Dirección de Articulación Territorial

Programa de Formación para la Reducción de la Demanda de Drogas

SEPARATA: I UNIDAD

DATOS INFORMATIVOS
CURSO: Motivación Al Cambio Para La Adherencia Al Tratamiento Por Consumo De Drogas

CODIGO: 000032-21

Estadio y Proceso de Cambio

1. Motivación

La psicología de la salud tiene como principales objetivos la promoción y

mantenimiento de la salud en las personas, tomando como ejes principales la prevención,
tratamiento, recuperación, correlatos etiológicos, diagnóstico de la salud y la enfermedad, así
como la mejora del sistema sanitario y la formación de un apropiado reglamento sanitario y
político.

Por ello es importante que un área de la psicología de la salud debe tomar las
aportaciones de la psicología de la motivación. En ese sentido, resulta pertinente señalar los
aportes de la psicología de la motivación, pues se entiende como un estado disposicional de
una persona a adherirse a una estrategia de cambio a partir de un proceso explicativo de cómo
se activa, dirige y persiste una conducta. Una vez identificada la motivación como proceso,
se aterriza en los tres componentes explicativos de una conducta en un estado de motivación:

1° El nivel de activación de una conducta específica para brindar energía a las

respuestas y controlar su vigor y eficacia.

2° El motivo de la dirección hacia dónde se dirige una conducta

3° El motivo del por qué se mantiene o persiste una conducta en dicha dirección.
 El nivel de activación tradicionalmente ha suscitado mayor interés evidenciado en la
cantidad de estudios y establecimiento de factores explicativos para determinar la ocurrencia
de una conducta específica (Mayor y Cortés, 2003; Suay, Salvador y Gónzales, 1996;
Barberá, 2001). No obstante, los aportes recientes en el ámbito de la psicología de la
motivación han incrementado el conocimiento que se tiene acerca del motivo de dirección y
persistencia de la conducta siendo dos aspectos igualmente relevantes para identificar la
motivación dentro de un proceso de adquisición, mantenimiento y persistencia de la
conducta, asimismo existe una tendencia creciente a concebir la motivación en su dimensión
cognitiva (Rojas, 2006), en comparación a su determinante conductual.

El énfasis en la estructura cognitiva de la motivación facilita el entendimiento del por

qué el paciente cambia sus niveles de aspiración o expectativa de acuerdo al cambio,
desarrollo y adquisición de aptitudes y metas, guiándolo hacia un estado futuro para alcanzar
la normalidad y adaptación.

En el primer párrafo, se advirtió la importancia de la motivación en la psicología de

la salud, ésta es sintetizada a través del concepto de “motivación para la salud” por Becker
(1976) quien la define como la disposición para llevar a cabo una conducta de cumplimiento
recomendada.

2. Tipos De Motivación

El concepto de motivación alude a un estado y proceso hacia una conducta específica,

sin embargo, la fuente y/u origen del proceso motivacional abarca un gran cuerpo de estudios
que pretenden establecer clasificaciones, en ese sentido a continuación se divide el origen de
la motivación en propositiva e intrínseca.

2.1. Motivación desde la Teoría de Activación

En esta perspectiva se considera que la motivación se manifiesta de forma espontánea,

no como una reacción hacia un estímulo específico, sino como una conducta propositiva
impulsada por planes, metas y objetivos (Barbera, 2001).

Por lo tanto, al tratarse de un concepto empíricamente verificable, suscitó una serie

de estudios cuya evolución conceptual, Rojas (2006) describe a continuación:
 ● Hebb: Un organismo produce actividad organizada y conocimiento en un estado de
vigilia en función a la formación reticular y núcleo específico del tálamo. Adoptando
un enfoque en el cual una estructura biológica ocasiona la actividad organizada.
● Vila y Fernandez: La actividad organizada y conocimiento se produce por las
estructuras neuronales centrales y periféricas. Enfatizan más de una estructura
implicada en determinar el origen de una conducta, adoptando una postura sistémica.
● Suay, Salvador y González: Existe un circuito neuronal especializado en regular el
nivel de activación y proporcionar el impulso para actuar en una dirección.

