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UNIDAD 4:
Funciones Ejecutivas.
Parte B: Rehabilitación
Lic. Mariana Majul

Índice de Contenido
Introducción ...................................................................................................................... 3
Desarrollo cognitivo, plasticidad y rehabilitación de las Funciones
Ejecutivas en la niñez ...................................................................................................... 3
Planificación de un programa de Rehabilitación ................................................................. 5
Lineamientos generales ................................................................................................. 5
Entrenamiento de las Funciones Ejecutivas ........................................................................ 8
Programas de Estimulación/ Rehabilitación: Revisión de la
literatura. ................................................................................................................................ 8
Principios generales para el entrenamiento .................................................... 10
Recursos para la estimulación/rehabilitación de los diferentes
componentes de las Funciones Ejecutivas ........................................................ 11
Memoria de trabajo (MT) ......................................................................................... 11
Flexibilidad cognitiva ................................................................................................. 13
Control inhibitorio ........................................................................................................ 16
Abstracción/Razonamiento Lógico .................................................................... 17
Técnica de autoinstrucciones ........................................................................................... 26
Estrategias compensatorias y soportes ambientales ........................................................ 34
Para favorecer habilidades de organización (anticipación,
planificación, gestión del tiempo) ...................................................................... 34
Sostenimiento atencional ........................................................................................ 35
Estimular el control inhibitorio ............................................................................ 35
Sugerencias generales para docentes ............................................................................... 36
A MODO DE CIERRE ......................................................................................................... 37
Bibliografía ...................................................................................................................... 38

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INTRODUCCIÓN

En la primera parte de esta unidad 4, nos hemos dedicado a estudiar el concepto

de Funciones Ejecutivas (FEs), sus bases neuroanatómicas, y cuestiones relativas
a su desarrollo. Hemos visto además en profundidad como se evalúan en la
infancia, revisando las pruebas más usadas y sus aportes específicos.

En esta clase pondremos el foco en la Rehabilitación de las Funciones Ejecutivas.

Comenzaremos por una breve descripción de los cambios evolutivos que se dan en
la corteza prefrontal durante la niñez, enfatizando el beneficio de la
estimulación/rehabilitación de estas funciones desde edades muy tempranas del
desarrollo. Luego, ya de manera específica, nuestro objetivo es aportar al lector
herramientas que surgen tanto de la práctica clínica como de actuales
investigaciones en cuanto al diseño de un plan de Rehabilitación, los recursos
utilizados y las estrategias compensatorias. Hacia el final de la unidad se brindan
sugerencias para el manejo áulico de estas dificultades.

Desarrollo cognitivo, plasticidad y rehabilitación de las Funciones

Ejecutivas en la niñez

Nuestro cerebro sufre numerosos cambios a medida que vamos creciendo, ya

desde antes de nacer estando en el útero materno, hasta la vejez.

Sin embargo no cambia de forma constante. Al principio los cambios son muchos y
fundamentales -en la niñez y hasta el final de la adolescencia- y después pasan a
ser los justos y necesarios para que seamos capaces de mantener sanas nuestras
funciones cognitivas y tener una capacidad de adquisición de nuevas destrezas
para lidiar con un medio ambiente social complejo en permanente cambio.

Mientras en las áreas sensoriales del cerebro, como la corteza visual, la

sinaptogénesis (periodo de gran proliferación de la conexión entre las neuronas) y
la poda sináptica (reducción del exceso de conexiones lo que permite ajustar los
circuitos cerebrales y volverlos más eficientes, ya que el cerebro se despoja de sus

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elementos “innecesarios”) ocurren relativamente temprano y la densidad sináptica
llega a niveles adultos a mediados de la niñez, la reorganización sináptica en la
corteza frontal continúa mucho después, hasta bien entrada la adolescencia.
Investigaciones actuales (Blakemore, S.J. et al, 2010) que compararon el cerebro
en la pubertad y al final de la adolescencia encontraron que durante la pubertad el
número de sinapsis (la

cantidad de conexiones) del lóbulo frontal, es alta, es decir que el periodo de

sinaptogénesis y de reorganización de esta área se extiende más allá de la niñez.
Después de la pubertad y a lo largo de la adolescencia el número de conexiones se
va reduciendo por la poda sináptica, alcanzando los niveles adultos alrededor de
los 18 años. Por lo cual, es lógico pensar que los sistemas neurocognitivos con
prolongados periodos de desarrollo post natal (como los del lóbulo frontal) puedan
exhibir una mayor susceptibilidad o vulnerabilidad a los factores medioambientales
que, perjudicialmente o positivamente, los afectan.

Otro proceso del desarrollo que se da durante varias décadas en la corteza frontal
es la mielinización. La mielina es una sustancia que recubre al axón, cuya función
es aumentar la velocidad de transmisión de “mensajes” (impulsos nerviosos).
Mientras que las regiones sensoriales y motoras del cerebro son plenamente
mielinizadas en los primeros años de vida, los axones de algunas regiones
corticales, especialmente en los lóbulos frontal y parietal, continúan siendo
mielinizados en el cerebro humano hasta entrada la adolescencia.

Esto cobra especial relevancia en Rehabilitación

porque los sistemas ejecutivos en niñez y
adolescencia están todavía “en construcción”, lo
cual sugiere que durante este periodo el cerebro es
particularmente sensible O VULNERABLE a la
influencia ambiental.

Melby-Lervag y Hulme (2013) sugieren que los niños más pequeños pueden
mostrar significativamente mayores beneficios de la estimulación de FEs
ejerciendo una influencia positiva sobre el desarrollo de estos circuitos. Otros
autores (Sonuga-Barke y Halperin, 2011) hablan del potencial efecto preventivo
de la intervención en etapas tempranas.

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PLANIFICACIÓN DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN

Lineamientos generales

La planificación de objetivos en un programa de rehabilitación/ estimulación es

una instancia fundamental.

Como se vio en la clase anterior, las Funciones Ejecutivas tienen distintos

componentes y se encuentran afectadas en muchos Trastornos Psiquiátricos y
Neurológicos pero no de la misma manera, es decir, es muy diferente la
rehabilitación de estas Funciones en un paciente con Trastorno por
Déficit de Atención que en un paciente con Trastorno de Espectro
Autista. La diferencia no solo es por la severidad con la que se presenta el
déficit sino también por los distintos componentes que se encuentran afectados.

Bárbara Wilson enfatiza que el objetivo de todo tratamiento debe estar

centrado en las actividades cotidianas, es decir, en los problemas que
enfrentan los pacientes a diario. Sugiere que para realizar una planificación
efectiva es necesario responder a tres preguntas:

1. ¿Qué?
2. ¿Cómo?
3. ¿De qué manera vamos a evaluar el impacto de
nuestra intervención?

1- El primer paso en la determinación de los objetivos se lleva cabo a partir de

la Evaluación Neuropsicológica y de los datos que esta aporta acerca del
perfil cognitivo y conductual del niño lo cual permite determinar las áreas
de abordaje. En esta instancia resulta fundamental identificar problemas
actuales a nivel de funcionamiento (cognitivos, afectivos, conductuales y
sociales) (Wilson, 2002) lo cual es necesario para reducir las limitaciones
funcionales e implementar y normalizar la participación del paciente en los
diferentes ámbitos y no solo para mejorar los déficit. En síntesis debemos
centrarnos en alcanzar metas relevantes y funcionales. Sera importante por
un lado determinar la severidad de los déficits para el diseño de las tareas
con las cuales se va a llevar a cabo la intervención; la co-ocurrencia de
estos con otros déficits cognitivos o conductuales y los apoyos disponibles
en el entorno a nivel familiar y escolar. Así también, será necesario

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 identificar aquellas conductas de entorno familiar que tienden a reforzar
patrones disfuncionales en los niños y hacen que los déficits sean más
notorios (ej: ausencia de rutina, desregulación emocional en padres, padres
laxos o excesivamente rígidos).

2- Una vez diagramados los objetivos se deberá pensar en las estrategias

por las cuales se intentara abordar esa meta. A continuación se
enumeran tres enfoques para hacer frente a las

dificultades ejecutivas, siendo necesario por parte del clínico combinar su

implementación aplicándolos ya sea simultáneamente o en diferentes
momentos en el proceso de tratamiento (Sohlberg y Mateer, 2001).
- Restaurar función mediante el entrenamiento: Este enfoque se
basa en la premisa de que la activación y estimulación repetida de los
sistemas y circuitos facilita cambios en la capacidad cognitiva. Hace
referencia al uso de ejercicios cognitivos designados para remediar y
mejorar las Funciones Ejecutivas. La base de estos cambios es
dependiente de la experiencia (plasticidad).

