CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda tienen un inicio agudo de

dolor abdominal intenso y persistente en el cuadrante superior izquierdo y en el
epigastrio.
En pacientes con pancreatitis por cálculos biliares, el dolor está bien localizado
y el inicio del dolor es rápido, alcanzando su máxima intensidad en 10 a 20
minutos. Por el contrario, en pacientes con pancreatitis por causas hereditarias,
metabólicas o alcohólicas, el inicio del dolor puede ser menos brusco y estar
mal localizado.
En aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes, el dolor se irradia hacia
la espalda. El dolor persiste durante varias horas o días y puede aliviarse
parcialmente sentándose o inclinándose hacia adelante. Aproximadamente el
90 por ciento de los pacientes tienen náuseas y vómitos asociados, que
pueden persistir durante varias horas.
Los pacientes con pancreatitis aguda grave pueden tener disnea debido a
inflamación diafragmática secundaria a pancreatitis, derrames pleurales o
síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Aproximadamente del 5 al 10 por ciento de los pacientes con pancreatitis
aguda grave pueden tener una enfermedad indolora e hipotensión inexplicable
por ejemplo e pacientes posoperatorios y en estado crítico, pacientes en diálisis
e intoxicación por organofosforados.
EXAMEN FÍSICO
Los hallazgos físicos varían según la gravedad de la pancreatitis aguda. En
pacientes con pancreatitis aguda leve, el epigastrio puede estar mínimamente
sensible a la palpación. Por el contrario, en pacientes con pancreatitis grave,
puede haber sensibilidad significativa a la palpación en el epigastrio o más
difusamente sobre el abdomen.
Los pacientes pueden tener distensión abdominal y ruidos intestinales
hipoactivos debido a un íleo secundario a la inflamación. Los pacientes pueden
tener ictericia escleral debido a ictericia obstructiva por coledocolitiasis o
edema de la cabeza del páncreas.
Los pacientes con pancreatitis grave pueden tener fiebre, taquipnea, hipoxemia
e hipotensión. En el 3 por ciento de los pacientes con pancreatitis aguda, se
puede observar una decoloración equimótica en la región periumbilical (signo
de Cullen) o a lo largo del flanco (signo de Grey Turner. Estos hallazgos,
aunque inespecíficos, sugieren la presencia de hemorragia retroperitoneal en el
contexto de necrosis pancreática.
Los pacientes también pueden tener hallazgos que sugieran la etiología
subyacente. Como ejemplos, la hepatomegalia puede estar presente en
pacientes con pancreatitis alcohólica, xantomas en pancreatitis hiperlipidémica
e inflamación de la parótida en pacientes con paperas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de pancreatitis aguda debe sospecharse en un paciente con
inicio agudo de dolor epigástrico persistente e intenso con sensibilidad a la
palpación en el examen físico.
El diagnóstico de pancreatitis aguda requiere la presencia de dos de los
siguientes tres criterios: aparición aguda de dolor epigástrico intenso y
persistente que a menudo se irradia a la espalda, elevación de la lipasa o
amilasa séricas tres veces o más que el límite superior de lo normal, y
hallazgos característicos de la pancreatitis aguda en las imágenes (tomografía
computarizada [TC] con contraste, resonancia magnética nuclear [RMN] o
ecografía transabdominal).
En pacientes con dolor abdominal característico y elevación de la lipasa o
amilasa sérica tres veces o más que el límite superior normal, no se requieren
imágenes para establecer el diagnóstico de pancreatitis aguda.
En pacientes con dolor abdominal que no es característico de pancreatitis
aguda o niveles séricos de amilasa o lipasa que son menos de tres veces el
límite superior normal, o en quienes el diagnóstico es incierto, realizamos
imágenes abdominales con una tomografía computarizada abdominal con
contraste. En pacientes con alergia severa al contraste o insuficiencia renal,
realizamos una resonancia magnética abdominal sin gadolinio.

