Lunes 31

2m24 vacia

2m26 yumali saens 59 años cc 6889252 TA.180/95(123) FC 79 FR 20 SAT97 TEM 36.4 dx(diabética,
hipertensa, infección en el dedo hallux)

se le realiza limpieza de la unidad se revisa y cambian protocolos se le cambian sabanas se

evidencia que el paciente tiene una dieta hipoglucémica paciente funcional 19+50 se vulve a
relizar ronda y se toman signos vitales los cuales arrojan TA.180/95(123) FC 79 FR 20 SAT97 TEM
36.4 y se realiza limpieza de mesa del paciente , recolección y desecho de sobrantes de alimentos
y se soluciona el no flujo de fluido por el acceso venoso

2m27 rosalba ruiz edad 53 años cc 34998139 TA.96/67(76) FC 79 FR 18 SAT 92 TEM 35.8

18+00 resivo paciente femenino en la cama 2m27 de 53 años en posición decúbito lateral en el
servicio de hospitalización sin acompañante con posible diagnóstico de cálculos vesicales a espera
de tomografía se evalua el estado de conciencia del paciente para corroborar que se encuentra
orientando en tiempo espacio y persona al responder correctamente las preguntas la escala de
Glasgow arroja una puntuación de 15/15 ya que responde a los estimulos oculares verbales y
motores afirma sentirse aburrida y agobiada por estar hospitalizada se le realiza un examen
cefalocaudal en la cabeza se encuentra pelo limpio ojos con pupilas isocoricas reactivas ala luz en
los pabellones autivos se encuentran cerosos en las fosas nasales se encuentran con mucosas
permeables la boca arroja el siguiente resultado labios con resequedad sin laceraciones y cuello
sin dificultad para movilizarlo los miembros superiores con yelco 20 del dia 30/07/2023 el cual
esta conectado a equipo de macro goteo con buretrol y se le administra lactato de ringer el el
brazo torax sin alteración ni dificultad para expandirse ni contraerse a simple vista área adominal
deprecible no globosa ni alguna novedad miembros inferiores sin novedad alguna se le realiza
limpieza de la unidad se revisa y cambian protocolos se le cambian sabanas se evidencia que el
paciente tiene una dieta hipo sódica por presentar hipertencion paciente funcional 19+50 se
vulve a relizar ronda y se toman signos vitales los cuales arrojan TA.96/67(76) FC 79 FR 18 SAT 92
TEM 35.8y se realiza limpieza de mesa del paciente , recolección y desecho de sobrantes de
alimentos firma

2m29 Ramon cardenas edad 64 años cc:143396211 TA:131/72(91)FC58 FR:20 SAT:94 TEM:35.4

18+00 resibo paciente masculino en la cama 2m24 de 64 años en posición bipedestación en el

servicio de hospitalización sin acompañante con diagnostico medico de derrame pleural se evalua
el estado de conciencia del paciente para corroborar que se encuentra orientando en tiempo
espacio y persona al responder correctamente las preguntas la escala de Glasgow arroja una
puntuación de 15/15 ya que responde a los estimulos oculares verbales y motores se le realiza un
examen cefalocaudal en la cabeza se encuentra pelo limpio ojos con pupilas isocoricas reactivas ala
luz en los pabellones autivos se encuentran cerosos en las fosas nasales se encuentran con
mucosas permeables la boca arroja el siguiente resultado labios con resequedad sin laceraciones y
mal higiene bocal cuello sin dificultad para movilizarlo , acceso venoso en el miembro superior
izquierdo en la vena mediana antebraquial yelco 20 del 29/07/2023 el cual esta conectado a
equipo de macro goteo con buretrol y se le administra lactato de ringer, torax sin alteración ni
dificultad para expandirse ni contraerse a simple vista área adominal deprecible no globosa ni
alguna novedad miembros inferiores sin novedad alguna .
19+00 se le realiza limpieza de la unidad se revisa y cambian protocolos se le cambian sabanas se
evidencia que el paciente tiene una dieta normal sin ninguna espesificacion paciente funcional
20+00 se vuelve a relizar ronda y se toman signos vitales los cuales arrojan TA:131/72(91)FC58
FR:20 SAT:94 TEM:35.4 y se realiza limpieza de mesa del paciente , recolección y desecho de
sobrantes de alimentos firma .

