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Plan de estudios básico en nefrología

Patogénesis, diagnóstico y tratamiento de

la alcalosis metabólica: plan de estudios
básico 2022
Catherine Do, Pamela C. Vásquez y Manoocher Soleimani

La alcalosis metabólica es un trastorno acidobásico generalizado, especialmente en pacientes hospitalizados. Se Información completa sobre el autor y

caracteriza por la elevación primaria del bicarbonato sérico y del pH arterial, junto con un aumento compensatorio el artículo proporcionada al final del
artículo.
de la PCO2como consecuencia de la hipoventilación adaptativa. La patogenia de la alcalosis metabólica implica una
pérdida de ácido fijado o una acumulación neta de bicarbonato dentro del líquido extracelular. La pérdida de ácido Am J enfermedad renal. XX(XX):1-

puede ser a través del tracto gastrointestinal o del riñón, mientras que las fuentes de exceso de álcali pueden ser a 16. Mes publicado en línea
xx, xxxx.
través de la ingesta de álcali por vía oral o parenteral. La alcalosis metabólica grave en pacientes en estado crítico
(pH de la sangre arterial de 7,55 o más) se relaciona con un aumento significativo de la tasa de mortalidad. El riñón hacer:10.1053/
está equipado con mecanismos sofisticados para evitar la generación o la persistencia (mantenimiento) de la j.ajkd.2021.12.016
alcalosis metabólica al aumentar la excreción de bicarbonato. Estos mecanismos incluyen una mayor filtración, así ©2022 Los Autores.
como una menor absorción y una mayor secreción de bicarbonato por parte de transportadores especializados en Publicado por Elsevier Inc. en
segmentos específicos de nefronas. Los factores que interfieren con estos mecanismos afectarán la capacidad del nombre de National Kidney
Foundation, Inc. Este es un
riñón para eliminar el exceso de bicarbonato, lo que promoverá la generación o impedirá la corrección de la alcalosis
artículo de acceso abierto
metabólica. Estos factores incluyen contracción del volumen, tasa de filtración glomerular baja, deficiencia de
bajo la licencia CC BY-NC-ND (
potasio, hipocloremia, exceso de aldosterona y dióxido de carbono arterial elevado. Los principales estados clínicos http://
se asocian con alcalosis metabólica, incluidos vómitos, exceso de aldosterona o cortisol, ingestión de regaliz, creativecommons.org/
diuréticos cloruréticos, ingestión excesiva de álcalis de calcio y enfermedades genéticas como el síndrome de licencias/por-nc-nd/4.0/).
Bartter, el síndrome de Gitelman y la fibrosis quística. En esta entrega del Currículo Básico de Nefrología de AJKD,
revisaremos la patogenia de la alcalosis metabólica; evaluar los eventos precipitantes; y discutir presentaciones
clínicas, diagnósticos,

1972, aunque puede haber cierta superposición en

Introducción
Una ganancia de base o una pérdida de ácido del
líquido extracelular es fundamental para la patogenia
de la alcalosis metabólica. La pérdida de ácido puede
ser a través del tracto gastrointestinal (GI) o por el
riñón. El exceso de base puede acumularse a partir de
bicarbonato oral o parenteral (HCO−) o mediante
suplementos de lactato, acetato o citrato. La pérdida
de ácido del tracto gastrointestinal o del riñón está
directamente relacionada con la
generación de HCO intracelular− 3, cual es
luego transportado a la sangre, aumentando así
el HCO en sangre3−concentración y pH.
El riñón está bien equipado para eliminar
EDITOR DE CARACTERÍSTICAS
ciertos estados de enfermedad. La fase de generación Asghar Rastegar
se define como el período que se manifiesta por la
pérdida inicial de H+(ácido) y cloruro (Cl−) ya sea a JUNTA ASESORA
través del tracto GI (p. ej., a través del vómito) o a Úrsula C. Brewster
miguel choi
través del riñón (p. ej., por diuréticos cloruréticos). La
Ann O'Hare
fase de mantenimiento se refiere al período en el que
3
Biff Palmer
la pérdida activa de ácido ha disminuido o está
disminuyendo (es decir, los vómitos o el uso de El plan de estudios básico
diuréticos han cesado), pero la alcalosis metabólica tiene como objetivo dar a los
persiste debido a la insuficiencia renal. estudiantes de nefrología una
HCO3−excreción. La corrección (recuperación) conocimiento fuerte
base en temas medulares de
La fase sigue a la fase de mantenimiento y se logra
la especialidad por
cuando se corrigen los déficits de volumen y
electrolitos existentes (hipopotasemia e
proporcionando un exceso de

vista del tema y citando

exceso de HCO3−para mantener el sistema
estado ácido-base dentro de un estrecho marco fisiológico
alcance. Cualquier aumento de HCO en sangre− 3concentra-
tration (fase de generación) provocará una serie de
mecanismos adaptativos que mejoran HCO− 3 adquirido sobre este tema durante las últimas 6
excreción por el riñón. Por lo tanto, la alcalosis
metabólica significativa no persistirá mientras
la capacidad del riñón para mejorar HCO−3excre-
ción permanece intacta independientemente de la fuente
de nuevo HCO− 3.
La patogénesis de la alcalosis metabólica abarca 2
fases distintas, generación y mantenimiento,
conceptualizadas por primera vez por Seldin en
hipocloremia) y se trata el evento desencadenante referencias clave,
incluyendo los cimientos
(pérdida de ácido gastrointestinal o renal). Esta
literatura nacional que
entrega del plan de estudios básico de AJKD en
condujo a los enfoques
nefrología intentará incorporar el conocimiento clínicos actuales.
décadas en una descripción completa de la
fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento de la
alcalosis metabólica.
Para comprender mejor los mecanismos
subyacentes que facilitan la generación, el
mantenimiento o la recuperación de la alcalosis
metabólica, una comprensión detallada de las vías y
moléculas que regulan la secreción de ácido y HCO− 3

AJKDVol XX | Número XX | Mes 2022 1

 hacer y otros

la reabsorción en los túbulos renales es esencial. Este tema será
discutido en la siguiente sección.
Absorción, secreción y generación de
bicarbonato en el riñón: una interacción
coordinada
Secreción de ácido y reabsorción de bicarbonato
(recuperación) por el túbulo proximal
Aproximadamente 85% a 90% de HCO filtrado−3es reab-
absorbido en el túbulo proximal, y el resto es absorbido
por la rama ascendente gruesa del asa de Henle,
túbulo contorneado distal y los conductos colectores. Reab-
sorción de HCO3en − el túbulo proximal está mediada por
H+secreción hacia la luz principalmente a través de Na+/h+
intercambiador 3 (NHE3) y el H+-transportadora de adenosina
trifosfatasa (H+-ATPasa). H secretado+ reacciona con el HCO
luminal−y se disocia rápidamente a dióxido de carbono (CO2) y H2
3
O, catalizada por la anhidrasa carbónica de la membrana luminal
(CAIV). El co2entra en el túbulo proximal
células donde se convierte en HCO− 3por carbónico citosólico
anhidrasa (CAII) antes del transporte a la sangre a través de la
basolateral Na+/HCO3−cotransportador (NBCe1).Figura 1en-
Incluye una descripción del papel de NHE3 apical y H+-ATPasa,

Figura 1.Representación esquemática de la localización y el papel de los transportadores ácido-base y las anhidrasas carbónicas en ácido (H+) y bi-
carbonato (HCO3−) transporte en los túbulos renales. La mayoría del HCO filtrado− 3se reabsorbe en el túbulo proximal a través de la coordinación
acciones de Na+/h+intercambiador 3 (NHE3; codificado porSLC9A3)y H+-transportadora de adenosina trifosfatasa (H+-ATPasa) en el
membrana apical trabajando en conjunto con el Na+/HCO− 3cotransportador (NBCe1; codificado porSLC4A4)en la membrana basolateral
brana. Este proceso es facilitado por las acciones de las anhidrasas carbónicas IV y II (CAIV y CAII) sobre la membrana apical y en el
citoplasma, respectivamente. En el conducto colector cortical (CCD), H+-ATPasa y H+/K+-ATPasa en la membrana apical de A-inter-
células caladas median H+secreción hacia la luz, lo que resulta en la generación de HCO intracelular− 3que se transporta a la sangre a través de
el cl basolateral−/HCO− 3AE1 (codificado porSLC4A1).El CL−/HCO− 3pendrin intercambiador (codificado porSLC26A4)en el apical

la membrana de las células no intercaladas A media HCO−3secreción en la luz del CCD a cambio de Cl−absorción. Sodio
(N / A+) y H2Los O son absorbidos por el canal de sodio epitelial (ENaC) y la acuaporina 2 (AQP2), respectivamente, en las células principales.
Abreviaturas: ADP, difosfato de adenosina; AE1, proteína de intercambio aniónico 1; AQP2, acuaporina 2; ATP, trifosfato de adenosina; CAII,
anhidrasa carbónica; CCD, conducto colector cortical; DCT, túbulo contorneado distal; ENaC, canal de sodio epitelial; NBCe1, baso-
Na lateral+/HCO3−cotransportador; NHE3, Na+/h+intercambiador 3; NKCC, Na+/K+/2cl−cotransportador; PCT, túbulo contorneado proximal;
Pi, fosfato inorgánico; TALH, rama ascendente gruesa de Henle. Creado con BioRender.com.

