Cuando la enfermera escoge una dieta para facilitar la
eliminación normal, debe considerar la frecuencia de la
defecación, las características de las heces y los tipos de
alimentos que perjudican o favorecen la defecación. El cliente
con estreñimiento frecuente, o impactación, requiere un
incremento de la ingesta de alimentos ricos en fibra y más
líquidos; sin embargo, debe saber que la terapia dietética
solamente consigue una mejora de los problemas de
eliminación en un plazo prolongado y puede que no dé
resultados de inmediato en problemas como el estreñimiento
(Cuadro 45.9).
Cuadro 45.8 Enferme GERONTOLÓGICA
•Se considera que la energía requerida por las personas de
más de 51 años de edad es menor debido a la pérdida del
tejido metabólico con la edad. La necesidad proteica no
disminuye (Morrisson, 1997)

•El estreñimiento es una situación habitual en ancianos.

Los factores implicados son: alteración del estado general,
medicación utilizada y disminución de la actividad física y
la movilidad (Abyad y Mourad, 1996)

•Si no se presta atención al estreñimiento, pueden

aparecer complicaciones significativas

•Los clientes necesitan sentirse cómodos durante la

defecación. La falta de intimidad puede hacer que el cliente
no haga caso del reflejo de la defecación

95
 •Los ancianos conocen bien sus propios hábitos
defecatorios

•Es esencial un equilibrio dietético para el funcionamiento

normal del intestino

•Los líquidos calientes y determinados zumos (ciruela)

estimulan los movimientos intestinales

Modificado de: Morrisson SG. Feeding the elderly population.

Nurs Clin North Am 1997; 32(4):791.
Cuadro 45.9 Aspecto DESTACABLES EN
INVESTIGACIÓN
RESUMEN DE INVESTIGACIÓN
Los clientes traumatológicos tienen un mayor riesgo de
presentar estreñimiento debido a la limitación de sus
movimientos. Los analgésicos narcóticos son también un
factor de riesgo contribuyente.Un diseño casi experimental,
con un grupo estudio y un grupo control, fue diseñado para
comprobar la efectividad del pan integral como medida
para evitar el estreñimiento del cliente traumatológico
postoperado de una colocación de prótesis articular. La
adición de pan integral a la dieta de los clientes
traumatológicos operados, estimula los movimientos
intestinales espontáneos, lo que disminuye la incidencia de
estreñimiento. De hecho, la eliminación intestinal de los
clientes que recibieron pan integral en su dieta, fue 5 veces
mejor que la del grupo control. La ingesta de agua y la
actividad fue similar en ambos grupos
IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA
• La efectividad del salvado está demostrada

• La combinación de salvado natural y All-Bran es más

efectiva

• La incidencia de estreñimiento disminuye

BIBLIOGRAFÍA
Ouellet LL. Dietary fiber and laxation in postop orthopedic
patients. Clin Nurs Res 1996; 5(4):428.

Cuando el problema es la diarrea, la enfermera puede

recomendar alimentos con poco contenido en fibra y
desaconsejar alimentos que normalmente provocan retención
gástrica o retortijones abdominales. La diarrea producida por
una enfermedad puede ser debilitante. Si el paciente no tolera
alimentos ni líquidos por vía oral, es necesario recurrir a la

96
alimentación parenteral (con suplementos de potasio). El
cliente vuelve a la dieta normal de forma paulatina y, a
menudo, empieza con líquidos. Los líquidos excesivamente
calientes o fríos estimulan el peristaltismo, provocan
retortijones y al final diarrea. Cuando mejora la tolerancia a los
líquidos, se pueden introducir los alimentos sólidos.

La terapia dietética es importante para los clientes portadores

de ostomías.Muchos médicos recomiendan dietas con bajo
contenido en fibra, durante la primera semana después de la
intervención, particularmente en los que llevan ileostomías,
debido a que el intestino delgado necesita tiempo para
adaptarse a la derivación. Los alimentos bajos en fibra
incluyen: pan, tallarines, arroz, queso tierno, huevos (no
fritos), zumos de fruta colados, carne magra, pescado y aves.
Cuando curan las ostomías, los clientes pueden comer casi
cualquier tipo de alimentos. Éstos son de alto contenido en
fibra, como fruta fresca y vegetales, que contribuyen a
conseguir unas heces más sólidas, necesarias para obtener
mejores resultados con la irrigación. Debe evitarse la
obstrucción. La construcción quirúrgica del estoma puede
influir en la posibilidad de obstrucción. Los pacientes
ileostomizados deben comer despacio y masticar bien la
comida. Beber de 10 a 12 vasos de agua al día también
previene la obstrucción. Los alimentos ricos en fibra que
pueden producir problemas incluyen: carne fibrosa,
champiñones, maíz, frutas, cereza, y algunos crustáceos como
camarones y cangrejos. Para los clientes con colostomía es
beneficioso evitar comidas que producen gas y olor, como
brécol, coliflor, judías secas y coles de Bruselas.
Actividad 45.3 Irrigación de una
colostomía
Consideraciones de delegación
La irrigación de una colostomía es una actividad en la que
la solución de los problemas y la aplicación de los
conocimientos corresponde únicamente a una enfermera
profesional. La delegación es inapropiada
EQUIPO
• Depósito graduado

