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Propuesta de Protocolo Teraputico de rehabilitacin en tenorrafia del Tendn de Aquiles

Introduccin:
Este trabajo fue desarrollado a los efectos de disear un protocolo de tratamiento en Tenorrafia del Tendn de Aquiles. La tcnica quirrgica adoptada con ms frecuencia es de cabo a cabo, que puede ser reforzada con el tendn del msculo plantar delgado. Los reportes indican que el 75% de las rupturas del tendn Aquileo suceden en atletas, predominantemente en hombres entre 30 y 40 aos. Las rupturas estn asociadas con sntomas previos de tendinitis, desgarros, contracturas musculares, colagenopatias, infiltraciones locales o sistmicas con corticoides, microtraumatismos y muchas de ellas en prcticas deportivas slo de fin de semana.

Items:
Nos motivaron a realizar el presente trabajo los siguientes puntos: 1) Tiempos de descarga: total y parcial 2) Inmovilizacin 3) Uso de asistencias 4) Ejercicios de movilidad, fuerza, propiocepcin y elongacin 5) Pararse en puntas de pie 6) Trote, carrera y salto 1) Tiempos de descarga: Parcial y total En los ltimos trabajos publicados la tendencia es a disminuir el tiempo para iniciar la descarga, variando este segn sea descarga parcial o total, siendo para la primera entre la 3 y la 4 semana, y para la segunda entre la 6 y 12 semana. 2) Inmovilizacin Con respecto a este item, actualmente se utilizan las inmovilizaciones fijas o con bisagras. Las fijas pueden ser Brace (en flexin plantar de 10 a 20 ) o brota corta de yeso durante las primeras cuatro semanas. En cambio las ortesis con bisagras permiten que halla un rango de movilidad que desde la flexin plantar completa a una flexin dorsal con tope en los 10 . Anteriormente se inclua en la inmovilizacin a la articulacin de la rodilla, en ligera flexin que evita la traccin de los msculos gemelos. Actualmente ste criterio es descartado. 3) Uso de asistencias El uso de asistencias se hace por medio de muletas o bastn, que se van retirando progresivamente hasta llegar a la descarga total. 4) Ejercicios de movilidad, fuerza, propiocepcin y elongacin Debido a la gran diversidad de criterios hallados al respecto, citaremos las distintas modalidades encontradas: a) Segn Soma y Mandelbaum: 1 semana: Movilidad sin ortesis, rango de movimiento activo de la flexin dorsal y plantar, dos series de cinco repeticiones. Tres veces por da. 2 semana: Sumados a la inversin, eversin y la cincunduccin en ambos sentidos, trabajando en dos series de 20 repeticiones cada una. Con respecto a la fuerza se trabaja inversin y eversin en posicin neutra con contracciones isomtricas, en dos series de 20 repeticiones cada una. Agregar trabajo de dedos del pie arrollando una toalla con descarga de peso. Conjuntamente se trabaja la movilizacin manual del tejido cicatrizal y crioterapia como agente desinflamatorio y analgsico. 3 semana: Se comienza con descarga parcial de peso. Continua con los mismos ejercicios de movilidad. A los ejercicios de fuerza se agregan isomtricos de flexin plantar en dos series de 10 repeticiones cada uno llegando en progresin hasta 20 repeticiones. Se comienza a ejercitar la fuerza muscular utilizando bandas de goma, tanto la inversin-eversin, como la flexin plantar y dorsal. Se realizan suaves elongaciones pasivas hacia la dorsiflexin en forma manual o utilizando una toalla. Como actividades de condicionamiento se comienza con bicicleta fija, con mnima resistencia