Evaluación diagnóstica

Estudios de laboratorio: la elevación de la lipasa o la amilasa sérica a tres

veces o más que el límite superior de lo normal sugiere pancreatitis aguda.
Evaluamos los niveles de lipasa sérica sola. La lipasa permanece elevada
durante un período de tiempo más prolongado y tiene una mayor especificidad
en comparación con la amilasa.
Además, se debe obtener un hemograma completo, electrolitos, alanina
aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), bilirrubina, calcio,
triglicéridos y albúmina para identificar la causa y también descartar otras
causas de dolor abdominal agudo. Se debe realizar una prueba de embarazo
en todas las mujeres en edad fértil.
Imágenes: la presencia de agrandamiento focal o difuso del páncreas en una
tomografía computarizada o resonancia magnética abdominal con contraste
sugiere pancreatitis aguda.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la pancreatitis aguda incluye otras causas de dolor
abdominal epigástrico. La pancreatitis aguda se puede distinguir de estas
causas según las características clínicas y los estudios de laboratorio. Sin
embargo, en algunos casos, si el diagnóstico de pancreatitis aguda aún está en
duda, realizamos una tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste
para una evaluación adicional.
●Enfermedad de úlcera péptica: los pacientes pueden tener antecedentes de
dolor epigástrico prolongado que generalmente es intermitente. El dolor no se
irradia a la espalda. Los pacientes pueden tener antecedentes de uso de
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o infección previa con
Helicobacter pylori. En las pruebas de laboratorio, los pacientes con úlcera
péptica tienen una amilasa y una lipasa normales.
●Coledocolitiasis o colangitis: los pacientes con coledocolitiasis y colangitis
pueden tener antecedentes de cálculos biliares o manipulación biliar, como la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Las concentraciones
séricas de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST)
suelen estar elevadas en las primeras etapas de la obstrucción biliar. Más
tarde, los pacientes tienen elevaciones de la bilirrubina sérica, fosfatasa
alcalina, que superan las elevaciones de ALT y AST séricas. La amilasa y la
lipasa séricas son normales.
●Colecistitis: los pacientes con colecistitis aguda generalmente se quejan de
dolor abdominal, más comúnmente en el cuadrante superior derecho o el
epigastrio que puede irradiarse hacia el hombro derecho o la espalda. A
diferencia de los pacientes con pancreatitis aguda, los pacientes con colecistitis
aguda comúnmente experimentan una mayor incomodidad mientras se palpa el
área alrededor de la fosa de la vesícula biliar y pueden tener un paro
inspiratorio asociado (signo de Murphy). Pueden observarse elevaciones leves
de las aminotransferasas séricas y la amilasa, junto con hiperbilirrubinemia,
pero las elevaciones de amilasa o lipasa de más de tres veces el límite superior
normal no suelen asociarse con colecistitis.
●Víscera perforada: los pacientes con una víscera perforada se presentan con
dolor abdominal de inicio repentino y tienen signos peritoneales con protección,
rigidez y sensibilidad de rebote que no están asociados con pancreatitis aguda.
Los pacientes pueden tener una amilasa elevada, pero es poco probable que
las elevaciones sean tres veces el límite superior de lo normal. En la radiografía
de tórax en bipedestación, las radiografías abdominales y la tomografía
computarizada abdominal, se puede ver aire libre. Otros hallazgos posibles en
la TC abdominal incluyen líquido libre, flemón y patología de la pared intestinal
con inflamación adyacente.
●Obstrucción intestinal: los pacientes con obstrucción intestinal tienen dolor
abdominal con anorexia, emesis, estreñimiento o estreñimiento y elevación de
la amilasa y la lipasa séricas. Estos pacientes pueden tener antecedentes de
cirugías abdominales previas o enfermedad de Crohn. En el examen físico, los
pacientes pueden tener cicatrices quirúrgicas previas o hernias. En la
tomografía computarizada abdominal, además de las asas intestinales
dilatadas con niveles hidroaéreos, se pueden ver la etiología y el sitio de la
obstrucción (punto de transición).
●Isquemia mesentérica: en pacientes con isquemia mesentérica, el dolor
suele ser periumbilical y desproporcionado con los hallazgos del examen físico.
Los pacientes pueden tener factores de riesgo de isquemia mesentérica, como
edad avanzada, aterosclerosis, arritmias cardíacas, enfermedad valvular
cardíaca grave, infarto de miocardio reciente y cáncer intraabdominal. Aunque
los pacientes pueden tener elevaciones de amilasa o lipasa, estas suelen ser
menos marcadas que las elevaciones observadas en la pancreatitis aguda. En
la tomografía computarizada abdominal puede haber engrosamiento de la
pared intestinal focal o segmentario o neumatosis intestinal con gas en la vena
porta. Además, se pueden observar trombosis arterial o venosa o infartos
hepáticos o esplénicos.
●Hepatitis: los pacientes tienen dolor agudo en el cuadrante superior derecho,
anorexia y malestar general. Los pacientes también pueden notar orina oscura,
heces acólicas, ictericia y prurito. En los hallazgos físicos, los pacientes con
hepatitis aguda tienen ictericia escleral y hepatomegalia dolorosa. Los estudios
de laboratorio son notables por elevaciones marcadas de las
aminotransferasas séricas (generalmente >1 000 unidades int./dL), bilirrubina
sérica total y directa, y fosfatasa alcalina con amilasa y lipasa normales.
COMPLICACIONES

