Está en la página 1de 6

FICHA DE IDENTIFICACION:

 Nombre: Daniela Durantes Méndez


 Edad: 28 años
 Sexo: Femenino
 Estado civil: Soltera
 Escolaridad: Licenciatura
 Ocupación: Contadora
 Lugar de origen: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas
 Residencia: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas
 Religión: católica

MOTIVO DE CONSULTA

 “Vine a consulta hoy porque en la mañana antes de ir a trabajar discutí con


mi novio muy fuerte, en seguida me di cuenta que no era motivo suficiente
para reaccionar así de agresivo y que he estado muy irritable”

ENFERMEDAD ACTUAL

 Desde hace 7 meses refiere iniciar con irritabilidad, nerviosismo,


preocupación excesiva, durante los últimos dos meses se agregó fatiga,
insomnio, tensión muscular y dificultad para concentrarse.
 Permanece así hasta la fecha actual.

HISTORIA PERSONAL

Paciente que refiere haber sido deseada, aceptada pero no planeada, debido a que
sus papas estaban en su último semestre de la carrera y aun no estaban casados,
así como no se sentía aun capaces de poder sostener la responsabilidad
económica. La mamá de la paciente refiere que desde que recibió la noticia se sintió
muy feliz por tener a su primera hija y siempre sintió las ansias de conocer a su
bebe, el padre de la paciente se sentía muy feliz por la llegada de su primera hija,
pero a la vez se sentía preocupado porque tenía que terminar la carrera, entrar a la
maestría y además tenía que trabajar, a pesar de esto siempre estuvo pendiente de
las necesidades de su esposa, tanto materiales como sentimentales. La mama de
la paciente acudió a todas sus consultas prenatales y consumió de manera
adecuada los suplementos requeridos durante el embarazo, no presentó ninguna
complicación durante el embarazo.
La paciente refiere que el parto de su madre se presentó sin ninguna complicación,
eutócico, fue atendido en el HGZ II del IMSS el día 13 de diciembre de 1990 por el
doctor Noé Vázquez Vázquez, el producto peso 2790 gr, con una talla de 53 cm y
de 38 semanas de gestación. Después del parto la madre de la paciente se sintió
muy feliz en todo momento acompañada del padre, no se despegó de su hija, el
padre de la paciente se sintió aliviado después de ver a su hija, ya que el proceso
del parto lo aterraba, la madre fue dada de alta al siguiente día del parto y refiere
apego al seno materno inmediato.
Lactancia y desarrollo psicomotor.
Lactancia al seno materno desde el nacimiento, se mantuvo así hasta los 4 años.
Al mes tenía adecuados movimientos, en tono y fuerza, así como tuvo la capacidad
de sostener su cabeza cuando a la paciente se le ponía en decúbito ventral. Sostén
cefálico a los 3 meses de edad. Comenzó ablactación a la edad de 6 meses. Sin
ayuda a los 7 meses comenzó a gatear, a los 10 meses se comenzó a parar sin
ayuda, dio sus primeros pasos a los 11 meses, al año comenzó a caminar sin ayuda,
no uso andadera. Comenzó con balbuceo a los 10 meses de edad, sus primeras
palabras fueron al año de edad. Comenzó a comer por sí mismo a los 2 años y
medio de edad, refiere haber tenido buen apetito. Control de esfínteres a los 3 años
de edad. Dormía alrededor de 11 horas al día.
Infancia.
La paciente fue al preescolar a la edad de 4 años, refiere haber llorado mucho el
primer día de clases, la paciente refiere que estuvo en 3 jardines diferentes por
cuestiones de trabajo de sus padres, lo cual no repercutió en su desempeño
académico, durante el preescolar refiere haber sido una persona muy tímida, no le
gustaba socializar porque le daba pena hablar con sus compañeros. Su desempeño
escolar siempre fue muy bueno, la maestra decía que era una niña muy inteligente
pero demasiado tímida y no jugaba con nadie.
Escolar.
La paciente refiere haber entrado a la edad de 6 años, el primer día de clases lloro
únicamente el primer día, durante los 3 primeros años de primaria fue una persona
muy tímida, sin capacidad de poder relacionarse con los niños de su salón, su
desempeño durante esos años fue muy bueno. A partir del cuarto año de primaria
la paciente comenzó a hacer amigos y desarrollarse con mayor naturalidad,
comenzó a ser una persona sociable, su desempeño escolar siempre fue muy
bueno, gano un reconocimiento por obtener un promedio destacado. Hizo muchos
amigos durante esta etapa, no tuvo novios, la relación con sus maestras fue muy
buena.
Adolescencia.
La paciente entro a la secundaria a los 12 años de edad, menciona haber hecho
muchos amigos, las cuales conserva actualmente, refiere que ha sido una de las
etapas más bonitas de su vida, a pesar de haber tenido económicos muy fuertes a
causa de que su papa se encontraba enfermo y desempleado, la relación con sus
maestros siempre fue buena, a los 15 años tuvo su primer novio con quien duro 9
meses. Su desempeño académico fue muy bueno gano el segundo lugar en
desempeño entre todos sus compañeros de generación.
Durante la prepa hizo pocos amigos, creo una idea de que quería tener pocos, pero
buenos amigos, en general tuvo una buena relación con todos sus compañeros, en
la prepa conoció a su novio actual, describe que es una de las mejores decisiones
que ha tomado en su vida, su desempeño escolar fue demasiado bueno, al finalizar
la prepa le dieron un reconocimiento por haber obtenido un promedio destacado.
Durante la universidad tuvo buena relación con sus maestros, hizo pocos amigos,
pero ella menciona que son los suficientes, le fue todo un reto la universidad porque
tenía mucho miedo de fracasar y no lograr obtener un promedio bueno. A pesar que
sus papas se divorciaron en esta etapa, ella siempre siguió su camino, siempre
siguió estudiando y no se dejaba distraer por los problemas de sus papas.
Actualmente ella menciona tener un desempeño laboral excelente, pero es muy
susceptible a sentirse muy estresada, la relación con sus compañeros de trabajo es
muy buena, se siente muy enamorada de su novio, ama mucho a su familia, y quiere
seguir trabajando para poder seguir escalando y obtener puestos más altos.