• Tubo con pinza reguladora

• Cono

• Manga de irrigación, con o sin cinturón

• Lubricante hidrosoluble

97
• Pinzas o mecanismo de cierre

• Recambio con barrera protectora cutánea

• Guantes desechables

• Cuña o inodoro

• Esponja, toalla, lavabo

• Palo de suero

• Líquido de limpieza

PASOS

FUNDAMENTOS

1. Valorar la frecuencia de la defecación y la

característica de las heces

Un estreñimiento pertinaz caracterizado por heces

duras puede indicar la necesidad de irrigación del
colon

2. Valorar la hora en que el cliente irriga

normalmente su ostomía o esperar órdenes
médicas

Mantiene el patrón establecido para la evacuación

intestinal

3. Valorar la comprensión y la capacidad del cliente

para llevar a cabo el procedimiento

Determina la participación del cliente

4. Preparar al cliente mediante la explicación del

proceso

Tranquiliza al cliente explicándole que el estoma no

es doloroso y asegura su cooperación

5. Escoger el momento adecuado para la irrigación,

aproximadamente 1 hora después de las comidas

Coordina la irrigación con el momento normal del

reflejo duodenocólico

6. Ayudar a la colocación del cliente. Si es

ambulatorio, sentarlo enfrente del inodoro; si está
encamado, mantenerlo acostado de lado

98
Permite dirigir la manga hacia el inodoro para el
drenaje de las heces y de la irrigación

7. Lavarse las manos y colocarse los guantes

Disminuye el riesgo de infección

8. Cerrar las puertas del retrete o las cortinas de la

habitación

Proporciona intimidad

9. Retirar el sistema y limpiar la piel como es

habitual en el cambio de bolsa de ostomía

Permite el acceso al estoma

10. Colocar la manga de irrigación. Enrollarla hasta

que el extremo toque el agua del inodoro (en los
clientes encamados, pinzar el extremo de la manga
de drenaje)

Conduce el flujo de heces al inodoro. Enrollar la

manga evita que ésta atasque el inodoro cuando se
tira de la cadena. También mantiene limpio el final
de la manga

11. Llenar gradualmente el depósito con la solución

adecuada (normalmente 500–1000 ml de agua tibia
o suero salino). Colgarlo del palo del suero de
manera que el fondo del depósito esté al mismo
nivel que el hombro del cliente

Un volumen de 500–1000 ml es suficiente para

distender el colon y conseguir una evacuación
efectiva. El agua fría puede dar lugar a un síncope y
el agua caliente puede lesionar el estoma o el
intestino. La altura de la bolsa crea un gradiente de
presión para que el líquido entre en el colon

12. Conectar el cono al tubo de irrigación. Purgar el

tubo

Expulsar el aire del tubo para que no se produzcan

burbujas que impidan el flujo de la solución

13. Aplicar lubricante al cono

Evita el traumatismo del estoma

14. Insertar el cono a través de la punta de la

manga de irrigación

99
Asegura la contención de las heces dentro de la
manga

15. Insertar el cono con cuidado, pero con firmeza,

en el estoma (véase figura). El estoma debería
dilatarse con el dedo enguantado y lubricado, antes
de la primera irrigación, para determinar la
dirección de la luz intestinal

El estoma se lesiona con facilidad. La inserción del

tubo en la dirección del intestino facilita la
introducción de la solución

16. Empezar a perfundir la solución y reajustar la

posición del cono si es preciso (véase figura)

Para conseguir la distensión suficiente, evitar el

goteo de la solución alrededor del cono. Puede ser
necesario que el cliente o la enfermera rectifiquen
el cono y lo reintroduzcan suavemente, pero con
firmeza en el estoma hasta que la solución fluya con
facilidad y cese el goteo alrededor del cono

17. Regular el flujo de la solución, levantando o

bajando el depósito. Para ayudar, el fondo de la
bolsa de irrigación debe levantarse 18 cm por
encima del estoma

Una administración demasiado rápida ocasiona

calambres e impide retener un volumen suficiente
para conseguir resultados adecuados

18. Administrar de 500 a 1000 ml de solución,

lentamente durante 15 minutos, parando cuando el
cliente note calambres, pero no retirar el cono hasta
que se haya administrado toda la cantidad

Para vaciar el colon se necesitan normalmente unos

500–1000 ml. Las pausas evitan el goteo prematuro
de la solución, ya que el cono sustituye al esfínter

100
19. Cuando la solución fluye hacia el interior, pinzar
el tubo y retirar el cono asegurándose de encajar la
manga alrededor del estoma, apretando el fondo de
ella. Debería obtenerse un pequeño chorro de
líquido que se va incrementando

Pinzar el tubo evita el retroceso del drenaje al

interior del irrigador. La manga debe colocarse
cuidadosamente para evitar el escape de la solución
por encima del final de la manga. Si el colon se ha
distendido suficientemente, la contracción de la
musculatura intestinal puede provocar la salida de
la solución en forma de chorros intermitentes

20. Pinzar la parte superior de la manga

Evita el goteo por el extremo

21. Cuando se ha eliminado la mayor parte de la

solución (15–20 min), aclarar la manga con agua,
enrollarla con rapidez desde el final hasta la parte
superior y hacer caminar al cliente (excepto si está
encamado)

Permite la deambulación. Evita el goteo. Todo el

proceso lleva aproximadamente 1 hora y el cliente
puede cansarse de estar sentado

22. Cuando se han evacuado todas las heces,

aclarar la manga con agua y un líquido especial y
retirarla. Entonces lavarla aparte con jabón y agua,
aclararla y dejarla secar al aire. No tirar la manga
de irrigación, pues es reutilizable

Evita el deterioro de la manga, permitiendo su

reutilización. Controla los olores

101
 23. Colocar una nueva bolsa de acuerdo con el
proceso (véase Actividad 45.2)

