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Del Sistema de Atención Médica de Asuntos
de Veteranos de Minneapolis (VA) y la
Universidad de Minnesota, Minneapolis (JRJ); y
la Universidad de Buffalo, la Universidad
Estatal de Nueva York y el Sistema de
Atención Médica VA Western New York,
Buffalo (TAR). Dirija las solicitudes de
reimpresión al Dr. Johnson en Minneapolis VA
Health Care System, 1 Veterans Dr., Infectious
Diseases 111F, Minneapolis, MN 55417, o en
johns007@umn.edu .
Este artículo se actualizó el 24 de enero de
2018 en NEJM.org.
N Engl J Med 2018;378:48-59.
DOI: 10.1056/NEJMcp1702758
Copyright © 2018 Sociedad Médica de Massachusetts.
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de este artículo
está disponible en
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48
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Práctica clinica
Caren G. Solomon, MD, MPH,Editor
Pielonefritis aguda en adultos
James R. Johnson, MD y Thomas A. Russo, MD, CM
EsteDiarioLa función comienza con una viñeta de un caso que destaca un problema clínico común. Luego se presenta
la evidencia que respalda varias estrategias, seguida de una revisión de las pautas formales, cuando existen. El
El artículo termina con las recomendaciones clínicas de los autores.
Una mujer de 35 años, por lo demás sana, se presenta con urgencia urinaria, disuria,
fiebre, malestar general, náuseas y dolor en el flanco. Durante un viaje reciente a la India,
tomó fluoroquinolona para la diarrea. En el examen, la temperatura es de 38,6°C, el pulso
de 110 latidos por minuto y la presión arterial de 105/50 mm Hg; ella tiene dolor
suprapúbico y en el costado, sin dolor abdominal. El recuento de glóbulos blancos es de 16
500 por milímetro cúbico y la concentración de creatinina sérica es de 1,4 mg por decilitro
(124 μmol por litro) (medida más reciente antes de la presentación, 0,8 mg por decilitro
[71 μmol por litro]). El análisis de orina es positivo para esterasa leucocitaria y nitritos.
¿Cómo evaluaría y manejaría este caso?
El problema clínico
A
linda pielonefritis1es una infección grave del tracto urinario (ITU) síndrome; Otros
síndromes de ITU incluyen ITU febril (ITU acompañada de fiebre, independientemente
de la presencia o ausencia de dolor o sensibilidad en el flanco).2,3), prostatitis aguda y
bacteriemia de origen urinario. Estas condiciones pueden precipitar una respuesta desregulada
del huésped que resulte en sepsis o shock séptico.4
El término pielonefritis denota inflamación de la pelvis renal y del riñón. Dicha
localización suele inferirse clínicamente de la presencia de dolor o sensibilidad en el
flanco. Una causa infecciosa de pielonefritis está respaldada por un análisis de orina que
muestra bacteriuria o piuria (o ambas) y un urocultivo que muestra concentraciones
sustanciales de un uropatógeno, por lo generalEscherichia coliu otros bacilos
gramnegativos.
La pielonefritis típicamente se manifiesta repentinamente con signos y síntomas de
inflamación sistémica (p. ej., fiebre, escalofríos y malestar general) e inflamación de la
vejiga (p. ej., polaquiuria, urgencia y disuria). Sin embargo, falta consenso en cuanto a los
criterios diagnósticos.5Hasta el 20% de los pacientes no tienen síntomas de la vejiga y
algunos pacientes no tienen fiebre.5; además, algunos estudios de pielonefritis no
requerían la presencia de dolor o sensibilidad en el flanco como criterio de inclusión.6,7
Las presentaciones clínicas y la gravedad de la enfermedad varían ampliamente, desde dolor
leve en el costado con poca fiebre o sin fiebre hasta shock séptico.1,5,8Las tasas de bacteriemia
varían ampliamente entre los estudios (que van desde <10 a >50%); las tasas dependen de los
factores del huésped y son más altas entre los pacientes gravemente enfermos,
inmunocomprometidos, con obstrucción de las vías urinarias y mayores de 65 años.9,10
La incidencia anual estimada de pielonefritis es de 459 000 a 1 138 000 casos en los Estados
Unidos y de 10,5 millones a 25,9 millones de casos en todo el mundo.11,12Generalmente, el
porcentaje de pacientes hospitalizados es inferior al 20% entre los jóvenes
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 Práctica clinica

Puntos clínicos clave

Pielonefritis aguda
• La pielonefritis aguda tiene el potencial de causar sepsis, choque séptico y muerte.
• El cultivo de orina es la prueba diagnóstica confirmatoria cardinal.
• Se recomiendan estudios de imagen en el momento de la presentación para pacientes con sepsis o shock séptico, urolitiasis
conocida o sospechada, un pH de la orina de 7,0 o superior, o una nueva disminución en la tasa de filtración glomerular a 40 ml
por minuto o inferior. Las imágenes posteriores están indicadas en pacientes cuya condición empeora o no mejora después de
24 a 48 horas de terapia.
• La creciente prevalencia deEscherichia coliresistente a las fluoroquinolonas y trimetoprim-sulfametoxazol complica la
terapia oral empírica. En pacientes que reciben tratamiento oral desde el principio, dependiendo de la probabilidad de
resistencia, puede ser apropiada una dosis inicial de un agente antimicrobiano parenteral suplementario de acción
prolongada (p. ej., un aminoglucósido, ceftriaxona o ertapenem), y un seguimiento estrecho. arriba está garantizado.

