HISTORIA CLINICA 2024

DR. MANUEL ANTONIO TORREGROZA PALACIO

HISTORIA CLINICA

DEFINICIÓN:

Documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las

condiciones de salud del paciente (actual y pasada), los actos médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que intervienen en su atención.

ENCABEZADO:

1. Fecha y hora de elaboración de la historia clínica.

2. Lugar de realización.
3. Fecha y hora de ingreso.
4. Numero de historia clínica.
5. Nombre del registrador.

I. ANAMNESIS
A. DATOS PERSONALES
1. Nombres y apellidos completos: importantes para la identificación, el vínculo de la
relación médico – paciente.
2. Documento de identidad.
3. Edad: es importante para:
a. Determinar la dosis del medicamento (Suspensión o jarabe en niños, capsulas o
tabletas en adultos). A través del peso, conociendo la edad del niño se puede
determinar la dosis del medicamento. Edad x 2 +8 si es menor de 6 años. Edad x 3
+3 si es mayor de 6 años.
b. Prevalencia de las enfermedades: Por ejemplo, en la infancia y adolescencia
predominan las enfermedades agudas e inflamatorias (Hepatitis, Amigdalitis,
Parotiditis), en la edad adulta es común las enfermedades metabólicas (Diabetes,
Litiasis renal o biliar), y las enfermedades profesionales. En la vejez son comunes o
frecuentes los tumores malignos, enfermedades vasculares atróficas, artropatías.
c. Importante para establecer la concordancia con la edad aparente.
4. Raza: Se refiere al color de la piel, blanca, negra o mestiza. Importante en semiología
la raza como un aspecto biológico. Demarca en algunos pacientes resistencia o
susceptibilidad a enfermedades. Por ejemplo, la raza negra es más susceptible a la
anemia falciforme, pero es resistente a la malaria y las cardiopatías congénitas. En la raza
blanca es más frecuente la anemia hemolítica y el cáncer de piel.
Tener en cuenta que la etnia se refiere a las características culturales compartidas, como
la lengua, ascendencia y creencias, por tal motivo compartimos la idea que en los
antecedentes psicosociales debemos colocar la etnia, si así lo exigiera nuestro paciente.
5. Sexo o Genero: Es importante para determinar la prevalencia de enfermedades, por
ejemplo, en el hombre es más frecuente la litiasis renal, cirrosis hepática, orquitis,
epididimitis y en la mujer, lupus eritematoso diseminado, litiasis biliar, crisis emocional,
bocio.
Importante tener en cuenta la definición y diferencia entre SEXO y GENERO.
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SEXO: Características biológicas, anatómicas, fisiológicas y cromosómicas de la especie

humana, que tradicionalmente han distinguido a varones y mujeres.
GENERO: Según la O.M.S. se refiere a los conceptos sociales, comportamiento,
actividades y atributos que cada sociedad consideran apropiados para los hombres y
mujeres. Es decir que el SEXO viene determinado por naturaleza, o es masculino o es
femenino, en cambio el GENERO, sea varón o mujer puede ser educado, cambiado y
manipulado.
Desde el punto de vista semiológico es importante determinar el SEXO de un paciente si
es masculino o femenino para poder escoger la sala (hombre o mujer) donde se debe
hospitalizar si así lo exige su condición de salud .Así mismo es importante tener en cuenta
el SEXO del paciente al pedir valoración o realizar remisión al especialista, No podemos
remitir al ginecólogo, por ejemplo, un paciente intersexual con características femeninas
por dolor pélvico si no tiene útero , lo ideal es remitirlo al urólogo , probablemente sea
una afección o patología de próstata .
Importante agregar que la mayoría de las historias clinica que realizaran los estudiantes
son de pacientes hospitalizados en los diferentes servicios de cada una de las instituciones
(hospitales, clinica), donde el médico de urgencias con experiencia ha determinado y
elegido la sala según su SEXO, y no por su GENERO.
6. Escolaridad:
- Primaria completa: si curso hasta 5to de primaria.
- Primaria incompleta: si no logró terminar su primaria.
- Secundaria completa: si cursó hasta undécimo grado (6to de bachillerato).
- Secundaria incompleta: no logro terminar la secundaria.
- Estudios intermedios (técnico o tecnólogo).
- Estudios superiores: ingreso a la universidad y logro terminar sus estudios
universitarios (profesional).
- Se puede dar el caso que el paciente este cursando decimo semestre de economía, su
escolaridad será, actualmente cursando decimo semestre de economía.
- Si el paciente no asistió al colegio o no estudio, se puede colocar analfabeta, o
simplemente sin estudios.
7. Profesión: Se colocará la profesión del paciente que le acredita por haber terminado sus
estudios superiores o universitarios (medico, odontólogo, contador, etc.)
independientemente de que este o no ejerciendo.
8. Ocupación: está relacionado con el oficio que diariamente desempeña el paciente. Se
puede dar el caso que el paciente tenga su profesión y su ocupación sea diferente,
ejemplo: Profesión administrador de empresas y su ocupación sea comerciante.
La ocupación es importante para averiguar la relación existente con las enfermedades
profesionales, por ejemplo: minero (neumoconiosis), radiólogo (leucemia), mecánico
(hernia discal), tendero y conductores (enfermedad vascular).
9. Lugar de nacimiento: Sitio o lugar donde nació el paciente
10. Lugar de procedencia: Sitio o lugar donde aparecieron los síntomas o signos o lugar
donde ocurrieron los hechos. El lugar o el habita donde vive o procede el paciente es
importante por la existencia de enfermedades en ciertas regiones del país, por ejemplo,
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malaria en el Magdalena medio, hepatitis en la Sierra Nevada de Santa Marta,