2 AJKDVol XX | Número XX | Mes 2022

hacer y otros
basolateral NBCe1, y CAIV y CAII en H+secreción y
HCO3−reabsorción en el túbulo proximal renal.
Absorción y secreción de bicarbonato en la nefrona
distal (incluido el conducto colector)
El conducto colector juega un papel importante en la homeostasis
sistémica ácido-base al ajustar la excreción de ácido y base. El
conducto colector cortical comprende 3 tipos de células: Células
intercaladas, que secretan H+(ácido); B-intercalado
células que secretan HCO−3(base); y células principales,
que absorben Na+y agua y secretan iones de potasio (K+). H+
la secreción por células intercaladas A es principalmente por
H apical+-ATPasas (y H+/K+-ATPasas), generando nuevas
HCO−3bajo el control del CAII citosólico. Este HCO− 3es
entregado a la sangre a cambio de Cl−por el baso-
cl lateral−/HCO−proteína de intercambio aniónico 1 (AE1).
3
A diferencia de las células intercaladas A, que se encuentran
a lo largo de los conductos colectores corticales y medulares, las
células intercaladas B se localizan principalmente en el conducto
colector cortical y rara vez se encuentran en el conducto colector
medular. Gracias sobre todo a la apical Cl−/HCO− 3
pendrina intercambiadora, las células B-intercaladas secretan HCO− 3 en
el lumen del conducto colector cortical a cambio de luminal
cl−. El ácido intracelular que resulta de HCO− 3secreto
ción en células intercaladas B es transportada a la sangre por el
basolateral H+-ATPasa. Los 3 tipos principales de células en el
conducto colector cortical (CCD) junto con su apical y
transportadores basolaterales involucrados en H+, HCO3−, o elec-
El transporte de trolitos se muestra enFigura 1.
Amoniagénesis y su papel en la generación de nuevo
bicarbonato
Amoníaco (NH3) se genera en el túbulo proximal a partir del
metabolismo de la glutamina a través del proceso de
amoniagénesis (Figura 2). Como base débil, NH3adquiere H+de
H2O para producir NH4(amonio)
+ a pH fisiológico. NUEVA HAMPSHIRE3/
4luego se secreta en la luz del túbulo proximal,
NUEVA HAMPSHIRE+
ya sea como NH3, que luego es atrapado por H+(secretado por
H+-ATPasa o NHE3), o se transporta como NH4+por NHE3,
que puede funcionar como un Na+/NUEVA HAMPSHIRE+ 4intercambiador
Enzimas
responsables de la amoniagénesis están reguladas por intra-
pH celular (e indirectamente por K intracelular+). NUEVA HAMPSHIRE4+es
transportado a lo largo del túbulo proximal hasta la rama
ascendente gruesa medular, donde se absorbe en el
intersticio medular principalmente a través del Na apical+
/ k+/2cl−cotransportador (NKCC2). La secreción de NH+ 4
en el lumen del conducto colector implica paralelo H+
y NH3secreción. Una vez en el lumen del conducto colector,
por H+secretada a través de interca-
NUEVA HAMPSHIRE3está atrapado como NH+4
células latadas por H+-ATPasa (y H+/K+-ATPasa). coleccionismo
4la
conducto NH + excreción depende en parte de la presencia
de proteína Rh no eritroide, RhCG, que está presente tanto en la
membrana apical como en la basolateral de las células A-intercaladas
del túbulo conector y el conducto colector. NUEVA HAMPSHIRE+
la excreción por el riñón conduce a la eliminación de ácido en el
conducto colector, lo que permite la obtención de nuevo HCO−
AJKDVol XX | Número XX | Mes 2022
en el túbulo proximal. Al regular K+homeostasis, así
como H+secreción en la luz del conducto colector,
la aldosterona juega un papel fundamental en NH+ 4 /NUEVA HAMPSHIRE3generación.
Lecturas adicionales
➢ Lee HW, Osis G, Harris AN, et al. NBCe1-A regula el
metabolismo del amoníaco en el túbulo proximal en
condiciones basales y en respuesta a la acidosis
metabólica.J Am Soc Nephrol.2018;29(4):1182-1197.
➢ Moe OW, Preisig PA, Alpern RJ. Modelo celular de
túbulo proximal NaCl y NaHCO3absorción.Riñón
Int.1990;38(4):605-611.
➢ Soleimani M. Las múltiples funciones de pendrin en el
riñón.Trasplante de Nephrol Dial.2015;30(8):1257-1266.
➢ Soleimani M, Burnham CE. fisiológicos y moleculares
aspectos del Na+:HCO3−cotransportador en salud y
procesos de enfermedad.Riñón Int.2000;57(2):371-378.
➢ Soleimani M, Rastegar A. Fisiopatología de la acidosis tubular
renal: plan de estudios básico 2016.Am J enfermedad renal.
2016;68(3):488-498.
➢ ID de Weiner, Hamm LL. Mecanismos moleculares del transporte
renal de amoníaco.Anu Rev Physiol.2007;69:317-340.
Patogénesis de la alcalosis metabólica
Caso 1:Un hombre de 47 años es llevado al departamento de
emergencias con un estado mental alterado después de que sus
vecinos lo encontraron inconsciente en su casa. Poco se sabe sobre su
historial médico, excepto por algunos medicamentos que se
encuentran en su casa, incluidos los antiácidos de venta libre y el
ibuprofeno. Sus vecinos indicaron que el paciente tenía antecedentes
de tabaquismo intenso y notó cierta pérdida de peso en los últimos 6
meses. A su llegada, su presión arterial era de 95/57 mm Hg, el pulso
de 96 lat/min y estaba afebril. La saturación de oxígeno por oximetría
de pulso fue del 92%. Las pruebas de laboratorio de química básica
mostraron Na+, 142 mEq/L; k+, 2,9 mEq/L;
cl−, 90 mEq/L; HCO− 3, 45 mEq/L; calcio total, 9,1 mg/dL;
nitrógeno ureico sérico (SUN), 38 mg/dL; y creatinina sérica
(Scr), 1,7 mg/dL. Una gasometría arterial (ABG) reveló un pH
de 7,48; PensilvaniaCO2, 52 mmHg; y papáO2, 70 mm Hg. Se
consultó al servicio de nefrología para el estudio y manejo de
las alteraciones ácido-base y electrolíticas.
Pregunta 1: El diagnóstico diferencial de alcalosis
metabólica e hipopotasemia en este paciente debe incluir
(seleccione la mejor respuesta):
a) Uso excesivo del inhibidor de la anhidrasa carbónica
acetazolamida
b) Producción ectópica de corticotropina debido a una posible neoplasia
pulmonar
c) Ingesta de HCO−3-que contiene antiácido para la acidez estomacal en el
contexto de enfermedad renal crónica (ERC) preexistente
d) Obstrucción de la salida gástrica con vómitos
Para la respuesta a la pregunta, véase el siguiente texto.
4
Caja 1muestra las causas principales de la alcalosis
3 metabólica, que se dividen en 2 categorías distintas basadas en
3
 hacer y otros

Figura 2.Representación esquemática de los mecanismos y segmentos de nefrona responsables de la amoniagénesis y el amonio/
transporte de amoníaco. amonio (NH+ 4) se genera a partir de la glutamina en el túbulo proximal. La glutamina se convierte en α-cetoglutarato
(y eventualmente HCO−3) y NH+ 4por glutaminasa y glutamato deshidrogenasa. NUEVA HAMPSHIRE+ 4es transportado al lumen a través del luminal

NHE3 además de ser atrapado por H+-H mediada por ATPasa+secreción. El NH+se reabsorbe 4 en el TAL a través del Na apical+/K+/2cl−
cotransportador (NKCC2; codificado porSLC12A1)y secretada en la luz del conducto colector predominantemente en forma de NH3,
que luego es atrapado por el H+secretado a través de H+-ATPasa para formar NH+ 4 . NUEVA luego
HAMPSHIRE
4
+
se excreta en la orina con Cl filtrado−como su
anión. Esto genera nuevo HCO−3(a través del metabolismo de la glutamina), mientras excreta un ácido (cloruro de amonio). El HCO− 3es regresado
a la sangre a través de NBCe1. En comparación con el estado inicial (A), la hipopotasemia (B) aumenta la amoniagénesis en el túbulo proximal,
estimula H+secreción y HCO− 3reabsorción en el túbulo proximal, activa H+-ATPasa y Cl−/HCO− 3AE1 en A-intercalado
células, induce la expresión y la actividad de la H no gástrica+/K+-ATPasa en el conducto colector y regula a la baja la expresión de
el HCO− 3pendrina transportadora secretora en células B-intercaladas. Las flechas en negrita indican vías y moléculas activadas; flechas finas
denotan procesos y moléculas inactivas en hipopotasemia. Abreviaturas: ADP, difosfato de adenosina; AE1, proteína de intercambio aniónico
1; AQP2, acuaporina 2; ATP, trifosfato de adenosina; CAII, anhidrasa carbónica; CCD, conducto colector cortical; DCT, contorneado distal
tubito; ENaC, canal de sodio epitelial; NBCe1, Na basolateral+/HCO− 3cotransportador; NHE3, Na+/h+intercambiador 3; NKCC, Na+/
k+/2cl−cotransportador; PCT, túbulo contorneado proximal; Pi, fosfato inorgánico; TALH, rama ascendente gruesa de Henle. Creado con
BioRender.com.