• La evaluación de la gravedad de la enfermedad, el estado subyacente del huésped y la situación psicosocial del paciente y la estimación de la
probabilidad de resistencia del patógeno a los agentes antimicrobianos pertinentes son fundamentales para tomar decisiones sobre la
disposición y el tratamiento del paciente.

mujeres, pero mayor entre los niños pequeños y los adultos
mayores de 65 años. Un total de 712 muertes se atribuyeron
a la infección renal en los Informes Nacionales de
Estadísticas Vitales de EE. UU. para 2014,13
pero 38.940 muertes se atribuyeron a la septicemia;
sobre la base de una estimación conservadora de que el
10% de los casos de septicemia se originan en la
pielonefritis, puede haber cerca de 4000 muertes por
pielonefritis al año.14El costo total (directo e indirecto)
estimado relacionado con la pielonefritis en los Estados
Unidos fue de $ 2.1 mil millones (en dólares del año
2000),15pero el uso de unidades de observación ha
disminuido la tasa de ingresos por pielonefritis y
presumiblemente los costos.dieciséis
Los factores de riesgo de cistitis (p. ej., actividad
sexual, nueva pareja sexual, exposición a espermicidas y
antecedentes personales o maternos de ITU) también
confieren una predisposición a la pielonefritis,17
aunque el 3% o menos de los casos de cistitis y
De 14 mujeres que recibieron un antibiótico al que el
patógeno era resistente, 5 (36 %) tuvieron una
curación clínica, un hallazgo que sugiere una
eliminación espontánea o una eficacia parcial del
antibiótico a pesar de la resistencia in vitro.21
Con el cuidado apropiado, las manifestaciones clínicas
suelen disminuir progresivamente, como lo demuestra una
reducción de los síntomas y tendencias descendentes en la
curva de fiebre y el recuento de glóbulos blancos; sin
embargo, la resolución puede requerir hasta 5 días.22El
empeoramiento o la ausencia de mejoría en 24 a 48 horas
genera preocupación por posibles complicaciones que
pueden justificar una intervención urgente. Estas
complicaciones incluyen obstrucción (más probable con
urolitiasis, tumores, enfermedad de células falciformes o
diabetes), absceso renal o perirrenal (a menudo causado por
obstrucción) y pielonefritis enfisematosa (una infección rara,
necrosante y formadora de gases asociada con la diabetes).
23

bacteriuria asintomática progresan a pielonefritis.18Los
factores que impiden el flujo de orina (p. ej., embarazo u
obstrucción mecánica) aumentan este riesgo. Otros
factores de riesgo probablemente incluyen una
predisposición genética (p. ej., inmunidad innata
alterada por baja expresión de CXCR1), una alta carga
microbiana, atributos de virulencia del patógeno (p. ej.,
adhesinas como las fimbrias P) y posiblemente diabetes
mellitus.19
La pielonefritis generalmente ocurre cuando las
bacterias entéricas ingresan a la vejiga y ascienden a los
riñones.20En raras ocasiones, organismos como
estafilococo aureuso semilla de cándida los riñones por
vía hematógena.
Pocos datos documentan la historia natural de
la pielonefritis no tratada. En un estudio, entre
La lesión renal aguda leve por cambios hemodinámicos
relacionados con la inflamación es común y se resuelve
rápidamente con tratamiento. La insuficiencia renal
avanzada es rara en ausencia de una obstrucción del tracto
urinario coexistente. La pielonefritis recurrente es
relativamente poco común (tasa de recurrencia <10%) y
sugiere una posible condición predisponente.12
Patógenos
Entre las mujeres jóvenes sanas, clones virulentos
específicos deE. colirepresentan más del 90% de los casos de
pielonefritis.20En cambio, entre los hombres, las ancianas y
los pacientes urológicamente comprometidos o
institucionalizados, los pacientes menos virulentosE. coli
cepas, no–E. colibacilos gramnegativos, gram-