y con una duracin de 7 a 10 minutos, ejercicios en agua con dispositivos de flotacin para efectuar marcha y trote. Como terapia adjunta se contina con crioterapia y trabajo manual de la cicatriz. 4 a 6 semana: El trabajo de movilidad se disminuye a una serie de 10 repeticiones por cada movimiento. Se comienza a trabajar de pie con extensin total de rodilla ya en la 5 semana y movilizaciones pasivas en flexin dorsal con mayor progresin de fuerza de 35 a 40 grados. Se contina con isomtricas en todos los movimientos, trabajando con banda elstica en tres series de veinte repeticiones cada una y bicicleta fija con mnima resistencia 10 minutos. Terapia adjunta: Masaje transversal suave sobre el tendn para liberar adherencias entre ste y el peri-tendn. Se contina con crioterapia, ultrasonido, iontoforesis para tratar la inflamacin crnica y evitar la excesiva formacin cicatrizal. 6 a 12 semanas: Efecta descarga total de peso. Abandona los ejercicios isomtricos y contina con fortalecimiento contra resistencia de todas las direcciones en series de 20 repeticiones. Efecta flexin plantar en posicin de pie con ambos miembros segn la tolerancia. Se reeduca la propiocepcin con planos inestables y se trabajan las actividades de condicionamiento: bicicleta fija, marcha, escalador, ejercicios en pileta con agua al nivel del pecho. 12 semana en adelante: Contina con ejercicios de fuerza y progresin de menor a mayor descargando peso. Elongacin en puntas de pie sobre un solo miembro. Actividades de condicionamiento: Progresin de jogging, rutina caminar-trote, trote en campo ininterrumpido hasta 20 minutos, ejercicios en agua: jumping, saltar, rebotar. La completa rehabilitacin del tendn de Aquiles permite 15 a 20 grados de dorsiflexin en el tobillo y esto se debe mantener con elongacin regular del grupo muscular gastrosleo. Es aconsejable continuar con el trabajo de fuerza y flexibilidad siempre. b) Segn Mandelbaum: 1 semana: Entre las primeras 48 y 72 hs del postoperatorio se recambian los vendajes con valvas posteriores removibles. Se inicia tempranamente el trabajo de movilidad y se instruye al paciente a mover pasivamente el tobillo segn su tolerancia en sesiones 4 5 veces por da de 10 a 20 grados de flexin dorsal. Debe usar valva cuando no realiza los ejercicios. 2 a 3 semana: Del 10 al 14 da de operado se retiran los puntos si la herida est totalmente cerrada, efectuar ejercicios de movilidad. Se lo equipa con botas abisagradas que permiten caminar con flexin plantar completa, pero con bloqueo de 10 de dorsiflexin. Deben continuar con plan de ejercitacin para aumentar la fuerza y la movilidad. Realiza bicicleta y actividades acuticas. 4 a 5 semana: Contina con el uso de ortesis abisagrada y un bastn comn, aumentando los ejercicios en intensidad. 6 a 12 semana: Se incrementa la intensidad del plan en los ngulos de manipulacin, en fuerza y la descarga de peso. Realiza escalador y se permite trote en pileta. 12 semana en adelante: Elevacin en puntas de pies y contina incrementando el jogging por seis semanas. c) Segn Pierorazio Motta, Errichiello y Pontini: 0 a 4 semana: Usa Brace en flexin plantar. Solo se permite trabajar la movilidad en se sentido, la flexin dorsal se mantiene en 0o. A la cuarta semana se retiran los ganchos quirrgicos, a partir de sta se permite efectuar la flexin dorsal, aumentando en 10 por semana hasta la 8 semana. 8 a 12 semana: Se permite descarga de peso con el brace trabado a 0o de flexin dorsal y 40 de plantar (durante el da). A la noche se le retira el brace y se deja el miembro inferior en posicin de relajacin. 12 semana en adelante: Se permite descarga de peso total sin el brace. Se evaluaron todos los pacientes a loa 3-6 y 12 meses post-ciruga. 20 semana: Realiza actividades en puntas de pies, trote, carrera y salto. Los autores consultados concuerdan en realizar la evaluacin en puntas de pies monopodal y trote de la 12 semana.