Estado del volumen intravascular. Las siguientes secciones revisarán la
patogenia de la alcalosis metabólica en la pérdida de ácido gástrico y el
uso excesivo de diuréticos como los 2 prototipos de pérdida de ácido
gastrointestinal y renal con depleción de volumen. Luego discutiremos el
papel del exceso de mineralocorticoides en la generación y
actividad productora de la célula parietal. Las células
parietales secretan H+junto con cl−en la luz gástrica para
producir ácido clorhídrico (HCl) necesario para la digestión
como se muestra enfigura 3. La generación de H intracelular
+en las células parietales se acopla a la producción de HCO−3

mantenimiento de la alcalosis metabólica tanto en estados de depleción facilitada por la actividad del CAII. El h+se extruye en la luz
de volumen como de expansión de volumen. gástrica a través de la H gástrica+/K+-ATPasa, mientras que la
HCO−El ion se transporta a la sangre predominantemente a través de
3

Alcalosis gástrica la cl basolateral−/HCO−proteína 3 de intercambio aniónico 2

Los vómitos debidos a la obstrucción de la salida gástrica o a la succión por (AE2), "generando" un exceso de base que se denomina
sonda nasogástrica pueden provocar alcalosis metabólica como consecuencia "marea alcalina". La secreción de H+en la luz gástrica
de la pérdida de ácido gástrico y líquido a través de la vía ácida. y transporte de HCO−3a la sangre es el paso inicial en

4 AJKDVol XX | Número XX | Mes 2022

hacer y otros
Figura 2.Continuado
tanto el proceso de digestión fisiológica como la pérdida de líquido
gástrico debido a los vómitos. El aumento inicial de HCO sérico−
la concentración será de corta duración mientras el individuo
permanezca euvolémico, normoclorémico y normopotasémico. Sin
embargo, una pérdida significativa de líquido gástrico (como en la
succión nasogástrica o vómitos intensos) dará como resultado una
contracción del líquido extracelular (LEC) e hipocloremia debido a la
pérdida directa de HCl de la luz gástrica. Además, la depleción de
volumen resultante activará el sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA), lo que generará hipopotasemia como
consecuencia del aumento de K renal.+debilitante. Juntos, estos
factores son críticos para el mantenimiento de la alcalosis
metabólica, especialmente después de que ha cesado la causa de la
pérdida de líquido gástrico.
Alcalosis metabólica inducida por diuréticos
Inhibidores de Cl−la absorción tanto en la rama ascendente
gruesa del riñón como en el túbulo contorneado distal
puede generar alcalosis metabólica posterior a la pérdida de
sal (NaCl) y líquido. Tiazidas (inhibidores del Na+/Cl−
cotransportador [NCC]) producen una alcalosis metabólica
leve. Por el contrario, los diuréticos de asa (furosemida y sus
análogos) pueden producir alcalosis metabólica grave como
consecuencia de la inhibición de NKCC2. La generación de
alcalosis metabólica con diuréticos de asa se debe a la
AJKDVol XX | Número XX | Mes 2022
combinación de varios pasos secuenciales. Comienza
3 principalmente con pérdida de sal, lo que resulta en depleción
de volumen y activación del sistema renina-aldosterona (RAS). A
continuación, la pérdida de sal aumenta la entrega de Na+(y Cl−)
a los segmentos más distales, como el túbulo conector y el
conducto colector, donde Na+se absorberá a través del canal de
sodio epitelial (ENaC) a cambio de K+(predominantemente a
través de la médula renal externa K+
canal [ROMK]) y H+secreción (a través de H+-ATPasa y en
parte H+/K+-ATPasa) (higo 4A). Estos procesos se amplifican
significativamente en presencia de aldosterona (higo 4B),
que también tiene un efecto directo sobre H+secreción en el
conducto colector medular.
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica (como la acetazolamida) se
usan como diuréticos en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.
Además, también se utilizan para el tratamiento de diversos trastornos,
incluidos ciertos tipos de convulsiones, glaucoma, mal de montaña y
enfermedad intracraneal idiopática.
hipertensión. Causan HCO− 3desperdiciando al inhibir
HCO3−absorción en el túbulo proximal y el col-
conducto de drenaje, lo que resulta en acidosis metabólica
sin brecha (hiperclorémica). Además, también causan K+
emaciación, que conduce a la hipopotasemia. El paciente del
caso 1 tiene alcalosis metabólica y no acidosis, por lo que para la
Pregunta 1, la opción (a) no es correcta. Glucocorticoides en
5