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los organismos positivos y la cándida son más
prevalentes, aunque las infecciones conE. colitodavía
predominan.1La resistencia antimicrobiana emergente
se atribuye en gran medida a la propagación epidémica
deE. coliclones, sobre todo el H30 subconjunto dentro
del tipo de secuencia ST131.24
E strategias y Evidencia
Diagnóstico
En un paciente con dolor o sensibilidad en el flanco
(con o sin fiebre) más un análisis de orina que
muestre piuria, bacteriuria o ambas (con o sin
síntomas de vaciado), la pielonefritis es un
diagnóstico presuntivo adecuado. Otras causas de
dolor o sensibilidad en el flanco, con o sin fiebre,
incluyen colecistitis aguda, apendicitis, urolitiasis,
trastornos de los músculos paraespinosos,
trombosis de las venas renales y enfermedad pélvica
inflamatoria. En los hombres, la fiebre más piuria,
bacteriuria o ambas, pero sin dolor ni sensibilidad en
el flanco, sugiere una posible prostatitis.
La prueba cardinal de confirmación es el urocultivo,
que normalmente arroja 10 000 o más unidades
formadoras de colonias de un uropatógeno por mililitro
de orina.1,25Los recuentos más bajos pueden estar
presentes si el paciente ha recibido terapia
antimicrobiana previa, tiene acidificación extrema de la
orina u obstrucción del tracto urinario.26Los
hemocultivos positivos pueden ayudar a establecer un
diagnóstico en casos ambiguos (p. ej., en poblaciones
con alta prevalencia de bacteriuria asintomática o en
pacientes que han recibido tratamiento antimicrobiano
previo), pero la presencia de bacteriemia rara vez altera
el tratamiento.9,27Las imágenes iniciales para identificar
obstrucción, absceso o infección necrosante se reservan
para pacientes con sepsis o shock séptico, urolitiasis
conocida o sospechada, un pH urinario de 7,0 o
superior, o una nueva disminución de la tasa de
filtración glomerular a 40 ml por minuto o inferior. (lo
cual es sugestivo de obstrucción).10,28
Tratamiento
La evaluación de la gravedad de la enfermedad, las
condiciones médicas coexistentes y el estado psicosocial
permite la clasificación inicial a una de las tres opciones
de disposición (Tabla 1 y Fig. 1). Una opción es el alta
directa a domicilio (con o sin bolo de líquido o dosis
parenteral de un agente de amplio espectro y acción
prolongada) (tabla 2 y fig. 2); esta opción es apropiada
para pacientes levemente enfermos que tienen náuseas
mínimas, sin vómitos, coexistencia estable
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condiciones médicas, una situación psicosocial confiable y
una opción antimicrobiana oral empírica adecuada. Una
segunda opción es la atención extendida en el
departamento de emergencias o la unidad de observación
para reanimación más extensa y terapia antimicrobiana
intravenosa inicial; esta opción es apropiada para pacientes
que inicialmente no pueden o no quieren tragar un agente
oral, parecen demasiado enfermos para irse a casa de
inmediato o tienen hipovolemia clínicamente significativa.
Esta opción permite diferir las decisiones de admisión al
hospital, en espera del resultado de la terapia inicial.
Abundante evidencia respalda la idoneidad de tales
estrategias basadas en el alta para pacientes seleccionados
apropiadamente.29Por el contrario, la admisión hospitalaria
inmediata (la tercera opción) está justificada para pacientes
que tienen una enfermedad grave, condiciones médicas
coexistentes inestables, una situación psicosocial poco
confiable o ninguna opción de terapia oral aceptable.
Los tres pilares del manejo de la pielonefritis son la
atención de apoyo, la terapia antimicrobiana y el control
de la fuente. Cada uno se describe en detalle a
continuación.
Cuidados de apoyo
La reanimación con líquidos puede reducir el malestar general,
las náuseas y los vómitos. Por lo tanto, los pacientes que son
dados de alta directamente a casa pueden beneficiarse de un
bolo de líquido intravenoso inicial, los pacientes que son
atendidos inicialmente en el departamento de emergencias
requieren una terapia de fluidos más extensa y los pacientes que
ingresan directamente al hospital debido a sepsis o shock
séptico deben recibir reanimación intensiva con líquidos (p. ej.,
30 ml de cristaloides isotónicos por kilogramo de peso corporal
en un período de 3 horas) y posiblemente fármacos
vasopresores.30
Se deben usar medicamentos para controlar los síntomas,
como analgésicos, antipiréticos y agentes contra las
náuseas, según sea necesario.
Terapia antimicrobiana inicial
La terapia antimicrobiana efectiva debe iniciarse de
inmediato. La eficacia depende de la administración
de un fármaco en concentraciones adecuadas al sitio
de la infección (tejido renal, sangre o ambos).
— no solo la orina); el fármaco debe ser
predeciblemente activo contra el organismo infeccioso,
debe tener eficacia clínica comprobada para la
pielonefritis y no debe estar contraindicado por alergias
o interacciones farmacológicas. La nitrofurantoína y la
fosfomicina oral alcanzan concentraciones adecuadas
solo en la orina y, por lo tanto, deben
 Práctica clinica

Tabla 1.Consideraciones de triaje y manejo para la disposición inicial de pacientes con pielonefritis aguda o infección urinaria febril.

Aspecto de la atención Disposición de los pacientes

Alta Inmediata Manejo Inicial en Urgencias o Hospital inmediato

a casa Unidad de Observación Admisión

triaje
Gravedad inicial de la enfermedad Leve, sin vómitos Moderada, con o sin vómitos Sepsis o factores modificadores críticos*
Idoneidad de la terapia oral Sí; dosis intravenosa antes Sí, después de la dosis intravenosa inicial o No
la descarga es opcional dosis
Condiciones médicas coexistentes* Ninguno o estable Ninguno o estable Potencialmente inestable o crítico*

Situación psicosocial* Estable Estable Potencialmente inestable o crítico*

Cuidados de apoyo

Resucitacion fluida Ninguna o reanimación menor Reanimación moderada, con o sin Reanimación vigorosa
fuera de mantenimiento

cardiopulmonar Ninguno Ninguno Puede necesitar uno o más de los siguientes:

ing: un vasopresor, oxígeno
suplementario y ventilación
mecánica invasiva o no invasiva
Medicamentos para los síntomas† Intravenoso, oral o ambos Intravenoso, oral o ambos Intravenoso, oral o ambos

Entrega de agente antimicrobiano

Oral Receta en o antes de la des- Antes del alta de la emergencia Aplazar hasta que la condición del paciente sea

cargo del departamento de departamento o unidad de observación, si se estabilizado en el hospital

emergencias o unidad de envía a casa
observación

Intravenoso Dosis única, si es necesario Dosis inmediata; puede volver a administrar administración inmediata; continuar
en el departamento de emergencia o en el hospital
unidad de observación

Fuente de control

Imágenes Ninguno Si hay riesgo de obstrucción, absceso o Si hay riesgo de obstrucción, absceso o
pielonefritis enfisematosa‡ pielonefritis enfisematosa‡
Evaluación urológica o inter- Ninguno Si se descubre un foco no drenado Urgente, si se descubre un foco no drenado
radiología convencional