En comparación a la evolución conceptual en torno al ser humano como agente

reactivo, surgieron planteamientos del origen de la motivación caracterizados por la
espontaneidad y propositividad guiando el comportamiento hacia caminos nuevos,
desconocidos y desafiantes.

La teoría general de la acción ha sintetizado los aportes del proceso motivacional

como reacción y dirección, y los aportes de la conducta propositiva; de manera que, en este
tipo, la motivación se entiende como la intencionalidad y voluntad de un paciente para
incrementar la probabilidad de aparición de una conducta propositiva.

2.2. Motivación Intrínseca

En este tipo de motivación, la actividad humana es realizada por el placer que supone
o el interés que su ejecución conlleva. De esta manera, en este tipo se identifican tres
propiedades de los objetos y/o tareas intrínsecamente motivantes: novedad, complejidad e
imprevisibilidad.

Sin embargo, las propiedades descritas solo tendrán utilidad en el proceso de

activación motivacional si provocan curiosidad pues incitará a explorar el entorno de la
actividad y/o objeto, a su vez para comprender el sujeto manipulará su contenido.

Al respecto, Csikzentmihalyi (1975) añade la dimensión de “flujo” para explicar la

activación motivacional se encuentra dependiente de la correspondencia entre las
propiedades y los recursos personales del individuo para afrontar dicho objeto y/o situación.
De manera que debe existir un equilibrio entre ambos, si no se evocarán dos posibles
escenarios:
 ● Si los retos superan las competencias individuales se genera ansiedad por exceso de
dificultad.
● Si las habilidades superan los retos del individuo habrá aburrimiento y poca
motivación.

Por otro lado, la motivación intrínseca ha enfocado gran cantidad de estudios a la

autopercepción del sujeto como competente, eficaz y autodeterminado como factores
subjetivos en la activación motivacional.

En ambas concepciones de la motivación intrínseca, sea como respuesta a

propiedades estimulares o factores subjetivos, se establece que las personas se motivarán de
acuerdo a las pruebas enfrentadas para medir sus competencias y determinaciones de manera
activa e intencional. De esta manera, este tipo de motivación adquieren dinamismo y
activación interna dando al sujeto un rol activo en su propia actividad comportamental.

A manera de ejemplo, el paciente puede tener un gusto por ir al cine o escuchar

música, pero estas actividades no son activadas por la motivación intrínseca. Sin embargo,
estas actividades sí podrían incrementar el interés en aprender a tocar un instrumento musical
o estudiar cinematografía.

En resumen, a diferencia de otras teorías reactivas y activadoras, la motivación

intrínseca representa a la persona como agente activo y espontáneo en búsqueda constante de
sentirse competente y autodeterminado en referencia a su entorno.

Motivación intrínseca y drogodependencia.

El proceso motivacional en la dependencia de sustancias psicoactivas (SPA) es

determinante para analizar la adicción y complementarlas a la práctica clínica, marcos
jurídico-legales y médico-psiquiatricas. A continuación, se describirán las características
individuales de la motivación como proceso en pacientes con dependencia a SPA´s.

En primer lugar, la motivación y la conducta no son funcionalmente equivalentes en

sentido que un motivo específico no causa la aproximación a una droga o a su auto-
administración, razón por la cual identificar o conocer los motivos de los dependientes podría
aportar información valiosa del proceso adictivo.
 La segunda característica está relacionada al carácter individual de las motivaciones
para utilizar y abusar de SPA´s pues varían en función a grupos, generaciones, comunidades
y naciones. De esta forma, las personas pueden consumir sustancias por el mismo motivo o
usar una sola SPA motivados por causas distintas (Pelechano, 1982; Vega, 1983; citados por
Mayor y Cano, 1995). En la misma referencia, Donovan y Rosegreen (1999) y Nowlis (1982)
resaltaron en este punto que el efecto de una sustancia depende de la interacción entre ella y
el sujeto tanto a nivel fisiológico, psicológico y social.