Caja 1.Etiologías de la alcalosis metabólica
1. Depleción del volumen intravascular con hipocloremia.
i. Pérdida de ácido gástrico (HCl): vómitos, drenaje nasogástrico
ii. Pérdida renal de cloruro
una. Diuréticos de asa (p. ej., furosemida, bumetanida,
etc.), tiazidas (p. ej., hidroclorotiazida)
b. Trastornos hereditarios: síndrome de Batter; síndrome de
Gitelman
iii. Uso excesivo de laxantes
IV. Diarrea perdedora de cloruro (adquirida o heredada)
v. Fibrosis quística
vi. Estado poshipercápnico
vii. Salida de ileostomía de alto volumen
viii. ¿Hipocloremia sin depleción de volumen?
2. Expansión del volumen intravascular con depleción de potasio
i. aldosteronismo primario
ii. Tumores secretores de renina
iii. Estenosis de la arteria renal: unilateral o bilateral
IV. Pseudohiperaldosteronismo o síndrome de exceso aparente de
mineralocorticoides
una. Mutaciones en MR
b. Mutaciones enHSD11B2:conduce a la estimulación de cortisol de
MR
C. Alteración de la actividad de la 11-hidroxiesteroide
deshidrogenasa tipo 2 (ingesta excesiva de carbenoxolona,
regaliz o pomelo) d. Exceso primario de desoxicorticosterona:
deficiencia de los genes 17α-hidroxilasa y 11β-hidroxilasa
v. Síndrome de Liddle: mutaciones de ganancia de función en ENaC
vi. Síndrome de Cushing: producción excesiva de cortisol por la glándula
suprarrenal debido a tumores suprarrenales o como consecuencia de
la producción de corticotropina ectópica (el exceso de cortisol ocupa
y activa el MR; la corticotropina ectópica es una causa más potente
de alcalosis metabólica hipopotasémica que los tumores
suprarrenales o hipofisarios)
vii. Aldosteronismo remediable con glucocorticoides
Abreviaturas: ENaC, canal de sodio epitelial; MR, receptor de mineralocorticoides.
altas concentraciones, como las de la producción ectópica de
corticotropina, pueden unirse y activar el receptor de
mineralocorticoides en las células principales, lo que
conduce a la estimulación de la absorción de sal a través de
ENaC y genera hipertensión. La absorción de Na+aumentará
K+y H+secreción en la orina, promoviendo hipopotasemia y
aumento
3 de HCO−absorción. La presencia de hipertensión se
detecta en la mayoría de los pacientes con secreción
ectópica de corticotropina. El paciente del caso 1 presenta
presión arterial baja y taquicardia sugestiva de depleción de
volumen intravascular, por lo que la opción (b) no es
correcta.
La ingestión de antiácidos absorbibles como los que se
contener HCO3−o CO2−(carbonato)
3 en el establecimiento de
la función renal disminuida puede conducir a la generación de
alcalosis metabólica debido a la excreción renal alterada de
HCO3−. HCO absorbible− -que contienen medicamentos, tales
3 mantenimiento y corrección de la alcalosis
como el bicarbonato de sodio, se suelen utilizar como tratamiento para
corregir la acidosis metabólica en pacientes con ERC. La presencia de
hipopotasemia e hipotensión significativas hace que la opción (c) no sea
plausible para la Pregunta 1.
6 AJKDVol XX | Número XX | Mes 2022
hacer y otros
Muchas de las enfermedades que cursan con alcalosis metabólica se
acompañan de K+agotamiento. Los vómitos debido a la obstrucción de la
salida gástrica pueden provocar alcalosis metabólica debido a las grandes
pérdidas de líquido gástrico a través de las células parietales, como se
explica en la sección de alcalosis gástrica (Fig. 3). La pérdida excesiva de
líquido gástrico provoca hipocloremia y contracción del volumen del LEC,
activa el SRA y provoca hipopotasemia por K renal.+debilitante. El efecto
neto de estos factores es una elevación significativa de
suero HCO3−y pH arterial junto con hipopotasemia y
hipocloremia Los signos vitales (presión arterial baja y taquicardia debido
al agotamiento del volumen vascular) y los resultados de laboratorio
(hipopotasemia y alcalosis metabólica) en el caso 1 encajan en esta
categoría de acidosis metabólica inducida por pérdida gástrica; por lo
tanto, la mejor respuesta a la Pregunta 1 es (d).
Pregunta 2: Relacione cada diagnóstico con la
presentación clínica y de laboratorio correcta:
Diagnostico clinico:
a) Uso excesivo del diurético de asa furosemida
b) Corticotropina ectópica por neoplasia pulmonar
c) Obstrucción de la salida gástrica con vómitos
Presentación:
1) Presión arterial, 160/100 mm Hg; suero k+, 2,9 mEq/L;
suero HCO− 3, 45 mEq/L; orina Na+, 40 mEq/L; cl−, 45
mEq/L; y orina K+, 38 mEq/L
2) Presión arterial, 95/57 mm Hg; suero k+, 2,9 mEq/L;
suero HCO−3, 45 mEq/L; orina Na+, 40 mEq/L; orina cl−,
45 mEq/L; y orina K+, 38 mEq/L
3) Presión arterial, 95/57 mm Hg; suero k+, 2,9 mEq/L;
suero HCO− 3, 45 mEq/L; orina Na+, <10 mEq/L; orina
cl−, <20 mEq/L; y orina K+, 23 mEq/L
Para la respuesta a la pregunta, véase el siguiente texto.
El uso excesivo de diuréticos de asa se asocia con una
contracción del volumen, lo que es compatible con una presión
arterial de 95/57 mm Hg y con un aumento de electrolitos en la
orina. La producción ectópica de corticotropina se presenta con
hipertensión (presión arterial de 160/100 mm Hg) y aumento de
electrolitos en la orina. La obstrucción de la salida gástrica con
vómitos se presenta con contracción del volumen (presión
arterial de 95/57 mm Hg) y Na urinario bajo+y Cl−excreción. Por
lo tanto, los pares correctos son (a) y (2); (b) y (1); y (c) y (3).
Lecturas adicionales
➢ Eiam-Ong S, Kurtzman NA, Sabatini S. Regulación de las
trifosfatasas de adenosina del túbulo colector por
aldosterona y potasio.J Clin Invest.1993;91:2385.
➢ Emmett M. Alcalosis metabólica: una breve revisión
fisiopatológica.Clin J Am Soc Nephrol.2020;15(12):1848-
1856.+LECTURA ESENCIAL
➢ Jacobson HR, Seldin DW. Sobre la generación,
metabólica.Soy J Physiol.1983;245(4):F425-F432.
➢ Lee Hamm L, Nakhoul N, Hering-Smith KS. Homeostasis
ácido-base.Clin J Am Soc Nephrol.2015;10:2232–2242.
+ LECTURA ESENCIAL
hacer y otros
Figura 3.Representación esquemática de la localización y el papel de la H gástrica apical+/K+-ATPasa, CAII citoplasmático y Cl basolateral−/
HCO−3proteína de intercambio aniónico 2 (AE2; codificada porSLC4A2)en la secreción de ácido y la absorción de bicarbonato en las células parietales gástricas.
La pérdida gástrica excesiva de HCl resulta en la adición de nuevo HCO−
anhídrido carbónico; NHE, Na+/h+intercambiador Creado con BioRender.com.
➢ Seldin DW, Rector FC. La generación y mantenimiento de
la alcalosis metabólica.Riñón Int.1972; 1:306-321.
+ LECTURA ESENCIAL
Exceso de mineralocorticoides y alcalosis
metabólica
Casi todos los casos de alcalosis metabólica se presentan con un
exceso de mineralocorticoides. La mayoría representa la
estimulación del RAS como consecuencia de la disminución del
volumen intravascular, que abarca condiciones con déficit de
volumen vascular verdadero (es decir, vómitos, uso excesivo de
laxantes o uso excesivo de diuréticos) o disminución del
volumen vascular efectivo (es decir, insuficiencia cardíaca
congestiva). La otra categoría principal de alcalosis metabólica
con aumento de mineralocorticoides abarca pacientes con
volumen vascular normal o expandido, como en el
aldosteronismo primario. El papel del exceso de
mineralocorticoides en la generación y/o el mantenimiento de la
alcalosis metabólica en estados de depleción o expansión de
volumen se discutirá en las siguientes secciones.
Fase de mantenimiento de la alcalosis metabólica en estados
de depleción de volumen
La fase de mantenimiento de la alcalosis metabólica en estados
patológicos asociados con la contracción del volumen del LEC se
refiere a un período posterior a la fase de generación en el que los
factores iniciadores responsables del aumento del pH arterial y HCO
3 −
la concentración (vómitos o uso excesivo de diuréticos) puede haber
disminuido pero la alcalosis metabólica persiste. Factores que
impedir la eliminación del exceso de HCO sérico−3va a prevenir
la corrección de la alcalosis metabólica. El más importante
entre estos factores se encuentran la disminución de la tasa de filtración glomerular la luz del conducto colector conduce a un aumento de HCO−
AJKDVol XX | Número XX | Mes 2022
3a la sangre Abreviaturas: AE-2, proteína de intercambio aniónico 2; CAII,
(GFR) como consecuencia de la contracción del volumen,
hipocloremia, K+deficiencia y exceso de esteroides (aldosterona).
El papel de estos factores en el mantenimiento de la alcalosis
gástrica y la alcalosis inducida por diuréticos se discutirá en las
siguientes secciones.
Disminución de la perfusión renal
Tanto los vómitos (o succión nasogástrica) como el uso excesivo de
diuréticos cloruréticos se asocian con la contracción del volumen del
LEC como consecuencia de la pérdida de Cl.−-Líquido rico en los
túbulos estomacales o renales, respectivamente, lo que provoca una
disminución de la perfusión renal y de la TFG. La reducción
en GFR reduce la cantidad de HCO filtrado− 3, pre-
ventilación eliminación efectiva del exceso de HCO3−del
compartimiento de la sangre.
hipocloremia
Casi todos los pacientes con alcalosis metabólica y depleción
del volumen vascular muestran tanto hipocloremia como
hipoperfusión renal (TFG baja). Cl sérico bajo−resulta
directamente de la pérdida de Cl−en la luz del estómago y
túbulos renales. Esto interfiere con el HCO renal.3−excreción
a través de varios mecanismos, uno de los cuales es el deterioro
de HCO3−secreción en células intercaladas B a través de pendrin
(higo 5A), que se inactiva tanto por el bajo Cl luminal−
concentración y la regulación negativa transcripcional
consiguiente a K+agotamiento (higo 5B).
Exceso de aldosterona
La depleción de volumen estimula el RAAS, que mitiga la
pérdida de sodio al aumentar el Na+absorción a cambio
de K+y H+secreción. Aumento de H+secreción en el
3
7
 hacer y otros

Figura 4.Representación esquemática del mecanismo de absorción de sal en la rama ascendente gruesa de Henle y la absorción de sal y secreción de
ácido en el conducto colector. (A) Con un volumen vascular normal, la inhibición de NKCC aumentará el suministro de sal a los segmentos distales,
como el conducto colector, donde Na+se absorbe a través de ENaC a cambio de K+(a través de ROMK) y H+secreción (a través de H+-
ATPasa y en parte H+/K+-ATPasa). El aumento en la absorción de bicarbonato se verá compensado por HCO mejorado− 3 secreción a través de pendrin,
mitigar el impacto de la secreción de ácido en la homeostasis sistémica ácido-base. (B) Cuando el uso de diuréticos de asa causa depleción de
volumen, se activa el RAAS. N / A+absorción y K+y H+los procesos de secreción en el conducto colector se amplifican significativamente en
presencia de aldosterona. La depleción de volumen y la hipocloremia resultantes, así como la activación del RAAS y la hipopotasemia,
aumentarán la absorción de bicarbonato e inhibirán la secreción de bicarbonato en las células del conducto colector. Las flechas en negrita
indican vías y moléculas activadas. Abreviaturas: ADP, difosfato de adenosina; AE1, proteína de intercambio aniónico 1; Aldo, aldosterona;
AQP2, acuaporina 2; ATP, trifosfato de adenosina; CAII, anhidrasa carbónica; CaSR, receptor sensor de calcio; CCD, conducto colector cortical;
CFTR, regulador de conductancia transmembrana de fibrosis quística; DCT, túbulo contorneado distal; ENaC, canal de sodio epitelial; k+, ion
potasio; MR, receptor de mineralocorticoides; NCC, Na+/cl−cotransportador; NCX, intercambiador de sodio-calcio; NKCC, Na+/K+/ 2Cl−
cotransportador; PCT, túbulo contorneado proximal; Pi, fosfato inorgánico; RAAS, sistema renina-angiotensina-aldosterona; ROMK, medular
externa renal K+canal; TAL, rama ascendente gruesa; TRPV5, receptor transitorio potencial miembro vanilloide 5. Creado con BioRender.com.

absorción a través de células intercaladas A y contribuye a la de HCO3−y el mantenimiento de la alcalosis metabólica en

alcalosis metabólica (higo 4B). La estimulación de K+
secreción en el conducto colector a cambio de Na+
la absorción a través de ENaC conduce a K+agotamiento, que
perjudica la corrección de la alcalosis por varios mecanismos
(ver la siguiente sección). La angiotensina II tiene un efecto
directo sobre H+ secreción en los segmentos proximal y distal de
la nefrona, lo que contribuye a una mayor absorción
Estados de reducción de volumen.
Deficiencia de potasio (o hipopotasemia)
La hipopotasemia ejerce múltiples efectos sobre los túbulos renales con
un efecto neto de mantenimiento de la alcalosis, tanto en la alcalosis
gástrica o inducida por diuréticos en estados de depleción de volumen
como en estados de expansión de volumen.