Complicaciones locales: las complicaciones locales de la pancreatitis aguda

incluyen acumulación de líquido peripancreático agudo, seudoquiste
pancreático, acumulación necrótica aguda y necrosis amurallada.
Mientras que las colecciones de líquido peripancreático agudo y las
colecciones necróticas agudas pueden desarrollarse menos de cuatro semanas
después del inicio de la pancreatitis, el seudoquiste pancreático y la necrosis
amurallada generalmente ocurren > 4 semanas después del inicio de la
pancreatitis aguda.
La trombosis venosa portoesplenomesentérica (PSMVT) se desarrolla en
aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con pancreatitis aguda
necrosante y es rara en ausencia de necrosis. Las complicaciones de la PMVT
son raras en pacientes con pancreatitis aguda.
Complicaciones sistémicas: según la clasificación revisada de pancreatitis
aguda de Atlanta, una complicación sistémica de la pancreatitis aguda se
define como una exacerbación de una comorbilidad subyacente (p. ej.,
enfermedad arterial coronaria o enfermedad pulmonar crónica).
Insuficiencia orgánica: en la clasificación de Atlanta, la insuficiencia orgánica
es una entidad distinta separada de una complicación sistémica. La inflamación
pancreática da como resultado la activación de una cascada de citocinas que
se manifiesta clínicamente como un síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS). Los pacientes con SIRS persistente corren el riesgo de falla
de uno o más órganos.
La insuficiencia orgánica (insuficiencia respiratoria aguda, shock e insuficiencia
renal) puede ser transitoria, resolviéndose dentro de las 48 horas en pacientes
con pancreatitis moderadamente grave o persistente durante >48 horas en
pacientes con pancreatitis aguda grave.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE SOPORTE Y SINTOMÁTICO
Tras el ingreso, se debe monitorizar al paciente de forma clínica (constantes
vitales, saturación de O2, diuresis) y analítica (calcio, función renal, bioquímica
hepática, glucosa, PCR, leucocitos, hematocrito). En caso de predicción de
gravedad o aparición de fallo orgánico, se debe evaluar la posibilidad de
traslado a la unidad de cuidados intermedios o intensivos. En la PAg sin
predicción de gravedad, el paciente no tiene necesidades aumentadas de
fluidoterapia, por lo que puede recibir entre 2 y 3 L diarios. En la PAg moderada
y grave, sin embargo, existe un secuestro de fluidos que puede ser muy
marcado, debido al SRIS (taquipnea, sudoración), íleo paralítico, vómitos,
formación de colecciones, etc. Todo ello puede conducir a una hipovolemia que
se manifiesta como hemoconcentración, oligoanuria (la medición de la diuresis
es esencial en el manejo precoz de la PAg) y, más raramente, insuficiencia
renal y/o shock, sobre todo si hay una vasodilatación arteriolar por los
mediadores inflamatorios. Por ello, en los pacientes con hemoconcentración
(hematocrito> 44%), oliguria (< 0,5-1 mL/kg de peso por hora), taquicardia,
hipotensión y/o elevación de la urea creatinina se debe administrar fluidoterapia
agresiva.
Se ha sugerido como pauta de fluidoterapia en estos casos 5-10 mL/kg de peso
por hora hasta estabilizar al paciente, aunque lo ideal, más que una pauta fija,
es la monitorización del paciente, ajustándose a sus necesidades. El fluido
probablemente más adecuado es el Ringer lactato, que se ha asociado a
menor respuesta inflamatoria comparado con el suero salino. En caso de fallo
renal, respiratorio o shock rebeldes puede ser necesaria la hemodiálisis, la
ventilación mecánica y/o la administración de aminas en el contexto de una
unidad de cuidados intensivos. El dolor debe ser eficazmente tratado. No hay
una pauta analgésica basada en la evidencia; en España se utiliza de forma
muy frecuente el metamizol y el rescate con opiáceos. En casos de dolor muy
intenso se puede usar analgesia epidural. La dieta oral se puede reintroducir en
cuanto mejore el dolor y el paciente se vea capaz de ello (varios ensayos
clínicos demuestran que el ayuno prolongado no mejora su evolución).
El soporte nutricional con nutrición enteral por sonda nasogástrica o
nasoyeyunal se reserva a los pacientes con predicción de gravedad sin
tolerancia a la ingesta oral en los primeros 4 días de evolución. La nutrición
parenteral se debe reservar a los pacientes sin tolerancia oral ni a la nutrición
enteral de forma prolongada. Se debe valorar la anticoagulación profiláctica con
heparina de bajo peso molecular en los pacientes con PAg para evitar la
enfermedad tromboembólica pulmonar. En caso de colangitis aguda está
indicada una CPRE urgente. En caso de coledocolitiasis en PAg sin colangitis
no mejora la evolución del paciente realizar la CPRE de forma precoz (primeras
24-48 h).