Una tercera característica, la dificultad para identificar la activación motivacional

específica en presencia de consumo simultáneo de dos o más SPA´s en un tiempo dado
llamado "policonsumo" o "consumo múltiple", por lo que exige un análisis más riguroso de
las motivaciones de los pacientes desde el inicio hasta el consumo prolongado.

Por lo tanto, es importante integrar estas características en un modelo explicativo para

el paso de una postura de consumo a no consumo, omitiendo algunos procesos facilitadores
de esta transición. En base a ello se realizaron evaluaciones centradas precisamente en la
dicotomía consumo/ no consumo de drogas, asumiendo al paciente que busca tratamiento o
manifiesta querer cambiar ya está preparado para ello. No obstante, la realidad de la gran
parte de los pacientes es diferente, pues no cuentan con una predisposición adecuada para
iniciar y mantener los cambios de su conducta adictiva. Para ello a través del tiempo hubo
varios acercamientos conceptuales los cuales pasaron a describir el cambio como algo
continuo en el que podemos distinguir varias etapas.

En consecuencia, el modelo desarrollado desde la perspectiva del cambio como

proceso y que ha tenido más apoyo y relevancia ha sido el modelo transteórico de Prochaska
y DiClemente (1992). Este modelo es tridimensional y proporciona una visión de manera
global y a la vez diferenciada del cambio a partir de la integración de tres dimensiones:
Estadios, procesos y niveles de cambio (Prochaska y DiClemente, Norcross, 1992; Prochasca
y Prochaska, 1993).

3. Estadios De Cambio

El modelo anteriormente mencionado, comprende cinco estadios por la cual transitan

los pacientes, con una actitud y tipo de motivación diferente, pues formulan un posible
cambio hasta que dejan de consumir. Estos estadios son: Precontemplación, contemplación,
preparación, acción, mantenimiento y recaída. Cabe resaltar, en este modelo de estadio de
cambios no funciona como etapas en un solo sentido, sino como una rueda donde el paciente
gira varias veces antes de alcanzar el cambio deseado de manera estable.

SALIDA

Contemplación Determinación

INICIO Precontemplación Cambios

activos

Recaída Mantenimiento

CONSOLIDACIÓN

Nota: La figura muestra los estadios del proceso de cambio. Fuente: Lizarraga y Ayarra (2001).

Figura 1: Modelos de estadios de cambio.

De esta manera, y como se visualiza en la figura 1, los estadios de cambio interactúan

dinámica y secuencialmente partiendo de la etapa precontemplativa (INICIO) y va
transitando por las siguientes etapas en la medida que se controlen o ejerzan mecanismos de
cambio que le permitan llegar a la fase de mantenimiento donde se posibilita o incrementa la
probabilidad de consolidación del cambio, mientras que si el paciente permanece en la etapa
de contemplación tiene mayor riesgo de optar por la SALIDA de los mecanismos de control
de transición a estadios de cambios, ocasionando su retorno al INICIO y por tanto reanudando
el estadio precontemplativo.
A. Pre-contemplación

Las personas ubicadas en este estadio, no se cuestionan en modificar su

conducta, debido a que no son conscientes del problema presentado, en consecuencia,
invierten poco tiempo y energía en trazarse algún cambio de su conducta. Presentando
las siguientes características:

● No son conscientes, o lo son en un mínimo grado, de las consecuencias de sus

conductas y su estilo de vida relacionado representa un problema, tanto para ellos y
las personas que les rodean, a la vez, menor reactividad ante los aspectos negativos
de su conducta a comparación de lo observado en los estadios posteriores.
● Adquieren más importancia la gratificación que le trae incurrir en esa conducta
adictiva, a diferencia de los aspectos negativos.
● Pueden permanecer en esta fase porque no disponen de la información suficiente
sobre su conducta adictiva, o simplemente se resisten a ser informados.
● No consideran tener ningún problema, y si acuden a tratamiento lo hacen bajo presión
con el objeto de conseguir de que disminuya o desaparezca. Temporalmente pueden
mostrar algún cambio, pero si se reduce la presión externa reanudarán su estilo de
vida previo, por ello es necesario trabajar su nivel de motivación en terapia.
● Suelen mostrarse a la defensiva ante cualquier presión externa hacia el cambio. Por
ello es importante que el terapeuta use algunas técnicas, como la entrevista
motivacional, para manejar la resistencia del paciente.