8 AJKDVol XX | Número XX | Mes 2022

hacer y otros
Figura 4.Continuado.
La hipopotasemia, así como la acidosis metabólica, es un potente
estimulador de la amoniagénesis al aumentar la captación de
glutamina y mejorar la expresión de enzimas amoniagénicas en el
túbulo proximal, lo que finalmente da como resultado la
generación y adición de nuevos HCO− 3a la sangre
(Figura 2B). Este HCO añadido−3puede ser desadaptativo porque
puede contribuir a la generación de alcalosis metabólica
(aldosteronismo primario) o impedir la corrección de la
alcalosis en estados de hipovolemia con
hiperaldosteronismo secundario (vómitos o alcalosis
inducida por diuréticos de asa).
La hipopotasemia estimula HCO3−reabsorción por activación
vating apical NHE3 y basolateral NBCe1 en el túbulo
proximal, mejorando H+-Actividades ATPasa y AE1 en
células intercaladas A, e induciendo la expresión y
actividad de la H no gástrica+/K+-ATPasa en el
AJKDVol XX | Número XX | Mes 2022
conducto colector (Figura 2B). Además, la hipopotasemia
regula a la baja la expresión del HCO− 3-secretor
pendrina transportadora en células B-intercaladas (Figura 2B).
Colectivamente, estos efectos embotan la eliminación del exceso
HCO−en estados de reducción de volumen (vómitos, uso excesivo de
3
diuréticos de asa, etc) o contribuir a la generación de alcalosis
metabólica en estados de volumen expandido (aldosteronismo
primario).
En resumen, la hipopotasemia es un contribuyente crítico al
empeoramiento de la alcalosis metabólica, específicamente en estados de
depleción de volumen, al (1) aumentar la amoniagénesis en
células del túbulo proximal, lo que lleva a un nuevo HCO3−generación; (2)
aumento de la reabsorción tubular proximal de HCO filtrado− 3;
(3) aumento de HCO3−generación y absorción en el
células intercaladas del conducto colector A; y (4) decreciente
HCO3−Secreción en el túbulo colector B-células intercaladas.
9
 hacer y otros

Figura 5.El impacto de la hipocloremia en HCO− 3 secreción en el conducto colector cortical. (A) En el estado de referencia, el Cl apical−/
HCO−3la pendrina intercambiadora en células intercaladas B es el único HCO conocido− 3Molécula secretora a lo largo del túbulo renal.
Pendrin media la secreción de HCO− 3a cambio del Cl luminal−en condiciones fisiológicas. (B) En la hipocloremia, el
la ausencia de cloruro luminal deteriora el HCO− 3secreción a través de pendrin. La presencia de hipopotasemia regula a la baja de forma independiente
pendrin, bloqueando aún más HCO3−secreción a través de este intercambiador. Abreviaturas: ADP, difosfato de adenosina; ATP, trifosfato de adenosina
destino; CFTR, regulador de conductancia transmembrana de fibrosis quística; CAII, anhidrasa carbónica citosólica. Creado con
BioRender.com.

P elevadoCO2 el volumen vascular aumenta debido al aumento de la absorción

La hipoventilación alveolar compensatoria en la alcalosis metabólica
conduce a hipercapnia (dióxido de carbono arterial elevado; PaCO2),
que amortigua el aumento del pH arterial debido a
HCO elevado3concentración.
− Aunque la hipercapnia ocurre
curs gradualmente como una compensación respiratoria para metabólico
alcalosis, potencia el HCO−3capacidad de reabsorción del
túbulos renales y por lo tanto previene HCO− 3excreción. Hiper-
capnia junto con la depleción del volumen vascular, la hipocloremia,
la hipopotasemia y el exceso de mineralocorticoides contribuyen al
mantenimiento de la alcalosis metabólica.
Fase de mantenimiento de la alcalosis metabólica en
estados de volumen expandido
En condiciones asociadas con el aumento primario de
mineralocorticoides o glucocorticoides circulantes, el
de sal en el conducto colector (higo 4B). El inicio de la alcalosis
metabólica en los estados antes mencionados es gradual y se
debe principalmente al aumento de H+excreción en células
Aintercaladas. Este proceso es impulsado por el aumento de la
electrogenicidad negativa luminal como consecuencia de Na
dependiente de aldosterona+Absorción a través del canal de
sodio apical, ENaC (higo 4B). Una fuerza impulsora similar
mejora K+secreción en la luz del conducto colector, creando un
estado de K+debilitante. La hipopotasemia inducida por
aldosterona juega un papel crítico en la generación y
mantenimiento de la alcalosis metabólica al aumentar
secreción de ácido y HCO−3absorción en varias nefronas
segmentos como se discutió anteriormente (Figura 2B).
Enfermedades como el aldosteronismo primario y el síndrome de
Cushing presentan esta anomalía, al igual que la ingestión excesiva
de regaliz. En condiciones asociadas con la estimulación primaria del

10 AJKDVol XX | Número XX | Mes 2022

hacer y otros
RAAS (estenosis de la arteria renal, tumores productores de renina,
etc.), los niveles elevados de angiotensina II intensifican la excreción
neta de ácido en la nefrona distal, contribuyendo así a la generación
y mantenimiento de la alcalosis metabólica.
Fase de recuperación de la alcalosis metabólica
La fase de recuperación se produce cuando los déficits existentes
(volumen, Cl−, o k+) se corrigen y se detienen las pérdidas continuas
(a través del riñón o del tracto GI). Los agentes que son responsables
de la pérdida de ácido (es decir, diuréticos de asa, regaliz, etc.) o la
ganancia de álcali (bicarbonato o citrato oral) deben suspenderse.
Lecturas adicionales
➢ CoganMG. El factor natriurético auricular mejora la alcalosis
metabólica crónica al aumentar la filtración glomerular.
Ciencia.1985;229(4720):1405-1407.
➢ DuBose TD Jr, Gitomer J, Codina J. H.+, k+-ATPasa.Curr
Opin Nephrol Hypertens.1999;8(5):597-602.+BÁSICO
LECTURA
➢ Galla JH. Alcalosis metabólica.J Am Soc Nephrol.
2000;11(2):369-375.+LECTURA ESENCIAL
➢ Gennari FJ. Fisiopatología de la alcalosis metabólica: una
nueva clasificación basada en la centralidad del transporte
de iones del conducto colector estimulado.Am J enfermedad
renal. 2011;58(4):626-636.
➢ Soleimani M. Las múltiples funciones de pendrin en el
riñón.Trasplante de Nephrol Dial.2015;30(8):1257-66.
+ LECTURA ESENCIAL
➢ Soleimani M, Barone S, Xu J, et al. La doble inactivación de la
pendrina y del cotransportador de Na-Cl (NCC) provoca
pérdida de sal grave, depleción de volumen e insuficiencia
renal.Proc Natl Acad Sci USA.2012;14;109(33):13368-13373.
+ LECTURA ESENCIAL
➢ Soleimani M, Bergman JA, Hosford MA, McKinney TD. El
agotamiento de potasio aumenta el Na luminal+/h+
intercambio y Na basolateral+:CO3=:HCO3−cotransporte en
la corteza renal de rata.J Clin Invest.1990;86(4):1076-1083.
+ LECTURA ESENCIAL
➢ Identificación de Weiner, Wingo CS. Hipopotasemia: consecuencias,
causas y corrección.J Am Soc Nephrol.1997;8(7):1179-
1188.+LECTURA ESENCIAL
➢ Wesson DE. La reabsorción de bicarbonato aumentada
por la nefrona proximal y distal mantiene la alcalosis
metabólica por depleción de cloruro en ratas.J Clin Invest.
1989;84(5):1460-1469.
arroz. La historia también puede proporcionar pistas sobre la
➢ Wesson DE. Intercambio de Na/H y aumento de HK ATPasa
presencia de enfermedades como el aldosteronismo primario,
acidificación del túbulo distal en la alcalosis crónica.Riñón Int. fibrosis, o posibles medicamentos que provocan alcalosis
1998;53:945-951.+LECTURA ESENCIAL
Evaluación y tratamiento de la alcalosis metabólica
Caso 2:Una mujer de 65 años con antecedentes de hipertensión arterial,
enfermedad de las arterias coronarias, osteoporosis y enfermedad por
reflujo gastroesofágico acudió al servicio de urgencias con alteración del
estado mental. Su hijo informó que comenzó a experimentar disminución
del apetito hace varias semanas. Ella había estado reportando dolor
epigástrico durante los últimos meses. Él
AJKDVol XX | Número XX | Mes 2022
Los medicamentos caseros del paciente incluyen antihipertensivos y
medicamentos de venta libre para el dolor y la acidez estomacal. Sus signos
vitales mostraban temperatura, 37.3-C; presión arterial, 108/62 mm Hg;
frecuencia del pulso, 96 latidos/min; y saturación de oxígeno del 93% en
aire ambiente. El paciente está somnoliento pero despierta en el examen.
Sus pruebas de laboratorio son significativas para Na+, 144
mEq/L; k+, 3,4 mEq/L; cl−, 92 mEq/L; HCO− 3 , 37 mEq/L,
SOL, 28 mg/dL; y Scr, 2,7 mg/dl. Su calcio sérico es de 15,1 mEq/L;
fósforo, 3,0 mEq/L; y glucosa, 130 mg/dL. La albúmina es de 3,8
g/dl. La gasometría venosa (VBG) muestra un pH de 7,47. Se le
pide que evalúe al paciente en busca de anomalías acidobásicas,
hipercalcemia e insuficiencia renal. Un estudio adicional de la
extracción de sangre al ingreso mostró un nivel de hormona
paratiroidea (PTH) de 10 pg/mL; péptido relacionado con PTH
indetectable; 1,25-dihidroxivitamina D, 20 pg/mL.
Pregunta 3: ¿Cuál de las siguientes condiciones es la
mejor explicación para el desarrollo de hipercalcemia y
alcalosis metabólica en este paciente?
a) Uso de diuréticos tiazídicos para la hipertensión
b) Hiperparatiroidismo primario
c) Sarcoidosis
d) Síndrome de calcio-álcali (leche alcalina)
e) Hipercalcemia de malignidad
Para la respuesta a la pregunta, véase el siguiente texto.
El impacto de la alcalosis metabólica en el cuerpo es diverso e
incluye efectos sobre el sistema nervioso central (que van desde la
confusión hasta el coma), el sistema nervioso periférico (síntomas
neuropáticos como hormigueo y entumecimiento), el miocardio
(arritmia) y el músculo esquelético (debilidad y espasmos), entre
otros. Algunos de estos signos y síntomas pueden deberse a
alteraciones electrolíticas graves, ya sea como consecuencia de
cambios transcelulares (hipopotasemia e hipofosfatemia) o
secundarias a la alteración de la proporción de iones libres a iones
unidos (calcio). La alcalosis metabólica se divide en 2 categorías
principales en función de si el estado del volumen del LEC está
contraído o expandido (Caja 1). El diagnóstico de alcalosis metabólica
se establece por la elevación del pH sanguíneo.
por encima de 7,44 en el contexto de niveles elevados de HCO sérico− 3concentra-
tración Se requiere gasometría arterial (ABG), o un VBG
como mínimo, si el diagnóstico es dudoso (higo 6).
Un historial completo del paciente puede descubrir causas
potenciales de alcalosis metabólica, como vómitos o exceso de
ingesta de diuréticos, laxantes, HCO exógeno−3, o licor-
(penicilina, carbenicilinas, etc). El examen físico puede
ayudar a establecer la contracción del volumen del LEC. Un
perfil químico básico para Na+, k+, Cl−, Mg2+, SUN y Scr
ayudan a evaluar la función renal y pueden proporcionar
pistas sobre las causas de la alcalosis.
Con base en la presión arterial sistémica y los electrolitos en
la orina, los pacientes con alcalosis metabólica se dividen en
sensibles al cloruro (Cl en orina−<20 mmol/L) y resistente al
cloruro (Cl en orina−>20 mmol/L) grupos (higo 6).
11