- Estrategias compensatorias: Suponen la enseñanza de estrategias de

autogestión. Estas estrategias también podrían contribuir de manera
indirecta a remediar el déficit. Las estrategias pueden ser divididos en
dos tipos: externa e interna. Las estrategias externas consisten en
aquellos apoyos que son externos a la persona, tales como alarmas,
cuadernos, agendas y calendarios. Las estrategias internas implican
una mayor demanda cognitiva y metacognitiva porque la estrategia tiene
que ser recordada en el mismo momento en que la persona está
empezando a lidiar con una tarea. Las estrategias externas son más
fáciles de aplicar que las estrategias internas, por lo cual deben ser
enseñadas en primer lugar. El uso de estas estrategias por parte del
paciente depende en gran medida de la conciencia que tenga de sus
dificultades a fin de que perciba la necesidad de implementarla al
momento de resolver problemas. Frecuentemente para la
implementación de estrategias externas en niños se requiere la ayuda y
apoyo sostenido de padres y docentes que inciten de manera explícita

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 por ejemplo a anotar tareas en agenda, fechas de exámenes, etc. a fin
de generar hábitos.

- Soportes y modificaciones ambientales que disminuyan la demanda

de estas funciones en la vida diaria y ayuden al paciente a compensar
sus problemas. La adecuación del entorno debe permitir aumentar la
capacidad funcional del sujeto. Numerosos autores enfatizan en que
cuando se habla de modificación del entorno se acostumbra referirse al
entorno físico, sin embargo, también deben incluirse todos aquellos
esfuerzos dirigidos a modificar el entorno social en el que está inmerso el
niño. Dependiendo el caso, puede ser útil iniciar el tratamiento utilizando
estrategias de carácter externo (por ejemplo la modificación del entorno)
y progresivamente aplicar estrategias de tipo interno (como estrategias
compensatorias) a medida que el paciente adquiera mayor capacidad de
iniciativa, flexibilidad cognitiva y autorregulación.
Muchos de los programas diseñados para rehabilitar estas funciones que se
basan en el mero entrenamiento no han obtenido resultados muy alentadores,
en el sentido de que si bien en general se observa un claro incremento en el
rendimiento del paciente en las tareas entrenadas, no se observa una real
generalización o transferencia y por ende no repercute en una real mejoría en
el funcionamiento del paciente en su vida diaria.

Por esta razón se considera importante complementar este

abordaje con la enseñanza de estrategias internas y
externas de compensación, y con claras intervenciones que
desde un primer momento favorezcan la metacognición,
entendiéndola como clave fundamental para que el paciente
transfiera y generalice lo trabajado en su consultorio a los
problemas con los que se enfrenta a diario.

3- Siguiendo a Wilson B. el criterio más eficaz para medir el impacto de nuestro

tratamiento es la mejora o no del paciente en los ámbitos en los que se
desenvuelve en términos de funcionalidad.

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 Es importante tener en cuenta que los niños con déficits
en las Funciones Ejecutivas se observan una brecha
entre su capacidad real y su rendimiento, por lo cual
pueden acarrear una historia de fracasos en su
aprendizaje y en su desempeño social.

Frecuentemente los padres y docentes desarrollan una serie de creencias

disfuncionales sobre las capacidades del niño. Por esta razón, el primer paso
al inicio de tratamiento debe estar centrado en la Psicoeducación como una
herramienta para entender cuáles son los déficits que subyacen a los
comportamientos disfuncionales que ellos observan. Así también, teniendo en
cuenta la edad del paciente, se deberá otorgar información acerca de
fortalezas y aquellas áreas en las que creemos que necesita ayuda, ej. “por
todo lo que estuvimos trabajando juntos, me parece que a veces cometes
estos errores porque te apresuras mucho a contestar, pero yo me di cuenta
que si te ayudo a que frenes y mires todas las opciones siempre lo haces
mucho mejor”. Según el nivel de pensamiento del niño una buena estrategia
para el clínico es recurrir a metáforas por ejemplo diferencias entre la liebre y
la tortuga (“Hay ciertos momentos en que es bueno ser una liebre pero hay
otros más difíciles, como por ejemplo una tarea o examen en que es mejor ir
más lento como la tortuga”).

Desde la fase inicial, tenemos que incluir y comprometer al paciente e

involucrarlo en los objetivos, los cuales tienen que ser que ser razonables y
realistas, es decir, tiene que ser algo que el paciente pueda llegar a alcanzar.

ENTRENAMIENTO DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Programas de Estimulación/ Rehabilitación: Revisión de la

literatura.

Son numerosos los estudios que se han desarrollado en muestras de niños de

desarrollo normal (Diamond, A. et al, 2011; Traverso, L., et al, 2015),
teniendo como objetivo estimular las Funciones Ejecutivas de un modo
preventivo. Recordemos que en la Unidad precedente destacamos que si bien

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estos procesos ejecutivos tenían una maduración tardía, es decir, alcanzan su
mayor expresión hacia el final de la adolescencia/ adultez joven, los trabajos
de Diamond y Goldman – Rakic fueron los primeros que dan cuenta de la
emergencia de procesos ejecutivos básicos y rudimentarios en la temprana
infancia. En función de estas investigaciones y muchas otras que las
sucedieron, se considera de importancia tanto la evaluación de la emergencia
y maduración de las mismas así como también la intervención temprana y
preventiva que permita un óptimo desarrollo de estos circuitos.

Siguiendo esta línea, Bodrova y Leong en 1996 (Bodrova y Leong, 2001)

realizaron un tipo de intervención a largo plazo grupal basado en los
conceptos propuestos por Vygotsky al que llamaron Herramientas de la
Mente. Correspondía con el plan de estudios escolar y fue proporcionado a los
niños dentro de la institución durante todo preescolar. El programa se basó en
el desarrollo de habilidades como prestar atención, recordar a propósito,
razonamiento lógico, y la representación

simbólica; se les brindaron diversas oportunidades para aprender habilidades

de autorregulación cognitivas y socio-emocionales que se utilizaron en casi
todas las actividades en el aula durante todo el día observándose cambios
significativos en los alumnos en tareas de resolución de problemas.
Traverso et al (2015), desarrollaron un estudio que examina la eficacia de una
intervención grupal (5 niños) centrada en los componentes básicos de las Fes
(memoria de trabajo, el control inhibitorio, flexibilidad cognitiva) en una
muestra de setenta y cinco niños de 5 años de edad. Se llevó a cabo tres
veces por semana e incluyo doce sesiones de 30 minutos. Las sesiones estaba
estructuradas de la siguiente manera: breve actividad de “calentamiento”
para introducir la sesión; explicación de la actividad asignándose funciones y
tareas; la sesión finalizaba con una actividad metacognitiva en donde
evaluaban su desempeño y compartían estrategias que habían considerado
útiles en la realización de los desafíos. Los resultados indicaron que los niños
que asistieron a la intervención superaron los controles (que solo habían
permanecido durante la jornada escolar) en tareas simples y complejas
asociadas a FEs, observando una mayor capacidad para postergar la
recompensa inmediata, inhibir respuesta, procesar y actualizar la

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información, y para gestionar tareas de mayor demanda cognitiva. Estos
autores sugieren la posibilidad de que este tipo de intervención fácilmente
aplicable en los servicios educativos, podría promover el desarrollo de las FEs
durante el período preescolar. Subrayan la importancia del uso de una
situación de la vida real, como lo es jugar en el ambiente del jardín, factor
que podría ser útil para ayudar a los niños a generalizar las mejoras
cognitivas a otras situaciones o tareas similares.

Numerosos programas de rehabilitación de FEs se han desarrollado para

adultos con lesión cerebral de los que pueden extraerse lineamientos para la
practica en niños, entre ellos se destacan el programa de resolución de
problemas elaborado por Von Cramon y Von Cramon y el Goal Management
Training de Levine. Por su parte Sohlberg y Mateer diseñaron un programa en
el que trabajan con los pacientes sobre tres grandes áreas: Selección y
ejecución de planes cognitivos/Control del tiempo/Autorregulación
conductual.