leishmaniasis en Huila.
11. Lugar de residencia: útil para localizar a los familiares del paciente y determinar su
nivel socioeconómico.
A continuación, citaremos un ejemplo: paciente nacido en Sabanalarga Atlántico, vive
en Barranquilla, se accidento en Galapa Atlántico, es decir que el lugar de nacimiento
Sabanalarga, lugar de procedencia Galapa, lugar de residencia Barranquilla.
12. Estado civil: Usted debe averiguar si su paciente es Soltero(a) , Casado(a) o vive en
unión libre . El separado(a) , divorciado(a) y viudo (a) podemos considerarlos como
soltero(a), pero si usted desea colocarlo como tal, igual es valedero.
Es importante desde el punto de vista medico el estado civil para correlacionar, o
averiguar la existencia de enfermedades mentales (viudos), alcoholismo (soltero), cáncer
de mamá (soltera)entre otras
13. . Religión: Para averiguar la religión del paciente y no entrar en discusiones bizantinas
se recomienda hacer la siguiente pregunta ¿Usted cree en Dios? El paciente dirá SI , o
sea que podemos colocar Católico ,cristiano , si es especifico en decirnos su doctrina ,
testigo de jehová , adventista, etc. Si el paciente contesta que no cree en DIOS,
colocaremos Ateo.
14. Fuente de información:
a. Directa: Cuando el paciente es quien suministro la información.
b. Indirecta: Cuando es el familiar o amigo quien suministro la información.
15. Credibilidad: Se puede reportar cualitativamente como: buena – regular – mala.
o cuantitativamente: 80%, 100%.
16. Régimen de seguridad social y entidad a la cual pertenece
17. Institución – servicio – cama: Debe colocarse lugar donde está hospitalizado, servicio
y numero de cama que le fue asignada al paciente.
18. Iniciativa de consulta:
a. Voluntaria espontánea: El paciente acude a la consulta a su voluntad.
b. Voluntaria orientada por facultativo: el paciente acude a consulta por solicitud del
médico.
c. Obligada consciente: el paciente acude a la consulta obligado, pero está consiente.
d. Obligada inconsciente: el paciente acude a consulta obligado, pero de forma
inconsciente.
19. Nombre, apellido, parentesco ,dirección y teléfono del acompañante.

B. MOTIVO DE CONSULTA

Es la causa por la cual el paciente busca ayuda médica, generalmente se usa un síntoma o
signo, máximo 3. Cuando se utilicen palabras expresadas por el paciente, se encierra entre
comillas, por ejemplo: “Dolor de cabeza”. Si utilizamos términos médicos en el motivo de
consulta no es necesario el uso de comillas, ejemplo: cefalea.
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Debe evitarse:

1. Usar expresiones vagas tales como: “problema estomacal” – “enfermedad de los

riñones”. Hay que buscar más exactamente qué es lo que el paciente quiere decir
2. No anotar términos diagnósticos (Bronquitis, asma) sino, las quejas del paciente (tos,
disnea).
3. No anotas más de 3 quejas o síntomas, se puede aplazar su decisión y a medida que se va
elaborando la evolución de la enfermedad actual se escogerán los que tienen mayor
relevancia.
4. Respuesta inexacta o inespecífica: buscar que el paciente aclare el síntoma por el que se
le pregunta.
5. Nunca colocar como motivo de consulta, oraciones o términos que no guarden relación
con la definición del motivo consulta, por ejemplo, cuando el paciente es remitido de otra
institución MC: Paciente remitido de Sabanalarga. o MC: Me caí de un palo. En ninguno
de los casos aparecen síntomas ni signos.

C. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Narración de los eventos relacionados con la patología actual de forma cronológica y
detallada, debe ser expuesta exhaustivamente ciñéndose a un esquema mental que permita
extraer de cada síntoma todo lo que él pueda proporcionar con fines diagnóstico.
Es la parte más importante y clave para la elaboración de la historia clínica y a la que más se
debe dar importancia. Se debe incluir toda la información con respecto al cuadro clínico por
el cual consulta el paciente.