Evita las pérdidas y los problemas cutáneos

24. Tirar el equipo que no sea posteriormente

necesario. Quitarse los guantes al revés y echarlos
a un recipiente

Disminuye la transmisión de microorganismos

25. Lavarse las manos

Evita la contaminación

26. Inspeccionar el volumen y la característica de la

materia fecal y el líquido recuperado tras la
irrigación

Determina si se retiene líquido de irrigación (en

cuyo caso se puede producir un desequilibrio de
líquidos importante). La característica y la cantidad
de heces determina el éxito de la limpieza intestinal

27. Anotar la conducta del cliente durante la

irrigación. Preguntar si ha notado calambres o dolor
abdominal

Demuestra la tolerancia del cliente a la irrigación

28. Palpar y auscultar el abdomen después de

recuperar la solución irrigada

Valora la complicación potencial de perforación

intestinal

29. Ayudar al cliente a situarse cómodamente

Asegura la comodidad del cliente

30. Si efectúa regularmente una valoración de las

irrigaciones del cliente, comprobar si se producen
pérdidas fecales o distensión entre las irrigaciones

Con el tiempo, las heces serán únicamente

eliminadas en el momento de la irrigación y no
entre ellas
Registro e informe
• Esquema del tipo de bolsa y barrera protectora
cutánea colocada

102
 • Anotar la cantidad y el aspecto de las heces o
drenaje de la bolsa, tamaño del estoma, color de las
heces, textura, condición de la piel periestomal, sutura y
de la tensión abdominal

• Anotar la participación del cliente y su necesidad de

educación

• Informar de lo siguiente a la enfermera encargada

y/o al médico:

a. Aspecto anómalo del estoma, línea de sutura, piel

periestomal, carácter del drenaje y ausencia de
peristaltismo

b. Falta de flatos en 24–36 horas y de heces al tercer

día
Consideraciones en atención
domiciliaria
• Valorar las facilidades de limpieza en el domicilio del
cliente

• Valorar el hábito de la ostomía del cliente en

relación a su estilo de vida habitual después del alta

• Avisar al cliente de que la mayoría de bolsas de

ostomía y barreras, no pueden tirarse al inodoro ya que lo
atascarían. Tirar las ostomías usadas de acuerdo con las
normas sanitarias locales

• El cliente debe entender que a pesar de que la

enfermera utilice gasas estériles para limpiar el estoma,
no es necesario utilizarlas. De hecho, no son para nada
necesarias, ya que se puede emplear cualquier toallita o
material suave
Actividad 45.4 Colocación y
mantenimiento de una sonda
nasogástrica
Consideraciones de delegación
La colocación y mantenimiento de una sonda NG es una
actividad en la que la solución de los problemas y la
aplicación de los conocimientos corresponde únicamente a
una enfermera profesional. El personal auxiliar puede medir
y anotar el drenaje de la sonda y proporcionar comodidad e
higiene oral y nasal
EQUIPO

103
• Sonda NG de 14 o 16 Fr (en los adultos no se utilizan
sondas de menor calibre para la aspiración, ya que deben
ser capaces de extraer secreciones espesas)

• Pomada lubricante hidrosoluble

• Tiras de pH (determina la acidez del aspirado

gástrico)

• Depresión lingual

• Linterna

• Tapón o jeringa para el extremo de la sonda

• Esparadrapo hipoalergénico ancho (2,5 cm)

• Aguja imperdible y goma elástica

• Pinza, bolsa de drenaje o aspirador o manómetro si

se utiliza el aspirador de pared

• Toalla de baño

• Vaso de agua con una pajita

• Pañuelos

• Suero salino

• Tintura de benzoína (opcional)

• Guantes desechables

PASOS

FUNDAMENTOS

1. Preguntar al cliente si tienen antecedentes de

cirugía nasal y comprobar si hay desviación del
tabique nasal

Las condiciones basales de las cavidades nasal y

oral, determinan la necesidad de cuidados
enfermeros especiales para la higiene oral después
de la colocación de la sonda

2. Palpar el abdomen por si hay distensión, dolor o

rigidez. Auscultar los ruidos intestinales

104
La enfermera debe introducir la sonda por una fosa
nasal no afectada. Puede estar contraindicado en
caso cirugía reciente

3. Inspeccionar las condiciones de las cavidades

nasal y oral del cliente

La determinación basal del grado de distensión

abdominal, sirve para comparar después, una vez
colocada la sonda

4. Valorar el estado de conciencia del cliente y su

capacidad para seguir las instrucciones

Determina la capacidad del cliente para colaborar

Punto de decisión crítica: si el cliente está

obnubilado, desorientado o es incapaz de seguir las
instrucciones, solicitar ayuda de otros miembros del
equipo para la colocación de la sonda

5. Comprobar en el curso clínico las órdenes del

cirujano, el tipo de sonda NG a colocar y si debe ser
conectado a una bolsa de drenaje o a un aspirador

El procedimiento requiere una orden médica. Una

descompresión adecuada depende de la aspiración
de la sonda NG

6. Preparar el material al lado de la cama. Tener

preparados dos o tres trozos de esparadrapo, uno
de ellos con un extremo partido por la mitad

7. Identificar al paciente y explicarle el

procedimiento

La identificación evita colocar la sonda a un cliente

equivocado. La explicación consigue la colaboración
y disminuye la posibilidad de que se quite la sonda

8. Lavarse las manos y colocarse guantes

desechables

Reduce la transmisión de microorganismos

9. Colocar al paciente en la posición elevada de

Fowler con almohadas detrás de la cabeza y los
hombros. Elevar la cama de manera horizontal a un
nivel cómodo para la enfermera

105
Facilita la capacidad de deglución del cliente
durante el proceso. Una posición corporal adecuada
evita las lesiones de la enfermera o del cliente