Principios generales para el entrenamiento

Diamond (2014) enfatiza en ciertos principios generales que aplican al

entrenamiento de estas funciones:

 A mayor déficit mayor beneficio. Las FEs tienden a beneficiarse de

cualquier intervención o programa. Teniendo en cuenta que niños
inmersos en un contexto sociocultural bajo tienden a presentar
alteración de FEs y que estas funciones predicen la preparación escolar
y el rendimiento académico posterior, la estimulación temprana podría
ser útil para reducir disparidades.
 La transferencia a otras tareas no entrenadas es estrecha por lo cual
los programas deben abordarlas en sus distintos componentes.
 Se debe aumentar la demanda progresiva de estas funciones a medida
que el niño mejora. Intervenir en lo que Vygotsky (1978) llama “zona
de desarrollo próximo”.
 La práctica repetida es considerada crucial. Brindar diferentes
oportunidades y materiales.

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Recursos para la estimulación/rehabilitación de los diferentes
componentes de las Funciones Ejecutivas

Memoria de trabajo (MT)

Recordemos que este tipo de memoria nos permite

realizar un almacenamiento transitorio de la
información durante la realización de la tarea. Es
decir, debo recordar esa información el tiempo
necesario (ignorando las distracciones) hasta cumplir
mi objetivo. Es necesaria para sostener y manipular
mentalmente múltiples variables o información.

Actualmente existe vasta evidencia científica que muestra la eficacia de la

estimulación de la MT tanto en niños como adultos, en donde se ha observado
que las personas que reciben entrenamiento mejoran su desempeño en tareas
que exigen esta función y puntúan significativamente mejor que los controles
en pruebas de laboratorio (Klingberg et al., 2002.; Klingberg et al, 2005;
Charach et al., 2013). No obstante, si bien los sujetos logran generalizar estos
logros a tareas similares, son pocos los trabajos que reportan mejorías en el
funcionamiento diario. Algunos de ellos concluyen que la mejoría producto del
entrenamiento contribuiría a modificar el rendimiento de estas personas en
pruebas de resolución de problemas aritméticos, en la comprensión lectora y
verbal.

 Recursos:

 Tareas en las que se le exige al niño reproducir selectivamente lo

escuchado en una canción, cuento u oración.

 Unir la primera parte de una palabra escuchada con la última parte

de otra para formar una nueva (PATO- LORO). También puede
realizarse con números por ejemplo compuestos de dos cifras.

 Recordar una serie de letras y que luego deba ordenarlas

alfabéticamente o en orden inverso, decir la letra anterior o
posterior en el abecedario, inventar una oración con utilizando
palabras que comiencen con cada una de esas letras, etc.

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  Deletreo inverso de palabras,
escribir las palabras que
aparecen en imágenes de atrás
para adelante comenzando en
la parte izquierda de la hoja.

 Utilizar rompecabezas simples

teniendo en cuenta edad del
paciente, poner las piezas
desordenadas y asignar un
número a cada una, luego
deberá armarlo mentalmente y
anotar la secuencia de números
(ej: 1°:4; 2°:2…) Figura 1: Juego Pepe Repite. Bontus

 Presentar imágenes y que

luego deba ordenarlas según ciertas pautas Ej. De menor a mayor
cantidad de letras o silabas, de atrás para adelante, etc).

 Asignar un valor o símbolo a las vocales y que deba escribir palabras

o textos reemplazando letras por símbolos o números. Asignar un
valor a cada imagen y que luego sin mirar deba ponerle el número a
los dibujos. Ej.

 Ejercicios donde deba manipular números en simultaneo: “Vamos a

leer esta consigna y quiero que la aprendamos porque después
vamos a hacer un juego”. “Los nombres propios suman siete puntos,
las consonantes restan un punto, las vocales suman tres puntos.
Luego se le van a ir diciendo palabras y tiene que calcular cuánto
vale cada una, para lo cual deberá manipular las tres variables.
Comenzar con palabras simples tanto en su longitud como en su
formación (bisilábicas simples con CVCV) y luego aumentar nivel

de dificultad según los logros del niño (más largas y con diferentes
grupos consonánticos). Luego se puede pedir al niño que recuerde
las palabras que le han sido dadas y las deletree en orden inverso,
que las relacione, etc.

PEPE REPITE (Figura 1): Juego de cartas que

están compuestas por frases, gestos y sonidos.
Cada jugador debe tomar una tarjeta, hacer lo que
dice la tarjeta y colocarla boca abajo, luego el otro
jugador saca una y debe repetir lo que hizo el
jugador anterior. La secuencia se va haciendo cada
vez más larga.
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Este juego puede utilizarse para estimular la
memoria de trabajo. Puede jugarse tal como está
planteado o bien realizando variaciones en la
consigna, a continuación se proponen algunas
 Se sugiere mirar video complementario (entrenamiento en WM) en
donde se ejemplifican las diferentes consignas propuestas.

Flexibilidad cognitiva

La flexibilidad está comprometida en niños con rasgos ansiosos y

particularmente afectada en los pacientes con Trastorno de Espectro Autista lo
cual impacta tanto en lo cognitivo como en la esfera social presentando
dificultades concretas para cambiar patrones de comportamientos, ampliar y
compartir focos de interés, alternar flexiblemente el foco atencional, ponerse
en el lugar de otros, registrar y reconocer otros puntos de vista, tolerar la
frustración.

Contrariamente, si observamos clínicamente el comportamiento de los niños

con ADHD en ocasiones pueden resultar en extremo flexibles razón por la cual
pueden dejar tareas incompletas, no cumplir con compromisos o actividades,
alternar de manera muy flexible su foco atencional con dificultades en la
autorregulación (procesos top-down).

 Recursos:

 Escribir un cuento corto bajo un título especifico/ Cambiar el final a

un cuento clásico por ej. Caperucita o de una película vista
recientemente.
 Evaluar todas las alternativas para resolver un problema.
 Trabajar con historietas inventando diálogos alternativos para los
personajes.
 Realizar entrevistas a personajes que resulten de interés para el
niño ej. Gaturro, Messi en donde deba “hacer como si” metiéndose
en el rol de periodista y entrevistado (alta demanda de Teoría de la
Mente).

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  Problemas de “pensamiento lateral”.
 Extraer moralejas de fabulas e inventar una historia distinta pero
que tenga el mismo significado.
 Si en la escuela están trabajando con unidades de dinero pueden
plantearse ejercicios en los que deba combinar de manera diferente
los billetes y monedas para llegar a un mismo valor.

 Formar palabras a través de la unión de imágenes. EJ.

=SOLDADO.
 Formar tantos diseños concretos/ abstractos como pueda uniendo
puntos.
 Formar todas las palabras posibles combinando silabas.
 Categorizar imágenes según diferentes criterios.
 Buscar otras formas de jugar un juego (inventar consignas y reglas
alternativas) Inventar una historia con sentido relacionando
determinada cantidad de palabras. Se pueden utilizar imágenes en
dibujos para los más pequeños o imágenes reales del objeto para
adolescentes. Las palabras pueden ser concretas o abstractas. Para
aumentar la demanda de memoria de trabajo, se le puede pedir que
trate de no volver a leer las palabras una vez iniciado el relato (si no
logra recordar todas, que sean las tres primeras), por lo cual debe
“sostenerlas” y manipularlas a medida que escribe. Ej:

Relaciona estas palabras para formar un cuento que tenga sentido.

ZANAHORIA- TRACTOR- TORTA- PARAGUAS- VENTANA- PROBLEMA

1- El primer paso antes de comenzar a escribir será poder planificar
mentalmente la forma de relacionar las palabras de manera que tangan
sentido.
2- Una vez que hayas pensado una historia, empezá a escribirla. A medida
que escribas es importante que releas como va quedando.
3- Intenta buscar alguna estrategia para poder incluir todas las palabras
sin repetir ni omitir alguna de ellas.
Con las mismas palabras vamos a intentar pensar una historia
completamente diferente a la que hiciste antes.

 Utilización de Homónimos:

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 Es importante tener en cuenta que si el clínico
introduce variaciones en la consigna puede
aprovechar un mismo material para estimular la
misma o diversas funciones y de diferente
manera. El hecho de hacer variantes en la
consigna exige de por sí que uno sea flexible
para adaptarse a la demanda.

Ej: consignas alternativas para tarjeta 8.

- Pensar en que otro significado se le puede dar a las palabras.

- Escribir una oración con cada una utilizando las palabras con otro
sentido del que aparece en las imágenes.
- Inventar cuento relacionando todas las palabras. Para aumentar la
demanda de memoria de trabajo se les puede pedir que retengan todas
o algunas de las palabras.
- Utilizar esta tarea como objetivo de estimular primordialmente la
memoria de trabajo: ordenar las palabras alfabéticamente, ordenarlas
de menor a mayor cantidad de letras.