B. Contemplación

En relación con el segundo estadio las personas empiezan a tener alguna duda
sobre su conducta y comienzan a equilibrar las consecuencias positivas y negativas,
pero no se ven todavía con ánimos de empezar cambios. Se identifican las
características:

● Son más conscientes de los problemas que provoca su conducta adictiva, lo cual les
ayudará a volver a evaluarse a nivel afectivo y cognitivo. En consecuencia, están más
abiertos a recibir feedback sobre su conducta, valorando la posibilidad de
abandonarlo.
● Empiezan a sopesar los pros y contras de su conducta, consideran la posibilidad de
abandonarla, pero no desarrolla un compromiso firme de cambio y mantiene su
ambivalencia.
● Tienen la necesidad de hablar de su conducta adictiva, tratando de comprender su
adicción, causas, consecuencias y su posible tratamiento.

C. Preparación

En el estadio de preparación, las personas combinan criterios intencionales y

conductuales para abandonar la conducta adictiva, y se caracterizan porque:

● Deciden y realizan pequeños cambios, en el futuro inmediato, para abandonar su

conducta adictiva, requiriendo tener confianza en poder controlar la nueva conducta.
● Su progreso hacia la etapa de acción requiere cambios respecto a cómo se siente y
cómo valora el estilo de vida vinculado al consumo de drogas.

D. Acción

Las personas se encuentran en este estadio cambian su conducta adictiva y las

condiciones ambientales que le afectan con el objetivo de superar la adicción.
Haciendo referencia a los 6 primeros meses de cambio, dónde se manifiestan las
siguientes características:

● Se da un cambio importante en la conducta adictiva de las personas.

● Cambian su conducta manifiesta y encubierta, así como las condiciones ambientales
que le afectan.
● Requiere un compromiso importante, además bastante tiempo y energía de las
personas para superar estos cambios manifiestos.
● Representa cambios más manifiestos (p. ej. la abstinencia), para lo cual la persona
requiere apoyo y refuerzo social, para reforzar todos los cambios que está realizando.
E. Mantenimiento

Las personas que llegan a este estadio intentan mantener y consolidar los logros
alcanzados en el estadio descrito anteriormente, y prevenir una posible recaída en la
conducta adictiva, esta etapa se caracteriza por:

● Consolidar los logros y prevenir una posible recaída.

● La persona presenta miedo no solo a la recaída, sino al cambio en sí mismo, pues
puede creer que cualquier cambio puede llevarle a una recaída. En consecuencia, se
da el retraimiento y búsqueda de la máxima estructuración en su nuevo estilo de vida.
● Tiene la sensación de convertirse en el tipo de persona que quiere ser.

F. Recaída

Ocurre la recaída cuando las personas, vuelven a la conducta anterior y a estadios

anteriores. Enfrentándose a sentimientos de fracaso, desesperanza, culpa, frustración,
afectando su autoeficacia. Es importante señalar a las recaídas como parte del proceso de
cambio, antes de lograr el abandono de la conducta adictiva, y no siempre llevan a los
pacientes a abandonar el tratamiento, también les sitúa en una fase que les permite
continuar preparándose para continuar nuevamente con el cambio iniciado.

Adicionalmente Prochaska y DiClemente (1984) especularon acerca de un estadio

que pondría fin al proceso de cambio. Este estadio fue definido operacionalmente, por
Prochaska, Velicer, Guadadgnoli, Rossi y Snow en 1991, a través de los criterios:

● Cuando ya no existe el deseo de consumir la sustancia psicoactiva en cualquier

situación problema.
● La autoeficacia (confianza y seguridad), de no consumir la sustancia es del 100%.