Algunas causas importantes de alcalosis metabólica con
estado de volumen variable incluyen hipopotasemia,
hipomagnesemia, síndrome de realimentación, carga de álcali
en individuos con TFG reducida y aniones no reabsorbibles como
penicilina y carbenicilina.
Los pacientes con sospecha de aldosteronismo primario
requieren mediciones de renina y aldosterona al inicio y, si es
necesario, después de la prueba de supresión con solución salina. El
diagnóstico de los síndromes de Bartter, Gitelman, fibrosis quística y
Pendred requiere pruebas genéticas. El diagnóstico de hiperplasia
suprarrenal congénita por deficiencia de 11β- o 17α- hidroxilasa
requiere pruebas específicas que miden
la concentración en sangre de 11-desoxicorticosterona, ción pero no juega ningún papel significativo en la sal
corticosterona, renina y aldosterona, así como en la pérdida de cortisol o alcalosis metabólica, lo que hace que la opción (a) y
sus precursores 17-hidroxilados. increíble.
Volviendo al caso 2, el uso excesivo de tiazidas puede producir
hipercalcemia debido al aumento de la reabsorción de calcio en el túbulo
proximal, pero también causará otras disfunciones electrolíticas.
perturbaciones tales como hipopotasemia profunda y pérdida de hiponalemia. Esto mejora HCO−
tremia, que no se observan en este paciente. Además, el aumento de HCO arterial−concentración
No se espera que la magnitud de la hipercalcemia por tiazidas exceda los
niveles por encima de 14 mg/dL. Por lo tanto, la opción (a) no es la
respuesta correcta a la Pregunta 3.
Debido a que el nivel de PTH del paciente está en el límite bajo, es
poco probable que el hiperparatiroidismo primario sea una causa de
hipercalcemia. Además, la mayoría de los pacientes con
hiperparatiroidismo primario desarrollan acidosis metabólica sin
disparidad debido a los efectos inhibitorios directos de la PTH sobre la
función del túbulo proximal, por lo que la opción (b) no es correcta. En la
hipercalcemia causada por enfermedades granulomatosas como la
sarcoidosis, los niveles de vitamina D están significativamente elevados,
lo que no ocurre en este paciente; por lo tanto, la opción (c) no es
correcta. Debido a que los niveles de péptidos relacionados con la PTH
son indetectables, la opción (e) es incorrecta.
Los hallazgos del paciente de hipercalcemia (independiente
de PTH), alcalosis metabólica y disminución de la función renal
probablemente sean causados por el síndrome de calcio
alcalino (leche alcalina). Esta condición se desencadena por la
ingestión de calcio junto con un álcali absorbible. La enfermedad
se describió inicialmente en pacientes tratados por úlcera
péptica que usaban leche y bicarbonato de sodio para el alivio
sintomático, pero la etiología dominante actual se asocia con el
uso de medicamentos que contienen calcio de venta libre para la
prevención y el tratamiento de la osteoporosis o la acidez
estomacal. Debido al cambio en los agentes causantes a lo largo
de los años, varios académicos han sugerido cambiar el nombre
a síndrome de calcio-álcali para reflejar con precisión la
patogenia actual de este trastorno. Por lo tanto, la respuesta
correcta a la pregunta 3 es (d).
Pregunta 4: El paso más crítico que contribuye a la alcalosis
metabólica y la insuficiencia renal de este paciente es:
a) Disminución de la perfusión renal por vasoconstricción de las
arteriolas aferentes
b) Activación del RAAS
12
hacer y otros
c) Regulación a la baja de la acuaporina del canal de agua (AQP2) en el
conducto colector
d) Inhibición de NKCC2 debido a la activación del receptor
sensible al calcio (CaSR) en el asa de Henle
Para la respuesta a la pregunta, véase el siguiente texto.
El paciente del caso 2 presentaba alcalosis metabólica,
insuficiencia renal e hipercalcemia profunda. La hipercalcemia
puede causar vasoconstricción de las arteriolas renales
aferentes, lo que disminuye la TFG. La vasoconstricción podría
contribuir a una disminución de la función renal.
La contracción del volumen del ECF debido a la
pérdida de sal activa el RAS, que estimula H+secreción en
el conducto colector en un intento de embotar el Na+
3 absorción y puede
3 y pH.
Sin embargo, la activación de RAS per se no conduce a la pérdida de
sal ni a la insuficiencia renal, lo que hace que la opción (b) sea
incorrecta.
La inhibición de la actividad del canal de agua apical dependiente
de la hormona antidiurética (AQP2) en la hipercalcemia provoca la
incapacidad para concentrar la orina (diabetes insípida nefrogénica),
lo que puede aumentar la pérdida de líquidos. Sin embargo, el
aumento de la diuresis de agua per se no debería causar alcalosis
metabólica o insuficiencia renal, por lo que la opción (c) no es
correcta.
Los estudios sobre el impacto de la hipercalcemia en la
fisiología renal muestran la activación del CaSR en la
rama gruesa ascendente, lo que inhibe a NKCC2 y como
consecuencia produce pérdida de sal y contracción de
volumen (figura 7). Para las personas que consumen
grandes cantidades de calcio y mezclas alcalinas
(carbonato de calcio, etc.), la generación de hipercalcemia
y su consiguiente pérdida de sal y contracción del
volumen (figura 7) precipitará la insuficiencia renal y
exacerbará la magnitud de la alcalosis metabólica debido
a la excreción alterada del bicarbonato consumido, por lo
que (d) es la mejor respuesta para la Pregunta 4. Además,
la presencia de contracción de volumen activa el RAS, lo
que podría exacerbar la magnitud de alcalosis metabólica
(higo 4).
La hipercalcemia más prolongada, específicamente en enfermedades
metastásicas como el mieloma múltiple, podría liberar tampones de
carbonato de calcio y fosfato de calcio del hueso,
contribuyendo a niveles elevados de HCO sérico− 3concentración incluso
en ausencia de ingesta exógena de álcali.
Caso 2, continuación:El análisis de orina del paciente no mostró
proteínas, glucosa, glóbulos rojos o glóbulos blancos. Su
osmolaridad urinaria es de 180 mOsm/L.
AJKDVol XX | Número XX | Mes 2022
hacer y otros

Alcalosis metabólica:
pH arterial > 7,44; [HCO-3] > 27 mEq/L
Cl en orina-
> 20 mEq/L <20 mEq/L