PREGUNTAS IMPORTANTES PARA REALIZAR

¿Qué le pasa?
¿Cuándo comenzó?
¿Cómo comenzó?
¿Qué hizo?
¿Tomó algo?
¿Fue visto o tratado por algún médico o trasladado a algún centro asistencial, clínica u
hospital?
¿Se automedico?
¿Mejoró con lo que usted se automedico?
¿Por qué acudió donde el médico?
¿Qué exámenes de laboratorio le realizaron?
¿Cómo ha evolucionado hasta la fecha?

Con el propósito de facilitar al estudiante la redacción de la evolución de la enfermedad actual

recomendamos tener en cuenta: TIEMPO, SINTOMAS, SIGNOS Y DESCRIPCIÓN DE
ESTOS.
1. Tiempo: ejemplo. Refiere el paciente que hace mas o menos 4 horas…Caso clínico que
se inició hace 5 días. ….Manifiesta el paciente que su hace más o menos 1 semana…….
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Se acepta hasta 90 días para considerar que se trata de una enfermedad actual. Existen
pacientes con enfermedades crónicas como la diabetes o hipertensión arterial de varios
años de evolución que al realizar la evolución de la enfermedad actual no se debe colocar
el tiempo de inicio de su enfermedad (años) sino tener en cuenta el tiempo en que se
iniciaron los síntomas y signos que indican descompensación de su enfermedad de
base.
2. Síntomas y signos: Cuando el síntoma es DOLOR preguntar por:
ALICIA
A: Aparición
L: Localización
I: Intensidad
C: Concomitancia
I: Irradiación
A: Alivio
TIPOS DE DOLOR
Cólico: (Aumento progresivo hasta máxima intensidad, luego disminuye), Quemante:
(Urente), Sordo: (Mantenido, leve impreciso e incómodo), Opresivo: (Constrictivo),
Pulsátil: (Asociado al pulso), Neurálgico: (Recorre un nervio), Punzante: (Como
puñalada), Fulgurante: (Como un rayo, látigo o descarga eléctrica), Terebrante:
(Intenso, como un taladro).
Ejemplo: refiere el paciente que hace mas o menos 4 horas empezó a presentar dolor
cólico de Aparición súbita, Localizado en hipocondrio derecho, Irradiado a escapula,
Concomitantemente vómito y diarrea, Intensidad en la escala análoga del dolor 8/10, que
Alivia con el uso de antiespasmódico.
Cuando el síntoma es DIARREA se debe preguntar número de deposiciones en las 24
horas, si son fétidas, si tiene moco o sangre.
Cuando el síntoma es VOMITO preguntar si es postprandial, prepandial o si no guarda
relación con la ingesta de alimentos, numero de vómitos en las 24 horas y contenido
(Alimenticio, bilioso hemático y fecaloide).
3. ¿QUÉ HIZO EL PACIENTE?
Preguntar si el paciente se dirigió al médico particular, centro de salud, clínica u hospital
o se automedicó.
Si el paciente se dirigió a una clínica preguntar que le hicieron (Medicamentos aplicados,
laboratorios realizados).
Si el paciente se automedico preguntarle por el nombre del medicamento, y si no lo
recuerda o no lo sabe, colocar: le ordenaron medicamento cuyo nombre no recuerda.
4. HOSPITALIZAR
Corresponde a la parte final de la evolución de la enfermedad actual donde el medico de
planta con el aval del especialista ordena hospitalizar al paciente

Para poder buscar con precisión la información obtenida en el interrogatorio con relación a la
evolución de la enfermedad actual a través del paciente, sugerimos:

1. Hacer énfasis en los síntomas y signos del sistema que el paciente tiene comprometido
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2. Haga caso omiso en la eventualidad hipotética si el paciente le comenta signos y síntomas

que no guardan relación con el sistema comprometido.
3. Solo dedíquese a averiguar en el interrogatorio síntomas y signos del sistema afectado.
4. Memorizar o tener dominio de cada uno de los síntomas y signos de cada sistema que aparece
en revisión por sistema en este documento.
5. El estudiante está en la obligación de aprenderse el significado de todos los síntomas y signos
que aparecen en revisión por sistemas, y así obtendremos un mejor léxico semiológico o
médico.
6. Tener en cuenta que cada paciente tiene una historia clínica en el sistema realizada por el
medico interno, medico de planta o especialista tratante donde aparece el diagnostico y usted
puede leer o informarse para obtener con facilidad los síntomas y signos y realizar la
evolución de la enfermedad actual con mayoría facilidad.
7. Tener bien claro que es la evolución de la enfermedad actual, no confundirse con la evolución
médica.
8. Revisar, dirimir, corregir con el docente o profesor de su rotación la evolución de la
enfermedad actual en aras de ir adquiriendo destreza o habilidad.

A continuación, citaremos algunos ejemplos a tener en cuenta con relación a lo escrito en el

punto 1,2, 3 y 4.

