VERSIÓN: 01

CÓDIGO: FO - SST - 49
SG – SST – INSPECCIÓN DE PULIDORA
FECHA: 25 - 06 - 2019
PAGINA: 1
CENTRO DE TRABAJO: FECHA DE EXPEDICÓN:
SUPERVISOR - ENCARGADO:
MARCA: SERIAL:
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

SEMANA: LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

DESDE EL_____HASTA EL______DEL MES______ DEL
AÑO___________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________

HORA INICIO:
________ ________ ________ ________ ________ ________ ________

HORA FINAL:
________ ________ ________ ________ ________ ________ ________
ITEM A VERIFICAR SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA

1. Se encuentra utilizando los elementos de protección

personal y estos presentan buen estado como casco,
monogafas, protección auditiva, guantes y protección
respiratoria?

2. Se encuentra en buen estado la instalación del disco

(insertación)?
3. Se encuentra con acoples adecuados para los
accesorios?

4. Se encuentra en buen estado la carcasa?

5. Se suspende la operación del equipo antes de retirar el

residuo?

6. Los colaboradores se encuentran capacitados para

manipular el equipo mecánico?

7. se permite que el husillo pare por si solo después de

desconectada la máquina, evitando pararlo con la mano?

8. Las conexiones eléctricas se observan en buen estado?

9. El estado y la instalación del mango es el adecuado?

10. Se encuentra la guia de la guarda en buen estado?

11. El swich de encendido funciona correctamente?

12. El enchufe se encuentra en buen estado y con su cable

a tierra?

13. Se utilizan accesorios adecuados para las RPM?

14. Se utilizan accesorios adecuados para la tarea?

15. El area de trabajo se encuentra señalizada?

16. Se encuentra en buen estado el disco de corte o de

pulir?

17. La guarda de seguridad se encuentra en buen estado?

18. El disco de corte o de pulir es el adecuado?

Observaciones:

Yo, como responsable de la ejecución de la actividad laboral, he diligenciado la lista de verificación y me comprometo a cumplir con todas la normas y
recomendaciones expuestas en este formato:

Nombre:_____________________________ Cedula:________________________ Cargo:______________________

Firmas: Lunes: ____________________ Martes: ____________________ Miercoles: ____________________ Jueves: ___________________

Viernes: ____________________ Sabado: ____________________ Domingo: ____________________

 VERSIÓN: 01

CÓDIGO: FO - SST - 49
SG – SST – FIRMAS DE VALIDACIÓN DE LISTA DE CHEQUEO
FECHA: 25 - 06 - 2019

PAGINA: 2

DIA NOMBRE CEDULA FIRMA

1.__________________________ 1.__________________________ 1.__________________________

LUNES 2.__________________________ 2.__________________________ 2.__________________________
____________ 3.__________________________ 3.__________________________ 3.__________________________

4.__________________________ 4.__________________________ 4.__________________________

5.__________________________ 5.__________________________ 5.__________________________

1.__________________________ 1.__________________________ 1.__________________________

MARTES 2.__________________________ 2.__________________________ 2.__________________________

____________
3.__________________________ 3.__________________________ 3.__________________________

4.__________________________ 4.__________________________ 4.__________________________

5.__________________________ 5.__________________________ 5.__________________________

1.__________________________ 1.__________________________ 1.__________________________

MIERCOLES 2.__________________________ 2.__________________________ 2.__________________________

____________ 3.__________________________ 3.__________________________ 3.__________________________

4.__________________________ 4.__________________________ 4.__________________________

5.__________________________ 5.__________________________ 5.__________________________

1.__________________________ 1.__________________________ 1.__________________________

JUEVES
2.__________________________ 2.__________________________ 2.__________________________
____________
3.__________________________ 3.__________________________ 3.__________________________

4.__________________________ 4.__________________________ 4.__________________________

5.__________________________ 5.__________________________ 5.__________________________

1.__________________________ 1.__________________________ 1.__________________________

VIERNES 2.__________________________ 2.__________________________ 2.__________________________

____________ 3.__________________________ 3.__________________________ 3.__________________________

4.__________________________ 4.__________________________ 4.__________________________

5.__________________________ 5.__________________________ 5.__________________________

1.__________________________ 1.__________________________ 1.__________________________

SÁBADO 2.__________________________ 2.__________________________ 2.__________________________

____________
3.__________________________ 3.__________________________ 3.__________________________

4.__________________________ 4.__________________________ 4.__________________________

5.__________________________ 5.__________________________ 5.__________________________

1.__________________________ 1.__________________________ 1.__________________________

DOMINGO 2.__________________________ 2.__________________________ 2.__________________________
____________ 3.__________________________ 3.__________________________ 3.__________________________

4.__________________________ 4.__________________________ 4.__________________________

5.__________________________ 5.__________________________ 5.__________________________