2m30 Guillermina Manrique cc:24129495 edad: 81 años TA 115/83 (102) FC:70 FR:18 SAT:89
TEM :35.9
18+00 resibo paciente femenino en la cama 2m30 de 81años en posición decúbito lateral en el
servicio de hospitalización acompañada de su hijo con posible diagnostico de cálculos biliares con
patología de diabetes se evalua el estado de conciencia del paciente para corroborar que se
encuentra orientando en tiempo espacio y persona al responder correctamente las preguntas la
escala de Glasgow arroja una puntuación de 15/15 ya que responde a los estimulos oculares
verbales y motores afirma sentirse aburrida y agobiada por estar hospitalizada se le realiza un
examen cefalocaudal en la cabeza se encuentra pelo limpio ojos con pupilas isocoricas reactivas ala
luz en los pabellones autivos se encuentran cerosos en las fosas nasales se encuentran con
mucosas permeables la boca arroja el siguiente resultado labios con resequedad sin laceraciones y
cuello sin dificultad para movilizarlo los miembros superiores se evidencian equimosis en la cara
interna del antebrazo en el pliegue del codo y en la parte dorsal de la mano derecha y brazo
izquierdo presenta acceso venoso en en la cara interna del ante brazo derecho con yelco 18 del dia
30/07/2023 el cual esta conectado a equipo de macro goteo con buretrol y se le administra lactato
de ringer en el brazo y mano derecha se presenta equimosis en la cara interna del antebrazo la
parte dorsal de la mano torax sin alteración ni dificultad para expandirse ni contraerse a simple
vista área adominal deprecible no globosa ni alguna novedad miembros inferiores sin novedad
alguna.
19+00 se le realiza limpieza de la unidad se revisa y cambian protocolos se le cambian sabanas,
paciente funcional.
2+00 se vulve a relizar ronda y se toman signos vitales los cuales arrojan TA.115/83(102) FC 70 FR
18 SAT 89 TEM 35.9 y se realiza limpieza de mesa del paciente , recolección y desecho de sobrantes
de alimentos firma

2m31 Sara Ramos cc:1066721738 edad 19 años

18+00 resibo paciente femenino en la cama 2m31 de años en posición fowler en el servicio de
hospitalización sin acompañante con posible diagnostico de peritonitis se evalua el estado de
conciencia del paciente para corroborar que se encuentra orientando en tiempo espacio y persona
al responder correctamente las preguntas la escala de Glasgow arroja una puntuación de 15/15 ya
que responde a los estimulos oculares verbales y motores afirma sentirse aburrida y agobiada por
estar hospitalizada se le realiza un examen cefalocaudal en la cabeza se encuentra pelo limpio
ojos con pupilas isocoricas reactivas ala luz en los pabellones autivos se encuentran cerosos en las
fosas nasales se encuentran con mucosas permeables la boca arroja el siguiente resultado labios
con resequedad sin laceraciones y cuello sin dificultad presenta acceso venoso en en la cara vena
cefálica con yelco 20 del dia 31/07/2023 en el miembro superior izquierdo el cual esta conectado
a bomba de infusión DADY 20.00 ml /h y se le administra lactato de ringer120ml/h ,torax sin
alteración ni dificultad para expandirse ni contraerse a simple vista área adominal deprecible no
globosa ni alguna novedad miembros inferiores sin novedad alguna ,presenta sonda Foley
19+00 se le realiza limpieza de la unidad se revisa y cambian protocolos se le cambian sabanas,
paciente funcional.
2+00 se vulve a relizar ronda y se toman signos vitales los cuales arrojan TA./83(102) FC 70 FR 18
SAT 89 TEM 35.9 y se realiza limpieza de mesa del paciente , recolección y desecho de sobrantes de
alimentos firma

2m32 johan suaza t.I:1031805831 edad 17 años

18+00 recibo paciente masculino en la cama 2m32 de 17 años en posición fowler en el servicio
de hospitalización en compañía de la mama , esperando recuperación de 10 heridas de arma corto
punzante se evalúa el estado de conciencia del paciente para corroborar que se encuentra
orientando en tiempo espacio y persona al responder correctamente las preguntas la escala de
Glasgow arroja una puntuación de 15/15 ya que responde a los estímulos oculares verbales y
motores afirma sentirse aburrido y fastidiado de estar metido en el servicio por estar hospitalizado
se le realiza un examen cefalocaudal en la cabeza se encuentra pelo limpio ojos con pupilas
isocóricas reactivas a la luz en los pabellones auditivos se encuentran cerosos en las fosas nasales
se encuentran con mucosas permeables la boca arroja el siguiente resultado labios sin resequedad
sin laceraciones y cuello sin dificultad presenta acceso venoso en en la cara de la mano vena
cefálica con yelco 20 del dia 29/07/2023 en el miembro superior izquierdo el cual esta conectado
a equipo de macrogoteo que a su ves esta conectadoa un buretrol y se le administra lactato de
ringer en miembro superior derecho no presenta alteración alguna ,torax donde presenta 4 de las
heridas cerca de la 3 y 4 costilla del lado derecho y otra herida entre la 5 y 6 costilla del lado
hisquierdo presenta dificultad para expandirse y contraerse contraerse a simple vista, área
adominal deprecible no globosa con 5 heridas de arma corto punzante repartidas de la siguiente
manera 2 en el área del meso gastro 1 en la fosa hiliaca derecha y la otra en el hipogastrio
miembros inferiores sin novedad alguna ,ninguna de las suturas presenta signo de infección
19+00 se le realiza limpieza de la unidad se revisa y cambian protocolos se le cambian sabanas,
paciente funcional.
20+00 se vulve a relizar ronda y se toman signos vitales los cuales arrojan TA.117/68(84) FC 91 FR
17 SAT 95 TEM 36 y se realiza limpieza de mesa del paciente , recolección y desecho de sobrantes
de alimentos