10. Correr las cortinas alrededor de la cama o

cerrar la puerta de la habitación

Proporciona intimidad

11. Situarse a la derecha del cliente si se trabaja

con la diestra y a la izquierda si es con la zurda

Permite manipular la sonda con más facilidad

12. Colocar una toalla de baño sobre el pecho del

cliente

Evita que se ensucie la bata. La inserción de la

sonda a través de la nariz puede provocar lagrimeo,
tos e incremento de la salivación

13. Enseñarle a relajarse y respirar con normalidad

mientras se tapa un orificio nasal. Repetir la acción
con el otro. Seleccionar el orificio con mayor
entrada de aire

La sonda pasa con más facilidad por el orificio nasal

más visible

PASOS

FUNDAMENTOS

14. Medir la distancia para la inserción de la sonda:

A. Método tradicional: medir la distancia desde

la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y al
apéndice xifoides (véase figura)

La sonda debe ir desde la fosa nasal hasta el

estómago; la distancia varía en cada cliente

B. Método de Hanson: en primer lugar, marcar

50 cm en la sonda y después emplear el método
tradicional. La inserción de la sonda debe estar en
el punto medio entre 50 cm y la marca tradicional

15. Marcar la longitud a insertar de la sonda con un

pequeño trozo de esparadrapo de manera que sea
fácil de eliminar

106
Determina la longitud de la sonda que debe ser
insertada desde la nariz al estómago

16. Cortar un trozo de esparadrapo de 10 cm y

partirlo por la mitad hasta unos 5 cm. Dejarlo en la
cama o en la mesita del paciente

Después de la introducción de la sonda debe fijarse

de forma segura con esparadrapo

17. Curvar 10 o 15 cm del final de la sonda

apretando bien alrededor del dedo índice y luego
soltar

Curvar la punta de la sonda ayuda a su introducción

y disminuye su rigidez

18. Lubricar entre 7,5 y 10 cm del final de la sonda

con vaselina hidrosoluble

Reduce la fricción contra la mucosa nasal y ayuda a

la introducción de la sonda

19. Avisar al cliente de que se va a empezar

Disminuye la ansiedad y aumenta su colaboración

20. Para empezar, hacer que el paciente extienda el

cuello hacia atrás contra la almohada; insertar la
sonda lentamente, a través del orificio nasal con la
punta curvada hacia abajo (véase figura)

Facilita el paso inicial de la sonda a través de la

nariz y mantiene libre el paso de aire por la fosa
nasal

107
21. Seguir introduciendo la sonda a través del suelo
de la fosa nasal en dirección hacia la oreja. Cuando
se encuentre resistencia, empujar suavemente la
sonda hacia dentro (no forzar si no se puede
vencer)

Minimiza la incomodidad del roce de la sonda contra

las vegetaciones nasales. La resistencia viene dada
por la nasofaringe posterior. La presión hacia dentro
ayuda a que la sonda rodee el borde de la
nasofaringe

22. Si se encuentra resistencia, intentar girar la

sonda y ver si avanza. Si persiste la resistencia,
retirar la sonda, permitir que el cliente descanse,
lubricar de nuevo la sonda e insertarla por el otro
orificio

Forzar la resistencia puede provocar un

traumatismo de la mucosa.Ayuda a aliviar la
ansiedad del cliente

Punto de decisión crítica: si no es posible

insertar la sonda en las fosas nasales, detener el
procedimiento y notificarlo al médico

PASOS

FUNDAMENTOS

23. Continuar la inserción de la sonda, justo hasta

sobrepasar la nasofaringe, rotando suavemente la
sonda hacia el orificio nasal opuesto

a. Parar el avance de la sonda, permitir descansar

al cliente y proporcionarle pañuelos

Mejora la ansiedad del cliente; el lagrimeo es una

respuesta natural a la irritación de la mucosa y la
salivación excesiva consecuencia del estímulo oral

b. Explicarle que el siguiente paso requiere que

trague. Proporcionarle un vaso de agua, si no está
contraindicado

Tragar agua ayuda a pasar la sonda NG hacia el

esófago

24. Con la sonda justo por debajo de la orofaringe,

hacer que flexione la cabeza hacia delante, beba un
pequeño sorbo de agua y trague. Avanzar la sonda

108
de 2,5 a 5 cm con cada deglución de agua. Si el
cliente no puede tomar líquidos enseñarle a tragar
en seco o a succionar aire por medio de una
pajita.Avanzar la sonda en cada deglución

La posición en flexión cierra el paso hacia la tráquea

y abre el esófago. La deglución cierra la epiglotis
sobre la tráquea y ayuda a mover la sonda hacia el
esófago. El tragar agua disminuye las náuseas y se
atraganta menos. El agua puede ser posteriormente
aspirada del estómago

25. Si el cliente empieza a toser, sentir náuseas o

atragantarse, retirar lentamente y parar la
introducción de la sonda. Hacer que respire
tranquilamente y tome un sorbo de agua

La sonda puede introducirse accidentalmente en la

laringe e iniciar el reflejo de la tos. Las náuseas
mejoran con la ingesta de agua. Los vómitos
incrementan el riesgo de aspiración

Punto de decisión crítica: si aparecen vómitos,

ayudar al cliente a mantener limpias las vías
aéreas; puede ser necesario aspirar la boca. No
proseguir hasta que se hayan limpiado

26. Si el cliente continúa tosiendo durante la

introducción, retirar la sonda lentamente

La sonda puede penetrar en la laringe y obstruir el

paso del aire

27. Si el cliente sigue teniendo náuseas,

inspeccionar la hipofaringe mediante una linterna y
un depresor lingual

La sonda puede enrollarse en la hipofaringe y

estimular el reflejo de la náusea

28. Una vez el cliente se ha tranquilizado, continuar

introduciendo la sonda hasta la distancia deseada

El extremo de la sonda debe estar dentro del

estómago para descomprimirla adecuadamente

29. Una vez se ha introducido correctamente la

sonda, quitar el esparadrapo utilizado para marcar
la longitud de la sonda y colocar el esparadrapo
partido. La parte entera sobre la nariz y mediante el