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 Control inhibitorio

El control inhibitorio debe trabajarse a lo largo de todo el tratamiento a través

todas las actividades propuestas.

 Recursos:

- Teniendo en cuenta la edad del niño recurrir a metáforas por ejemplo

liebre y tortuga.

- Introducir reloj de arena en algunas actividades en donde para

responder debe esperar a que se acabe el tiempo.

- Juegos del estilo TABU o LA PALABRA PROHIBIDA

(Figura 2) en donde la tarea consiste en hacer adivinar
la palabra que aparece arriba sin decir ninguna de las
cinco de abajo. Estas últimas, están asociadas
semánticamente de manera directa a la de arriba por lo
cual en un primer momento surgen al pensamiento de
manera automática, de modo que para poder resolverlo
con éxito el sujeto debe inhibirlas y a su vez ser flexible
para buscar otras alternativas de expresar el concepto.
Figura 2: Tarjeta-
Se pueden introducir algunas reglas extra como ser que Estimulo de Juego
pueda arriesgar solo una vez; escribir a modo de Tabú
definición las características entonces el solo hecho de
escribir ya produce una demora en la respuesta y que luego deba
monitorear antes de leer en voz alta si incluyo o no alguna palabra
prohibida. Así también, puede trabajarse el razonamiento lógico
categorial al momento de describirla (¿cuáles son las mejores pistas,
características centrales del objeto, etc.?). En un nivel más avanzado
podrían utilizarse palabras que requieran un mayor nivel de
abstracción.

- Escribir un relato y en el último renglón no escribir ninguna palabra que

tenga por ej. las letras C, P y T y que el niño deba a su vez sostener
esta consigna en la memoria de trabajo. Incitar al niño previamente a
pensar una estrategia para resolver con éxito el problema (antes de
escribir la palabra analizarla mentalmente o en susurros) y que
alternativa puede usar para reemplazar las que se le ocurran si
contienen las letras prohibidas. Siguiendo este mismo paradigma otra
consigna posible seria utilizar el TUTTI- FRUTI y escribir tantas palabras
como pueda que no contengan determinadas letras.

Para favorecer la Metacognición, durante cada actividad o juego puede

proponerse que tanto el niño como el terapeuta anoten con algún símbolo las

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veces que han “contestado apurados” inmediatamente luego de que sucede y
marcar con otro símbolo las veces que demoro su respuesta. Al final del juego
contarlas y retomarlas para realizar ciertas intervenciones por ej: “¿te paso
muchas veces en el juego que por contestar apurado no lo hacías lo mejor
que sabias, viste que las veces que “paraste y pensaste” lograste resolverlo
mejor? “¿Qué bueno que nos dimos cuenta de eso porque la próxima vez ya
sabemos cómo tenemos que hacerlo, ya conocemos el truco y vamos a
intentar que cada vez haya menos símbolos de este lado y mas del otro?”.
¿Esto que te paso en el juego te pasa también en otro lado? (pruebas,
amigos, etc.).

Abstracción/Razonamiento Lógico

 Recursos:

- Ejercicios de analogías verbales.

- Absurdos verbales para niños pequeños.

- Asociar conceptos por similitud o diferencias. Un recurso interesante

puede ser utilizar las tarjetas-estimulo del juego “De papas a
pingüinos” (Figura 3) para realizar distintos ejercicios, por ejemplo se le
pueden colocar varias tarjetas previamente
seleccionadas sobre la mesa y se le pide al
niño que arme grupos atendiendo a las
similitudes de los objetos y que luego tenga
que ponerle un nombre a cada grupo. A
continuación se le puede proponer pensar y
agregar otros objetos que podrían entrar en
cada grupo. Otra variante puede ser, luego de
preseleccionar ciertas tarjetas ponerlas de a
dos (tarjeta con la imagen de un policía y otra
con la imagen de un bebe; serrucho/ tornillo;
Almohadón/ cortinas) y que tenga que pensar
similitudes “En que son parecidos o iguales”.

- Categorización de objetos, imágenes o

palabras.

- Realizar problemas matemáticos y que luego tenga que inventar otros

siguiendo una serie de reglas: por ejemplo, el problema que proponga
“tiene que resolverse con una suma y después una resta”, etc. Otra
opción puede ser resolver un problema juntos y que luego tenga que
diseñar otro enunciado “inventemos otro enunciado para este problema
que acabamos de resolver”. Una

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 estrategia útil para niños que se muestran reticentes frente a este tipo
de actividades es proponerles
inventar un juego para que otros
niños del consultorio lo resuelvan
“vamos a inventar problemas
siguiendo estas reglas, lo vamos a
escribir en esta tarjeta, lo
resolvemos y después lo
guardamos en el sobre así otros
chicos que vienen al consultorio
pueden elegir un sobre sin mirar y
resolver el problema que
inventamos”.

- Memotest de categorías (Figura

4). La dinámica del juego es igual
al clásico juego Memotest, pero en
Figura 4: Juego Memo Tres. Estimulación del
vez de dos fichas son tres razonamiento lógico categorial y Memoria de
imágenes distintas pero que Trabajo
pertenecen a una misma categoría
(Ej: tenis, futbol, Básquet:
categoría Deportes). Por turnos se van sacando tres fichas por vez, si
las tres coinciden en la misma categoría el participante se las gana, si
por el contrario son diferentes se vuelven a poner boca abajo. En esta
instancia, se le puede pedir al paciente una vez que las coloca
nuevamente boca abajo que evoque la imagen y el lugar de las tarjetas
que saco previamente (ejercicio explicito de memoria de trabajo).

Cuando el paciente logra sacar tres tarjetas que coincidan en la

categoría se le puede pedir que piense que otros elementos se podrían
incluir en ese grupo (Siguiendo el ejemplo anterior el niño podría decir
Golf, Jóquey…), así también se le pueden dar opciones y que él deba
decir si podrían ser integrantes o no del grupo (Ej: “¿Pelota podría ser
un integrante de este grupo?”, la respuesta es NO porque no es un
deporte).

Una vez finalizado se lo puede animar a inventar otras categorías para

agregar al juego (Ej: “lápiz, cartuchera, goma: UTILES”).

- Con niños más grandes (se sugiere a partir de 12 años) se puede

trabajar a partir de refranes simples o frases de uso frecuente ("me
quede helado", "se hizo humo"). Ej: Leer los refranes y pensar su
significado. Luego inventar para cada uno de ellos tres situaciones
concretas de la vida cotidiana, que sean completamente diferentes
entre sí, en las que sea correcto usar este refrán". Inventar un cuento
corto que transmita esa idea general.

- Ejercicios de matrices en los que deba resolver utilizando un tipo de

razonamiento no verbal y luego explicar verbalmente cual es el patrón
o regla que sigue. Se le puede pedir que dibuje la imagen siguiente;
que invente un nuevo patrón.

18
 - D
e
s
c
u
b
r
i
Figura 5: Identificar el intruso
r

el intruso y justificar por qué. Se propone un ejemplo en la Figura 5.

 Ejercicios que impliquen razonamiento deductivo. Ej. ¿Quién es quién?

(Figura 6).

Con adolescentes pueden trabajarse de la siguiente manera: en una primera

instancia otorgar solo las pistas de abajo y ver las estrategias que utiliza para
resolverlo. A mitad del ejercicio otorgar el cuadro y luego comparar la
eficiencia en la resolución del problema. Al final retomar esto con
intervenciones que apunten a la metacognición y generalización. Comparar el
modo de hacerlo con y sin el cuadro. Poner el énfasis en que hay
determinados problemas que por su complejidad (estudiar una materia)

Figura 6: Ejercicios del estilo ¿Quién es Quién?

19
necesariamente nos beneficiamos cuando tenemos mayor grado de estructura
y vamos resolviendo según una serie de pasos de manera ordenada.

Procesos de anticipación y planificación

Ofrecer variadas oportunidades de resolución de problemas que requieran que

el paciente inicie, planifique y sostenga actividades que estén orientadas hacia
el logro de un objetivo. Los recursos empleados pueden ser desde actividades
con mayor grado de estructura o mayormente ambiguas; de laboratorio o
ecológicas partiendo del material que tiene relevancia para el niño por
ejemplo trabajar estos procesos mediante material escolar o situaciones
cotidianas como puede ser la planificación de una conversación telefónica con
algún amigo (primero planificación y luego rol playing en donde el clínico
tome el rol del amigo y ofrezca diferentes respuestas teniendo el paciente que
adaptarse y ser flexible al momento de responder), planificación del uso del
tiempo libre, etc.
Juegos que exigen ejecución de un plan:

 RUSH HOUR (Figura 7): El objetivo del juego es resolver el

rompecabezas para sacar el vehículo rojo del congestionamiento
vehicular. Para hacerlo se deben mover los otros autos o camiones que
estén bloqueando el paso. El movimiento siempre es una sola dirección:
hacia adelante o atrás o hacia arriba o abajo, no
diagonalmente.