2m33 mauricio piratora edad 52 años cc 79555460 TA.119/76(93) FC 91 FR 17SAT 68 TEM 36.5

18+00 resivo paciente masculino en la cama 2m33 de 52 años en posición decúbito supino en el
servicio de hospitalización sin acompañante sin diagnostico medico claro a espera de toma y
resultado de exámenes se evalua el estado de conciencia del paciente para corroborar que se
encuentra orientando en tiempo espacio y persona al responder correctamente las preguntas la
escala de Glasgow arroja una puntuación de 15/15 ya que responde a los estimulos oculares
verbales y motores se le realiza un examen cefalocaudal en la cabeza se encuentra pelo limpio ojos
con pupilas isocoricas reactivas ala luz en los pabellones autivos se encuentran cerosos en las
fosas nasales se encuentran con mucosas permeables la boca arroja el siguiente resultado labios
con resequedad sin laceraciones y buena higiene bocal cuello sin dificultad para movilizarlo los
miembros superiores se evidencian equimosis en la cara interna del antebrazo derecho y brazo
izquierdo presenta acceso venoso en en la cara interna del ante brazo con yelco 18 del dia
29/07/2023 el cual esta conectado a equipo de macro goteo con buretrol y se le administra lactato
de ringer torax sin alteración ni dificultad para expandirse ni contraerse a simple vista, área
adominal deprecible no globosa ni alguna novedad miembros inferiores sin novedad alguna se le
realiza limpieza de la unidad se revisa y cambian protocolos se le cambian sabanas se evidencia
que el paciente tiene una dieta normal sin ninguna espesificacion paciente funcional 19+50 se
vulve a relizar ronda y se toman signos vitales los cuales arrojan TA.119/76(93) FC 91 FR 17 SAT 68
TEM 36.8 y se realiza limpieza de mesa del paciente , recolección y desecho de sobrantes de
alimentos y se indica ala jefe que el paciente tiene una baja saturación la jefe indica oxigeno a 2
litros conectado a canula nasal paciente indica no querer colocarse eso se le explica que tiene que
utilizarla por su desaturación paciente accede a utilizarla

19+15 se le realiza nueva toma de saturación el cual arroja resultado de 90 spo2 y se realiza ultima
ronda y se recoje basura encontrada

2m34 will edad 51 vef :11960200v TA.128/74(92) FC 110 FR 21SAT 95 TEM 36.5

18+00 resibo paciente masculino en la cama 2m34 de años en posición fowler en el servicio de
hospitalización sin acompañante esperando amputación de el dedo hallux de el pie derecho
por infección no tratamiento pronto y al ser diabetico se engangreno el hallux se evalua el
estado de conciencia del paciente para corroborar que se encuentra orientando en tiempo espacio
y persona al responder correctamente las preguntas la escala de Glasgow arroja una puntuación de
15/15 ya que responde a los estimulos oculares verbales y motores afirma sentirse fustrado y
agobiado por estar hospitalizada se le realiza un examen cefalocaudal en la cabeza se encuentra
pelo limpio ojos con pupilas isocoricas reactivas ala luz en los pabellones autivos se encuentran
cerosos en las fosas nasales se encuentran con mucosas permeables la boca arroja el siguiente
resultado labios con resequedad sin laceraciones y cuello sin dificultad presenta acceso venoso en
en la cara interna del antebrazo con yelco 18 del dia 31/07/2023 en el miembro superior
izquierdo el cual esta conectado a equipo de macrogoteo asuvez conectado a buretrol se le
administra cloruro de sodio al 0.9%,torax sin alteración ni dificultad para expandirse ni contraerse a
simple vista, área adominal deprecible no globosa ni alguna novedad miembros inferiores con
novedad de dedo de pie derecho cubierto con gasas y esparadrapo paciente en aislamiento de
contacto
19+00 se le realiza limpieza de la unidad se revisa y cambian protocolos se le cambian sabanas,
paciente funcional.
2+00 se vulve a relizar ronda y se toman signos vitales los cuales arrojan .128/74(92) FC 110 FR
21SAT 95 TEM 36.5y se realiza limpieza de mesa del paciente , recolección y desecho de sobrantes
de alimentos paciente con dieta hipoglusa