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Tolin Cap 5 Conceptualización
Tolin Cap 5 Conceptualización
FIGURA 5.5. El modelo conceptual completo para uno de los ataques de pánico de
Ana.
La conceptualización de Ana subraya el problema de etiología versus mantenimiento
que analizamos en el Capítulo 1. Sin duda, estamos interesados en la historia de
aprendizaje de Ana. El pasado es importante. Sin embargo, utilizamos la información
histórica de manera diferente a como lo hacen los clínicos de otras orientaciones
teóricas. Estamos interesados en cómo Ana aprendió a ver el mundo de cierta
manera y cómo llegó a adquirir y confiar en ciertos comportamientos. Algunos
modelos de psicoterapia enfatizan la etiología del problema, es decir, el objetivo
principal es entender cómo comenzaron los ataques de pánico de Ana. Tal
conceptualización es poco sustanciosa: no te muestra en qué debes trabajar. En
nuestro modelo, enfatizamos el mantenimiento del problema, es decir, los factores
que causaron que sus ataques de pánico sigan ocurriendo, un día sí, un día no. Esa
conceptualización sustanciosa conduce directamente a un plan de acción sólido y
viable.
Aunque los detalles difieren de un paciente a otro, podemos hacer preguntas
similares a todos nuestros pacientes para entender "por qué". Intentémoslo
nuevamente con nuestra paciente Cristina, que sufre de depresión severa. Una vez
más, queremos construir nuestra conceptualización sustanciosa sobre episodios
específicos del problema, por lo que hablamos con Cristina sobre los momentos en
que su depresión está peor y le pedimos que describa un episodio reciente en el que
su estado de ánimo realmente bajó.
El gatillo en el caso de Cristina
Cristina nos dice que se sintió especialmente deprimida hace unos días, cuando su
amiga, que la había estado llamando para brindar apoyo y compañía a través de
este episodio depresivo, no pudo llamarla en el momento acordado. Esto hizo que el
ánimo de Cristina bajara en picada. A través de conversaciones adicionales,
aprendimos que Cristina está buscando constantemente señales de problemas en
esta (y otras) relaciones, un sesgo de atención (ver Capítulo 3) que la llevó a
detectar el problema potencial muy rápidamente. Así que este disparador vino desde
fuera de Cristina (su amiga no pudo llamarla), a diferencia de Ana, cuyo disparador
vino desde dentro de ella (una sensación física).
El sistema emocional de Cristina
La respuesta emocional de Cristina consistió en el sentimiento de tristeza y una
sensación fisiológica de pesadez. Resultó que Cristina también tiene un sesgo
atencional hacia sus propios sentimientos: se está vigilando constantemente para
detectar la tristeza, por lo que se percata de este sentimiento rápidamente. Sus
pensamientos y comportamientos (que se ven a continuación) probablemente
alimentaron este sentimiento de tristeza.
También nos damos cuenta de lo que parece ser un condicionamiento clásico (ver
Capítulo 4) para esta respuesta emocional. En este caso, es algo sutil. No se trata
de una experiencia de "pistola humeante", como la última vez que alguien no la
llamó y realmente la relación se terminó. En cambio, lo que sí encontramos es que la
tristeza ha sido la reacción habitual de Cristina ante esta situación. Cada vez que
alguien no la llamó, se sintió cada vez más deprimida. Entonces, si el
condicionamiento clásico ocurre cuando una persona ha aprendido que una cosa se
asocia con otra, podemos suponer que Cristina aprendió que "que no llamen
significa deprimirse". Tal vez pueda poner en palabras esa conexión, tal vez no; pero
dada esa historia, no es de extrañar que la tristeza se convirtiera en su reacción
emocional refleja. Las situaciones se asocian con sentimientos.
El sistema cognitivo de Cristina
La reacción cognitiva de Cristina a que su amiga no la llamara fue pensar "Debo
haber hecho algo para disgustarla", seguido rápidamente por el pensamiento "¿Qué
pasa conmigo?" Ese tipo de interpretaciones (ver Capítulo 3) entristecerían a
cualquiera, por lo que podemos entender que sus pensamientos incidieran en sus
emociones. También es importante señalar aquí que sus pensamientos son en parte
sobre la situación y en parte sobre sus propios sentimientos. Los pensamientos
sobre las propias emociones y los pensamientos sobre los propios pensamientos,
pueden ser una gran parte del problema.
Hay otra parte del componente cognitivo de Cristina que surgió a medida que
avanzaba su episodio depresivo. Mientras yacía allí en la cama, sintiéndose infeliz,
comenzó a rumiar. Intentó pensar en todas las cosas que podría haber hecho mal
para molestar a su amiga. También dedicó mucha energía mental a desear sentirse
bien, como todos los demás parecen estar.
A medida que conocemos a Cristina un poco mejor, comenzamos a ver un patrón en
sus pensamientos que sugiere que ella tiene una creencia nuclear (ver Capítulo 3)
en el que se ve a sí misma, en un nivel básico, como sin valor y sin amor. Su historia
de aprendizaje puede haber alimentado esa creencia, ya que durante mucho tiempo
fue considerada una "extraña" entre sus compañeros, incluso cuando era muy chica.
Esa historia de aprendizaje también podría haber contribuido a un sesgo de
memoria: cuando mira hacia atrás en su propia vida, todo lo que tiende a recordar
son los momentos en que estaba aislada y sola. Para ella, el pasado se ve sombrío.
Pero es un recuerdo parcial: tiende a olvidar o descontar los momentos en que
realmente tenía amigos y se sentía bien. Sólo las cosas negativas vienen a la mente.
El sistema conductual de Cristina
Sintiéndose muy mal, Cristina se metió en la cama y se quedó allí la mayor parte del
día, rumiando. Sin embargo, hubo algunas contingencias inmediatas (ver Capítulo 2)
asociadas con esos comportamientos. Acostarse en la cama y no tener que lidiar
con las molestias y responsabilidades diarias brindó un alivio a corto plazo. Rumiar
no resolvió ninguno de sus problemas, pero participar en esa actividad la hizo sentir
como si los estuviera resolviendo. Entonces, debido a que esos comportamientos la
hicieron sentir un poco menos mal, los comportamientos se reforzaron y se
convirtieron en su reacción habitual. Pero también hubo consecuencias malsanas a
largo plazo de este patrón de comportamiento. Se acostó y no tomó la iniciativa de
llamar a su amiga. Eso resultó en una mayor distancia con la amiga, justamente lo
que le preocupaba, e hizo menos probable que su amiga llame mañana. Estar en la
cama y rumiar también significaba que no estaba haciendo nada que fuera bueno
para ella, como participar en actividades que podrían darle un sentido de placer o de
logro.
Pero agreguemos otra pieza a este rompecabezas. ¿Por qué Cristina no llamó,
simplemente, a su amiga? ¿Fue sólo porque estaba demasiado deprimida para
hacerlo, o porque otras conductas se habían reforzado tanto que no había espacio
para nada más? Eso parece ser una gran parte, pero al seguir conversando, también
quedó claro que Cristina tenía un déficit de habilidades conductuales (ver Capítulo
2). Llamar a un amigo, pedirle apoyo y hacerle saber que no está contenta con que
no llame como prometió, requiere la habilidad asertividad. Cristina siempre ha tenido
dificultades en este aspecto. No sabe qué decir ni cómo decirlo, por lo que no
maneja esas interacciones complicadas habilidosamente. Esa es otra razón más por
la que ella no llamó por teléfono.