El clínico debe estar atento a los comentarios del niño cuando se

enfrenta a la actividad (ej. “¡Esto es muy fácil!” para luego
retomarlos haciendo intervenciones que favorezcan la
metacognición (realizar comentarios del tipo “viste que a veces las
cosas parecen muy fácil pero cuando nos ponemos a hacerlas no
son tan fáciles como pensábamos”. Asimismo, al final del juego Figura 7: Juego Rush Hour
pueden comparar las dos formas de resolución (ensayo y error vs
planificación mental) en cuanto a resultados y tiempo e incitar al
niño a escribir sugerencias para otro niño que deba resolverlo.

20
  RANITAS SALTARINAS (Figura 8): En juego consiste en que las
ranitas se vayan comiendo unas a otras según una serie de reglas
hasta que solo quede la roja. Se sugiere mirar video complementario
(Ranitas) para una mejor comprensión de la forma de implementar el
recurso.

Planificar movimientos previo a mover las fichas, al igual que en

el juego anterior puede irse incrementando la cantidad de
movimientos que deben sostener en la memoria de trabajo.
Antes de comenzar a mover las ranitas, puede dibujarse un
diagrama en una hoja que simule el tablero y que deben dibujar
la secuencia de resolución explicitando la cantidad de pasos
necesarios. Una variable que en general tiende a motivar a los
niños es plantear el siguiente desafío “vamos a escribir y dibujar Figura 8: Ranitas Saltarinas
en este cuadrito la solución a este problema (en cuantos pasos se
resuelve) así para cuando lo juegue con otro nene agregamos
otra regla: NO PUEDEN HACERSE MAS DE 5 MOVIMIENTOS”.

 TRIPLE (Figura 9): El juego consta de un mazo de 81 cartas

diferentes, cada una posee una imagen que es combinación de símbolos
abstractos totalmente distinta a las demás. Cada imagen posee 4
características, cada una con tres posibilidades, combinadas de forma
única. Las características son: Color (verde, amarillo o rojo); Forma
(triángulo, cuadrado o círculo); Relleno (cuadriculado, lleno o vacío);
Número (una, dos o tres formas). Se colocan boca arriba 12 cartas. El
objetivo es buscar TRIPLES DE IGUALES O DE DIFERENTES (un set de
3 cartas que tengan tres características idénticas o diferentes).

Trabajar con el paciente la estrategia más efectiva para encontrar los

Figura 9: Juego Triple Bongui (Bonut).
Similar a TRIPLE
TRIPLES, como las cartas no pueden moverse debe realizar un
ensayo y error mental, es decir, planificar aumentando la demanda
de memoria de trabajo. Según las características del paciente y las
dificultades que observamos se puede ir adaptando, por ejemplo
sacar una de las cartas aparte con la cual va a ir probando
mentalmente; ponerle dos cartas juntas y que imagine como debería
ser la siguiente para formar TRIPLE. Realizar intervenciones con el fin
de estimular el control inhibitorio verbal y conductual, de manera
que solo pueda cantar TRIPLE una vez que lo haya revisado, incitarlo
a susurrar en voz baja las características de las cartas. Se recomienda
al terapeuta realizar un modelado de esta revisión en voz alta.

21
 Otra forma de utilizar este mismo material para estimular también la memoria
de trabajo es colocar el mazo boca abajo y que el niño vaya sacando las
cartas de a una por vez, mirarla en detalle analizando sus variables, volverla a
poner separada boca abajo y luego sacar otra e intentar evocar como era la
anterior (dibujarla o enumerar sus variables) o bien enumerar características
similares con la anterior.

 QUIEN ES QUIEN (Figura 10):

Previo al inicio realizar intervenciones que favorezcan el análisis visual

Figura 10: Juego Quien es Quien?
y la percepción de diferencias entre los personajes, es decir, las
diferentes variables a tener en cuenta al momento de comenzar
(atención), luego se debe guiar al niño a pensar una estrategia para
hacer las preguntas teniendo en cuenta las características de los
personajes que pueden ser trabajadas en un paso previo (“con que
pregunta podría bajar más?” “fíjate si te conviene hacerme esa
pregunta, mira bien que tienen iguales y que tienen distinto?”). Se
pueden fijar un número de preguntas máximo que pueden hacerse.
El niño debe sostener en la memoria de trabajo las preguntas
realizadas. Una opción para disminuir esta demanda es anotar
previamente las características de los personajes (“bigote, barba,
sombrero, genero etc.) y que deba ir tildando las que ya hizo
favoreciendo también el auto-monitoreo.

 SECUENCIAS

Este tipo de juegos (Figura 11) exigen un tipo de procesamiento

secuencial de la información. En niños impulsivos suele observarse que
comienzan a probar las uniones hasta lograr armarlo. Las intervenciones
que realice el terapeuta deben estar orientadas a favorecer el análisis y
luego en un paso posterior la síntesis del material, es decir, que primero
mire todas las piezas en detalle relatando en voz alta lo que ve, luego
elegir la primera y así sucesivamente. Este mismo material puede ser
utilizado como disparador para realizar otro tipo de actividades y de
esta forma estimular el razonamiento lógico y la flexibilidad cognitiva:
- “si tuviéramos que agregarle otros rompecabezas al juego, que
podríamos hacer”. Incitarlo a pensar otras secuencias simples y
Figura 11: Ejemplo Material Secuencias luego dibujarlas.

22
Según la edad del niño se debe ir aumentando la demanda en este tipo de
actividades (Figura 12), ya sea incrementando la cantidad de tarjetas o bien
de detalles en la imagen, lo cual aumenta la demanda del paciente de
organización, anticipación y planificación. Con esta misma dinámica pueden
plantearse historias con contenido social.

 Ejercicios en los que deba poner orden a oraciones, diálogos, párrafos o

textos desordenados, u ordenar pasos para realizar una tarea
determinada. Por ejemplo:

 Se puso el uniforme, tomó su mochila y se fue al colegio.

 Juan se levantó con sus padres y luego se fue a dormir temprano
 Juan se levantó a la mañana y tomo el desayuno
 A la tarde durmió la siesta y luego de tomar el té, hizo la tarea.

 Procesos de anticipación, planificación y monitoreo aplicados a la

Figura 12: Aumentar la demanda en ejercicios de secuencias

narración.

Pueden ofrecerse al inicio distintas viñetas que deba ordenar y luego redactar
la historia paso a paso o bien consignas menos estructuradas como armar una
historia atendiendo a determinado título, armar una historia relacionando
palabras, redactar algo sucedido el fin de semana, trabajar a partir de fotos
que traiga el paciente, ej: de vacaciones para narrar situaciones. En todos los
casos la intervención del clínico es bastante similar.

23
Pueden introducirse algunas reglas para este ejercicio, ej: “solo podemos usar
Y cinco veces” (previamente trabajar otros nexos o conectores alternativos en
la escritura con opción de que los tenga presente en una hoja mientras
escribe).

 EJERCICIOS DE LAPIZ Y PAPEL DE CANCELACIÓN DE ESTIMULOS

En estos ejercicios frecuentemente utilizados para estimular atención

sostenida y selectiva incitar al niño al inicio a pensar una estrategia para tener
la menor cantidad de errores posibles. Guiarlo a valorar las diferentes
alternativas de resolución, elegir la que se considera más eficiente
sosteniendo esta estrategia a lo largo de la actividad.

 LABERINTOS

 PIAAR-R (Nivel 1 y 2). Programa de Intervención para aumentar la

Atención y la Reflexividad. (Mencionado también en la clase de
Rehabilitación de la Atención)

 Planificar actividades de la vida cotidiana teniendo en cuenta la edad

del niño, ej. Rendir una materia, preparar un trabajo práctico, regalo a
un amigo, fiesta de cumpleaños, reunión con amigos, etc.
introduciendo dificultades que obliguen al paciente a modificar el plan
inicial y a buscar soluciones alternativas.

En síntesis, con cualquier actividad, tarea o

juego pueden estimularse los procesos de
anticipación y planificación si el terapeuta
realiza las intervenciones adecuadas para
promover en los pacientes un estilo de
pensamiento más reflexivo.