Hipertensión Riñón soldado americano

si no
diuréticos a distancia Vómitos, succión NG
Fibrosis quística* Uso excesivo de laxantes
aldosteronismo primario diuréticos recientes
Estado posthipercápnico Diarrea perdedora de cloruro (congénita)
Tumores productores de renina si no Adenoma velloso
Estenosis de la arteria renal
Salida de ileostomía de alto volumen
síndrome de Cushing Podría requerir Síndrome de Bartter
corticotropina ectópica k+y/o NaCl, aunque síndrome de Gitelman
Fármacos (carbenoxolona), regaliz NaCl puede Ingesta de calcio alcalino (carbonato de calcio)
Síndrome de Liddle ser poco práctico en Antibióticos betalactámicos (carbenicilina, etc.)
Exceso aparente de mineralocorticoides pacientes con ICC Aminoglucósidos (amikacina, gentamicina, etc.)
Aldosteronismo remediable con glucocorticoides Fibrosis quística*

Figura 6.Algoritmo para un abordaje de la alcalosis metabólica basado en el cloruro de orina. Abreviaturas: AME, exceso aparente de
mineralocorticoides; CHF, insuficiencia cardíaca congestiva; GI, gastrointestinal; GRA, aldosteronismo remediable con glucocorticoides; NG,
nasogástrico. *La fibrosis quística puede presentarse con cloruro de orina bajo (<20 mmol/L) o alto (>20 mmol/L).

así como la excreción de calcio. El aumento del pH

Pregunta 5: ¿Cuál sería el mejor tratamiento de primera
línea para corregir la hipercalcemia y la alcalosis
metabólica de este paciente?
a) Diuréticos de asa intravenosos solos
b) El inhibidor de la anhidrasa carbónica acetazolamida
c) Reanimación con volumen agresivo
d) El bisfosfonato pamidronato
e) Calcitonina
Para la respuesta a la pregunta, véase el siguiente texto.
Los diuréticos de asa intravenosos podrían aumentar la excreción de
calcio, pero exacerbarán la depleción de volumen en este paciente que ya
tiene una contracción del volumen del LEC. Los diuréticos de asa pueden
promover específicamente la formación de cilindros y la obstrucción de
las nefronas con proteínas de Bence Jones formadoras de cilindros en
pacientes con mieloma múltiple. Por lo tanto, los diuréticos del asa deben
usarse con extrema precaución como tratamiento inicial para la
hipercalcemia en pacientes con depleción de volumen, especialmente si
no se ha determinado la etiología de la hipercalcemia. Por lo tanto, la
opción (a) no es correcta.
La acetazolamida podría aumentar la excreción renal de
HCO3−, corrigiendo potencialmente su alcalosis, pero no
ayudar a corregir la hipercalcemia y la depleción de volumen de este
paciente. Además, el efecto beneficioso de la acetazolamida en
mejorar HCO− 3la excreción es parcialmente embotada en pacientes
con contracción del volumen del LEC. Finalmente, el uso de acetazolamida
está relativamente contraindicado en la insuficiencia renal y debe usarse
con extrema precaución para evitar la neurotoxicidad de la acetazolamida
como consecuencia de la alteración de la excreción renal. Por lo tanto, la
opción (b) no es correcta.
La expansión agresiva del volumen no solo mejora el cal-
excreción de cium pero también aumenta HCO− 3 pérdida. Él
la mejora en la gravedad de la alcalosis metabólica en el contexto de
la hipercalcemia tiene ramificaciones terapéuticas significativas tanto
en la pérdida de sal (del miembro grueso), como
extracelular debido a la alcalosis metabólica activa de
forma independiente CaSR basolateral en la rama
ascendente gruesa de Henle y CaSR apical/basolateral en
el túbulo contorneado distal. Juntos, estos procesos
inician un ciclo que se autoperpetúa al inhibir la
absorción de sal en la rama ascendente gruesa y activar
la absorción de calcio (a través del transportador de
calcio 2 [TRPV5]) en los túbulos contorneados distales.
Por este motivo, los pacientes con hipercalcemia y
alcalosis metabólica tienden a recuperarse relativamente
rápido cuando este círculo vicioso se interrumpe con la
administración de grandes volúmenes de soluciones
isotónicas. La expansión agresiva de volumen es la
maniobra terapéutica inicial más importante en la
hipercalcemia y la alcalosis metabólica, lo que hace que
(c) sea la mejor respuesta a la Pregunta 4.
Aunque los bisfosfonatos y, en ocasiones, la calcitonina se
consideran el tratamiento de primera línea en la hipercalcemia, la
corrección de la depleción de volumen debe ser la primera opción en
el contexto de la hipercalcemia, la depleción de volumen y la
alcalosis metabólica, razón por la cual las opciones (d) y (e) no son
adecuadas. correcto.
La paciente comenzó con una infusión de solución salina
normal a 200 ml/h y su nivel de calcio y estado mental
mejoraron 24 horas después de la admisión.
Lecturas adicionales
➢ Abreo K, Adlakha A, Kilpatrick S, Flanagan R, Webb R,
Shakamuri S. El síndrome de leche y álcali: una forma
reversible de insuficiencia renal aguda.Arch Intern Med.
1993;153(8):1005-1010.
➢ Felsenfeld AJ, Levine BS. Síndrome de leche alcalina y la
dinámica de la homeostasis del calcio.Clin J Am Soc Nephrol.
2006;1(4):641-654.

AJKDVol XX | Número XX | Mes 2022 13

 hacer y otros

Figura 7.Representación esquemática del papel de la hipercalcemia en la pérdida de sal y la alcalosis metabólica en el síndrome de calcio
alcalino. La hipercalcemia activa CaSR en la membrana basolateral de la rama ascendente gruesa, lo que lleva directamente a la inhibición de
la K mediada por ROMK+secreción en el lumen, inactivando consecuentemente NKCC en la membrana apical. Esto imita el efecto de la
furosemida, lo que provoca pérdida de sal y contracción del volumen; mejorando así el RAAS (sistema renina-angiotensina-aldosterona). El
aumento de la entrega de sal al conducto colector aumenta la absorción de Na+y secreción de H+y k+hacia la luz, provocando hipopotasemia y
exacerbando la alcalosis. Abreviaturas: ADP, difosfato de adenosina; AE1, proteína de intercambio aniónico 1; AQP2, acuaporina 2; ATP,
trifosfato de adenosina; CAII, anhidrasa carbónica; CaSR, receptor sensor de calcio; DCT, túbulo contorneado distal; NCX, intercambiador de
sodio-calcio; NKCC, Na+/K+/2cl−cotransportador; RAAS, sistema renina-angiotensina-aldosterona; ROMK, medular externa renal K+canal;
TRPV5, receptor transitorio potencial miembro vanilloide 5. Creado con BioRender.com.

➢ Gamba G, Friedman PA. Rama ascendente gruesa: el Na+
:K+:2Cl−cotransportador, NKCC2, y el receptor sensor de
calcio, CaSR.Arco de Pflugers.2009;458(1):61-76.
➢ Médarov BI. Síndrome de leche y alcalinos.Mayo Clin
Proc. 2009;84(3):261-267.
➢ Patel AM, Adeseun GA, Goldfarb S. Síndrome de
calcio y álcali en la era moderna.Nutrientes.
2013;5(12):4880-4893.
➢ Riccardi D, Brown EM. Fisiología y fisiopatología del
receptor sensor de calcio en el riñón.Soy J Physiol
Physiol renal.2010;298:F485–F499.
➢ Wang W, Kwon TH, Li C, padreøkiaer J, Knepper MA,
Nielsen S. Expresión reducida del cotransportador Na-
K-2Cl en TAL medular en hipercalcemia inducida por
vitamina D en ratas.Soy J Physiol Physiol renal.
2002;282(1):F34-F44.

