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REHABILITACIÓN

MODULO TRES

REHABILITACIÓN EN UN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR


Recuperarse de un ACV depende de una serie de factores, incluido el lado del cerebro en
donde ha ocurrido y cuan afectado se encuentra. Un ACV no afectara todas las partes del
cerebro de la misma manera, ni tampoco los aspectos físicos y cognitivos
(pensamiento/razonamiento). Algunas áreas del cerebro funcionaran normalmente, mientras
que otras no. Cuanto mayor sea el área del cerebro afectada, mayor serán los déficits que
sufra la persona luego del ACV.
El grado de recuperación es mayor en los primeros tres meses, luego tiende a disminuir.
Algunos pacientes se recuperan completamente dos años después de haberlo sufrido.

FUNDAMENTOS DE LA REHABILITACIÓN EN EL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

En un paciente con recuperación favorable de sus déficits se observa habitualmente que la


mejoría transcurre al inicio. Esta mejoría precoz se debe, en parte, a la recuperación del tejido
en penumbra de la periferia del área isquémica (relacionado con la resolución del
edema perilesional, los procesos oxidativos y el flujo de Na+ y Ca++) y en
parte, a la resolución de la diásquisis (fallo transináptico de áreas lejanas relacionadas).
Por otro lado, la mejoría a largo plazo se atribuye a la plasticidad neuronal: las neuronas sanas
pueden aprender funciones de las neuronas afectadas, pudiendo sustituir a éstas al menos
parcialmente.
Existe una reorganización cerebral que puede ser modulada por técnicas de rehabilitación a
través del fenómeno de plasticidad neuronal. Pero ¿se puede demostrar la utilidad de la
rehabilitación en la reparación lesional? Diversos experimentos (modelos animales y
estudios neurofisiológicos) muestran que la neuroplasticidad inducida por la
experiencia desarrolla las terminaciones dendríticas que comunican con otras neuronas,
fortaleciendo las conexiones sinápticas, lo que aumenta la excitabilidad y el reclutamiento de
neuronas en ambos hemisferios. Además, los estudios de neuroimagen funcional muestran
cambios evolutivos de la actividad cerebral en ambos hemisferios en pacientes que mejoran
sus habilidades funcionales a través del entrenamiento.
Si bien existe evidencia de que la rehabilitación precoz e intensa se asocia a una disminución
de la morbimortalidad asociada y mejora el desenlace funcional, no está del todo claro cuál de
los métodos terapéuticos propuestos es el mejor, ya que ninguno ha demostrado ser superior
a los otros; cabe deducir que ninguna técnica es por sí sola eficaz. La intensidad idónea de las
terapias tampoco ha sido determinada, aunque se recomienda oscile entre 30-60 minutos al
día de cada una de las intervenciones terapéuticas (kinesiterapia, terapia ocupacional y terapia
fonoaudiológica).

Se reconocen 5 grandes funciones que cumple la rehabilitación en el ACV:

1. Prevenir y tratar complicaciones intercurrentes.


2. Entrenar al paciente para una máxima independencia funcional.
3. Lograr la adaptación psicosocial del paciente y su familia.
4. Reintegrar en la comunidad (incluyendo actividades del hogar, familiar, recreacional y
vocacional).
5. Mejorar la calidad de vida.

FASES DEL PROGRAMA E INTERVENCIONES DE REHABILITACIÓN

La Rehabilitación no debe ser entendida como un evento aislado, sino como un proceso con un
enfoque integral que comienza en la fase aguda, continúa en el período de máxima
recuperación (fase subaguda) y puede mantenerse en la fase tardía o de
estabilización, buscando en todo momento la reinserción del paciente en su medio.
En todas estas etapas es esencial el trabajo en equipo, con un enfoque interdisciplinario,
centrado en las necesidades del paciente y tomando en consideración su entorno psicosocial.
Así entonces concurrirán en este proceso diversos profesionales y los miembros cercanos del
círculo familiar-social del paciente.
Cada una de las fases de este proceso es direccionada por objetivos que determinan las
acciones de rehabilitación que deberán ejecutarse a fin de alcanzar dichas metas.