En determinados cuadros clínicos los niños acompañan este déficit con las
dificultades para postergar la recompensa inmediata, lo cual se asocia
neuroanatómicamente a los circuitos de Búsqueda y Recompensa; y
químicamente al neurotransmisor dopaminérgico. Sobre la base de este
conocimiento es importante que el clínico pueda guiar al niño u adolescente
en quienes la demanda académica incrementa a visualizar metas intermedias
para el logro de un objetivo, descomponiendo las tareas en pasos intermedios

24
para que el logro de cada paso sea de por si recompensante. Estos
conocimientos sustentan la importancia de ofrecer un feedback positivo
(refuerzo verbal, motivadores visuales o concretos) en cuanto a logros o
esfuerzo.

Es importante tener en cuenta que en la mayoría

de los casos el desafío no está únicamente en
conocer un modo de resolución eficaz y tener la
capacidad para aplicarlo sino, en gran parte, en
la capacidad de regular sus emociones para
poder dar lugar a este a este tipo de procesos.

Es decir, para resolver problemas de manera eficaz se necesita inhibir los

impulsos, regularlos, para que se pongan en marcha procesos de anticipación
y planeamiento que nos permitan generar estrategias adecuadas de
resolución y, por otro lado, si pudimos ser exitosos en este punto es necesario
un suficiente grado de motivación e iniciativa para poner en marcha el
esquema planeado y sostenerlo.

En todo tratamiento es importante no desestimar o ignorar las emociones

ya que muchos pacientes que presentan un síndrome disejecutivo, por su
impulsividad y fallas atencionales suelen presentar secundariamente (o fallas
primarias en el caso de los Trastornos de Espectro Autista) dificultades
asociadas al registro, reconocimiento y regulación de sus emociones así como
también al registro de las emociones de los demás, con pobres habilidades
para ponerse en el lugar del otro, lo cual compromete sus vínculos. Para
lograr resolver problemas de manera exitosa es imprescindible tener en
cuenta a los demás, registrar el feedback e interpretarlo correctamente, por lo
cual esto también deberá tenerse en cuenta en la intervención, entendiendo
que la actividad metacognitiva es crucial tanto para el desempeño cognitivo
como para una adecuada regulación de las emociones.

Concretamente hay que ayudarlos y orientarlos en la identificación los

diferentes estados emocionales que experimentan y a percibir las señales
corporales que acompañan a estas emociones, así como también hacer
hipótesis acerca de pensamientos y sentimientos de los demás (teoría de la

25
mente) a fin de que logren implementar estrategias de regulación
adaptativas.

TÉCNICA DE AUTOINSTRUCCIONES

Otra técnica ampliamente utilizada en la rehabilitación de las Funciones

Ejecutivas es el entrenamiento en autoinstrucciones. Hay autores que se
refieren a esta técnica con el término “Rutinas Metacognitivas” (Sohlberg y
Matter, 2001).

Mediante esta técnica se buscará intervenir teniendo como objetivo general

que el paciente logre una mayor organización de su conducta, es decir,
conseguir el autocontrol a través de ejercitar y hacer consciente un
mecanismo de pensamiento secuencial, fomentando el empleo de
autoinstrucciones como estrategia metacognitiva interna al servicio de la
resolución de problemas.

Maichenbaum y Goodman en 1969, elaboraron un programa de

entrenamiento que enseña a los niños un método de resolución de problemas
basado en la utilización de autoinstrucciones. Fue elaborado inicialmente para
el trabajo con niños que presentaban ADHD, partiendo del supuesto de que
estos niños debido a su impulsividad y procesamiento poco reflexivo de la
información, no formulan ni internalizan reglas que puedan servirles como
guía ante nuevas situaciones de aprendizaje. La enseñanza de auto-
instrucciones tiene como fin que los niños/adultos puedan lograr una mayor
regulación del comportamiento en distintas situaciones y se basa en la
enseñanza de estrategias de autocontrol verbal por medio del habla interna
siendo estrategias metacognitivas que sirven como guía para modificar su
propia conducta. Diferentes estudios refieren que la utilización de esta técnica
ayuda al paciente para frenar su acercamiento a la tarea y en efecto,
desarrollar un hábito de pensar sus acciones en lugar de responder
impulsivamente.

La fundación de este abordaje se encuentra en los primeros trabajos de Luria

y Vigotsky que sugieren que el comportamiento esta mediado por el lenguaje
interiorizado. Luria postula que un discurso externo del niño sirve para regular

26
su comportamiento y finalmente se transforma en la práctica regulativa adulta
de charla con uno mismo (interno). Según este autor, la capacidad del
lenguaje para modular la conducta se adquiere a través de tres estadios.
Inicialmente las palabras del adulto dirigen al niño actuando como estímulos
condicionados y sirviendo de control externo para iniciar o detener una acción.
En una etapa siguiente, el niño desarrolla el habla autodirigida que le permite
controlar su propia conducta. Finalmente el lenguaje dirigido a sí mismo se
convierte en autoinstrucciones subvocales encubiertas que le permiten auto-
regular su conducta (el lenguaje encubierto o interno asume un papel de
autogobierno) (Luria, 1980).

Se plantean cinco fases para su entrenamiento:

1. Modelado cognitivo: el clínico, sirve de modelo al niño y mientras

realiza la tarea se da instrucciones a sí mismo en voz alta. Se realiza
preguntas acerca de la tarea, se habla a si mismo sobre los pasos
del proceso (auto-guía durante el cumplimiento de la tarea) y al
finalizar se auto-refuerza.
2. Guía externa: El niño desarrolla la misma tarea siguiendo las
indicaciones del terapeuta.
3. Auto-guía manifiesta: el niño realiza la tarea dándose
instrucciones en voz alta.
4. Auto- guía manifiesta atenuada: el niño realiza la actividad
verbalizando las autoinstrucciones en voz baja.
5. Autoinstrucción encubierta: el niño utiliza el lenguaje interno
para solucionar el problema.
Se tiende específicamente a que incorporen un patrón de resolución de
problemas, lo internalicen, trasfieran y generalicen aplicándolo a cualquier
problema que deban resolver. En niños pequeños una herramienta útil para
introducirlo es “la receta para resolver cualquier problema o tarea”, puede ser
útil introducir la analogía con una receta de cocina “¿la has observado a tu
mamá cocinar?, cuando lo hace, ¿echa todos los ingredientes al mismo
momento en la olla, o tiene que seguir una serie de pasos? La próxima vez
que cocine, obsérvala y fíjate como lo hace”. “Todas las cosas que hacemos
requieren que sigamos pasos, pero a veces lo hacemos de manera tan rápida
que no nos damos cuenta, te lo voy a demostrar de manera muy simple.

27
Quiero que resuelvas esta cuenta de resta con números de tres cifras… (Es
conveniente elegir algún proceso que el niño ya tenga automatizado). Ahora
quiero que me cuentes como lo hiciste paso por paso, vamos a imaginarnos
que yo no sé hacerlo y vos tenés que enseñarme para que yo lo aprenda, lo
vamos a ir anotando en esta hoja de manera ordenada”. Sera conveniente
que el terapeuta oficie de guía y soporte por ejemplo mediante preguntas
“¿qué fue lo que hiciste primero?, muy bien ¿y ahora cómo sigo? Luego
de finalizar, si observamos que no ha escrito todos los pasos podemos armar
una lista paralela en la hoja con los pasos que en realidad hizo y compararlos
“te das cuenta que el cerebro a veces funciona tan rápido que no nos damos
cuenta, para hacer esta cuenta necesitamos seguir muchos pasos”.

“Tanto el entrenamiento en autoinstrucciones como los

programas de resolución de problemas tienen como finalidad
fomentar el autocontrol de la conducta y la capacidad reflexiva
del sujeto con déficit ejecutivo. En ambos casos, el objetivo no
es enseñar al individuo qué tiene que pensar, sino cómo debe
hacerlo. (Tirapu Ustárroz). Cicerone plantea que la meta de
estas terapias de “autoregulación” no es formarlos o
entrenarlos en una tarea específica, pero si guiarlos en la
internalización de procesos.

A continuación se plantean diferentes esquemas que pueden servir como

marco para la planificación y la resolución de problemas.
Figura 13: Esquema 1. Autoinstrucciones

28
 IDENTIFICAR EL PROBLEMA U OBJETIVO
¿Qué tengo que hacer?

PARAR Y PENSAR. INHIBIR MIS IMPULSOS.

PENSAR ALTERNATIVAS DE RESOLUCIÓN Y ELEGIR LA MÁS ADECUADA.