Objetivo:
Propuesta teraputica de rehabilitacin para la Tenorrafia del tendn de Aquiles. Criterios de inclusin y exclusin Inclusin:

a) 20 a 60 aos. b) Que la ruptura tendinosa se halle entre 2 a 6 cm de la insercin calcrea. c) Ciruga cabo a cabo. d) Que la ciruga se halla efectuando dentro de los primeros ocho das de producida la lesin. Exclusin: a) Que la ciruga sea percutnea. b) Que el tratamiento sea incruento. c) Lesiones residivantes. d) Atletas profesionales.

Teraputica: Tratamiento Kinsico


Se divide en tres fases: a) 0 a 4 semanas b) 4 a 6 semanas c) 6 a 12 semanas Fase 1: 0 a 4 semanas: Magnetoterapia 40 minutos, diariamente. Movilizacin activa de los dedos del pie del miembro operado. Movilizacin activa de las articulaciones libres. Ejercitacin del miembro contralateral contra-resistencia, destinados a desencadenar el reflejo de inervacin recproca y as estimular contracciones isomtricas del miembro operado. Contracciones isomtricas del miembro operado. Reeducacin de la marcha con muletas. Drenaje linftico manual. En el caso que el paciente use ortesis abisagrada se comenzar desde el tercer da de operado con movilizacin pasiva asistida. Fase 2: 4 a 6 semanas: Se retira el yeso. Ultrasonido 7 minutos y magnetoterapia 40 minutos. Movilizacin pasiva, activa-asistida y activa. Trabajo de cicatriz. Crioterapia, trabaja sobre el edema y el dolor. Vendaje elstico (desde la raz de los dedos hasta la rodilla si no hay edema, o hasta la ingle si lo hubiera). Propiocepcin. Drenaje linftico manual. Trabajo en cadena cintica cerrada (sin y con descarga parcial de peso). Baos de contraste: 17 minutos en total: alternando 1 minuto agua fra, 3 minutos agua tibia. Elongacin. Fase 3: 6 a 12 semanas: A lo anteriormente expuesto en la fase 2 se agrega: Reduccin de la marcha con descarga total de peso. Ultrasonido 7 minutos. Rayos infrarrojos. Potenciacin global. A la 8 semana debe haber completado el rango normal de movimiento. Poleoterapia. Hidroterapia. Bicicleta. Escalador. Subir y bajar escaleras. Trabajo en cadena cintica cerrada con descarga total de peso. A partir de la 12 semana elevarse en puntas de pies, trote y carrera. Evaluacin de protocolo teraputico Evaluacin: a) Ingreso b) 1 mes c) 3 meses d) 6 meses e) 12 meses

Metas o parmetros de alta (3 meses) a) 6 semanas: Asintomtico. b) 8 semanas: Movilidad completa. c) 12 semanas: Apoyo monopodal (no debe haber una disminucin de fuerza estadsticamente significativa).

Ficha de evaluacin
Tipo de evaluacin: 1 mes 3 meses 6 meses 12 meses Foto personal Nombre y apellido: Edad: Antecedentes: Tendinitis Desgarro Contracturas Colagenopatias Infiltraciones con corticoides Microtraumatismos Deportista de fin de semana Fecha de ciruga Tcnica quirrgica utilizada. Estudios complementarios. Inmovilizacin Yeso Brace Otros Observaciones: Fecha de retiro de la inmovilizacin:

Estado actual: Estado de la cicatriz: Adherente Si No Rojiza

Coloracin Blanquecina Retrctil Si No

Dolor (escala de 0 a 10). Edema. Movilidad: Goniometra con el paciente en decbito dorsal Flexin plantar Flexin dorsal Inversin Eversin Medicin de dimetros: Pantorrilla Tobillo (lnea supramaleolar) Pararse en puntas de pies 12 semanas.