109
extremo partido fijar la sonda, mientras se
comprueba su colocación

La sonda debe ser parcialmente fijada antes de

comprobar su colocación

30. Comprobar la colocación de la sonda: seguir los

métodos preferidos para comprobar la colocación
de la sonda, según las normas de la institución

a. Pedir al cliente que hable

El cliente no puede hablar si la sonda ha pasado a

través de las cuerdas vocales

b. Inspeccionar la faringe posterior para ver si la

sonda está enrollada

La sonda es flexible y puede enrollarse en la

hipofaringe a pesar de entrar en el esófago

c. Aspirar suavemente con la jeringa para

obtener contenido gástrico, observando el color
(véase figura)

El contenido gástrico es normalmente oscuro y

verdoso, pero puede ser blanquecino, amarillento,
hemático o marrón. La aspiración del contenido
permite determinar el pH del líquido y, por tanto,
determinar la ubicación del extremo de la sonda en
el tracto gastrointestinal

Otros colores frecuentes del aspirado son los

siguientes: colocación duodenal (amarillo o bilioso),
esófago (puede o no haber aspirado de aspecto
salivar)

d. Determinar el pH del aspirado con tiras

reactivas de pH de límites entre 1 y 11 (véase
figura)

El aspirado gástrico tiene un pH claramente ácido,

habitualmente igual o inferior a 4, comparado con el
intestinal cuyo pH es normalmente superior a 4, o
con las secreciones pulmonares cuyo pH es
normalmente superior a 5,5 (Metheny et al, 1993,
1994, 1998)

Punto de decisión crítica: asegurarse de utilizar

tiras de pH gástrico (Gastrocult) y no de Hemocult

110
 e. Si la sonda no está en estómago, avanzar otros
2,5 a 5 cm y repetir los pasos, 30 C,D y E para
comprobar la colocación de la sonda (véase figura)

La sonda debe estar en el estómago para poder

aspirar

31. Fijación de la sonda:

a. Una vez introducida y colocada correctamente

la sonda, pinzar el final o conectarla a una bolsa de
drenaje o a un aspirador

La bolsa drena por gravedad. La aspiración

intermitente es más efectiva para descomprimir.
Los clientes que van a quirófano llevan, a menudo,
la sonda pinzada

PASOS

FUNDAMENTOS

b. Fijar la sonda a la nariz evitando presionar los

orificios nasales

Evita la necrosis tisular. El esparadrapo fija la sonda

de forma segura

(1) Antes de fijar la sonda a la nariz, aplicar

una pequeña cantidad de tintura de benzoína en la
parte inferior y dejar secar (opcional). Asegurarse
de que el extremo final del esparadrapo está bien
sujeto

La benzoína evita que el esparadrapo se despegue

si el cliente transpira

(2) Rodear cuidadosamente la sonda con los

dos extremos del esparadrapo partido (véase
figura)

(3) Alternativa: sistema de fijación de la

sonda con parches adhesivos adaptables (véase
figura)

c. Fijar el final de la sonda a la bata del cliente,

enlazando una cinta alrededor de la sonda con un
nudo deslizable. Sujetar la cinta con un imperdible a
la bata (evita que se afloje con el movimiento)

Disminuye la presión en la nariz si la sonda se

mueve

111
 d. Si el médico no ordena lo contrario, el cabezal
de la cama debe levantarse 30°

Ayuda a evitar el reflujo esofágico y minimiza la

irritación de la sonda

e. Explicar al cliente que la sensación de la sonda

va disminuyendo con el tiempo

Adaptación al continuo estímulo sensorial

f. Quitarse los guantes y lavarse las manos

Disminuye la transmisión de microorganismos

PASOS

FUNDAMENTOS

32. Seguridad:

112
 a. Una vez confirmada la colocación, poner una
marca en la sonda, en rojo o con esparadrapo, para
indicar dónde debe estar la sonda en la nariz

La marca o la longitud de la sonda se usan como

guías para indicar si se ha producido un
desplazamiento

b. Un método alternativo es medir la longitud de

la sonda desde la nariz al conector

c. Si se utiliza el método de la longitud de la

sonda, anotar la longitud en la carpeta del cliente

33. Lavado de la sonda:

a. Lavarse las manos y ponerse guantes

Disminuye la transmisión de microorganismos

b. Comprobar la colocación de la sonda en el

estómago (véase paso 30). Conectar de nuevo la
sonda NG al tubo de conexión

Evita la entrada accidental de la solución de lavado

en los pulmones

c. Llenar una jeringa con 30 ml de suero

fisiológico

El uso de suero salino minimiza la pérdida de

electrólitos por los jugos gástricos

d. Pinzar la sonda. Desconectarla y dejar el

extremo del tubo de conexión sobre una toalla

Evita que se manchen la bata o las ropas de cama

e. Insertar la punta de la jeringa en el final de la

sonda NG. Quitar la pinza. Aguantar la jeringa con la
punta hacia el suelo e inyectar la solución de forma
lenta, pero continua. No forzar

La posición de la jeringa evita la introducción de

aire en la sonda, lo que podría ocasionar una
distensión gástrica. Si se inyecta la solución a
presión se puede provocar un traumatismo gástrico

Punto de decisión crítica: no introducir el suero a

través de la «cola de cerdo» de color azul, para la
entrada de aire de la sonda Salem