A continuación, veremos las diferentes actividades que suelen realizar las

personas identificadas en los diferentes estadios ya mencionados, y permitiendo a los
terapeutas trabajar con pacientes situados en distintos niveles de predisposición. En los
primeros estadios la intervención gira en torno a incrementar la motivación de cambio,
mientras en estadios posteriores el objetivo se limita más a estrategias concretas
facilitadoras para que el paciente abandone la conducta adictiva de manera definitiva.
4. Procesos de Cambio

Son actividades iniciadas o experimentan las personas modificando: el afecto, la

conducta, las cogniciones o las relaciones interpersonales. Incluyen actividades cognitivas y
conductuales que ayudarán a las personas a avanzar en el proceso de modificar su conducta
adictiva (Prochaska y Prochaska, 1993).

Estos procesos son:

1. Aumento de la concienciación. Consiste en que la persona incremente su

procesamiento de información sobre la problemática traída a su conducta adictiva y
los beneficios obtenidos si los modificara.
2. Autorreevaluación. Consiste en una valoración cognitiva y afectiva del impacto de
la conducta adictiva sobre los valores y forma de ser de cada persona, así como el
reconocimiento de la mejoría significativa que representa para su vida el abandono
de esa conducta problemática.
3. Reevaluación ambiental. La persona realiza una valoración del impacto que está
teniendo la conducta adictiva en las personas a su alrededor y en sus relaciones
interpersonales y en qué cambiarían si dejara esa conducta adictiva.
4. Relieve dramático. Hace referencia a la experimentación y expresión de reacciones
emocionales derivadas de la concienciación de las consecuencias negativas derivadas
de la conducta adictiva.
5. Autoliberación. Representa un incremento en la capacidad del adicto para decidir y
tomar decisiones, desde la creencia de que uno mismo es un elemento esencial en el
proceso de cambio. Así mismo, implica la creencia de adquirir las habilidades
necesarias para cambiar.
6. Liberación social. Se da un aumento en la capacidad de la persona para tomar
decisiones, propiciando la toma de conciencia de la representación social de la
conducta adictiva y de la voluntad social de combatirla.
 7. Manejo de contingencias. Estrategia conductual que aumenta la probabilidad de
ocurrencia una determinada conducta relacionada al cambio conductual, a través del
refuerzo o auto-refuerzo.
8. Relaciones de ayuda. Representa la utilización del apoyo social con el que cuenta la
persona para superar su conducta adictiva.
9. Contracondicionamiento. Es una estrategia, cuyo objetivo es modificar la respuesta
de tipo cognitivo, motora y fisiológica, provocada por estímulos condicionados y
situaciones de riesgo.
10. Control de estímulos. La persona evita la exposición a situaciones de alto riesgo para
el consumo.

Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento

Aumento de la
concienciación
Alivio dramático
Reevaluación
ambiental
Auto-reevaluación
Auto-liberación
Manejo de contingencias
Relaciones de ayuda
Contracondicionamiento
Control de estímulos

Fuente. Prochaska, DiClemente y Norcross (1994).

Figura 2: Interrelación entre estadios y procesos de cambio.

En líneas generales, los procesos de cambio de carácter cognitivo como, el aumento de la

concienciación, alivio dramático reevaluación ambiental, auto-reevaluación y auto-
liberación, se asocian con los primeros estadios de precontemplación, contemplación y
preparación, siendo más evidente la inclusión de los procesos de cambio de carácter
conductual como el manejo de contingencias, relaciones de ayuda, contra condicionamiento
y control de estímulos, en los estadios de acción y mantenimiento, tal como se visualiza en
la figura 2.
 Para pasar de la Para
De la etapa de De la etapa de De la etapa
Etapas de etapa de pre - permanecer
contemplación preparación a la de acción a
cambio contemplación en la etapa de
a preparación etapa de acción mantenimiento
a contemplación mantenimiento

Aumento de la
concienciación

Alivio dramático

Auto - Auto -
reevaluación reevaluación

Reevaluación Reevaluación
ambiental ambiental

Balance Balance
decisional decisional

Autoeficacia Autoeficacia Autoeficacia Autoeficacia

Procesos
de cambio
más Autoliberación Autoliberación Autoliberación
relevante
Control de Control de Control de
estímulos estímulos estímulos

Contra - Contra - Contra -

condiciona condiciona condiciona
miento miento miento

Manejo de Manejo de
contingencias contingencias

Relaciones de Relaciones de Relaciones de

ayuda ayuda ayuda

Liberación Liberación
social social

Fuente. Prochaska, DiClemente y Norcross (1994).