TRATAMIENTO DE LAS COLECCIONES

A la hora de manejar las colecciones hay que tener en cuenta diversos
factores:
a. clínico: no se tratan las colecciones asintomáticas; en caso de síntomas
sin sospecha de infección (intolerancia oral, ictericia, dolor) se
recomienda tratamiento conservador, reservando el drenaje para
pacientes con síntomas refractarios por el riesgo de sobreinfección
iatrogénica de las colecciones.
b. tipo de colección: la presencia de necrosis en la colección dificulta su
resolución mediante drenaje simple y tiende a sobreinfectarse tras este,
y en ocasiones es necesaria la necrosectomía endoscópica o quirúrgica
para la resolución del cuadro.
c. tiempo de evolución: las colecciones desarrollan una pared fibrosa tras
4 semanas; además, con el tiempo tienden a licuarse, por lo que se
intenta esperar al menos 4 semanas para proceder a su drenaje (antes
de 4 semanas sólo se utiliza el drenaje percutáneo en caso de cuadro
séptico grave; la cirugía y la endoscopia no están indicadas).
d. Presencia de infección: se recomienda el drenaje de las colecciones
infectadas (en el pasado se utilizaba la punción-aspiración con aguja fina
guiada por ecografía o TC, con realización de Gram y cultivo del material
obtenido para diagnosticar la infección previo a su drenaje, pero
actualmente la tendencia es que, si la sospecha de infección es alta, la
colección tiene más de 4 semanas y se descartan otros focos, se
proceda directamente al drenaje).
e. Integridad del sistema ductal: si hay ruptura del sistema ductal, puede
ser precisa la colocación de una prótesis pancreática mediante CPRE
para facilitar la recanalización del jugo pancreático. El drenaje simple de
una colección se puede hacer por endoscopia y/o percutáneo. La
necrosectomía (retirada de restos necróticos del interior de la colección)
se puede hacer por endoscopia (acceso a la cavidad a través del
estómago o duodeno), por cirugía mínimamente invasiva (generalmente
por vía lumbar: desbridamiento retroperitoneal videoasistido) o mediante
cirugía abierta como última opción (se asocia a más complicaciones y
secuelas que las anteriores).
En resumen, ante una colección necrótica sintomática rebelde al tratamiento
médico o con alta sospecha de infección, se administrará tratamiento médico si
es posible durante al menos 4 semanas; si tras este período no se ha
solucionado, se procede al drenaje simple por endoscopia y/o percutáneo; si a
pesar de ello hay síntomas o sepsis persistente, se procederá a la
necrosectomía endoscópica o quirúrgica mínimamente invasiva.