El paciente consultó por disuria, usted debe hacer énfasis en los síntomas del sistema urinario,
revisando el documento en la parte que corresponde a revisión por sistemas.

El paciente consultó por dolor precordial, usted debe averiguar el resto de los síntomas del sistema
cardíaco en el apartado de revisión por sistemas.

Si el paciente consulta solo por disnea, usted está en el compromiso de averiguar los 6 síntomas
restantes que hacen parte del sistema respiratorio (tos, expectoración, dolor torácico, hemoptisis,
cianosis y vómica)

D. ANTECEDENTES:
1. Personales
2. Familiares

1. ANTECEDENTES PERSONALES: se dividen en 2:

a. Patológicos
b. No patológicos

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

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1. Prenatales: Averiguar por enfermedades congénitas (síndrome de Down) o adquiridas (sífilis)

que aparecen en el niño antes del nacimiento.
2. Perinatales: es importante indagar por trauma durante el parto (fracturas óseas, conjuntivitis
gonocócica).
3. Antecedentes postnatales: indagar o preguntar por enfermedades que pudieron aparecer
después del nacimiento tales como: hipoglucemia, convulsiones, encefalopatía metabólica.
Es importante aclarar que los antecedentes prenatales, perinatales y postnatales son utilizados
únicamente en semiología pediátrica.
4. Antecedentes de la infancia: es importante averiguar enfermedades padecidas en esta edad:
parotiditis, sarampión, varicela, hepatitis, faringoamigdalitis. Con el propósito de adquirir
dominio, pero sobre todo grabarse todas las patologías que hacen parte de los antecedentes
de la infancia o del adulto, se recomienda no colocar en la historia clínica sin datos de
importancia, antecedente de la infancia negativo. Es mejor colocar, el paciente manifiesta
que durante su infancia no padeció: parotiditis, sarampión, varicela, hepatitis, faringo
amigdalitis, entre otras.
5. Antecedentes del adulto: indagar por hipertensión arterial, diabetes, infarto agudo de
miocardio, enfermedades cardiovasculares, artritis reumatoide, enfermedades cerebro
vasculares, tuberculosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, alergias respiratorias o
dermatológicas, neoplasia, enfermedades psiquiátricas, anemia de células falciforme, entre
otras. Igual que en antecedentes de la infancia, en los de adulto recomendamos colocar
mínimo 7 patologías , para el domino de la misma a la hora de realizar el interrogatorio .
6. Antecedentes quirúrgicos: se debe preguntar si el paciente ha sido intervenido
quirúrgicamente. Colocar el tipo de cirugía y el año que fue realizada. Por ejemplo:
apendicetomía (1980), colecistectomía (1995), histerectomía (2003).
Cuando el paciente no logra precisar con exactitud lo que le hicieron se debe colocar:
CIRUGIA DEL ORGANO AFECTADO. Ejemplo: paciente que no precisa o no sabe la
cirugía que le realizaron en el ojo derecho en el 2013; se colocara como antecedente
quirúrgico: CIRUGIA EN OJO DERECHO (2013).
7. Antecedente hospitalario: preguntar por hospitalizaciones que se han realizado en el paciente
sin incluir la actual colocando entre paréntesis el año, ejemplo: insuficiencia cardiaca (2000),
neumonía (2001).
8. Antecedentes traumáticos: indagar por:
a. Trauma craneocefálico.
b. Fracturas óseas.
c. Quemaduras.
9. Antecedentes transfusionales: preguntar si el paciente ha recibido sangre. Anotar números de
transfusiones.
10. Antecedentes farmacológicos: es importante especificar si el paciente toma algún
medicamento con regularidad para manejo de una enfermedad crónica. Es decir que todo
paciente con antecedente patológico, por obvias razones toma medicamentos y usted debe
colocarlo en antecedentes farmacológicos.
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Hay paciente que refieren tomar sal de frutas diariamente o frotarse Vick vaporub antes de
acostarse por ejemplo , sin sufrir de ninguna enfermedad , estas son circunstancias que no aplica
para considerarlo como antecedente farmacológico.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

1. Isoinmunización o vacunación: se refiere al esquema de vacunación. Si es completo o

incompleto.
2. Psicosociales: importante averiguar por:
- Estilo de vida.
- Ambiente familiar.
- Condiciones de vivienda.
- Índice de hacinamiento.
- Hábitos alimenticios.
- Tóxicos: alcohol, tabaco, sustancias alucinógenas. Si es alérgico a medicamentos o
alimentos.
3. Gineco – obstétrico:
- Menarquia – pubarquia – telarquia.
- Fecha de la última menstruación.
- Dismenorrea – sinusorragia – dispareunia.
- Ciclos: regulares – irregulares. Duración.
- Gestación – parto – cesáreas – aborto – mortinato – óbito.
- Inicio de vida marital – inicio de vida gineco-obstétrica.
- Planificación.
- Menopausia.
4. Antecedentes hematológicos
a. Grupo sanguíneo.
b. Si ha donado sangre.