* Los factores modificadores incluyen condiciones médicas coexistentes y situación psicosocial. La hospitalización puede estar justificada incluso con una enfermedad leve o
moderadamente grave si el paciente tiene una o más afecciones coexistentes inestables o graves (por ejemplo, cardíacas, pulmonares o psiquiátricas), una situación en el hogar
poco confiable u otros factores que reducen la probabilidad de cumplir con los requisitos. terapia domiciliaria o de volver a acceder a la atención en caso de empeoramiento clínico
en el domicilio.
† Los medicamentos para los síntomas incluyen antieméticos (p. ej., proclorperazina y ondansetrón), analgésicos (p. ej., opiáceos y paracetamol), antieméticos
fármacos inflamatorios (p. ej., ibuprofeno) y anestésicos urinarios (p. ej., fenazopiridina).
‡ Los factores de riesgo o predictores de obstrucción del tracto urinario y absceso renal o perirrenal incluyen urolitiasis conocida o sospechada, un pH urinario
de 7,0 o más, una nueva disminución en la tasa de filtración glomerular estimada a 40 ml por minuto o menos, oliguria inexplicable, shock séptico, empeoramiento
del estado clínico a pesar de la terapia médica agresiva y enfermedad de células falciformes. Se debe sospechar pielonefritis enfisematosa si el paciente tiene diabetes
más shock séptico, empeoramiento del estado clínico a pesar de la terapia médica agresiva, u obstrucción conocida o sospechada de las vías urinarias.

evitado Por el contrario, las fluoroquinolonas y la datos demiológicos y factores de riesgo de resistencia
trimetoprima-sulfametoxazol, si son activas contra el del paciente individual) y mediante una evaluación de si
patógeno, son muy eficaces.29Estos agentes alcanzan el paciente tendrá un resultado adverso si el
altas concentraciones en la orina y el tejido renal, tienen tratamiento es inadecuado (temporalmente) debido a
un perfil de efectos secundarios aceptable y han tenido un organismo resistente. La resistencia a los
un desempeño excelente (p. ej., tasa de éxito clínico, antimicrobianos es un problema creciente; la
≥90%) en ensayos clínicos.2,3,29,31 prevalencia de resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol
La elección de la terapia antibiótica empírica se y fluoroquinolonas entreE. coliaislados supera el 10% en
guía por estimaciones de la probabilidad de un la mayoría de las encuestas.1Las directrices de 2011
organismo resistente (estimado sobre la base de epi- sobre pielonefritis de Infectious

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Pielonefritis aguda

¿Indicación de imagen genitourinaria inicial?

Nueva disminución de eGFR a ≤40 ml por minuto
Urolitiasis conocida o sospechada
pH de la orina ≥7,0

No Sí

¿Indicación clínica de ingreso ¿La imagen muestra la necesidad de un procedimiento

hospitalario inmediato?
No de drenaje?

Sepsis o shock séptico

Condición frágil
inmunocompromiso Sí
Coexistencia inestable o grave
condiciones
Situación psicosocial precaria Sin
opción antibiótica oral adecuada
Sí Admitir en el hospital
Drenaje, si está indicado por imágenes
de antibióticos IV
líquidos intravenosos

No UCI, si hay sepsis o shock séptico

Medicamentos para el alivio de los síntomas

¿Indicación de estancia en urgencias o unidad de

observación?

Hipovolemia clínicamente significativa

Enfermedad moderada
Náuseas o vómitos
Sí
Tratar inicialmente en el servicio de urgencias o en la unidad de

No Sí
observación antibióticos intravenosos

Fluidos
Medicamentos para el alivio de los síntomas

¿Indicación persistente de ingreso después de la

estancia en el servicio de urgencias o en la unidad de

Alta a domicilio con antibiótico oral (con observación? Náuseas o vómitos continuos Necesidad

o sin dosis suplementaria inicial de acción continua de hidratación Inestabilidad hemodinámica

prolongada adecuada,
No continua El paciente está demasiado enfermo o no quiere

agente de amplio espectro) irse a casa

Figura 1.Manejo sugerido de la pielonefritis aguda en adultos.

El algoritmo supone que se ha establecido un diagnóstico de trabajo de pielonefritis aguda sobre la base de una combinación apropiada de
síntomas, hallazgos físicos y resultados de análisis de orina. Una situación psicosocial tenue (una de las indicaciones para el ingreso
hospitalario inmediato) que puede afectar el éxito de la terapia ambulatoria incluye una situación domiciliaria poco confiable u otros
factores que reducen la probabilidad de adherencia a la terapia o de volver a acceder a la atención en caso de empeoramiento clínico. Un
antibiótico oral puede no ser adecuado debido, por ejemplo, a resistencia anticipada, alergia a medicamentos, interacciones
medicamentosas, condiciones médicas coexistentes o rechazo del paciente. ED denota departamento de emergencia, eGFR tasa de
filtración glomerular estimada, unidad de cuidados intensivos de la UCI e IV intravenosa.

Diseases Society of America (IDSA) recomienda la entre los uropatógenos locales es inferior al 10%.29
terapia empírica con una fluoroquinolona si la Desafortunadamente, los datos de susceptibilidad local
prevalencia de resistencia a las fluoroquinolonas pueden no estar disponibles o pueden no derivarse de un