113
 f. Si hay resistencia, mirar si existen nudos en la
sonda. Girar al cliente sobre el lado izquierdo. Si se
mantiene la resistencia avisar al cirujano

La punta de la sonda puede apoyarse sobre la pared

gástrica y girando hacia el lado izquierdo se puede
separar de la pared. El cúmulo de secreciones
produce distensión

g. Aspirar inmediatamente después de la

instilación de suero salino o poner la jeringa
lentamente hacia abajo para recuperar el líquido. Si
la cantidad aspirada es superior a la instilada,
anotar la diferencia como pérdidas y si es menor
anotarla como aportes

La irrigación limpia la sonda, por tanto, el estómago

debería permanecer vacío. El líquido restante se
contempla como ingesta

h. Conectar de nuevo la sonda al drenaje o al

aspirador (si no se recupera la solución, repetir el
lavado)

Restablece el drenaje; se puede repetir el lavado o

mover la sonda hasta que ésta drene correctamente

i. Quitarse los guantes y lavarse las manos

Disminuye la transmisión de microorganismos

114
PASOS

FUNDAMENTOS

34. Retirar la sonda NG:

a. Verificar la orden de retirar la sonda NG

Es necesaria una orden médica

b. Explicar el proceso al cliente y tranquilizarle en

el sentido de que la retirada es menos molesta que
la colocación

Reduce la ansiedad y aumenta la colaboración. La

sonda sale suavemente

c. Lavarse las manos y colocarse guantes

desechables

Disminuye la trasmisión de microorganismos

d. Apagar la aspiración y desconectar la sonda

NG de la bolsa de drenaje o del aspirador. Quitar el
esparadrapo del puente de la nariz y desenganchar
la sonda de la bata

Desconectar la sonda antes de retirarla

e. Situarse a la derecha del paciente si se es

diestro y a la izquierda si se es zurdo

Permite una más fácil manipulación de la sonda

f. Proporcionar pañuelos al cliente; colocar una

toalla en el pecho. Indicar al cliente que respire
hondo y aguante

El cliente puede desear sonarse la nariz después de

retirar la sonda. La toalla puede evitar mancharse la
bata. Las vías aéreas están temporalmente
obstruidas durante la retirada de la sonda

g. Pinzar o doblar la sonda con seguridad y

retirarla de forma continuada y suave sobre la toalla
sujeta por la otra mano, mientras el cliente aguanta
la respiración

Evita que el contenido de la sonda vaya a la

orofaringe. Reduce el traumatismo de la mucosa y
la incomodidad del cliente. La toalla cubre la sonda

115
que puede estar desagradablemente sucia.
Aguantar la respiración evita la aspiración de líquido

h. Medir la cantidad del drenaje y anotar la

característica del contenido. Tirar la sonda y la
bolsa de drenaje

Proporciona una medida exacta del líquido obtenido.

Reduce la transmisión de microorganismos

i. Limpiar la nariz y proporcionar cuidados de la

boca

Proporciona comodidad

j. Acomodar al cliente y explicarle cómo tomar

líquidos, si no está contraindicado

Depende de la orden médica. En ocasiones, se

mantiene al cliente en dieta absoluta durante 24
horas. Cuando se permite tomar líquido se empieza
con pequeños sorbos cada hora y se incrementa a
medida que el cliente va tolerando más

35. Limpiar el equipo y devolverlo a su lugar

adecuado. Colocar la ropa sucia en office o en un
receptáculo adecuado

Deshacerse adecuadamente del equipo, evita la

diseminación de microorganismos y asegura unos
procesos de cambio adecuados

36. Quitarse los guantes y lavarse las manos

Disminuye la diseminación de microorganismos

37. Observar la cantidad y la característica del

drenaje de la sonda NG. Preguntar al cliente si se
nota nauseoso

Comprueba si la sonda ha aspirado el contenido

gástrico

38. Palpar el abdomen del cliente periódicamente,

anotando cualquier distensión, dolor o rigidez y
auscultar los sonidos intestinales. Apagar la
aspiración cuando se ausculte

Determina el éxito de la aspiración abdominal y la

recuperación del peristaltismo. El ruido del
aspirador puede transmitirse al abdomen y ser mal
interpretado como ruidos intestinales

116
 39. Inspeccionar la situación de la nariz y los
orificios nasales

Valora el inicio de irritación de la piel y los tejidos

40. Observar la posición de la sonda

Comprueba si las estructuras nasales han estado

sometidas a tensión

41. Preguntar al cliente si nota dolor de garganta o

irritación de la faringe

Valora el grado de incomodidad del cliente

Registro e informe
• Anotar en las notas de enfermería la hora y el tipo
de sonda colocada, tolerancia del cliente al
procedimiento, confirmación de la colocación,
características del contenido gástrico, valor de pH, y si la
sonda está pinzada o conectada al sistema de drenaje

• Anotar en las notas de enfermería y/o la hoja de

equilibrio de líquidos, en cada cambio, la cantidad y
características del drenaje de la sonda NG si el médico no
ordena hacerlo con más frecuencia

Promoción de ejercicio regular.

Un plan de ejercicio diario, ayuda a prevenir y solucionar los
problemas. Andar, montar en bicicleta estática o nadar
estimula el peristaltismo. Los clientes que son sedentarios en
el trabajo están más necesitados de un ejercicio regular.

La enfermera debe procurar que los clientes temporalmente

inmovilizados, deambulen lo antes posible. Si la situación lo
permite, puede ayudarle a caminar hasta una silla, la misma
noche del día de la intervención. El cliente debe caminar cada
día más lejos.