ANTECEDENTES FAMILIARES

La relación con ambos padres refiere que es buena, durante toda su infancia no
tuvo problemas familiares, hasta llegar a la adolescencia, estando ya en la
universidad sus padres se divorciaron, sin embargo, pudo continuar su carrera hasta
finalizarla sin que esto le afectara. Es hija única. En general hubo un buen ambiente
familiar, no hubieron conflictos familiares, cada uno tenía su rol y tenían estabilidad
emocional. En la adolescencia menciona que hubieron fuertes problemas
económicos pero lograron sobresalir de eso juntos. Actualmente sus padres están
divorciados, pero mantiene una buena relación con ambos.
HISTORIA MEDICA FAMILIAR

Refiere la paciente que no hay antecedentes de alguna patología psiquiatrica en los


familiares.

HISTORIA MEDICA PERSONAL

Niega haber tenido enfermedades recientes o alguna enfermedad de importancia


en su vida, además de las que refiere en su padecimento actual, no ha sido sometida
a cirugías, no ha tenido traumatismos, no tiene ninguna toxicomanía ni alergias.
Tampoco tiene ningún antecedente de problemas psiquiátricos.

EXPLORACIÓN

Exploración física
Sintomas generales. No presenta fiebre, aumento o pérdida de peso, pero si
presenta astenia y adinamia. No hay alteraciones a la exploración física,
aparentemente sana. Complexión mesomórfica, integra y marcha adecuada.

Exploración del estado mental o psicológica


Apariencia, actitud y conducta: Paciente femenino de edad aparente a la
cronológica, se encuentra en posición libremente escogida sin facies
características, higiene y aliño adecuado.
Conciencia: Alerta, atenta al entrevistador, su actitud es cooperadora sin hacer
mucho contacto visual.
Orientación: Se encuentra orientada en la esfera del tiempo, lugar, persona y
circunstancia.
Memoria: Posee buen aprendizaje con reproducción inmediata y lejana y
reconocimiento inmediato.
Atención: La paciente mustra interés en cada palabra y ejercicio que se efectúe
durante la evaluación y no parece distraerse con facilidad.
Psicomotricidad: Sin alteraciones de la actividad psicomotor.
Lenguaje: Normoproséxica con compresión adecuada, sin alteraciones en lectura
escritura y repetición.
Afectividad: Eutimio en el momento de la examinación.
Sensopercepción: Sin alteraciones en la sensopercepción.
Pensamiento: Origen lógico, curso fluido, contenido acorde con la realidad.
Voluntad: Volición conservada
Inteligencia: Impresión en el promedio, es capaz de seguir órdenes complejas que
implique tres partes del cuerpo, diferencia su izquierda y su derecha.
Sueño: El paciente refiere dormir bien, de 6 a 8 horas cada dia de la semana
Conducta sexual: La paciente refiere ser heterosexual y sexualmente activa.
Alimentación: La paciente refiere comer bien en su casa 3 veces al día.
Capacidad de juicio e intropección: Su juicio es en cuanto a la realidad, establecido
completamente.

DIAGNÓSTICO

De acuerdo a los criterios diagnósticos del DSM V, la paciente presenta un trastorno


de ansiedad generalizada

PRONÓSTICO

Ya que no presentó ningún signo ni síntoma de la enfermedad durante la infancia


tiene un buen pronóstico al tratamiento.
TRATAMIENTO

Recibirá psicoterapia para resolver sus problemas, consistirá en una terapia


cognitiva conductual para que pueda controlar el trastorno de ansiedad

ANEXOS