Clase 2: Martes 20 Agosto 2019

Anatomía del Angulo Iridocorneal

El Angulo iridocorneal es un ángulo que se forma en la intersección del iris con la córnea, El
contenido del ojo se encuentra en diferentes compartimentos la cámara anterior y la posterior
están llenas de humor acuoso que es básicamente agua en su 99%, y este humor acuoso se genera
en los procesos ciliares del cuerpo ciliar, se almacena en la cámara posterior, de aquí viaja a la
cámara anterior a través de la pupila y se elimina a través del angulo iridocorneal. 

Anatomía de la región angular:

El ángulo iridocorneal está en la región que se llama Limbo, esa es la zona donde la córnea pasa a
ser esclera, nos encontramos con el canal de salida del humor acuoso que es el canal de Schlemm.

El trabéculo está formado por varias capas y tiene varias porciones que son diferenciadas, y este
desemboca en el canal de Schlemm que a su vez de abre a la circulación venosa.

En la porción uveal se encuentran el proceso iridiano, es parte del iris que se toma la pared del
trabeculo.

Aqui podemos observar varios elementos, la línea de

Schwalbe, después viene el trabeculo para encontrarnos
después con el iris y entre medio del iris con la malla
trabecular podemos observar el espolón escleral y la banda
ciliar.

Clasificación de la malla trabecular:

Está dividida en tres zonas histológicamente diferentes:

1. La porción uveal es la más cercana a la cámara

anterior 
2. Corneo escleral
3. Porción yuxtacanalicular que es la más cercana a la salida del trabéculo y esta tiene
importancia con el glaucoma, ya que va pegada al conducto de Schlemm, las otras son
demasiado abiertas para que generen en condiciones normales algún glaucoma simple.

En este dibujo está mostrando las diferentes zonas del trabeculo:

Estas zonas de la malla trabecular tienen espacios distintos, donde es

mucho más abierta la uveal, y es más apretada la corneo esclera, pero
la que produce la dificultad del vaciamiento es la yuxtacanalicular.
Hay que tener claro que el humor acuoso no se vacía al Schlemm
porque hay una comunicación directa, este está cerrado, por lo tanto,
el humor acuoso pasa a través de la célula o de las uniones que están
entre las células y forma la pared del conducto de Schlemm a través
de un proceso activo. La presión venosa actúa como un mecanismo
de piso de presión en condiciones normales, incluso cuando baja la
presión del ojo no puede bajar más allá que la presión venosa, porque
está cerrado y esto es como una puerta que uno quiere abrir pero para poder abrirla tiene que
vencer la presión que esta al otro lado, si no, no se abre, entonces la presión del ojo sube hasta
que logra igualar la presión venosa que normalmente es de 8-10mmHg

y entonces ahí recién puede pasar el humor acuoso al conducto de Schlemm. 

Entonces ese vaciamiento ocurre entre las uniones intercelulares, pero a través de la célula
también, entonces se forman estas vacuolas que capturan el humor acuoso y la traspasan de un
lado a otro, de la cámara anterior al canal de Schlemm.

Este conducto de Schlemm se va a vaciar al plexo venoso superficial y profundo escleral, ahí llega a
la circulación venosa para llegar como vía arterial al cuerpo ciliar.

El espolón escleral delimita la porción posterior del conducto de Schlemm.

Métodos de evaluación

¿Cómo se evalúa en la práctica? 

 Simple inspección: Es lo que uno hace para evaluar la profundidad de la cámara anterior, es el
método más malo desde el punto de vista de confiabilidad, todo es una impresión, es
subjetivo. La idea es iluminar desde lateral el ojo.

Es importante saber la refracción del paciente ya que en un paciente miope tiene que tener
cámaras amplias y un paciente hipermetrope más estrechas, si yo tengo un paciente miope
aprox 30mm de longitud axial por lo tanto todos sus compartimentos son grandes y voy a
tener una tremenda  cámara anterior, el cristalino tiene espacio de sobra para alojarse detrás
del iris y no me va a estar empujando el iris hacia adelante, cosa que no ocurre en un ojo
hipermetrope que tiene 22mm y el cristalino si me va a empezar a empujar el iris hacia
adelante y me va a generar un efecto de pantalla. 

En simple inspección estamos evaluando la profundidad de la cámara anterior, no los ángulo,

eso no se ve. 

 Evaluación con lampara de hendidura:

Método de Van Herrick:  Nos sirve como método de evaluación de la amplitud de la cámara
anterior de la periferia, no mide ángulos.

¿Por qué no vemos ángulos?

Porque existe un método que se llama reflexión interna total.

Reflexión interna total

  tiene que ver con la inclinación que tiene esta iluminación y con dos fenómenos
ópticos. Cuando yo envió un rayo de luz, y este esta perpendicular a la
superficie en la que estoy examinando pasa, no hay ningún problema.
 Pero si está un poquito inclinado lo que pasa es que se va a refractar, lo que
genera que el ángulo cambie.

 en esta imagen podemos ver que

un rayo se refracto y otro
porcentaje se reflejó.