TRATAMIENTO DE OTRAS COMPLICACIONES LOCALES

Aunque no haya estudios controlados, en caso de síndrome compartimental
abdominal se ha de barajar el tratamiento invasivo mediante drenaje de la
ascitis o de las colecciones o cirugía descompresiva. La trombosis de las venas
peripancreáticas se debe tratar con anticoagulación precoz para evitar su
cronificación, que suele conllevar el desarrollo de circulación colateral y, en
ocasiones, varices gástricas o esofagogástricas. Los seudoaneurismas se
tratan mediante arteriografía con embolización, reservando la cirugía para el
paciente con hemorragia exanguinante.
PREVENCIÓN
Para evitar la recidiva de la PAg se debe eliminar el agente etiológico
(tratamiento médico de la hipertrigliceridemia, cirugía en los tumores
pancreáticos, cese de consumo de fármacos, etc.). En los pacientes con PAg
biliar leve se recomienda realizar una colecistectomía durante el mismo ingreso
hospitalario para disminuir el riesgo de recidiva; en caso de complicaciones
locales, se realiza un control por imagen en al menos 6 semanas antes de
plantear la colecistectomía. En los pacientes con mucha comorbilidad se puede
prevenir la recidiva de PAg biliar mediante una esfinterotomía sin realización de
colecistectomía, aunque ello no protege de otras complicaciones por litiasis
vesicular. Cuando la PAg se debe a alcohol y/o tabaco, se debe prohibir con
firmeza su consumo.
PANCREATITIS CRONICA
La pancreatitis crónica es un proceso inflamatorio crónico benigno del páncreas
que conduce al desarrollo de fibrosis y a la pérdida del parénquima exocrino y
endocrino (atrofia).
ETIOLOGÍA
La enfermedad se produce por la acción de uno o más factores (cuadro 26-3)
que actúan sobre individuos con una predisposición individual determinada.
Entre estos factores destacan el consumo de alcohol y tabaco, mutaciones
genéticas (particularmente de CFTR y SPINK1), obstrucción, autoinmunidad y
causas idiopáticas. La asociación de factores aumenta notablemente el riesgo
de desarrollar pancreatitis crónica. El tabaco y el alcohol son dos tóxicos de
consumo frecuente en nuestro medio, a menudo combinados, pero sólo un
pequeño por centaje de individuos desarrollan la enfermedad. El riesgo
aumenta en relación con la cantidad consumida y el tiempo de exposición.
Algunas mutaciones en el gen del tripsinógeno catiónico (PRSS1) confieren a
la tripsina una ganancia de actividad y ocasionan la forma mejor caracterizada
de pancreatitis crónica hereditaria, aunque de baja incidencia en nuestro
medio. Un porcentaje elevado de pacientes con pancreatitis crónica idiopática,
alcohólica o juvenil presentan mutaciones en el gen de la fibrosis quística
(CFTR). Otros genes cuyas mutaciones confieren susceptibilidad elevada para
el desarrollo de pancreatitis crónica son SPINK1, carboxipeptidasa A1 y
quimotripsina C. La asociación de mutaciones en el mismo gen o en genes
distintos (p.ej., CFTR y SPINK1) aumenta considerablemente el riesgo. Por otro
lado, tabaco, alcohol y autoinmunidad pueden reducir la expresión y la función
de la proteína CFTR en ausencia de mutaciones.
La obstrucción del drenaje ductal, ya sea por tumor o por lesión cicatricial
secundaria a traumatismo o pancreatitis necrosante, favorece el desarrollo de
pancreatitis crónica. No existe consenso en aceptar la disfunción del esfínter de
Oddi o el páncreas divisum como causas aisladas de pancreatitis crónica. La
pancreatitis autoinmune es una forma especial de pancreatitis crónica cuya
incidencia en nuestro medio no se conoce con precisión. Se describen dos
formas diferentes, tipo I y tipo II, que comparten algunas características
histológicas y una buena respuesta al tratamiento con glucocorticoides. Las
pancreatitis autoinmunes evolucionadas son indistinguibles de otras formas de
pancreatitis crónica. En un 10%-20% de pacientes no se puede identificar
ningún factor causal (pancreatitis idiopática).
FISIOPATOLOGÍA
Tiene hallazgos histopatológicos comunes como son la fibrosis, la atrofia del
acino pancreático, la inflamación crónica y la distorsión de los conductos
pancreáticos con zonas de estenosis. En algunas formas se pueden presentar
calcificaciones y en otras un infiltrado linfoplasmocitario extenso. En la
actualidad, el conocimiento de la fisiopatología de la pancreatitis crónica ha
tenido importantes avances, especialmente en los mecanismos responsables
del desarrollo de fibrosis por activación de las celular estrelladas que soportan
la hipótesis conocida como necrosis-fibrosis. Adicionalmente, se han descrito
mutaciones genéticas relacionadas con los procesos de activación/inactivación
del tripsinógeno a nivel intrapancreático y alteraciones la secreción del
bicarbonato en la membrana apical.
MECANISMOS