52 n ingl j med378;1nejm.org4 de enero de 2018

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 Práctica clinica
población de pacientes (p. ej., pacientes
hospitalizados frente a pacientes ambulatorios).
Además, ciertos factores específicos del paciente
(p. ej., hospitalización reciente o uso de
antibióticos) aumentan el riesgo de resistencia
(fig. 2).1Además, un umbral de resistencia del 10
% o menos, como lo recomiendan las pautas de
IDSA, puede ser demasiado indulgente si los
pacientes están gravemente enfermos, son
frágiles (incluso tienen una función de sistema de
órganos marginal o tenue) o están
inmunocomprometidos o si tienen una vivienda
precaria. situación, dado el mayor riesgo de
malos resultados si el tratamiento inicial es
ineficaz (figs. 1 y 2). En estas circunstancias, se
desaconseja la monoterapia empírica con una
fluoroquinolona o con trimetoprim-
sulfametoxazol. Por el contrario, para pacientes
por lo demás sanos con enfermedad leve y una
situación psicosocial estable, podría ser aceptable
un umbral de resistencia más alto, y se debe
considerar el tratamiento empírico con una
fluoroquinolona o trimetoprima-sulfametoxazol.
Cefalosporinas orales de espectro extendido (y,
cuando estén disponibles,32-34
En consecuencia, los pacientes que son dados de alta
inmediatamente a casa con instrucciones de tomar un
agente oral empírico deben recibir una dosis suplementaria
inicial de un agente parenteral de acción prolongada de
espectro más amplio (p. ej., ceftriaxona, gentamicina,
amikacina o ertapenem) (Tabla 2) si el la probabilidad de
resistencia al agente oral (estimada sobre la base de los
datos de susceptibilidad local, si están disponibles, y los
factores específicos del paciente) excede cualquier umbral
de resistencia que mejor se adapte al paciente individual
(Fig. 2). Por ejemplo, para una mujer por lo demás sana con
pielonefritis leve, un umbral de resistencia adecuado
específico para el paciente podría ser del 15 % en lugar del
10 %. Si la probabilidad estimada del paciente de tener un
patógeno resistente a las fluoroquinolonas es del 20 % (lo
que supera el umbral del 15 %) y se planifica la terapia con
fluoroquinolonas, se debe administrar un fármaco
complementario de acción prolongada. De manera similar,
los pacientes atendidos inicialmente en la unidad de
observación o en el hospital deben recibir uno o más de
estos agentes parenterales de amplio espectro.
Monitoreo de la efectividad de la terapia
Pacientes dados de alta con instrucciones de tomar un
agente oral antes de los resultados de susceptibilidad
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Las pruebas se devuelven requieren un seguimiento
cercano para confirmar que su condición ha mejorado.
Cuando se dispone de los resultados del cultivo, la
resistencia al agente oral seleccionado debe impulsar la
sustitución por un agente activo. Cuando no se dispone de
una opción oral adecuada, es apropiado el tratamiento
intravenoso ambulatorio o el ingreso hospitalario. Los
pacientes hospitalizados que son dados de alta después de
recibir los resultados de las pruebas de susceptibilidad
pueden recibir un agente oral adecuado, si está disponible,
o una terapia intravenosa para administrar en casa.35
El empeoramiento clínico o la falta de mejoría
después de 1 a 2 días de terapia con antibióticos
obliga a repetir el urocultivo y las imágenes (ver más
abajo) para identificar si una obstrucción u otra
complicación anatómica es la causa de la falta de
mejoría clínica. Para los pacientes que reciben
atención ambulatoria, la falta de mejoría durante
este tiempo también justifica la administración (o
readministración) de un agente de amplio espectro,
incluida posiblemente la terapia intravenosa para
administrar en el hogar.35
Duración de la terapia
Múltiples ensayos de tratamientos en hombres y
mujeres respaldan varias conclusiones con respecto
a la duración de la terapia. En primer lugar, entre las
mujeres que tienen patógenos susceptibles, las tasas
de éxito clínico son altas (>90%) con un ciclo de 5 a 7
días de fluoroquinolona o aminoglucósido o un ciclo
de 14 días de trimetoprima-sulfametoxazol.
2,6,21,29,31,36-39En segundo lugar, entre las mujeres, la
resistencia in vitro predice una tasa de fracaso
inaceptable.21Tercero, entre los hombres con UTI
febril (es decir, fiebre más bacteriuria o piuria, con o
sin dolor o sensibilidad en el costado o prostatitis
manifiesta), un tercio de los cuales tienen
pielonefritis clínica,3las tasas de curación con ciprof
loxacina entre aquellos con un patógeno susceptible
son aproximadamente tan altas con 14 días de
terapia como con 28 días de terapia3y son solo
marginalmente inferiores con 7 días de terapia.2
Cuarto, sobre la base de datos limitados de mujeres
con pielonefritis, de 10 a 14 días de terapia con
cefalosporinas de espectro extendido y mecilinam-
pivmecilinam pueden ser suficientes.7,32-34,38,39Faltan
datos sobre las duraciones de tratamiento más
efectivas en casos de enfermedad grave, respuesta
tardía al tratamiento, intervenciones mecánicas
(incluidas las de hidrouréter, cálculos, abscesos o
infección necrosante) u otros agentes
antimicrobianos.
53
 54
Tabla 2.Agentes antimicrobianos comúnmente utilizados para el tratamiento de la pielonefritis aguda en adultos.