Figura 3: Procesos de cambio que manifiestan las personas en función del estadio
motivacional en el que se encuentran.
De esta manera se ofrece una guía que nos ayuda a saber cómo trabajar con los pacientes en
función del momento temporal o estadio en el que se encuentran a partir de las dicotomías
de transición entre las etapas y sus respectivas técnicas y/o variables a considerar en un
proceso de intervención; en tanto a medida que se transitan los estadios de cambio las
variables a trabajar se tornan más específicas y orientadas a conductas propositivas, tal y
como se evidencia en la figura 3.

5. Niveles de cambio

Finalmente, este modelo, propone cinco niveles de intervención, que se encuentran

interrelacionados donde los cambios de uno de los elementos repercuten en los demás.

Los niveles son:

1. Síntomas/situación
2. Cogniciones desadaptadas
3. Conflictos actuales interpersonales
4. Conflictos de familia/sistemas
5. Conflictos intrapersonales

Cabe resaltar que los diferentes niveles de cambio de los problemas psicológicos
susceptibles de ser tratados siguen una organización jerárquica. Se recomienda comenzar a
intervenir por el primer nivel por las siguientes razones: El cambio en este nivel es más fácil
y exige al paciente menos inferencias y por tanto es un nivel de cambio con más conciencia
por parte del paciente. Sin embargo, aunque se comience a intervenir por el primer nivel, las
intervenciones terapéuticas deben dirigirse a todos los niveles de cambio para incrementar el
éxito en las mismas.

6. Variables intervinientes

En el abordaje desde un modelo transteórico es importante tener en consideración las

características de la conducta adictiva, estadio de cambio y los procesos motivacionales.
Adicionalmente, en este apartado, se presentan las variables que intervienen en el cambio:
a) Motivación para el cambio

Es un proceso muy relevante a lo largo del tratamiento a partir del cual se deben
discriminar los síntomas propios de la psicopatología de las características cognitivo-
conductuales propias de cada estadio. Caso contrario, se cometería el riesgo de
confundir los síntomas con la falta de motivación para abandonar el consumo de PSA.
Por otro lado, se debe tener en cuenta que los pacientes pueden no contar con las
mismas capacidades en comparación al resto para gestionar las tareas destinadas a
incentivar los procesos de cambio (DiClemente, Nidecker y Bellack, 2008; citador
por Rojas, 2006)

b) Expectativas de autoeficacia

Esta variable tiene un gran impacto en el desarrollo y como precipitante de conductas

motivadas hacia la superación del problema. Las expectativas divididas en
autoeficacia y resultados (Bandura, 1999) pues adquieren particularidades en función
al estadio en que se encuentren reflejando así el potencial de cada persona en un
momento determinado. Por tal motivo, en estadios iniciales de la adicción puede
ubicarse altos niveles de tentación percibidos para consumir en relación un bajo nivel
de autoeficacia, y manteniendo esa proporción inversa en el transcurso de los
estadios, por ello la autoeficacia personal afecta la motivación y la conducta del
paciente por lo que tendrá dificultades para lograr la abstinencia y más tendencia a
recaer.

c) Toma de decisiones

La tercera variable, y no por ello última, es la toma de decisiones que permite

comprender cómo evolucionan las personas a lo largo de los estadios. Se identifican
a través de pros y contras de la conducta adictiva, Prochaska y Prochaska (1993)
describen ocho categorías en relación con la toma de decisiones:

1) beneficios instrumentales para uno mismo.

2) beneficios instrumentales para los demás.
3) aprobación de uno mismo.
4) aprobación de los demás.
 5) costes instrumentales para uno mismo.
6) costes para los demás.
7) desaprobación de uno mismo.
8) desaprobación de los demás.

Las categorías anteriormente presentadas, tienen mayor relevancia en la fase de

precontemplación, contemplación y preparación, y menos influencia en las fases de
acción y mantenimiento.

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