2. ANTECEDENTES FAMILIARES: averiguar si existen enfermedades o patologías en los

familiares de primer y segundo grado de consanguinidad (tuberculosis, hipertensión arterial,
diabetes, etc.). si algunos de los familiares este fallecido indagar por la causa de muerte.

E. REVISION POR SISTEMAS: consiste en la recolección de datos e información acerca de

las enfermedades que el paciente ha sufrido (pasado).
La revisión por sistema se inicia averiguando los sistemas generales o constitucionales, tales
como: ANOREXIA O PERDIDA DE PESO, ASTENIA O ADINAMIA, DIAFORESIS,
FIEBRE, ESCALOFRIO Y PERDIDA DE PESO.
Los datos positivos pueden ser desarrollados a fondo por que pueden significar una ayuda de
gran valor para el reconocimiento y pronóstico de la enfermedad. Además, nos permite
colocar los síntomas o signos que no se colocaron en la evolución de la enfermedad actual.

Por cada sistema se consignan síntomas o signos atribuibles a cada uno de ellos. Se
recomienda utilizar frases tales como:
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a. Refiere no haber tenido……

b. Comenta que nunca ha padecido……
c. Sin historia de……
d. Con historia de……
e. Negativo para……
f. Positivo para……
g. Afirma haber sufrido……
h. Niega haber sufrido……

Al realizar la ANAMNESIS no se debe permitir al estudiante la utilización de términos tales

como: CLINICAMENTE NORMAL, SIN DATOS DE IMPORTANCIA, NEGATIVO,
NO APLICA. Así mismo, es importante aclarar o tener en cuenta que en la anamnesis o
interrogatorio(datos personales , motivo de consulta , evolución de la enfermedad actual y
revisión por sistemas ) no se debe colocar diagnóstico, EXCEPTO en antecedentes
personales y familiares.

Si la información por parte del paciente es negativa al realizarle el interrogatorio con relación
a revisión por sistemas, debe colocarla, por ejemplo, al redactar sistema respiratorio y el
paciente niega todo, se debe colocar: ………. Refiere no haber presentado disnea, dolor
torácico, cianosis, tos, expectoración, hemoptisis ni vómica, con el propósito de que el
estudiante adquiera habilidad y destreza al realizar el interrogatorio.

1. SISTEMA NEUROSENSORIAL:
a. OJO
Alteración de la agudeza visual, ardor ocular, dolor ocular, fotofobia, prurito,
enrojecimiento (inyección capilar conjuntival), sensación de cuerpo extraño, epifora,
xeroftalmia, secreciones anormales, diplopía, lagrimeo, secreciones anormales (pus,
sangre), escotomas, cambio de coloración de las escleras, uso de lentes.
b. OIDO
Alteración de la agudeza auditiva (Hiperacusia, hipoacusia, paracusia), otalgia,
secreciones anormales (otorrea, otorragia, otoliquia), tinnitus, prurito, vértigo,
alteraciones del pabellón auricular.
c. NARIZ
Alteración del olfato (Anosmia, hiposmia, hiperosmia), obstrucción nasal, prurito nasal,
epistaxis, rinorrea, rinoliquia , dolor en senos paranasales.
d. BOCA
Halitosis, glosodinia, odontalgias, gingivorragias, sialorrea, gingivitis, ulceras bucales,
inflamación de la mucosa oral, dolor al masticar o mover la boca, utilización de prótesis.
2. SISTEMA CARDIACO: Disnea, palpitaciones, síncope, edema, dolor precordial, cianosis,
sensación de peso en epigástrico.
3. SISTEMA VASCULAR PERIFERICO: Dolor muscular y calambres en los gemelos,
claudicación intermitente, cambios tróficos (varices y ulceras) en las piernas.
4. SISTEMA RESPIRATORIO: Dolor torácico, cianosis, disnea, tos, hemoptisis,
expectoración y vómica.
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5. SISTEMA GASTROINTESTINAL: Dolor abdominal, vómitos, diarrea, hematemesis,