FASE AGUDA

Esta fase se desarrolla generalmente en unidades especializadas en el manejo de


patología cerebrovascular aguda (Unidades de Tratamiento del Ataque Cerebral - UTAC) o en
Unidades de Paciente Crítico, bajo la dirección de neurólogos expertos en
patología cerebrovascular.
Los 2 grandes objetivos de rehabilitación en esta fase son:

1. Prevención, diagnóstico y tratamiento precoz de complicaciones, ya sea que ellas se


produzcan por déficit propios del AVC o como consecuencia del síndrome de inmovilización
provocado por éste. Algunas de estas complicaciones son: TVP-TEP, neumonía, úlceras por
presión, dolor (en cualquiera de sus formas), contracturas articulares, atrofia
muscular, ortostatismo, trastornos del vaciado vesical e infección urinaria, constipación
e impactación fecal, etc.
Los principios que guían las acciones en esta etapa son:

• Posicionamiento adecuado en cama, con la utilización de órtesis que faciliten el


correct alineamiento de los segmentos corporales, evitando posiciones viciosas y/o a favor de
la gravedad.
Cuidados básicos de piel (aseo, lubricación) y de las zonas invadidas (punciones
venosas, zonas de monitorización, etc).
• Cambios de posición frecuentes para descargar la piel en zonas de apoyo.
• Movilización precoz, ya sea en forma pasiva (realizada por un tercero) o con
activación voluntaria que puede ser asistida según el grado de compromiso motor.
• Kinesiterapia respiratoria (drenaje bronquial postural, tos asistida, ejercicios de musculatura
respiratoria, etc).
• Manejo vesical e intestinal adecuados.
• Evaluación de la deglución para definir vía segura de alimentación y permitir
aporte nutricional apropiado en calidad y cantidad.
• Estimulación polisensorial o cognitiva según estado de conciencia.

2. Estimar pronóstico funcional, que consiste en la identificación de factores biomédicos,


sicológicos y sociales previos y posteriores al ACV que pudieran incidir en la evolución de la
persona.
En una persona con ictus la estimación precoz del pronóstico funcional a mediano y largo plazo
resulta esencial para entenderse con el paciente y sus familiares, para diseñar objetivos
realistas de rehabilitación y para planificar la derivación del enfermo al alta.
Los factores predictores más importantes en la recuperación funcional de la persona con ACV
son la severidad del compromiso inicial (con énfasis en compromiso motor) y la edad. También
tienen importancia pronóstica la incontinencia urinaria mantenida (mayor a 7 días) y el nivel
de discapacidad una vez obtenida la estabilización neurológica (el uso
del Functional Independence Measure(FIM) tiene amplio respaldo para ello).
Los resultados de recuperación al año y a los cinco años post ACV son mejores a mayor
duración de la intervención de rehabilitación en la fase aguda y subaguda.

FASE SUBAGUDA
La situación de los pacientes que sobreviven a la fase aguda del ACV y alcanzan la
estabilización neurológica de su cuadro puede ser descrita de la siguiente manera:

• 10% quedan sin secuelas, por lo que no requieren rehabilitación funcional.


• 10% quedan severamente dañados, por lo que no se benefician de rehabilitación activa y el
manejo consiste en prevenir complicaciones y entrenamiento familiar.
• 80% quedan con algún grado de déficit neurológico que se beneficiaría de un proceso
de rehabilitación activo.
Existen un mínimo de condiciones necesarias para ingresar a un programa de rehabilitación
funcional activa, a saber:

1. Estado neurológico estabilizado con déficit significativo en al menos 2 áreas


(movilidad, autocuidado, comunicación, control esfinteriano, deglución).
2. Capacidad cognitiva que permita seguir instrucciones.
3. Capacidad física para tolerar un programa de terapia activa.
4. Metas terapéuticas claras y realistas.
Para los pacientes que ingresen a esta fase de tratamiento rige como principio el “Obtener el
máximo grado de funcionalidad posible al recuperar las capacidades perdidas”. Las principales
tareas a trabajar por el equipo rehabilitador son:

a. Reeducación del control postural, equilibrio y marcha.


b. Mejorar la funcionalidad de extremidad superior.
c. Manejo de trastorno comunicacional.
d. Manejo de disfagia.
e. Intervención en áreas perceptivas/cognitivas.
f. Tratamiento de alteraciones emocionales.