Seguridad de uso
Vía de administración, clase de Dias de durante
fármaco y fármaco y dosis Tratamiento Espectro de Actividad Comentario El embarazo†

Oral*

Fluoroquinolonas

Ciprofloxacina, 500 mg dos veces al día 7 bacilos gramnegativos Debido a la posible resistencia, la administración intravenosa inicial C
de un fármaco suplementario a menudo está justificado

Ciprofloxacina de liberación prolongada, 1000 7 bacilos gramnegativos Debido a la posible resistencia, la administración intravenosa inicial C
mg diarios de un fármaco suplementario a menudo está justificado
Elnew

Levofloxacino, 750 mg al día 5 bacilos gramnegativos Debido a la posible resistencia, la administración intravenosa inicial C
de un fármaco suplementario a menudo está justificado

Medicamentos antifolatos

Trimetoprim-sulfametoxazol, 160 10–14 bacilos gramnegativos Debido a la posible resistencia, la administración intravenosa inicial C
mg de trimetoprima y 800 mg de de un fármaco suplementario a menudo está justificado
sulfametoxazol, dos veces al día

penicilinas

Amoxicilina-clavulánico, 875 mg de 10–14 Enterococos, algunos gram- Administrar si es probable que el patógeno sea un enterococo; no para em- B
amoxicilina y 125 mg de bacilos negativos monoterapia pirical

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clavulanato, 2 veces al día
Pivmecilinam, 400 mg 2 veces al día 10–14 bacilos gramnegativos No disponible en los Estados Unidos B
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Cefalosporinas

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Cefixima, 400 mg al día 10–14 bacilos gramnegativos Activo contra muchos resistentes a las fluoroquinolonas y trimetoprim– B
bacilos gramnegativos resistentes al sulfametoxazol; poca evidencia

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clínica disponible

Cefpodoxima, 200 mg dos veces al día 10–14 bacilos gramnegativos Activo contra muchos resistentes a las fluoroquinolonas y trimetoprim– B
bacilos gramnegativos resistentes al sulfametoxazol; poca evidencia
clínica disponible

Intravenoso*

penicilinas

Piperacilina–tazobactam, 3,375 g (3 g 10–14 bacilos gramnegativos, Activo contra algunos bacilos gramnegativos resistentes a las cefalosporinas B

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de piperacilina y 0,375 g de enterococos
taxobactam) a 4,5 g (4 g de
piperacilina y 0,5 g de
taxobactam) cada 6 horas
 Seguridad de uso
Vía de administración, clase de Dias de durante
fármaco y fármaco y dosis Tratamiento Espectro de Actividad Comentario El embarazo†

Mecilinam, 400 mg 3 veces al día 10–14 bacilos gramnegativos No disponible en los Estados Unidos B
Cefalosporinas
Ceftriaxona, 1 g cada 24 horas 7–10 bacilos gramnegativos, algunos Administrar solo o como complemento de un fármaco oral; activo contra B
cocos grampositivos‡ la mayoría de los bacilos gramnegativos resistentes a las fluoroquinolonas

Cefepima, 1 a 2 g cada 8 a 12 horas 7–10 bacilos gramnegativos, algunos Activo contra la mayoría de los resistentes a las fluoroquinolonas y algunos ceftriax. B
cocos grampositivos bacilos gramnegativos monorresistentes

Ceftolozano–tazobactam, 1,5 g (1 g de 7 Bacilos gramnegativos resistentes Activo contra la mayoría de los resistentes a las fluoroquinolonas y ceftriaxona- B
ceftolozano y 0,5 g de bacilos gramnegativos resistentes (no activo contra la
tazobactam) cada 8 horas metalobetalactamasa‡ de Nueva Delhi)

Ceftazidima-avibactam, 2,5 g (2 g de 7–14 Bacilos gramnegativos resistentes Activo contra la mayoría de los resistentes a las fluoroquinolonas y ceftriaxona- B
ceftizidima y 0,5 g de bacilos gramnegativos resistentes y muchos bacilos gramnegativos
avibactam) cada 8 horas resistentes a los carbapenémicos (no activo contra la metalo-beta-
lactamasa de Nueva Delhi‡)

Carbapenémicos

Ertapenem, 1 g cada 24 horas 7–10 Bacilos gramnegativos resistentes Administrar solo o como complemento de un fármaco oral; activo contra B
la mayoría de los bacilos gramnegativos resistentes a fluoroquinolonas y
ceftriaxona

Meropenem, 1 g cada 8 horas 7–10 Bacilos gramnegativos resistentes Activo contra la mayoría de los resistentes a las fluoroquinolonas y ceftriaxona- B
bacilos gramnegativos resistentes
Práctica clinica

Aminoglucósidos

Gentamicina, 5,0–7,5 mg/kg de cuerpo 7–10 bacilos gramnegativos Administrar solo o como complemento de un fármaco oral; activo contra D
peso cada 24 horas la mayoría de los bacilos gramnegativos resistentes a fluoroquinolonas y
ceftriaxona

Amikacina, 15-20 mg/kg de cuerpo 7–10 Bacilos gramnegativos resistentes Administrar solo o como complemento de un fármaco oral; activo contra D

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peso cada 24 horas muchos bacilos gramnegativos resistentes a la gentamicina

* El tratamiento oral se administra como terapia domiciliaria inicial o como terapia de reducción después de la terapia intravenosa inicial para pacientes hospitalizados; el tratamiento intravenoso se administra como complemento inicial de la terapia oral domiciliaria
o para pacientes hospitalizados.
† La seguridad de uso durante el embarazo se definió de acuerdo con las categorías de la Administración de Alimentos y Medicamentos anteriores a 2015 (que han sido reemplazadas por etiquetas narrativas). B indica que no hay riesgo
se ha encontrado en estudios en no humanos (no se ha encontrado riesgo en estudios de reproducción animal, pero no hay estudios adecuados en humanos), C indica que no se descarta riesgo (se ha

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encontrado algún riesgo en estudios de reproducción animal, pero no hay estudios adecuados en humanos y los beneficios pueden justificar el riesgo), y D indica que hay evidencia positiva de riesgo (se
ha encontrado evidencia de riesgo en estudios en humanos, pero los beneficios pueden justificar el riesgo).
‡ La metalo-beta-lactamasa de Nueva Delhi (carbapenamasa) es muy prevalente en el subcontinente indio y se asocia con una gran corresistencia a muchos o a la mayoría de los agentes alternativos, en-
incluyendo gentamicina. De los medicamentos enumerados en esta tabla, la amikacina es la que tiene más probabilidades de permanecer activa contra tales cepas.