En la actualidad, uno de los mayores avances en la fisiopatología de la

pancreatitis crónica es el descubrimiento del papel que tienen las células
estrelladas (en inglés stellate cells) en la fibrosis pancreática. Las células
estrelladas derivan su nombre por su morfología en forma de estrella. También
se encuentran en otros órganos como riñón, pulmón e hígado y se han
relacionado con enfermedades que cursan con fibrosis como la cirrosis. En el
páncreas se localizan en la porción exocrina, especialmente los espacios
periacinar, perivascular y periductal, en condiciones normales, por sus
propiedades contráctiles ayudan a regular las presiones en estos
compartimentos, además pueden contribuir a mantener la matriz extracelular y
tienen capacidades limitadas de migración y proliferación (figura 1).

De acuerdo a la hipótesis conocida como necrosis-fibrosis, se plantea que la

necrosis y la inflamación pancreática son procesos que activan las células
estrelladas. Existen dos vías de activación, la primera, por factores liberados
por otros tipos de células denominados paracrinos provenientes de las células
acinares, los leucocitos y las células endoteliales que liberan citoquinas como
la Il 1, Il 6, Il 10, factores de necrosis tumoral alfa, angiotensina II, endotelina I y
radicales de oxígeno en respuesta a la injuria pancreática. La segunda vía de
activación es por las mismas células estrelladas por factores denominados
autocrinos por medio de moléculas proinflamatorias que además aumentan la
secreción de colágeno y la expresión de factor de crecimiento transformante B1
(TGF-B1) y endotelina que estimulan la migración, la contracción y la liberación
de sustancias proinflamatorias, perpetuando sus efectos aun cuando el
estímulo inicial haya terminado, favoreciendo el desarrollo progresivo de
fibrosis (figura 2).
En condiciones autolimitadas como la pancreatitis aguda, las células
estrelladas contribuyen a la formación de la matriz provisional, facilitan la
proliferación celular, la migración y el ensamblaje del parénquima pancreático.
Los procesos de activación progresivamente desaparecen una vez cesa la
injuria y las células sufren procesos de apoptosis o de inactivación permitiendo
la normal reparación del tejido pancreático. En condiciones como la pancreatitis
crónica, el daño repetitivo o persistente lleva a una activación continua de las
células estrelladas que finalmente conduce a fibrosis de la glándula. En la
actualidad se considera que la activación de las células estrelladas tiene un
papel fundamental en la extensa fibrosis que acompaña a la pancreatitis
crónica y a la pérdida de sus funciones exocrinas.

ACTIVACIÓN / INACTIVACIÓN DEL TRIPSINÓGENO A NIVEL

INTRAPANCREÁTICO Y FORMAS GENÉTICAS DE PANCREATITIS
CRÓNICA

En condiciones normales, la mayoría de las enzimas pancreáticas son

secretadas en forma inactiva para ser activadas en la luz duodenal, sin
embargo, una escasa cantidad del tripsinógeno humano se puede autoactivar
lentamente a tripsina en el páncreas. Existen mecanismos protectores que
evitan el desarrollo de pancreatitis. La primera línea de defensa contra la
tripsina activada es una proteasa conocida como inhibidor intrapancreático de
tripsina o como proteasa de serina inhibidora de tripsina Kazal tipo I (en inglés
SPINK 1), inactiva la tripsina aunque solamente en forma transitoria debido a
que el complejo tripsina-SPINK1 también sirve como sustrato para la tripsina
con lo cual hay una degradación del SPINK1 y se restaura la actividad de la
tripsina. Otro mecanismo de protección es la existencia de diferentes clases de
tripsinógenos en el jugo pancreático. En la actualidad se conocen tres tipos de
tripsinógeno que se clasifican de acuerdo su movilidad en la electroforesis
como tripsinógeno catiónico también llamado proteasa de serina 1 (PRSSI),
tripsinógeno aniónico (PRSS2) y mesotripsinógeno (PRSS3); el tripsinógeno
catiónico se autoactiva con mayor facilidad y es más resistente a la autolisis
(figura 3).