La tendencia actual es orientar la rehabilitación a actividades funcionales con el entrenamiento


enfocado a tareas, de manera que la realización reiterada del mismo esquema termine por
integrarse, avanzando desde el aprendizaje explícito o consciente, al aprendizaje implícito o
automatizado.
Para ejecutar estas terapias los tratantes basan su accionar en técnicas
de neurodesarrollo (por ejemplo: Bobath, Kabat), terapias de inducción-constricción (métodos
restrictivos del miembro sano para obligar la activación del lado afectado) y uso de
elementos ortóticos
y ayudas técnicas, además de tecnología aplicada (sistemas de suspensión parcial de peso
corporal en unidades de marcha, electroestimulación funcional - FES, realidad virtual aplicada,
entre otros). Toda vez que sea necesario deberán realizarse los tratamientos pertinentes de
aquellas condiciones que interfieran las terapias de rehabilitación (dolor, espasticidad, etc). El
plan de rehabilitación activa concluye cuando se cumplen los objetivos y el paciente alcanza la
meseta funcional.

FASE CRÓNICA Y SEGUIMIENTO

Es en esta fase donde el sujeto se dimensiona como ser social y por ello, el equipo de
rehabilitación debe hacer un diagnóstico precoz de la red sociofamiliar con que cuenta el
paciente, a fin de potenciarla.
. Diagnosticar y tratar oportunamente complicaciones tardías.
• Identificar oportunamente cambios en la funcionalidad alcanzada.
• Mantención de la integración social.
• Mantención de la calidad de vida del paciente y grupo familiar.

Algunas de las complicaciones tardías que pueden presentarse


son: sarcopenia, osteopenia/osteoporosis, caídas y fracturas, malnutrición, retracciones
articulares, úlceras por presión, trastorno del ánimo, trastornos cognitivos tardíos, estrés del
cuidador.
El tratamiento integral de algunas de estas complicaciones puede justificar el ingreso (o
reingreso) a tratamiento rehabilitador multidisciplinario de un paciente con ACV en etapa
crónica, así como cualquier pérdida o retroceso de la funcionalidad alcanzada. También estaría
indicado un nuevo programa de rehabilitación tras realizar procedimientosdestinados a
disminuir déficit residuales (por ejemplo: infiltración con fenol o toxina botulínica para manejo
de espasticidad). Debe identificarse dicha red desde etapas tempranas porque define en
gran medidacripción y entrenamiento de dispositivos ortoprotésicos específicos.

PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN INTEGRAL EN EL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

Un programa de rehabilitación integral que focalice lo físico, psicológico y social es el más


eficiente a la hora de ayudar a que una persona logre la mayor independencia posible después
de haber sufrido un ACV. Los miembros de los equipos de rehabilitación que trabajan con el
paciente y la familia diseñan un programa integral para asistir al paciente en la recuperación y
a la adaptación de los efectos del ACV. El objetivo del programa es que el paciente desarrolle
su máximo potencial en todas las áreas.

El rol de la familia:

La familia es el sustento más importante en el largo proceso de rehabilitación. Únicamente los


miembros de la familia le pueden demostrar al paciente que es querido, necesitado y todavía
importante para ellos.
Algunos miembros de la familia también deben responsabilizarse del cuidado. Una buena
forma de que los miembros de la familia cuiden adecuadamente del paciente es practicando
durante la internación en el hospital. Las enfermeras y los fisioterapeutas pueden observarlos
para asegurarse que están actuando de la forma más adecuada.

TIPOS DE TERAPIA

Terapia Física:

En la terapia física, los fisioterapeutas evalúan a cada paciente que ha sufrido un ACV desde la
admisión a fin de determinar su capacidad para realizar determinadas actividades, como
pararse, sentarse, manejar una silla de ruedas y caminar.
Asimismo la evaluación determina su capacidad motriz y neurológica. El objetivo de la terapia
física es:
Definir problemas.
Desarrollar un programa de tratamiento.
Plantear objetivos.