Pero si yo sigo inclinando el haz de
luz, estos porcentajes van a ir
cambiando y en algún momento,
voy a tener que este otro
fenómeno, donde ya la luz no salió
sino que se quedó presa, y está
recorriendo la superficie, este es el
fenómeno que aprovechamos en la
LH cuando queremos tener una
iluminación difusa y queremos ver
características de la córnea, le
colocamos un haz oblicuo e iluminamos la córnea para que se presente con
sus estructuras y poder evaluarla.

 Ahora si inclinamos más aun, vamos a tener que toda la luz se refleja, no hay
refracción y esa luz no llega devuelta.

Van Herick

Permite hacer una evaluación sin tener que estar midiendo con un calipe o
algún instrumento, sino que con una observación basada en la comparación. Lo que
compara es el grosor de la córnea con el espacio de cámara periférica, que queda con
esta iluminación que estoy haciendo tangencial de la periferia del ojo.

Entonces cuando yo hago la iluminación tangencial de la

periferia del ojo, me va a quedar un espacio que es la CA
periférica, y esta puede ser mas grande o mas chica. Y yo como
examinador tendre como elemento de referencia el grosor de la
córnea de ese mismo paciente. Entonces yo voy a poder
establecer estos elementos donde lo importante es estimar el
valor visual de lo que yo estoy viendo de ¼ de córnea (este es
mi parametro).

Cornea central: 545 um

Cornea periférica: 700 um

 Entonces de acuerdo a los valores entregados anteriormente, tomo el valor de 700 micras
y la divido por 4, y este es mi valor del ¼ de córnea en grosor. Y esto es lo que me va a permitir
determinar si mi cámara es mas estrecha o es mas amplia,
obviamente que si yo tengo un espacio de CA muy grande, ese
angulo lo voy a suponer como abierto, y a medida que se vaya
estrechando voy a pensar que es un angulo mas estrecho y que
tiene menos cámara periférica.

Ahora si tenemos un Van Herick 1 o 2, estamos en presencia de

¼ de córnea, por eso hay que tratar de ser preciso en la
identificación de ese valor.

Para hacer el Van Herick hay que colocar aumentos grandes que permitan ver la córnea grande,
para poder hacer los cálculos.

Aquí tenemos la iluminación tangencial, y se puede

ver la luz que está en el iris. Hay un espacio enorme en
la cámara periférica, este es un Van Herick grande, de
hecho, más grande que la córnea. Este paciente tiene
su cámara periférica grande y el ángulo
probablemente esté abierto. (superior izq)

Es más común ver la última foto en pacientes

hipermétropes.

¿En qué casos ocupamos Van Herick? Cuando

queremos dilatar.

Gonioscopia

Se usa para realizar la medición del ángulo en condiciones clínicas, lo hacen los OFT.

Hablamos que dependiendo de la inclinación la luz se puede refractar, o puede seguir la

superficie, o si le damos más ángulo aún puede ver una reflexión
total interna que es lo que ocurre en el caso C, y no podremos
ver ángulo, mediente la lámpara de hendidura.

Hace mucho tiempo se inventaron dos mecanismos distintos,

son procesos que usan lentes y corresponden a la exploración
del ángulo por gonioscopia.

Tenemos un lente que tiene

espejo, entonces lo que uno hace es iluminar y ver el angulo a
través de ese espejo.
Y otro implemento es que nos va a cambiar el angulo de la luz para poder observar lo que antes no
era posible observar (¿?).

Los dos son goniolentes distintos, entonces hablamos de lentes directos e indirectos. El lente de
Zeiss es un lente directo.

Probablemente lo que veamos mas frecuentemente son los 3

espejos de Goldman, es un lente de gonioscopia por
excelencia.

Tiene 3 espejos y además la vision central, que nos sirve para

fondo de ojo indirecto.

Los espejos tienen formas distintas porque tienen características distintas, el que nos sirve para
ver el angulo es este que tiene forma de uñita, y los otros sirven para ver retina periferica.

Modo de uso: se coloca una sustancia viscolastica (¿) en la superficie del lente y se aplica como un
lente de contacto previo a una instilacion de una gotita de anestesia, y se ve por la lámpara de
hendidura.

Gonioscopia directa

El
lente de koeppe? También va con viscolasticos en la superficie de un ojo, aquí no se vera en la LH,
si no que al paciente se examina acostado y se visualiza esto con un aparato que incluso puede ser
el microscopio quirúrgico o algún aparato de magnificación.
Descripción de hallazgos gonioscopicos

Cuando uno mira el angulo, hay que percatarse que esta viendo, lo hace para ver dos estructuras y
poder definir las características.

Debe fijarse en que estructuras están presentes, grado de pigmentación, presencia de cosas que
no están bien en ese angulo (como ejemplo presencia de sinequias, hemorragias, vasos anómalos
o de mb fibrosas o heridas).

visualización del angulo atrás de gonioscopia de 3 espejos.