melena, hematoquecia, rectorragia, ascitis e ictericia.
6. SISTEMA MUSCULO – ESQUELETICO: dolor muscular o mialgia, dolor óseo, artralgia
masas musculares, atrofia o hipertrofia muscular, limitación funcional articular, debilidad
muscular, deformidades articulares.
7. SISTEMA URINARIO: Edema, oliguria, anuria, dolor lumbar, disuria, polaquiuria,
hematuria, piuria, retención urinaria, incontinencia urinaria, modificaciones del chorro
urinario, enuresis, tenesmo vesical.
8. GENITALES MASCULINOS: Impotencia, priapismo, eyaculación, dolor testicular, masas
testiculares, ausencia o atrofia testicular, secreción.
GENITALES FEMENINOS: Trastorno del ritmo menstrual: Amenorrea, polimenorrea,
oligomenorrea, Trastorno de la cantidad: Hipomenorrea, hipermenorrea, dismenorrea,
leucorrea.
9. SISTEMA ENDOCRINO:
a. Hipófisis: Obesidad progresiva, trastornos del crecimiento, trastornos del desarrollo
sexual, masculinización, feminización.
b. Suprarrenales: Pigmentación de la piel, galactorrea, infertilidad, ausencia de vello
pubiano, cambios en la voz.
c. Tiroides: Intolerancia al calor o frio, sudoración, temblor, nerviosismo, crisis , bocio,
bradipsiquia, exoftalmos, insomnio, cambio de peso.
d. Paratiroides: Dolores óseos, fracturas espontáneas, tetanias, náuseas, ansiedad,
hormigueo en cara o pies.
e. Páncreas: Polifagia, polidipsia, poliuria.
10. SISTEMA HEMATOPOYÉTICO: Astenia, debilidad, mareo, palidez mucocutánea,
hemorragias y/o equimosis espontáneas.
11. PIEL Y ANEXOS: lesiones primarias (macula, pápula, roncha, vesícula); lesiones
secundarias (cicatrices, estrías, costras, descamación). Cabello: alopecia; uñas:
leuconiquia, hemorragia sub ungueal, onicolisis,.
12. SISTEMA LINFORETICULAR: adenomegalias (pre y retro auriculares, occipitales,
cervicales, maxilares, submentonianas, axilares, inguinales y poplíteas).
13. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Cefalea, alteración del estado mental, alteración del
lenguaje (afasia), dolor radicular, dolor medular, dolor neurítico, parestesias, disestesia,
parálisis, paresias, movimientos anormales ,alteración en la visión , temblores, convulsiones,
sincope.

II. EXAMEN FISICO

Es la exploración física, sistémica, que se hace a un paciente después de haber finalizado el

interrogatorio.

Se inicia determinando:

1. Signos vitales: Determinar presión arterial – frecuencia cardiaca – frecuencia

respiratoria – pulso – temperatura. Para determinar la frecuencia cardiaca, respiratoria
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y pulso se recomienda cuantificarla en un minuto. Es un error determinarla en 15

