Esguince de tobillo

El término «esguince» define la lesión de uno o más ligamentos. La severidad del

esguince está en función de la extensión de la lesión, es decir, si se trata de un
estiramiento excesivo o de un desgarro parcial o completo, y del número de
ligamentos implicados.

El mecanismo fisiopatológico es la
inversión forzada del tobillo, un
mecanismo combinado de flexión y
supinación del pie. El ligamento más
frecuentemente afectado es el talofibular
anterior (peroneoastragalino anterior) ,
seguido del calcaneofibular
(calcaneoperoneo).

Clínica

Los signos y síntomas habituales de los

esguinces incluyen dolor, hinchazón,
hematoma y pérdida funcional.

Reglas de Ottawa

Constituyen una herramienta útil en la correcta indicación de radiografías en los

pacientes con enfermedad aguda de tobillo y medio pie.
Clasificación

Grado
1 Estiramiento excesivo o a una ligera rotura del ligamento, sin que se
Leve aprecie inestabilidad articular. Suele ir acompañado de dolor e
inflamación de baja intensidad, con escasa o nula pérdida de la
función. Puede aparecer un ligero hematoma y es capaz de apoyar.
2 Desgarro parcial del ligamento y se caracteriza por hematoma, dolor
Moderado moderado e hinchazón. Dificultad para apoyarse sobre la articulación
afectada y experimenta cierto grado de pérdida funcional.
3 Desgarro o rotura completa del ligamento. El dolor, la hinchazón y el
Severo hematoma suelen ser importantes y el paciente es incapaz de
apoyarse sobre la articulación.

Evaluación

Inspección: edema, equimosis y deformidad o aumento del perímetro del tobillo

afecto (un aumento mayor de 4 cm de perímetro con respecto al tobillo sano indica
rotura ligamentosa en el 70% de las ocasiones según algunos autores). La intensidad
de la equimosis y un edema importante se suelen relacionar con la gravedad del
esguince.

Palpación: ambos maléolos tibial y peroneo en sus 6 últimos centímetros, la cola del
quinto metatarsiano, así como la porción distal de su diáfisis, el escafoides, los
tendones peroneos en su retináculo, detrás del maléolo externo, el tendón Aquíleo y
el tendón del tibial anterior, y, por supuesto, los tres haces ligamentosos que
conforman el LLE del tobillo, buscando zonas dolorosas, con sensibilidad
aumentada, crujidos o crepitación, así como el tercio proximal del peroné si el
mecanismo de producción fue por rotación externa (es necesario en este caso
descartar una posible fractura de Maissoneauve).

Pruebas:

Prueba del cajón anterior. Con el pie en posición neutra, la rodilla en flexión de 90°,
se tracciona con una mano desde la parte posterior del calcáneo, en sentido
posteroanterior, mientras con la otra mano se mantiene fija la tibia en su tercio distal.
Exploración del ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA). El tobillo se mantiene
a 10° de flexión, fijando el tercio distal de la tibia y traccionando del calcáneo hacia
delante. Es + si se desplaza el pie más de 4 mm en sentido anteroposterior.

Prueba de la inversión forzada. Con el pie en flexión de 10°-20° y la rodilla en flexión

de 90° realizaremos muy lentamente la inversión del tobillo, sujetando el medio pie
por la región plantar y fijando el tercio distal de la tibia; observaremos la existencia o
no de «tope» al movimiento y la posible aparición de un surco bajo el talo, como si la
piel quedase succionada por la región infraperonea («prueba de la succión»); la
existencia de estos signos sugieren una lesión en el LPAA y en el LPC.

Clunk test o prueba de la rotación externa forzada. Esta maniobra explora la

sindesmosis. Con la rodilla flexionada 90° y la tibia fija en su tercio distal, el mediopié
se mueve en sentido medial y lateral, evitando cualquier movimiento de inversión o
de eversión. + Aparición de dolor.

Squeeze test o prueba de la presión. Se realiza presionando en el tercio medio de la

pierna la tibia y el peroné, lo cual provoca dolor distal, a nivel de la sindésmosis.
sugiriendo lesión de la misma.
Objetivos y tratamiento

Fase Objetivos Tratamiento

Fase 1 Disminuir inflamación PRICE (Protection, rest, ice,
Fase aguda/ Disminuir dolor compression, elevation)
Inflamatoria Mejorar circulación
Días 1-3 P: protección de los ligamentos
lesionados mediante descanso y
evitando actividades que puedan causar
más lesión y dolor.
Para lesiones severas se recomienda
inmovilizar con tape, férula, bota u órtesis
de estribo.
R: descansar 24 horas después de la
lesión, carga de peso a tolerancia y con
dispositivos como muletas.
I: hielo 10 a 15 minutos 3 veces por día.
C: vendaje elástico para limitar la
hinchazón.
E: elevar las piernas para minimizar la
hinchazón del área.
Movilización anteroposterior de la art. de
tobillo en el grado I y II puede reducir el
dolor.
Fase 2 Disminuir y eliminar Continuar con el control de dolor
ROM el dolor Movilización de la articulación
progresivo Mejorar flexibilidad y ROM: dentro del rango sin dolor,
2-4 días a rango de movimiento empezar con dorsiflexión, flexión plantar,
semanas Mejorar tolerancia a agregar inversión y eversión cuando
la carga (progresar a dolor y sensibilidad de los ligamentos
deambulación) disminuya.
Flexibilidad: estirar tríceps sural, empezar
con posiciones sin carga de peso y
progresar con carga de peso. Checar
restricciones en cuadri, flexores de
cadera e isquios.
Reeducar marcha, incrementar carga de
peso y disminuir asistencia a tolerancia.
Fase 3 Ganar ROM Movilización de la articulación según sea
Fortalecimient Mejorar necesario
o progresivo y fortalecimiento Flexibilidad según sea necesario
control muscular y Ejercicios de fortalecimiento: progresión
neuromuscular resistencia de movimientos de dorsiflexión, flexión
2-6 semanas Mejorar plantar, inversión y eversión con AROM y
después de la propiocepción y hasta jercicios de resitencia (concéntricos
lesión control motor y excéntricos) usando peso y ligas.
Normalizar patrón de Entrenamiento de propiocepción:
 marcha sin uso de progresar de sentarse a pararse con dos
aditamentos piernas y luego con una, progresar de
ojos abiertos a ojos cerrados. Agregar
cambios dinámicos en superficies
estables y luego progresar a superficies
irregulares como tablero tambaleante,
almohadilla de espuma, bosu.
Reeducación de la marcha sin usar
dispositivos de asistencia
Actividades de resistencia: biking,
natación, caminata, etc.
Fase 4 Regresar a Ejercicio de fuerza y resistencia
Fase funcional entrenamiento de la progresiva
Regreso al fuerza con Coordinación y entrenamiento de agilidad
deporte modificaciones
+5 semanas apropiadas
después de la Mejorar fuerza
lesión muscular, velocidad,
agilidad y control
neuromuscular.
Mejorar biomecánica
y patrones de
movimiento
Incrementar
estabilidad proximal

https://www.massgeneral.org/assets/mgh/pdf/orthopaedics/foot-ankle/pt-
guidelines-for-ankle-sprain.pdf