Inicialmente se encontraron mutaciones del gen productor del tripsinógeno

catiónico, localizado en el brazo largo del cromosoma 7 (7q3S). La mutación
más frecuente es la R122H. Estas mutaciones aumentan la activación
intrapancreática del tripsinógeno y algunas también impiden la lisis de la
tripsina activada, favoreciendo un daño por la tripsina activada. Esto conduce a
un estado de inflamación crónica que estimula la fibrosis pancreática.

SECRECIÓN DE BICARBONATO Y EL REGULADOR DE CONDUCTANCIA

TRANSMEMBRANA DE LA FIBROSIS QUÍSTICA (CFTR)

El primer paso en la secreción del bicarbonato es el ingreso a la célula a través

de la membrana basolateral, puede ingresar como bicarbonato (HCO3-) por un
mecanismo de cotransporte con el sodio (Na- HCO 3-) o también se puede
formar a partir del ácido carbónico por la combinación de dióxido de carbono
(CO2) y agua (H2O) por medio de la enzima anhidrasa carbónica (figura 4). El
siguiente paso en la secreción del bicarbonato es la salida a través de la
membrana apical hacia la luz de los conductos pancreáticos. 

EL CFTR es una proteína transmembrana para la secreción de cloro y

bicarbonato que se localiza en la membrana apical que permite la secreción de
líquidos y electrolitos especialmente en el sistema respiratorio y digestivo. En el
páncreas se encuentra localizado en la región centroacinar y región proximal
de los conductos pancreáticos. Inicialmente la permeabilidad en el CFTR es
menor para el bicarbonato con lo cual se favorece una mayor secreción de
cloro y líquido. Para el HCO3- la permeabilidad del CFTR es dinámica y
depende de la concentración intraluminal de Cl-; cuando la concentración
intraluminal es menor de 20 mmol/L se produce un cambio en la permeabilidad
del receptor y aumenta para el transporte de HCO 3-. Recientemente, también
se encontró otro mecanismo en la membrana apical de transporte de estos
aniones conocido como SLC26 que intercambia Cl- hacia el interior de la célula
y HCO3- hacia los conductos. Estos dos mecanismos se interrelacionan y se
potencian produciendo un líquido con altas concentraciones de bicarbonato y
agua (figura 5).

PANCREATITIS POR ALCOHOL

Es probable que la ingesta crónica de licor ocasione disfunción del CFTR que
conduce a la formación de un líquido pancreático proteico muy viscoso que
puede producir obstrucción mecánica, interferir con la secreción enzimática y
facilitar la activación intracelular de las enzimas pancreáticas. Algunos estudios
han encontrado en menor proporción otras mutaciones en el SPINK1 en
pancreatitis crónica relacionada con alcohol. El páncreas tiene la capacidad
enzimática de metabolizar el alcohol por dos vías. La principal vía metabólica
en el páncreas es la vía no oxidativa que produce esteres de colesterol y
esteres de ácidos grasos, que aumentan el estrés oxidativo y la fragilidad de
las membranas lisosomales y de los gránulos de zimógeno facilitando la
activación enzimática intracelular temprana. La segunda es la vía oxidativa, que
produce acetaldehído el cual activa las células estrelladas conduciendo fibrosis
(figura 6)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las dos manifestaciones clínicas principales de la PC son el dolor abdominal y

la insuficiencia pancreática.