segundos para posteriormente multiplicar por cuatro, ya que se pueden detectar
alteraciones o evidenciar signos que demuestren patologías cardiovasculares o
pulmonares después de los 15 segundos y antes del minuto.
2. Inspección general:
- Estado general: (Bueno, regular, malo)
- Estado de nutrición: Si es bueno, regular o malo. O se puede colocar: Obeso,
desnutrido, cuando el estado nutricional está seriamente comprometido.
- Habito corporal (biotipo): Leptosómico (cabeza alargada en sentido anteroposterior,
cuello alargado y largo, tórax alargado y estrecho), Pícnico (cuerpo rechoncho, cara
ancha y cuello corto), Atlético (cinturón escapular ancho y musculoso, cuello alto y
poderoso, mentón prominente, manos grandes y fuertes, con pelvis estrecha y piernas
delgadas).
- Actitud, postura o decúbito.
- La actitud decúbito puede ser:
a. Dorsal o supino (boca arriba)
b. Ventral o prono (boca abajo)
c. Lateral que a su vez puede ser derecho o izquierdo
d. Forzada: posición voluntaria adopta el paciente para contrarrestar el dolor o
algún otro síntoma , ejemplo:
o Actitud en gatillo de fusil, se observa en meningitis.
o Actitud en cuclillas se observa en cardiopatías congénitas cianosante.
o Actitud mahometana o en almohadón en pericarditis exudativa
o Actitud en opistótonos: tétanos
e. Decúbito pasivo o actitud flácida: los enfermos yacen en la cama con actitud
flácida siguiendo las leyes de la gravedad. Ejemplo: paciente en coma,
- Marcha: Los trastornos de la marcia orientan hacia determinado padecimiento del
sistema nervioso central periférico o locomotor, por lo que es conveniente durante el
examen físico explorar la marcha poniendo a caminar al paciente.
- Facies: a través de la cara se puede reflejar en el paciente reacciones provocadas por
el mundo exterior (miedo, repugnancia) trastornos funcionales o daños orgánicos de
cualquier índole. Existirá pacientes que a pesar de estar paciente presentaran facie
normal o compuesta.
o Pálida: síndrome anémico, choque hipovolémico.
o Cianótica: cardiopatía congénita cianosante, bronquitis crónica.
o Ictérica: hepatitis, coledocolitiasis, cáncer de páncreas.
o Disneica: neumonía, asma, insuficiencia cardiaca.
o Leonina: lepra.
o Lúpica: lupus eritematoso diseminado.
o Caquéctica: desnutrición.
o Hipocrática: enfermedad en fase terminal.
o Hipertiroidea: hipertiroidismo.
o Hipotiroidea: hipotiroidismo
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o Acromegálica: acromegalia
- Edad real si concuerda con la edad aparente. Existen pacientes con patologías
crónicas o enfermedades metastásicas cuya edad real no concuerda con la edad
aparente ejemplo: tuberculosis pulmonar, desnutrición severa, neoplasias
metastásicas.
- Orientación en lugar, tiempo y persona.
- Muchos autores agregan en este punto: INSPECCIÓN GENERAL el aspecto y el
estado de su vestimenta, si el paciente tiene o no malos olores.
3. Inspección dinámica
a. Inspección: es el examen que se le hace al enfermo o paciente por medio de la vista, uno de
los métodos de exploración fundamental del examen físico. En lo posible debe contarse con
luz natural y en ciertas circunstancias puede ser necesario recurrir a luz artificial, sobre todo
cuando vamos a revisar o explorar cavidades. Es posible tener en cuenta las siguientes
características para describir las lesiones:
- Forma
- Tamaño
- Movimiento
- Color
- Localización
- Aspecto
b. Palpación: se basa en el empleo de capacidad sensoperceptiva de las manos del examinador.
La palpación puede ser unimanual o mono manual cuando se utiliza una sola mano. La
palpación mono manual puede ser a su vez:
- Un digital: se utiliza un dedo, por ejemplo; para palpar puntos dolorosos del
abdomen (punto cístico, punto epigástrico, punto uretral, punto apendicular), tacto
rectal.
- Bi-digital: utilización de dos dedos, se usa para la exploración de la cavidad natural
(vagina). Por lo que se hace necesario la utilización de guantes, ejemplo; tacto
vaginal.
- Pluri-digital: utilización de tres o más dedos. En este tipo de palpación es importante
utilizarla en la maniobra de tempano la cual se usa para palpar el hígado aumentado
de tamaño en pacientes con ascitis. La palpación bimanual se puede realizar de dos
formas: Manos separadas o Manos yuxtapuestas. Por medio de la palpación se
investiga cuando es una masa.
o Forma
o Tamaño
o Calor
o Localización
o Movilidad
o Sensibilidad
o Fluctuante
o Consistencia
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c. Percusión: Es un método que al producir una vibración en los tejidos genera sonidos
perceptibles al oído humano, es decir, golpear suavemente la superficie del cuerpo con el fin
de obtener sonido cuyas cualidades permitan reconocer el estado físico del órgano. A esta
percusión de le denomina comparativa porque por medio de ella comparamos el sonido que
se obtiene con el que normalmente se encuentra en esa región, por ejemplo: hígado, bazo:
sonido mate; pulmón: sonido claro; estomago: sonido timpánico.
La percusión universalmente utilizada es la digito – digital. Debe efectuarse apoyando el dedo
plesímetro que puede ser el índice o el dedo medio o ambos de la mano inmóvil de plano
sobre la superficie por explorar y logrando una buena adaptación.
Solo se debe apoyar la cara palmar de la segunda y tercera falange, apartando los dedos de la
superficie.
El dedo percutor (índice, medio o los dos), en posición de semiflexión con un movimiento
rápido de martillo retirado tan pronto se golpea para evitar amortiguación del sonido.
a. Auscultación: Consiste en aplicar el sentido del oído para recoger a través del
fonendoscopio todos los sonidos o ruidos que se producen en los órganos (corazón, pulmón,
intestinos).
La auscultación exige un ambiente silencioso, el examinador evitara mantener la cabeza
agachada a fin de no disminuir la audición por congestión cefálica.
Los sonidos que se deben escuchar a la auscultación:
- Corazón: sonidos normales (primer ruido cardiaco, segundo ruido cardiaco)
Sonidos anormales (soplos, clics, chasquidos, roce o frote pericárdico).
- Pulmón sonidos normales (murmullo vesicular).
Sonidos anormales: estertores (tipo crepito, sibilancia, roncus, subcrepitante, roce pleural).
- Intestinos: ruidos intestinales o peristálticos (normales) .
A continuación, colocaremos el orden en que se debe colocar las diferentes estructuras o
sistemas en el examen físico siguiendo las directrices o programación del contenido
analítico de semiología.
1. CABEZA.
A. CRANEO:
Inspección.
Palpación.
B. CARA:
Inspección.
Palpación.

2. CUELLO.
Inspección.
Palpación.
Auscultación.

3. PIEL.
Inspección.
Palpación.
4. SISTEMA RESPIRATORIO.
Inspección
Palpación
Percusión.
Auscultación.
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5. SISTEMA CARDIACO.
Inspección.
Palpación.
Percusión.
Auscultación.
6. SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
Inspección.
Palpación.
7. SISTEMA GASTRO INTESTINAL
Inspección
Auscultación.
Percusión
Palpación.
8. SISTEMA OSTEO MUSCULAR
Inspección
Palpación.
9. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
Inspección.
Palpación.
Percusión
Auscultación
Importante aclarar que en la actualidad la exploración del S.N.C. esta determinada por :
1. ESTADO MENTAL
2. SISTEMA MOTOR
3. SENSIBILIDAD.