14 AJKDVol XX | Número XX | Mes 2022

hacer y otros
Caso 3:Una mujer de 28 años con fibrosis quística ha sido objeto de
seguimiento en la consulta externa de adultos durante los últimos 12
años. El año pasado ingresó en el hospital con debilidad severa y
letargo después de un episodio de malestar estomacal asociado con
náuseas y pérdida de apetito. No hubo vómitos ni diarrea. Sus signos
vitales al ingreso mostraban una presión arterial de 90/55 mm Hg y
una frecuencia cardíaca de 90 latidos/min. El análisis químico de
sangre mostró Na+, 134 mEq/L; k+, 2,4 mEq/L;
HCO−3, 35 mEq/L; cl−, 88 mEq/L; SOL, 38 mg/dL; y Scr,
1,4 mg/dl. Ella no está tomando ningún diurético. VBG indicó
un pH de 7.48 y PCO2de 48 mm Hg. El perfil de electrolitos en
orina mostró Na+, 35 mEq/L; cl−, 30 mEq/L; y k+, 28 mEq/L.
Pregunta 6: La generación de alcalosis metabólica,
depleción de volumen y Cl renal−pérdida en este paciente
podría explicarse mejor por:
a) Depleción severa de volumen por pérdida excesiva de Na+
y Cl−en sudor
b) Perdida de sal en los riñones por consumo excesivo de
soluciones de reposición de electrolitos
c) Alcalosis metabólica poshipercápnica tras el tratamiento de la
acidosis respiratoria
d) La incapacidad de conservar Cl−en el riñón durante la depleción de
volumen
Para la respuesta a la pregunta, véase el siguiente texto.
Alcalosis sensible al cloruro
El tratamiento de la alcalosis metabólica con contracción de volumen
(Cl en orina−<20 mmol/L) se dirige a los factores que mantienen el
estado alcalótico: disminución de la TFG debido a la depleción de
volumen, Cl− deficiencia e hipopotasemia. Administración de Cl−Los
fluidos intravenosos a base de fluidos expanden el volumen
intravascular, restauran la TFG e interrumpen el ávido
reabsorción de Na+, k+, HCO−3, Cl−y agua, así como
facilitando HCO3−excreción. Aumento de Cl urinario−indica
Expansión de volumen adecuada. reposición de K+para abordar la
hipopotasemia disminuye la amoníacogénesis y la generación
ción de HCO nuevo3−además de reducir la absorción de
HCO−3. Restaurando K+restablece la expresión de pendrin y
actividad, aumentando así la secreción de HCO− 3. Alto-
juntos, este tratamiento con Cl−líquido intravenoso a base de K y+la
reposición corrige múltiples factores patogénicos que mantienen la
alcalosis metabólica por depleción de volumen.
Alcalosis resistente al cloruro
El tratamiento de la alcalosis metabólica con expansión de volumen (Cl en
orina−>20 mmol/L y presión arterial elevada) se dirige principalmente a la
modificación de la causa primaria cuando se asocia con niveles elevados
de mineralocorticoides y a la corrección de la hipopotasemia. Eliminar la
fuente del exceso de mineralocorticoides, como en los tumores
suprarrenales o hipofisarios, es la piedra angular de esta terapia. En otros
casos, como en el hiperaldosteronismo primario, el tratamiento podría
realizarse mediante el bloqueo hormonal directo con el uso de
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (p. ej.,
espironolactona, eplerenona) o mediante amilorida, un bloqueador de
ENaC. El efecto de este bloqueo mejorará la excreción de NaCl y K+
AJKDVol XX | Número XX | Mes 2022
retención, mejorando así la alcalosis y la hipertensión del
paciente.
Es fundamental identificar y eliminar los factores exógenos que
podrían contribuir potencialmente a la estimulación
mineralocorticoide (es decir, regaliz, carbenoxolona). Casi todos los
casos de Cl−-la alcalosis resistente se asocia con hipopotasemia; por
lo tanto, la corrección de K+la deficiencia es esencial para disminuir la
severidad de la alcalosis metabólica. El uso juicioso de K oral o
intravenoso+se recomienda la suplementación, dependiendo de la
gravedad de la hipopotasemia. Restricción de Na+y la adición de K+en
la dieta podría ayudar a mejorar la alcalosis. La NCC se activará
durante la hipopotasemia, mejorando así la absorción de sal en el
túbulo contorneado distal (DCT) y empeorando la hipertensión. La
corrección de la hipopotasemia restaurará la actividad del NCC a la
normalidad y podría mitigar potencialmente la gravedad de la
hipertensión en personas con Cl−Alcalosis metabólica resistente con
hipopotasemia.
El paciente del caso 3 presenta signos de depleción de
volumen, junto con hipopotasemia y alcalosis metabólica.
Además, muestra incapacidad para conservar el cloruro. Las
causas comunes de contracción del volumen con alcalosis
metabólica e hipopotasemia incluyen vómitos, uso excesivo de
diuréticos de asa o tiazídicos, o un consumo excesivo de
laxantes. También puede ser causado por trastornos genéticos
como la diarrea con pérdida de cloruro congénita, el síndrome
de Gitelman o el síndrome de Bartter. Este paciente no encaja en
ninguna de estas categorías. La pérdida de electrolitos en el
sudor, específicamente en climas cálidos, puede conducir a una
depleción de volumen significativa y activación de RAAS, lo que
lleva a hipopotasemia y alcalosis. El cloruro urinario en causas
no renales de depleción de volumen y alcalosis metabólica debe
ser muy bajo. Sin embargo, el cloruro de orina en este paciente
está elevado,
La pérdida de sal debido al consumo excesivo de soluciones que
contienen electrolitos no debería conducir a la depleción de volumen
ni a la alcalosis metabólica, por lo que la opción (b) no es correcta. La
historia de esta paciente no avalaba la presencia de acidosis
respiratoria antes o al ingreso, y no fue tratada antes del ingreso al
hospital, descartándose la opción (c).
Estudios recientes han identificado mecanismos específicos del
riñón que contribuyen a la generación de alcalosis metabólica en el
marco de la contracción del volumen. Estos informes demostraron
que pendrin, que es fundamental para Cl−
absorción (y HCO− 3 secreción) por células B-intercaladas
en estados de reducción de volumen, está profundamente regulado a la
baja en la fibrosis quística.aLa regulación a la baja de Pendrin afecta la
capacidad del conducto colector renal para absorber sal y mejorar
aEn pacientes con fibrosis quística, la alcalosis metabólica podría ser la
presentación inicial en lactantes y niños. Estudios muy recientes han indicado que al
igual que el conducto pancreático, la hormona secretina puede funcionar como
agonista para activar el HCO renal−secreción3a través del Cl−/HCO− 3
pendrina intercambiadora en células B-intercaladas. Dado el papel específico de la
regulación a la baja de la pendrina en la patogenia de la alcalosis metabólica en la
fibrosis quística, se propuso el término "alcalosis tubular renal distal" para abarcar
aquellas alteraciones que causan alcalosis metabólica a través de
HCO reducido3− secreción del conducto colector.
15

HCO3−secreción (Figura 1). Esto exacerba aún más la
magnitud de la contracción del volumen y la alcalosis metabólica
debido al Cl renal−pérdida y deterioro de HCO−3secreción en
el conducto colector, respectivamente. La pérdida de Cl−en la
orina como consecuencia de la inactivación de la pendrina
en el contexto de hipovolemia imita un cuadro pseudo-
Bartter, que se ha descrito en pacientes con fibrosis quística,
por lo que la opción (d) es la mejor respuesta a la pregunta
6. El paciente fue ingresado para el evaluación y tratamiento
de alcalosis metabólica hipopotasémica con contracción de
volumen, y recibió 6 litros de solución salina junto con 120
mEq de KCl durante 48 horas. Fue dada de alta con un HCO
sérico−de 27 y K+de 3,8
3 mEq/L, y una gasometría venosa de
7,41.
Lecturas adicionales
➢ Berg P, Svendsen SL, Sorensen MV, et al. Fibrosis quística en
el riñón: nuevas lecciones de la alteración del HCO renal− 3
excreción.Curr Opin Nephrol Hypertens.2021;30(4):437-
443.+LECTURA ESENCIAL
➢ Ghimire S, Yerneni H, Oyadomari TA, Sedlacek M. Alcalosis
metabólica y fibrosis quística: informe de un caso.Ann Intern
Med.2020;173(4):315.
➢ Schreiber R, Cabrita I, Kunzelmann K, Leipziger. HCO3
renal alterado−excreción en la fibrosis quística.J Am Soc
Nephrol.2020;31(8):1711-1727.
➢ Varasteh Kia M, Barone S, McDonough AA, et al.
Regulación a la baja del Cl−/HCO3−pendrin intercambiador
en riñones de ratones con fibrosis quística: papel en la
patogénesis de la alcalosis metabólica.Cell Physiol
Biochem. 2018;45(4):1551-1565.
dieciséis
hacer y otros
Información del artículo
Nombres completos y grados académicos de los autores:Catherine Do,
MD, Pamela C. Vasquez, MD y Manoocher Soleimani, MD.
Afiliaciones de los autores:División de Nefrología, Universidad de Nuevo
México y Centro Médico de Administración de Veteranos (CD, PCV),
Albuquerque, Nuevo México; y División de Nefrología, Departamento de
Medicina, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Nuevo
México, Albuquerque, Nuevo México (MS).
Dirección para la correspondencia:Manoocher Soleimani, MD, División de Nefrología,
Departamento de Medicina, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de
Nuevo México y Sistema de Atención Médica VA de Nuevo México, Albuquerque, NM
87131. Correo electrónico:MSoleimani@salud.unm.edu
Información Adicional:Catherine Do, MD, ha fallecido.
Apoyo:Los Drs. Vasquez y Do son empleados de la División de Nefrología,
Departamento de Medicina, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de
Nuevo México y el Sistema de Atención Médica para Veteranos de Nuevo
México. El Dr. Soleimani es empleado del Departamento de Medicina del Centro
de Ciencias de la Salud de la Universidad de Nuevo México y recibió el título de
Científico Clínico Principal
Investigador premio de la Departamento de veteranos
Administración. El Dr. Soleimani recibió el apoyo del Merit Review Award 5
I01 BX001000-10 de la Administración de Salud del Departamento de
Veteranos y la subvención de Dialysis Clinic Inc (C-4149). Los financiadores
no tuvieron un papel en la definición del contenido del artículo.
Divulgación de información financiera:Los autores declaran que no tienen
intereses económicos relevantes.
Agradecimientos:Los autores reconocen la excelente contribución
del Dr. Jesse Denson en la producción de los diagramas
esquemáticos. Se agradece la edición del manuscrito por parte de la
Sra. Sharon Barone.
Revisión por pares:Recibido el 30 de junio de 2021, en respuesta a una
invitación de la revista. Evaluado por 2 revisores externos y un miembro
de la Junta Asesora de Funciones, con aportes editoriales directos del
Editor de Funciones y un Editor Adjunto. Aceptado en forma revisada el 3
de diciembre de 2021.
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