Algunos tienen dificultad para evacuar las heces por debilidad

de los músculos abdominales o del suelo de la pelvis. El
ejercicio ayuda a las personas encamadas que utilizan una
cuña. Se pueden practicar los siguientes ejercicios:

Decúbito supino; apretar los músculos abdominales

imaginando que se los está empujando hacia el suelo.
Mantenerlos apretados hasta contar tres; relajarse. Repetir de
5 a 10 veces, según se tolere.

117
Flexionar y contraer los músculos de los muslos levantando
una rodilla lentamente hacia el tórax. Repetir 5 veces con
cada pierna como mínimo e incrementar la frecuencia si es
bien tolerado.

Promoción de la comodidad.
Muchos clientes se sienten incómodos por las alteraciones en
la eliminación. Cuando el tejido hemorroidal es directamente
irritado aparece dolor. Las flatulencias pueden también
ocasionar molestias, particularmente si se acompañan de
distensión.

El primer objetivo para los clientes con hemorroides es

expulsar unas heces blandas que no ocasionen dolor. La
posibilidad de que las heces sean blandas aumenta con una
dieta adecuada, con líquidos y un ejercicio regular. Si el cliente
padece estreñimiento, el paso de heces duras puede causar
hemorragia e irritación. El calor local proporciona un alivio
temporal de las hemorroides congestionadas. Un baño de
asiento es el método más efectivo para la aplicación de calor
(Capítulo 47).

Para aliviar la molestia de las flatulencias, la enfermera debe

aplicar medidas que reduzcan los flatos o ayuden a su
expulsión. Tragar aire incrementa los flatos. El cliente puede
reducir la cantidad de aire tragado no tomando bebidas
carbónicas, no utilizando pajitas para beber y no masticando
chicles ni caramelos duros. A menudo, cuando las flatulencias
son importantes, como resultado de un peristaltismo
disminuido, puede utilizarse una sonda nasogástrica.

El ejercicio de caminar facilita la evacuación de los flatos,

cuando la flatulencia se acompaña de calambres abdominales.
Para estimular el peristaltismo y mejorar los gases, puede ser
suficiente que el cliente camine por el pasillo. Cuando las
medidas conservadoras fallan, la flatulencia se puede mejorar
mediante la colocación de una sonda rectal. El paciente se
tumba lateralmente, mientras la enfermera coloca la sonda
como si fuera un enema (véase Actividad 45.1). Al no instilar
líquido en el intestino, la enfermera puede introducir más la
sonda para alcanzar las áreas en donde se acumulan los flatos
(15 cm en el adulto, de 5 a 10 cm en los niños).

Después de colocar la sonda, la enfermera instruye al cliente

para que permanezca tranquilo en la cama. Para prevenir que
la sonda se desplace, puede fijarla a uno de los glúteos. La
colocación de un empapador impermeable, alrededor del
extremo abierto de la sonda rectal, permite absorber la
materia líquida fecal.

118
El uso continuado de sondas rectales puede producir irritación
y eventuales escaras del ano y la mucosa rectal. La sonda
rectal no debe mantenerse más de 30 minutos. El médico
determina la frecuencia con la que debe ser colocada la
sonda. Si persiste la flatulencia la enfermera debe notificarlo
al médico.

Mantenimiento de la integridad cutánea.

Los clientes con diarrea o incontinencia fecal tienen riesgo de
padecer alteraciones cutáneas cuando el contenido fecal se
mantiene en contacto con la piel al igual que ocurre con una
ostomía que drena heces líquidas, ya que éstas son
habitualmente ácidas y contienen enzimas digestivas. La
irritación secundaria a la limpieza repetida con papel higiénico
agrava la lesión cutánea. Lavarse la piel después de defecar
ayuda, pero puede provocar más lesiones, si la piel no se seca
adecuadamente.

Cuando se prestan cuidados a un cliente debilitado, e

incontinente, que es incapaz de solicitar ayuda, la enfermera
debe preguntarle a menudo por la necesidad de defecar. Las
zonas anales pueden ser protegidas con vaselina, óxido de
cinc y otros ungüentos que mantienen hidratada la piel,
evitando que se seque y agriete. Las infecciones cutáneas por
hongos pueden aparecer fácilmente. Algunos agentes
antifúngicos, en polvo, son efectivos contra Candida. Los
polvos de talco infantiles no deben ser utilizados, ya que no
tienen propiedades curativas y frecuentemente se adhieren a
la piel y son difíciles de eliminar.

Promoción del autoconcepto.

Los problemas en la eliminación intestinal pueden suponer
una amenaza para el autoconcepto del cliente. La
incontinencia frecuente, las heces malolientes y la
implantación de una ostomía, son los pocos, pero concretos
factores, que pueden ocasionar un cambio en la percepción de
la imagen corporal del cliente. El resultado puede ser que éste
evite las relaciones con los demás, o sea incapaz de asumir
las responsabilidades de su cuidado personal. La enfermera
puede desempeñar un papel importante en la recuperación
del autoconcepto a través de las siguientes intervenciones:

Dar la oportunidad al cliente de debatir las preocupaciones

sobre sus problemas de eliminación.

Informar a él y a la familia para que comprendan y manejen

los problemas de eliminación.

119
 Figura 45-16 Modelo de síntesis para la
fase de evaluación de la evacuación
intestinal.

Dar refuerzos positivos cuando el cliente intenta realizar

medidas de autocuidado.

Ayudar al cliente a controlar la situación sin esperar su

aprobación.

Proporcionar intimidad durante el cuidado.

Mostrar aceptación y comprensión. Recordar que el cliente

estará pendiente de las expresiones faciales y otras
manifestaciones no verbales de la enfermera, durante el
cuidado de la ostomía y en los cambios de bolsa, para
comprobar su aceptación.