Jerarquizar metas. Necesito ser flexible para ver que otras opciones tengo.

ANTICIPAR Y PLANIFICAR.
Pensar cuales son los pasos intermedios para cumplir mi objetivo. Descompongo la tarea en sus distintos
pasos.
TENGO QUE TENER EN CUENTA EL TIEMPO E INTENTAR HACER UNA CORRECTA
ESTIMACIÓN ¿De cuánto tiempo dispongo? ¿Cuánto me llevará? ¿Cuánto antes debo comenzar?

INICIAR EL PLAN PENSADO. HACERLO

Debo aplicar estrategias internas y externas para no distraerme con estímulos que no sean importantes
para la tarea que estoy llevando a cabo en ese momento (evitar pensamientos o estímulos provenientes del
exterior que me distraigan)

AUTO-MONITOREAR
¿Cómo me está saliendo? ¿Necesito modificar algo?. Si es así, tengo que ser FLEXIBLE y corregir. De lo
contrario, continúo.

AUTOEVALUAR: ¿COMO ME SALIÓ? ¿Por qué?

Estas preguntas me ayudan a aprender de la experiencia y evitar errores futuros.

Figura 14: Esquema 2 de auto-instrucciones

29
Ej. de auto-instrucciones (estrategia) aplicadas a una tarea donde tiene que
ordenar secuencialmente viñetas para armar una historia:
1. Pongo todas las imágenes en una fila

2. Cuando las voy colocando, las miro muy bien y digo lo que observo en
cada una, hay que estar muy atento a los detalles”.

3. Elijo la que creo que puede ser la primera y la aparto.

4. Elijo la que puede ser la segunda y la pongo después de la primera

corroborando que efectivamente pueden ir juntas.

30
Se considera de gran valor para estimular procesos meta-cognitivos y
aumentar consecuentemente la capacidad de aprendizaje incidental,
al final de las actividades poder evaluar el desempeño y factores que pueden
haber incidido en ese resultado. El terapeuta debe orientar mediante
preguntas y ofrecer feedback al paciente acerca de su desempeño. (¿Cómo
consideras que te fue?, ¿Qué parte de la actividad fue más fácil y cuál te
costo más trabajo?). Al finalizar la sesión pueden anotarse estas reflexiones
en el cuaderno de trabajo.

Ej. Autoevaluación en una actividad de cancelación visual: (¿Cómo me fue?

¿Por qué?).

“Siempre que tenemos que resolver un problema o

“lo hice apurado para terminarlo
rápido y no mire bien las figuras”
“empecé bien pero cuando iba por
la mitad me distraje porque quería
mirar otros juegos del consultorio”
hacer una actividad utilizamos una estrategia (trucos).
“según lo que tengamos que hacer hay algunas
estrategias que son mejores que otras”
“las cosas nos salen mejor y más rápido si tengo un plan
que si pruebo y pruebo”

“es bueno recordar las estrategias que no nos

funcionaron para cuando tengamos que hacer algo
parecido”

“La próxima vez, vamos a intentar

ir más lento y estar más atento,
porque ya aprendimos que
si lo hacemos rápido
es más fácil cometer errores”
Transformar el error en una
oportunidad de aprendizaje

En todas las actividades se debe fomentar el auto-monitoreo otorgando

feedback explicito para que el niño pueda registrarlo e integrarlo a sus
respuestas.

Revisar pruebas ¿Qué me paso en esta actividad? ¿Por qué no pude

contestar bien estas preguntas después que leí el cuento? ¿Por qué
me salió mal esta cuenta si las sé hacer muy bien? ¿Qué debo tener
en cuenta la próxima vez que me den un ejercicio similar? Ej: Paciente
de 9 años con dificultades en la organización espacial que frecuentemente

31
resolvía mal cuentas porque no ubicaba los números de manera ordenada y
esto repercutía negativamente ya que no sumaba o restaba los números que
debía, luego de observar esto en tres oportunidades logramos capitalizar el
error y aplicar una estrategia simple como hacer una tabla previo a ubicar los
números que le permitió mejorar su desempeño. En las pruebas o ejercicios
en los logro buenos resultados es importante también preguntarse ¿Por qué?
La generalización y transferencia en cualquier proceso de tratamiento
debe ser programada debiéndose implementar estrategias específicas para
favorecerlas. Teniendo en cuenta el ejemplo anterior, dentro del consultorio
se puede incitar a pensar al niño acerca de que en otros momentos le pasa
que se equivoca por hacer las cosas muy rápido y que consecuencias le ha
traído, indagar que registro tienen acerca de su atención durante la jornada
escolar. Pensar juntos que otras actividades requieren que las hagamos lento,
que “pongamos el semáforo en rojo” paremos y pensemos que nos conviene
hacer.

En síntesis, “esto que aprendimos con esta

actividad, ¿nos puede servir para otra cosa?
¿Qué te parece que podríamos hacer la próxima
vez que tengamos que hacer una tarea parecida?
¿Esto que te paso acá de apurarte mucho, te
pasa en algún otro momento?

Ej: generalizar las autoinstrucciones a la resolución de un problema de

matemática acorde a la capacidad y nivel de escolaridad del niño:
1. Leer el problema para saber que tengo que hacer.
2. Anotar los datos que me ofrece de manera ordenada.
3. ¿Qué es lo que tengo que averiguar?
4. Que operación debo realizar (suma, resta, multiplicación o división) y
cuantas para llegar a responder a la pregunta.
5. Realizo la cuenta.

De este modo, se introduce un espacio entre la percepción y la respuesta, lo

cual hace posible responder de manera más reflexiva a las situaciones. Es en

32
esta demora de la respuesta o acción, donde entran en juego los procesos de
alta demanda que tienen que ver con la capacidad de anticipar, planificar,
secuenciar pasos, etc.

El mismo esquema puede ser utilizado para resolver problemas de índole

social y estimular cognición social y habilidades sociales (Figura 15; 16). A
continuación se plantean los siguientes ejemplos:

Juan está muy emocionado porque después de mucho juntar figuritas, logro
completar el álbum del mundial, lo lleva al colegio y en un recreo un amigo se lo pide
y sin querer rompe dos hojas ¿Qué puede hacer Juan?

Si fueses Juan, ¿cómo te parece que pudieras solucionar este problema?. Pensemos
todas las maneras que se nos ocurran para ayudar a Juan a solucionarlo. (Se guía al
niño a pensar diferentes alterativas con sus respectivas consecuencias positivas y
negativas y luego a elegir la más adecuada).
Figura 15: Extraído de ESCEPI · Programa de Enseñanza en Habilidades Cognitivas

Jorge ha bajado al parque con su mamá, después de merendar. Mientras su mamá

está sentada en el banco, él decide ir a hamacarse a la única hamaca que funciona
bien y que está libre. Sin embargo cuando llega a la hamaca se encuentra con otro
niño, David, que fue corriendo y agarró la hamaca. David le dice que es “su hamaca”
y sólo puede hamacarse él.

A ¿Crees que esta historia, alguien tiene un problema?

1. Algunos niños pueden preguntar ¿qué es un problema?
2. Algunos pueden contestar “NADIE”
E: si no tienen un problema quieren decir que están contentos, felices, ninguno está
triste, ni se enoja
¿Estás de acuerdo con esto? ¿Nadie está triste o enojado por lo que le pasa?

B.- ¿Cómo crees que se siente Jorge al ver la hamaca libre?

¿Cómo te sentirías vos si estás en su lugar?
…Estarías contento ¿no?...
Jorge se puso muy contento cuando vio la hamaca libre
Pero, ¿qué pasó después, te acordás?
Y ahora ¿crees que ha Jorge le molestará que le quiten la hamaca? ¿Cómo se sentirá?
Imagínate que vos estás en el lugar de Jorge y te pasa lo mismo, ¿Cómo te sentirías?

¿Cómo podemos resolver esta situación?

Figura 16: Extraído de ESCEPI · Programa de Enseñanza en Habilidades Cognitivas

Será conveniente que el terapeuta hacia el final de las sesiones ofrezca un

modelado positivo proporcionando las posibles estrategias de resolución más
efectivas para cada caso concreto, favoreciendo que los pacientes

33
incrementen su repertorio conductual. Así también se pueden ir introduciendo
dificultades que exijan ser flexible, en este caso poniéndonos en lugar del
amigo y ofreciendo diferentes respuestas.