III. DIAGNOSTICO
La funcion de un medico es combinar los datos obtenidos acerca de un paciente de todas las
fuentes importantes para elaborar el diagnostico. El diagnostico debe ser lo suficientemente
sencillo para ser comprensible, y lo suficientemente completo y exacto para formar una
base logica para decisiones acerda de tratamiento, asistencia y pronostico. Es uimportante
señalar que cuando el medico llega al diagnostico descubre el estado verdadero del
enfermo. El proposito de la medicina clinica es asegurr que el diagnostico hecho por el
facultativo corresponde con la mayor frecuencia posible a la enfermedad verdadera que
originan los trastornos del sujeto. El error posible inherente en todo diagnostico depende del
hecho de que todos los conocimientos de origen humano son inciertos.
Por tal motivo ante la falta de infromación, datos insuficientes o incompletos, reporte de
laboratorio o tecnicas especializadas para realizar un completo y verdadero diagnostico, se
debe recurrir al uso de terminos tales como: Sindrome febril en estudio, sindrome ictérico
en esturio, etc.
Puede existir diagnostigo sindromático (ej: Síndrome febril), diagnostico topográfico
(Neumonia basal derecha) y diagnostico etiológico (Neumonia bacteriana).

IV. PLAN DE MANEJO O TRATAMIENTO

Esbozar las distintas clases de tratamiento que se darán:
- Medicamentos (responsable el medico)
- Dietético (responsable el nutricionista)
- Mental (responsable el/la psicologa)
- Profilático
- De rehabilitación (responsable de la fisioterapeutica)
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V. EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

En este punto se anotan los resultados e interpretación de todos los exámenes realizados al
paciente durante su estancia hospitalaria.
VI. EVOLUCIÓN MEDICA
Al elaborarse una evolución medica debe aparecer los nombres o firmas de todos los
profesionales de la salud que participaron en la revisión del paciente, acompañado de la
fecha y la hora en que se realizó.
Un esquema o patron para elaborar la evolución es la siguiente, utilizando la nemotecnia
PSOAT:
- P (problema): Se encabeza la evolución con el motivo o diagnostico que tiene el
paciente para estar hospitalizado. En caso de permanecer el paciente sin diagnostico
definitivo, se anotan las impresiones diagnosticas en estudio. Se agrega en que dia
de hospitalización se encuentra el paciente.
- Ejemplo Paciente en su 2do día de hospitalización con diagnóstico de neumonía
basal derecha
- S (subjetivo): En esta parte de la evolución se consignan los datos que nos da el
pacientedurante el interrogatorio. Por lo tanto, se anotarán síntomas, la evolución
de ellos o aparición de nuevos.
- O (objetivo): Se debe determinar todos los días los signos vitales. En este punto se
anotan los signos o hallazgos encontrado durante el examen físico realizado
diariamente al paciente, haciendo énfasis en las competencias semiológicas,
inspección, palpación, percusión y auscultación, dependiendo del sistema afectado.
En caso de recibirse nuevos examenes de laboratorio u otros examenes
complementarios, se anotan sus resultados e interpretación.
- A (análisis): En esta parte se hace una correlación entre lo que el paciente
manifiesta, lo encontrado al examen fisico y los datos de los exámenes
complementarios.
Ejemplo: paciente en su 4 dia de hospitalización con diagnostico de neumonía basal
derecha (problema) quien ingreso con tos, fiebre y disnea (subjetivo - sintoma).
Manifiesta discreta mejoría sin dificultad respiratoria ni fiebre, persistente tos y
expectoración. Examen fisicio (objetivo - signo). En esta parte la evolución
medica debe realizar el examen fisico, es decir, signos vitales, descripción general,
inspección, palpación, percusion y auscultación.
Se recibe radiografia de tórax que muestra consolidación en la base pulmonar
derecha, que confirma el diagnóstico de neumonía basal derecha (análisis)
- T (tratamiento o plan): 1) líquidos parenterales 2) analgésicos 3)
antipiréticos. 4) antibióticos 5) terapia respiratoria 6) valoración por
neumología.
-
VII. EPICRISIS
Es el resumen de la historia clinica que se hace cuando se le ordena salida al paciente
que estuvo hospitalizado.
En la actualidad todas las entidades de salud manejan un formato de EPICRISIS donde
aparecen los puntos a diligenciar.
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DR. MANUEL ANTONIO TORREGROZA PALACIO

ELABORADO POR EL DOCTOR MANUEL TORREGROZA P.

DOCENTE CATEDRATICO SEMIOLOGIA

UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR

UNIVERSIDAD LIBRE

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA SAN MARTIN