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 Elnew engl and journaldemedicamento

Pielonefritis aguda

1 2

Definir el paciente específico Definir el paciente específico

probabilidad de patógeno umbral aceptable para la resistencia,

resistencia al agente candidato independientemente de

agente específico
(predeterminado, 10%)

Aislamiento Gram-negativo cultivado

Evitar agente
del paciente en el último año Sí Seleccionar alternativa
resistente al agente candidato?

No

Obtener acumulativoE. colidatos de susceptibilidad para

agente candidato; use la fuente más aplicable (orden ¿Algún factor modificador específico del paciente?

de prioridad: ambulatorio, hospital, estatal, nacional) Gravedad de la enfermedad

Puntuación SOFA alta, SOFA rápida o APACHE

Sepsis o shock séptico
Mayor susceptibilidad del huésped
¿Algún factor de riesgo de resistencia específico del Edad ≥65 años
paciente? Edad ≥65 años Fragilidad

Estancia reciente en el hospital o centro de atención a largo plazo Condiciones coexistentes críticas o inestables
Uso reciente de antibióticos Factores psicosociales
Anomalías o dispositivos urológicos Infecciones previas con Situación del hogar poco confiable Disminución de la
organismos resistentes Viaje reciente a una región en la que probabilidad de adherencia Disminución de la probabilidad de
las bacterias resistentes volver a acceder a la atención
son endémicas (p. ej., Asia)

No Sí
Sí No

Mantener (o aumentar) la
Reducir el estimado por defecto 10% aceptable
probabilidad de resistencia umbral de resistencia

Reducir el umbral aceptable

Aumentar el estimado
predeterminado del 10 % para la
probabilidad de resistencia en
resistencia en proporción al número
proporción al número y la magnitud de la
y la magnitud de los factores de
enfermedad específica del paciente
riesgo específicos del paciente
factores de riesgo

Específico del paciente Específico del paciente

probabilidad de umbral aceptable

resistencia a patógenos para la resistencia

Hace
1 la probabilidad de resistencia
superar
2 el umbral aceptable para la resistencia?

Sí No

Evite el agente (o combínelo con el adecuado) Está bien usar agente

agente suplementario)

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 Práctica clinica

primer trimestre), trimetoprim-sulfametoxazol (casi a

Figura 2 (página opuesta).Propuesta de algoritmo para
la selección de un régimen antimicrobiano inicial para
la pielonefritis aguda.
El algoritmo supone que se ha establecido un diagnóstico de
trabajo de pielonefritis aguda sobre la base de una combinación
apropiada de síntomas, hallazgos físicos y resultados de análisis
de orina. Este algoritmo proporciona una guía cualitativa para
evaluar la probabilidad de resistencia a los antibióticos sobre la
base de factores del paciente, así como datos epidemiológicos y
para evaluar si el paciente tendrá un resultado adverso si el
tratamiento para la pielonefritis es inadecuado (temporalmente)
porque el organismo es resistente a la elección inicial de
antibióticos. APACHE denota Fisiología Aguda y Evaluación de
Salud Crónica, y SOFA Evaluación Secuencial de Insuficiencia
Orgánica. para regionalesEscherichia colidatos de susceptibilidad, fracaso del injerto, junto con las complicaciones
consulte www.cdc. gov/hai/surveillance/ar-patient-safety-
atlas.html.
Fuente de control
Las indicaciones para estudios de imagen iniciales y
subsiguientes (es decir, factores de riesgo basales y
empeoramiento clínico o falta de mejoría después de 24 que no tienen anomalías urológicas.45Se necesita una
a 48 horas de tratamiento) para evaluar obstrucción,
absceso o infección necrosante se analizan
anteriormente y en otros lugares.28,40La ecografía es más fuente (p. ej., drenaje), infección polimicrobiana y
sensible que la tomografía computarizada (TC) para el
diagnóstico de hidronefrosis (y también es menos
costosa y está disponible junto a la cama), mientras que
la TC con contraste es más sensible para el diagnóstico
de abscesos, inflamación y formación de gas. Sin
embargo, el contraste está contraindicado en pacientes
con disfunción renal y afecta la capacidad de la TC para
detectar cálculos, por lo que la TC sin contraste es el
método preferido para este objetivo.40El tratamiento de
la hidronefrosis suele implicar el drenaje percutáneo o
endourológico, y los abscesos justifican el drenaje si son
lo suficientemente grandes o si el estado del paciente es
inestable. El tratamiento de la pielonefritis enfisematosa
(una complicación poco frecuente) suele implicar una
nefrectomía parcial o total.23,41
Poblaciones Especiales
La pielonefritis durante el embarazo puede progresar
rápidamente y causar complicaciones potencialmente
mortales tanto en la madre como en el feto.42En
consecuencia, la mayoría de las mujeres embarazadas con
pielonefritis, especialmente durante el tercer trimestre,
deben ingresar en el hospital y recibir tratamiento por vía
intravenosa. Una vez que su condición es clínicamente
estable, estos pacientes pueden completar con seguridad la
terapia por vía oral en casa. Las opciones antimicrobianas
durante el embarazo están limitadas por la posible toxicidad
de los aminoglucósidos para el feto (durante el
término) y fluoroquinolonas (durante todo el
embarazo) (Tabla 2).42Un metanálisis de 14 ensayos
aleatorios (con un total de casi 2000 mujeres) mostró
un riesgo significativamente menor de pielonefritis
entre las mujeres que recibieron tratamiento para la
bacteriuria asintomática durante el embarazo que
entre las que recibieron placebo o ningún
tratamiento; sin embargo, los estudios se
consideraron de baja calidad.43
Entre los receptores de trasplante renal, la
pielonefritis puede conferir una predisposición al
sépticas típicas de la pielonefritis.44En la selección de
un agente antimicrobiano empírico para la
pielonefritis, se debe considerar el régimen
antimicrobiano profiláctico del paciente.
La pielonefritis en pacientes que tienen
anomalías urológicas debe tratarse médicamente de
la misma manera que la pielonefritis en pacientes
mayor vigilancia para las presentaciones clínicas
atípicas o engañosas, la necesidad de controlar la
organismos resistentes a múltiples fármacos.
Áreas de Incertidumbre
Las incertidumbres en el manejo incluyen cuáles son las
estrategias de imagen más rentables, cuál es el tratamiento
más apropiado para pacientes con pielonefritis clínica pero
cultivos de orina no confirmatorios, cuáles son las opciones
antimicrobianas orales empíricas adecuadas para pacientes
con riesgo de organismos multirresistentes y qué son los
umbrales de resistencia apropiados en relación con el
estado del paciente. Los datos son insuficientes para guiar la
duración adecuada del tratamiento de la pielonefritis en los
hombres (especialmente en los hombres que tienen
indicadores de afectación prostática); pacientes tratados con
agentes que no sean fluoroquinolonas o trimetoprim-
sulfametoxazol; y pacientes con enfermedad grave,
respuesta clínica retardada, factores predisponentes
conocidos, complicaciones infecciosas o ITU febril. El papel
de las pruebas de diagnóstico rápido46no está definido, al
igual que las formas de obtener datos de susceptibilidad
acumulada relevantes para el paciente (en lugar de
genéricos).
Pautas
Directrices de práctica de la IDSA y la Sociedad
Europea de Microbiología e Infecciosas