Del mismo modo, pueden realizarse ejercicios en los que deba identificar
errores en un problema ya resuelto (otro nene lo resolvió de esta manera, ¿te
parece si vemos como lo hizo y si podemos darle algunos consejos para la
próxima vez?”. Acompañar con preguntas orientativas y luego proponer el
diseño conjunto de una mejor estrategia aplicando y siguiendo de manera
explícita las autoinstrucciones/ patrón de resolución. Otra herramienta útil
será trabajar sobre las situaciones que ellos mismos planteen identificando las
estrategias usadas y las que ahora podrían implementar (“pensemos juntos
algunos problemas y escribámoslos para que lo resuelvan otros niños en el
consultorio, armemos una hoja con soluciones para que puedan elegir”).

ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS Y SOPORTES AMBIENTALES

Para favorecer habilidades de organización (anticipación,

planificación, gestión del tiempo)

 Trabajar con agendas, alarmas y calendarios para favorecer la

gestión del tiempo (“¡el tiempo entra por los ojos”!), la anticipación
y planificación. Se recomiendan las agendas que tienen la semana a
la vista o los calendarios mensuales. Incentivar el monitoreo
realizando tips para tener presente lo realizado y lo pendiente.
Trabajar con situaciones reales del niño (ej. Armar un plan real de
estudio). Este tipo de ayudas externas deben ser enseñadas de
manera explícita y entrenadas, tanto los docentes como los padres
deben incentivar su uso fuera del consultorio. ¡Esto no es una tarea
fácil! porque hay que formar hábitos, y formar hábitos requiere
tiempo y persistencia.

 Sugerir a los padres tener el horario escolar en un lugar visible y

preparar por la noche todo lo necesario para la escuela.

 Uso de ALARMAS (muchas veces puede funcionar como un factor

externo que impulse a iniciar una actividad). Puede ser útil que los
padres anticipen un tiempo antes de que suene.

 Procurar que mantenga ordenado su lugar de estudio (el orden

externo también favorece la organización interna de la conducta).
ORDENAR LA INFORMACION, MATERIAL de la escuela.

34
 Rutina familiar ordenada con pautas claras poniendo énfasis en que
el entorno del niño sea organizado, planificado y en consecuencia
anticipable. Generar una rutina básica que se mantenga lo más
estable posible en cuento a horarios.

 Brindar pautas a los papas a fin de que funcionen como

organizadores externos en las diferentes actividades. Ej: conducta
exploratoria en el juego pero “no termina jugando a nada” dar
sugerencias a los papas para que funcionen como mediadores en el
juego. Al inicio pueden ser periodos cortos que incrementen
progresivamente (Ej. reducir fichas en un juego de mesa) siendo
importante que marquen inicio y fin a la actividad. Así también son
importantes las intervenciones en lugares públicos, ej. plaza.

 Aumentar el nivel de estructura mediante apoyaturas visuales y

material grafico en los más pequeños especialmente en niños que
realizan berrinches repetidos. Marcar de manera gráfica (dibujos,
fotos) los momentos del día, en especial los que generan un
comportamiento disruptivo (vestirse para ir a la escuela, lavarse los
dientes,, irse a la cama). Anticipar unos minutos antes que se les
pida que efectivamente realicen la actividad (termina ese dibujito y
nos vamos a dormir y no apagar la tele repentinamente; terminas
de comer y te vas a lavar los dientes, etc).

Sostenimiento atencional

 Estudiar y realizar la tarea escolar en un ambiente pobre en

estímulos que puedan favorecer la dispersión. No estudiar cerca de
la computadora en casos donde no sea necesario. Poner música en
otro idioma, con el fin de neutralizar los demás estímulos que
puedan distraerlo.

 Identificar momentos del día en que logra una mayor concentración

para pautar las actividades que demanden mayor esfuerzo cognitivo
durante ese periodo.

 Si tienen mucha tarea para realizar en el hogar proponerlas como

objetivos distintos a lograr planteando recompensas intermedias que
aumenten la motivación, luego de cada ejercicio marcar con sellito,
realizar una tilde, pegar un stiker etc.

Estimular el control inhibitorio

 Fomentar el empleo de estrategias internas para situaciones

específicas (por ejemplo, "pensá antes de hacerlo" o "vamos a ir
más despacio"). Analogía del semáforo.

35
  Los niños con ADHD se caracterizan por presentar escasa
sensibilidad al castigo y alta sensibilidad a la recompensa, por lo
cual los castigos tienen que ser tangibles, por periodos cortos
acompañados por una explicación corta y concreta y no por grandes
sermones.

 Muchos niños con alteración de las FEs presentan dificultades

asociadas a la demora en la recompensa, por lo cual los papas
deben realizar intervenciones en casa para incrementar esta
tolerancia a la espera, ej. “termino esto y después vamos”.

 Trabajar el respeto a los tunos en situaciones cotidianas Ej. Hablar

sin superponerse en la mesa, que cada uno pueda contar las
experiencias del día de manera ordenada.

 Dialogar sobre diferentes situaciones ocurridas en el colegio,

deporte, plaza siendo importante que los chicos revisen su
comportamiento para aumentar niveles de metacognición y su
repertorio conductual.

 Trabajar con métodos de refuerzo y motivación. Reforzar la

conducta positiva y apropiada lo cual favorecerá la aparición de esta
conducta y extinguir la inapropiada en los casos que sea posible.

SUGERENCIAS GENERALES PARA DOCENTES

El clínico debe diseñar estas sugerencias teniendo en cuenta el trastorno de

base que presenta el niño y al impacto que generan los déficits en el ámbito
escolar los cuales son reportados por padres y docentes.

 Que los docentes conozcan que el niño tiene su agenda o

cronograma de mes, de este modo, lo incentiven y chequeen que
anote las distintas fechas, actividades o materiales a llevar para la
siguiente clase.

 Hacer notas en las carpetas de su rendimiento positivo así como de

su esfuerzo o bien que estos refuerzos positivos se realicen de forma
oral aunque el avance no parezca significativo (tener en cuenta que
si lo es para niño). En cuanto a lo conductual, reforzar conductas
adecuadas.

 Reforzar la evaluación escrita con una toma oral en los casos en que
los profesores consideren que sea necesario. En ocasiones le puede
resultar dificultoso explayarse y organizarse en forma escrita.

36
  Brindar explicaciones explícitas, directas y repetidas de ser
necesario. Garantizándole en la medida de lo posible siempre una
explicación escrita.

 Puede ser una alternativa útil en niños que no llegan a terminar los
exámenes o bien lo hacen de manera muy apresurada, dividirlos e
ir entregándoselos por partes a medida que vaya terminando. Se
considera más apropiado hacer pruebas cortas con cierta frecuencia
que pocas de larga duración. Se sugiere al docente estimular al niño
a que monitoree sus producciones, esto puede favorecer una mayor
organización otorgando de ser necesario más tiempo del esperado
(dividir la tarea en sub-tareas más breves).

 “Sugerir” que revise determinado ejercicio o que revise determinado

contenido. Es importante mencionar que muchos niños manifiestan
estar preocupados por llegar a entregar a tiempo, por lo cual no
implementan estrategias efectivas de resolución ni tampoco aplican
estrategias trabajadas en el consultorio. En consecuencia, no leen
dos veces consignas, no piensan y planifican la idea antes de
comenzar a escribir, no chequean que se entienda lo escrito, no
revisan, etc. Esto hace que a pesar de haber estudiado no lo logren
un buen rendimiento.

 Permitirle en los exámenes tener una hoja auxiliar donde realizar

por ej. las cuentas, lo cual le permite poner más atención al
proceso.

 Para mantener la atención en las explicaciones puede ser útil

mantener el contacto ocular frecuente, hacerle preguntas y darle
refuerzo positivo. Si el síndrome disejecutivo se acompaña de
hiperkinesia permitir el despliegue y la descarga motriz realizando
pequeñas tareas en el aula como borrar el pizarrón, repartir
material, etc.

A MODO DE CIERRE

En la presente unidad se ha profundizado sobre los lineamientos y enfoques al

momento de planificar un plan de rehabilitación así como también se han
propuesto diferentes recursos y métodos de intervención para cada uno de los
sub-componentes de estas Funciones.

Es de vital importancia tener presente al momento de iniciar un plan de

Rehabilitación que el objetivo último de todas nuestras intervenciones tiene
que estar orientado a lograr cambios en la funcionalidad del paciente, por lo

37
cual, la instancia de generalización y transferencia debe ser programada y
estar presente al final de cada ejercicio o sesión. En este punto es
fundamental contribuir a que el niño desarrolle estrategias Metacognitivas y
trabajar con padres y docentes para que puedan contribuir a este objetivo.

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