A la derecha tenemos un angulo que no esta mostrando nada, es

decir, esta cerrado.

A la izquierda podemos ver varias estructuras y podemos ver

varias rayas que tienen diferentes nombres.

tenemos varias líneas:

1.- Línea de Schwalbe, si esta no se ve hay que

pensar que el ángulo podría estar cerrado.

2.- Malla trabecular

4.- espolón escleral

5.-procesos ciliar

No se ve el canal de Schlemm en la gonioscopia,

porque esta tapado por el trabeculo.

se ven diferentes líneas.

La primera que se ve es la linea de

Schwalbe.

La segunda linea es el trabeculo

Bajo el trabeculo pigmentado esta

el espolón escleral.

Y mas abajo esta los procesos

ciliares.

Clasificación de Shaffer

que parte del 0 al 4, siendo el 4 el angulo mas

abierto, básicamente en el 0 no se ve ninguna cosa.

Grado 1: linea de Schwalbe

Grado 2: trabeculo

Grado 3: espolón

Grado 4: se ve todo. Banda ciliar.

Esto hace que mientras más cerrado hay más probabilidades

que hagan un cierre angular.

Hacemos gonioscopia para ver si el ángulo está abierto o está

cerrado.

Un paciente con GAA tiene un manejo distinto al GAC

aquí estamos viendo un mecanismo que se ve en el cierre angular

agudo primario. Donde ocurre un abombamiento del iris o iris
bombé.

Hay tres cosas el bloqueo pupilar, lo que genera que el humor

acuoso no puede pasar de CP a CA, lo que genera el
abombamiento del iris que tendrá como consecuencia el cierre
angular.

Líquido pupilar, se aumenta la

presión en la cámara posterior,
abombamiento del iris el que
cierra el ángulo y obstruye el
paso del humor acuoso al
trabéculo aumentando más el
problema.

Ultrabiomicroscopía

Es una manera de la ecografía que se caracteriza porque tiene una muy buena perfusión pero un
grado de penetración mucho más bajo que una ecografía normal, lo que permite visualizar algunas
estructuras que son más superficiales.

Biomicroscopía ultrasónica

Es un método que no es agresivo para el pcte.

Evalúa:

- Profundidad de C.A
- Apertura angular en grados.
- Distancia de apertura angular a 250 y 500 micras.
- Distancia trabeculo-ciliar.
- Distancia irido-zonular.
- Área de contacto iris-cristalino.
- Ángulo esclero-ciliar.

Tamaño

- Cámara anterior.
- Eje antero-posterior.
- Córnea.
- Cristalino.
- Ángulo camerular.

Glaucoma secundario: El iris se encuentra al

revés. Cuando hay bloqueo pupilar, el iris se
abomba hacia la cámara anterior (bloqueo
pupilar inverso) que se habitualmente en
pctes con glaucoma pigmentario.

OCT: Se utiliza para el estudio de glaucoma,

mácula, entrega características del polo
posterior, evaluación del ángulo
iridiocorneal.

Para interpretar imágenes lo que uno tiene que hacer primero es ver si la imagen está mostrando
el espolón escleral.

Indicadores:

- AOD (distancia de amplitud angular)

- TISA

Se diferencian en el espolón escleral (se toma

como referencia), el cual se proyecta sobre el
endotelio a una distancia que tiene que estar
consensuada (500 um o 750 um).

De ahí se traza una línea perpendicular que viaje

hasta encontrar el iris: AOD
 La superficie que queda comprendida
delimitada por el endotelio por la línea
perpendicular y por la superficie del iris hasta
volver al espolón escleral: TISA

Valores de referencia:

- TISA: 750. Hablar de que tiene menos de 0.17 mm^2, quiere decir que tiene un ángulo
estrecho.
- Distancia que mide desde el espolón escleral: AOD 500. Esa distancia cuando mide menos
de 190 um se habla de un ángulo estrecho.
 Se calcula una distancia va desde que termina la córnea, hasta que llega al iris y lo que se
está midiendo es “casi” la cámara anterior periférica.

 El AOD mide una distancia.

 El TISA mide una superficie.
  Si por ejemplo se tiene una AOD, el iris invade, va hacia el ángulo y lo cierra. No es lo
mismo si el iris fuera recto o más delgado. Teniendo el mismo AOD se pueden tener
valores de TISA distintos.

Densitometría y Scheimpflug

- Es otro método de evaluación importante.

- PENTACAM: mide en grados. Permite hacer la evaluación de la profundidad de cámara
anterior central y de la periferia. Permite ver los bordes del iris, tener una imagen del
ángulo.
- Sirve para hacer evaluación de los ángulos.
- Un ángulo estrecho puede ser un ángulo que mida menos de 20° (con pentacam).

La simple inspección de Van Herick no mide en ángulos, entrega sospechas.

 Signo de la gota de leche: es

una característica clínica.