EVALUACIÓN

120
 Cuidados del cliente.
La efectividad de los cuidados depende del éxito en alcanzar los
objetivos y los resultados esperados. En el mejor de los casos,
el cliente debe ser capaz de defecar regularmente heces
formadas y blandas sin dolor. El cliente es el único capaz de
determinar si los problemas de eliminación intestinal se han
solucionado y qué tratamientos han sido los más efectivos
(Figura 45.16).

Debe ser también capaz de demostrar los conocimientos

adquiridos en relación al establecimiento de un patrón normal
de eliminación y que ha aprendido actividades, como los
protocolos de ostomía y la protección de la piel. Asimismo, debe
estar capacitado para conseguir una defecación normal
manejando los componentes naturales de la vida diaria, como la
dieta, la ingesta de líquidos y el ejercicio. El cliente debe
recurrir lo menos posible a medidas artificiales para la
defecación, como el uso de enemas y laxantes.

EXPECTATIVAS DEL CLIENTE.

Si la enfermera ha conseguido establecer una relación
terapéutica con el cliente, éste se sentirá cómodo en la
explicación de los detalles íntimos, normalmente asociados a la
eliminación intestinal, y no se sentirá violento si la enfermera le
ayuda en sus necesidades de eliminación. También manifestará
una sensación de comodidad y ausencia de dolor cuando
satisfaga las necesidades de eliminación dentro de los límites
de las condiciones y tratamiento del cliente.

Conceptos
• El equilibrio de los líquidos es una función principal del proceso
de eliminación.

• Las características de las heces vienen determinadas por los

mecanismos de rotura de los alimentos, la motilidad
gastrointestinal, la absorción selectiva y la secreción de
sustancias por el intestino grueso.

• Los alimentos de alto contenido en fibra y un incremento en la

ingesta de líquidos, mantienen las heces blandas.

• El uso continuado de laxantes, para estimular la eliminación,

puede conducir al estreñimiento.

121
• Durante los esfuerzos de la defecación, la toma de temperatura
rectal y la administración de enemas, puede aparecer una
reacción vagal, que ocasione una reducción del ritmo cardíaco.

• El mayor riesgo de una diarrea es el desequilibrio

hidroelectrolítico.

• La localización de una ostomía influye en la consistencia de las

heces.

• La valoración de los patrones de eliminación debe centrarse en

los hábitos intestinales, factores que influyen normalmente en la
defecación, cambios recientes en la eliminación y en la
exploración física.

• La visualización directa e indirecta del tracto gastrointestinal

bajo, requiere la limpieza del intestino antes de la exploración.

• Cuando la enfermera selecciona una dieta para conseguir una

eliminación normal, debe considerar la frecuencia de la
defecación, las características fecales y el efecto de los alimentos
sobre la función gastrointestinal.

• La posición adecuada sobre la cuña permite al cliente adoptar

una posición similar a la de cuclillas, sin experimentar
contracción muscular.

• Para prevenir la lesión de la piel alrededor del estoma es

necesaria una selección y utilización adecuada de los sistemas de
bolsa de ostomía. La irrigación de la ostomía rige los mismos
principios que la administración de un enema, a excepción de la
necesidad de una sonda especial de irrigación y de que el cliente
no puede controlar el paso de las heces.

• Los riesgos durante la extracción digital de las heces incluyen

los traumatismos de la mucosa rectal y la aparición de una
reacción vagal.

• Después de la exposición repetida a heces líquidas, pueden

aparecer lesiones cutáneas.

Palabras
Biopsia, 1478

Bolo, 1461

Catárticos, 1466

Colitis ulcerosa, 1466

122
Colon, 1463

Colostomía, 1469

Contracciones australes, 1463

Defecación, 1464

Diarrea, 1468

Divertículo, 1478

Educación intestinal, 1496

Endoscopia GIA, 1478

Endoscopio de fibra óptica, 1478

Enema, 1484

Enfermedad de Crohn, 1466

Escaras, 1506

Estoma, 1469

Estreñimiento, 1467

Fibra, 1465

Flatos, 1464

Flatulencia, 1468

Gastroscopia, 1478

Heces, 1464

Hemorroides, 1469

Íleo paralítico, 1466

Ileostomía, 1469

Impactación, 1468

Incontinencia, 1468

Intolerancia a la lactosa, 1465

Laxantes, 1466

Maniobra de Valsalva, 1464

123
 Masticación, 1461

Medio de contraste, 1478

Peristaltismo, 1461

Pólipos, 1478

Prueba del guayacol, 1476

Quimo, 1462

Reflejo gastrocólico, 1466

Reflujo, 1461

Regurgitación, 1463

Terapeuta en enterostomías (TE), 1490

Tiempo de tránsito, 1466

Ejercicios de pensamiento crítico

1. Un joven de 17 años de edad con historia de buena salud
y práctica regular de ejercicio, es visitado por la enfermera de
la escuela por una diarrea progresiva y calambres
abdominales. Refiere que en algunas ocasiones ha observado
sangre en el papel higiénico utilizado. ¿Qué datos adicionales
de valoración necesita la enfermera?

2. La enfermera de un centro de cuidados prolongados te

invita a dar una conferencia sobre la prevención del
estreñimiento a los residentes. ¿Qué puntos de información
deseas incluir en tu charla?

3. Un joven de 22 años es sometido a cirugía por una

enfermedad de Crohn y se le practicará una nueva ileostomía
en bolsa. Él y su madre necesitarán saber qué significa, en
relación a las necesidades futuras de eliminación. ¿Qué les
explicarás?
Los autores agradecen la colaboración de la Dra Elisabeth A.
Ayello en este capítulo, en la edición previa de este texto.

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