Los programas de tratamiento son hechos para cada paciente en particular de acuerdo a las
necesidades propias del mismo. Los programas pueden consistir en:
Actividades en colchonetas, que enseñan a corregir patrones de movimiento, disminuyen la
rigidez y mejoran la postura y equilibrio.
Secuencia de desarrollo, que es una progresión de actividades donde se hace énfasis en la
corrección de postura, equilibrio y coordinación. Es importante que los pacientes comiencen a
controlar estas actividades antes de intentar pararse o caminar.
Terapia en piscina, usada generalmente como terapia auxiliar para reducir el dolor y la rigidez
y para mejorar el equilibrio, coordinación y fuerza.
Ejercicios de fortalecimiento, donde se utilizan diferentes aparatos para hacer fuerza y lograr
resistencia, fortaleciendo los músculos.
Manejo de silla de ruedas, a fin de educar al paciente en los movimientos de pasar de la cama
a la silla de ruedas, entrar al automóvil, ir al baño, etc.
Caminar, es generalmente el mayor objetivo del paciente que ha sufrido un ACV. Los
fisioterapeutas determinan cuando un paciente ha adquirido la suficiente fortaleza, control
muscular y equilibrio para empezar a caminar.
Equipamiento adaptativo, que ayuda al paciente a realizar los movimientos.
Es importante que la familia del paciente participe en la rehabilitación. Se aconseja a la familia
concurrir a las sesiones programadas para que se informe acerca del plan de tratamiento y las
técnicas utilizadas para movilizarse desde y hacia la silla de ruedas.

Terapia ocupacional:

La terapia ocupacional se refiere a actividades que ocupen el tiempo del paciente todos los
días, tales como bañarse, vestirse, y alimentarse. A estas actividades las llamamos actividades
de la vida diaria.
Los terapeutas ocupacionales también trabajan lo relacionado con labores del hogar,
preparación de comidas, manejo de dinero y hobbies.
Evalúan y tratan las funciones relacionadas con las actividades de la vida diaria, el trabajo y el
esparcimiento. Esto incluye lo siguiente:
1)Sensorio-motriz: La utilización de músculos, incluidos brazos y manos.
2)Percepción: la manera de percibir el medio ambiente a través de los sentidos (vista, tacto,
olor, oído, y sabor)
3)Cognición: la manera de pensar, recordar cosas y solucionar problemas.

Fonoaudiología:

Desde la terapia de rehabilitación con fonoaudiología se prevee evaluación y tratamiento para


pacientes que experimentan dificultades de comunicación luego de un ACV. La comunicación
requiere la capacidad de entender lo que se dice y de poder hablar en forma clara y con
significado. Asimismo provee evaluación y tratamiento cuando existen dificultades en la
deglución.
La disfunción del lenguaje no necesariamente significa una discapacidad intelectual, a pesar de
que sí puede existir. El hecho de que los pacientes sean capaces de comprender lo que pasa en
el entorno aumenta la frustración cuando no son capaces de comunicarse.
La pérdida de comunicación tanto al recibir como al tratar de trasmitir está directamente
relacionada con el daño sufrido en ciertas porciones del cerebro que controlan las habilidades
del lenguaje, escritura, comprensión, y el cálculo de números.
Cuando existen problemas en el lenguaje, es importante minimizar la frustración. Es
importante tanto para el paciente como para la familia aprender nuevas formas de
comunicación.

Psicología:

Los psicólogos especializados en rehabilitación de pacientes que han sufrido ACV son expertos
en evaluaciones de daños en los lados derecho e izquierdo del cerebro y en el tratamiento de
las disfunciones cognitivas y perceptivas ocurridas como resultado del ACV.
La extensión de la evaluación intelectual en los pacientes depende de una serie de factores.
Por ejemplo, un paciente que ha sufrido un ACV y que intenta volver al trabajo puede tener
una evolución más prolongada que alguien que ya se ha retirado.
Además de la evaluación y tratamiento del daño en el cerebro que ocurre en un ACV los
psicólogos trabajan sobre los efectos emocionales de la discapacidad en el paciente y en la
familia, tratando de lograr una transición suave desde el hospital al hogar.
A veces los más dramáticos cambios emocionales ocurren cuando el paciente ha abandonado
el hospital.

Servicios Médicos:

El Médico Fisiatra es el responsable de supervisar y coordinar los servicios de rehabilitación


que reciben los pacientes.
Algunos centros de rehabilitación proveen un medico adicional que supervisa las necesidades
medicas en general.