Dolor abdominal: generalmente dolor epigástrico, muchas veces irradiado a la

espalda, ocasionalmente acompañado de náuseas y vómitos. Esto suele ser
peor entre 15 y 30 minutos después de comer y puede ocurrir en episodios
discretos al principio del curso; el dolor a menudo es persistente a medida que
avanza la enfermedad. Dos patrones son bien reconocidos, el primero consiste
en episodios de dolor recurrente separados por intervalos libres, ocurre
principalmente en casos idiopáticos/genéticos de inicio tardío, y por lo general
se trata de forma conservadora. El segundo patrón predomina en los casos de
parálisis cerebral idiopática/genética o relacionada con el alcohol de inicio
temprano. Esto incluye dolor persistente prolongado y exacerbación. Esto
generalmente se asocia con complicaciones locales, como seudoquistes o
colestasis obstructiva, y se ha informado cirugía en aproximadamente el 60%
de los casos. Un estudio multicéntrico prospectivo concluyó que los pacientes
con dolor persistente tenían una calidad de vida más baja y una mayor
discapacidad y utilización de recursos en comparación con los pacientes con
dolor intermitente.

Insuficiencia pancreática: La mayoría de los pacientes con PC eventualmente

desarrollarán insuficiencia pancreática debido a la pérdida del parénquima. La
secreción de lipasa pancreática es una de las primeras enzimas afectadas en
la insuficiencia pancreática exocrina, lo que conduce a malabsorción de grasas
o esteatorrea, que se manifiesta por la producción de heces profusas que a
menudo son malolientes, grasosas e indigestas para limpiar. Puede dejar un
borde aceitoso en la taza del inodoro. Solo cuando los niveles de lipasa
cayeron por debajo del 10% y el 90% de los ácinos pancreáticos se
destruyeron, se consideró que se producía esteatorrea debido a la reducción
de la hidrólisis luminal de la grasa de la dieta. La malabsorción de grasas a
menudo se asocia con pérdida de peso y deficiencias en las vitaminas
liposolubles A-D-E y K y vitamina B-12.

COMPLICACIONES

Éstas son multiformes y se incluyen en el cuadro 341-7. En muchos pacientes

hay alteración de la tolerancia a la glucosa, pero son poco comunes la
cetoacidosis y el coma, ambos de origen diabético. En forma similar, también
es poco frecuente el daño de órgano terminal (retinopatía, neuropatía,
nefropatía). La retinopatía no diabética puede depender de hipovitaminosis A,
deficiencia de zinc o de ambas. La hemorragia del segmento gastrointestinal
puede surgir por úlceras pépticas, gastritis, un pseudoquiste que erosione el
duodeno, hemorragia arterial y con paso de sangre al conducto de Wirsung
(jugo hemático del páncreas), o rotura de várices como consecuencia de
trombosis de vena esplénica por inflamación crónica de la cola del páncreas.
Pueden aparecer ictericia, colestasis y cirrosis de vías biliares por la reacción
inflamatoria crónica alrededor del segmento intrapancreático del colédoco.
Veinte años después del diagnóstico de pancreatitis crónica calcificada, el
riesgo acumulativo del carcinoma pancreático es de 4%. Las personas con
pancreatitis hereditaria tienen un riesgo 10 veces mayor de presentar cáncer
del páncreas.
BIBLIOGRAFÍA

1. Swaroop VS, Chari ST, Clain JE. Pancreatitis aguda severa. JAMA
2004; 291:2865.
2. Bancos PA. Pancreatitis aguda: Diagnóstico. En: Pancreatitis, Lankisch
PG, Banks PA (Eds), Springer-Verlag, Nueva York 1998. p.75.
3. Valverde-López, F., Martínez-Cara, J. G., & Redondo-Cerezo, E. (2022).
Acute pancreatitis. Pancreatitis aguda. Medicina clinica, 158(11), 556–
563. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2021.12.012.
4. Lizarazo, J. I. (2008). Fisiopatología de la pancreatitis crónica. Revista
Colombiana de Gastroenterología, 23(3), 290-298.
5. Czul, F., Coronel, E., & Donet, J. A. (2017). Una actualización de
pancreatitis crónica: artículo de revisión. Revista de Gastroenterologia
Del Peru: Organo Oficial de La Sociedad de Gastroenterologia Del Peru,
37(2), 146–155.
6. Longo, D. L. (2012). Harrison: principios de medicina interna (18a.
McGraw Hill Mexico.
7. Borstnar, C. R., & López, F. C. (Eds.). (2020). Farreras Rozman.
Medicina Interna. Elsevier Health Sciences.