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Peso(kg):______Estatura(cm):________ Evaluador(a):__________________
Supervisor(a):________________
A. ¿Ha disminuido su ingesta de alimentos en los últimos tres meses debido a la pérdida de
apetito, problemas digestivos, dificultades para masticar o tragar?
2 = no ha perdido el apetito
1 = no sabe
3 = no ha perdido peso
C. Movilidad
2 = puede salir
D. En los pasados tres meses ¿ha sufrido de angustia, nerviosismo o alguna enfermedad aguda?
0 = sí 2 = no
E. Problemas neuropsicológicos
0 = IMC menor de 19
1 = IMC de 19 a 20
2 = IMC 21 a 22
3 = IMC de 23 y más
0 = no 1 = sí
0 = sí 1 = no
0 = sí 1 = no
0 = 1 comida
1 = 2 comidas
2 = 3 comidas
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Observaciones: ____________________________
K. ¿Qué consume?
sí no
sí no
0.0 = si hay 0 o 1 sí
0.5 = si hay 2 sí
1.0 = si hay 3 sí
0 = no 1 = sí
M. ¿Cuántas tazas/vasos de bebidas (agua, jugo, café, té, leche, vino, cerveza, etc.) consume por
día?
0.5 = 3 a 5 vasos
N. Modo de alimentación
0 = se percibe desnutrido
P. En comparación con otras personas de su misma edad, ¿cómo considera que es su estado de
salud?
0.5 = no sabe
0 = CP menor de 31
1 = CP mayor o igual a 31