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Las enfermedades abordan solo la pielonefritis no estaría indicado un régimen antimicrobiano

complicada en mujeres.29,47Se recomienda cultivo de orina.
Se recomienda que los candidatos para el tratamiento oral
reciban una dosis suplementaria inicial de un
aminoglucósido o ceftriaxona si, entre los uropatógenos
locales, la resistencia al agente oral seleccionado (siendo
una fluoroquinolona el agente preferido) supera una
prevalencia del 10%. Sobre la base de los datos de ensayos
clínicos disponibles, las duraciones de tratamiento
recomendadas son 5 días (levofloxacina, 750 mg diarios), 7
días (ciprofloxacina de liberación prolongada estándar o de
dosis alta), 14 días (trimetoprima-sulfametoxazol) y 10 a 14
días (betalactámicos orales). Las recomendaciones de este
artículo concuerdan en gran medida con estas duraciones
de tratamiento, pero sugieren un umbral específico del
paciente para una prevalencia de resistencia aceptable.
Conclusiones y
R ecomendaciones
Este paciente tiene pielonefritis aguda. Probablemente
se beneficiaría de la reanimación con líquidos en el
departamento de emergencias. Una mejoría rápida
podría permitirle ser dada de alta con instrucciones de
tomar una terapia oral empírica (p. ej., una
fluoroquinolona o una cefalosporina de espectro
extendido). Sin embargo, debido a su uso reciente de
antibióticos y su viaje reciente a un área en la que las
bacterias extremadamente resistentes son endémicas,
debe recibir, antes del alta del departamento de
emergencias, una terapia complementaria que cubra de
manera más predecible las bacterias multirresistentes.E.
coli (p. ej., ertapenem o amikacina). Si se desarrollan
signos que sugieran sepsis durante su estancia en el
servicio de urgencias, el ingreso hospitalario y una
confiablemente activo (Tabla 2 y Figs. 1 y 2). En
este caso, y en otros que potencialmente
involucran patógenos extensivamente
resistentes, la prudencia favorece el uso inicial de
un régimen de combinación que maximiza la
probabilidad de que al menos un agente sea
activo contra el patógeno, en espera de la
disponibilidad de los resultados de
susceptibilidad. La consulta de enfermedades
infecciosas puede ser útil. Una vez que se
conocen los resultados de susceptibilidad, la
terapia debe reducirse adecuadamente. Cuando
el estado de la paciente es clínicamente estable,
puede tratarse por vía oral si se dispone de un
agente adecuado. Independientemente de la
presencia o ausencia de bacteriemia, un ciclo de
siete días de una fluoroquinolona debería ser
suficiente para un organismo susceptible,
mientras que un ciclo de 10 a 14 días es preferible
con trimetoprima-sulfametoxazol o un
betalactámico.
Las opiniones expresadas son estrictamente de los autores y no de
sus respectivas instituciones o del Departamento de Asuntos de
Veteranos.
El Dr. Johnson informa haber recibido subvenciones de Actavis, Merck,
Tetraphase, the Medicines Company y Syntiron y honorarios de consultoría
de Crucell/Janssen, siendo nombrado en patentes pendientes sobre
tipificación clonal de dos locus de alta resolución de patógenos
extraintestinales.Escherichia coli(61/749,144) y sobre cebadores, ensayos y
métodos para detectar unE. colisubtipo (61/667,402), y sirviendo como
coinvestigador en un proyecto que recibió el apoyo de una subvención de los
Institutos Nacionales de Salud para IDGenomics; y el Dr. Russo, titular de
una patente (6.410.703) sobre “Identificación de un candidato vacunal a
partir de un aislado extraintestinal deE. coli.” No se informó ningún otro
conflicto de interés potencial relevante para este artículo.
Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles
con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

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