Recreación Terapéutica:

La recreación terapéutica hace énfasis en la importancia de las actividades recreacionales y de


esparcimiento. Estas actividades van más allá de lograr diversión. Los pacientes son
estimulados a utilizar las habilidades adquiridas en las terapias físicas y ocupacionales.
También ayuda a que el paciente comience a socializar nuevamente. En algunos centros de
rehabilitación los especialistas en recreación terapéutica organizan las actividades
comunitarias. Estas actividades ayudan al paciente a dar el primer paso en la transición desde
el hospital hacia su casa, y hacia el reencuentro con sus amigos, etc.

REHABILITACION CEREBROVASCULAR

En Argentina decenas de miles de personas sufren un accidente cerebrovascular cada año, y


aproximadamente dos tercios de estos sobreviven y requieren de rehabilitación. Las metas de
la rehabilitación son ayudar a los sobrevivientes a volverse tan independientes como sea
posible y a lograr la mejor calidad de vida posible. Aunque la rehabilitación no “cura” los
efectos del ataque cerebral ya que no revierte el daño cerebral, la rehabilitación puede
sustancialmente ayudar a las personas a alcanzar el mejor resultado posible a largo plazo. Un
ataque cerebral isquémico o “accidente cerebrovascular” se produce cuando las células
cerebrales mueren debido al flujo sanguíneo inadecuado. Cuando se interrumpe el flujo
sanguíneo, las células cerebrales se privan de suministros vitales de oxígeno y nutrientes.
Alrededor del 80 por ciento de los ataques cerebrales están causados por el bloqueo de una
arteria en el cuello o el cerebro. Un ataque cerebral hemorrágico (o “derrame”) está causado
por la explosión de un vaso sanguíneo en el cerebro que causa hemorragia dentro o alrededor
del cerebro.
Rehabilitación posterior al ACV

La rehabilitación ayuda a los sobrevivientes a que recuperen aptitudes perdidas cuando se


daña parte del cerebro. Por ejemplo, estas aptitudes pueden incluir la coordinación de los
movimientos de las piernas con el fin de caminar o llevar a cabo los pasos involucrados en
cualquier actividad compleja. La rehabilitación también les enseña nuevas maneras de realizar
tareas para sortear o compensar cualquier discapacidad residual. Las personas podrían
necesitar aprender a bañarse y vestirse usando una sola mano, o cómo comunicarse
eficazmente cuando su capacidad para usar el lenguaje se ha comprometido. Existe un fuerte
consenso entre los expertos en rehabilitación que el elemento más importante en cualquier
programa de rehabilitación es la práctica repetitiva, bien enfocada y cuidadosamente dirigida
(el mismo tipo de práctica usada por todas las personas cuando aprenden una nueva aptitud,
como tocar el piano o lanzar una pelota de beisbol). La terapia de rehabilitación comienza en
el hospital de agudos después de haber estabilizado el estado general de la persona, a
menudo entre las 24 a 48 horas posteriores al accidente. Los primeros pasos implican
promover el movimiento independiente debido a que muchas personas están paralizadas o
seriamente debilitadas. Se induce a los pacientes a cambiar frecuentemente de posición
mientras yacen en la cama y a participar en ejercicios pasivos o activos de rango de
movimiento para fortalecer sus miembros afectados por el ataque cerebral. (Los ejercicios
“pasivos” de rango de movimiento son aquellos en los que el terapeuta ayuda activamente al
paciente a mover un miembro repetidamente, mientras que los ejercicios “activos” son
realizados por el paciente sin ayuda física del terapeuta.) Dependiendo de muchos factores
(inclusive el alcance de la lesión inicial), los pacientes pueden progresar de sentarse y ser
movilizados entre la cama y una silla a pararse, soportar su propio peso y caminar con o sin
ayuda. Las enfermeras y terapeutas de rehabilitación ayudan a los pacientes que son capaces
de realizar tareas progresivamente más complejas y exigentes, como bañarse, vestirse e ir al
baño, y los alientan a comenzar a usar sus miembros afectados por el ataque cerebral mientras
participan de esas tareas. Comenzar a recuperar la capacidad de llevar a cabo estas actividades
básicas de la vida diaria representa la primera etapa del regreso del sobreviviente de un
ataque cerebral a la independencia. Para algunos sobrevivientes del ACV, la rehabilitación será
un proceso continuo para mantener y refinar aptitudes y podría implicar el trabajo con
especialistas durante meses o años posteriores.

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